Это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах - нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи , при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита . В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией . При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность .

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

• Рентгенография грудной клетки . Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
• Эзофагогастроскопия . Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
• Определение кислотности . Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости . С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой , эхокардиография .

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом , кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода , кардии, ишемической болезнью сердца , абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом , легочной формой туберкулеза , опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика . От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Эндоскопические методики . Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
• Лапаротомная и торакотомная герниопластика . При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию , операцию Белси , фундопликацию по Ниссену , Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) - хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительной системы, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Представляет собой выпячивание желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Большинство грыж протекает бессимптомно, но прогрессирование кислотного рефлюкса может вызвать симптомы гастоэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Диагноз устанавливается рентгеноскопией с глотком бария. Лечение симптоматическое, если присутствуют признаки ГЭРБ.

Код по МКБ-10

K44 Диафрагмальная грыжа

Эпидемиология

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 0.5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Причины диафрагмальной грыжи

Причина диафрагмальной грыжи неизвестна, но, как полагают, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может возникать вследствие растяжения фасциальных связок между пищеводом и щелью диафрагмы (отверстие диафрагмы, через которое проходит пищевод). При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы самым частым видом является выход гастроэзофагеального перехода и части желудка выше диафрагмы. При параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы гастроэзофагеальный переход находится в нормальном положении, но часть желудка прилежит к пищеводу. Грыжи могут также выходить через другие дефекты диафрагмы.

Скользящая диафрагмальная грыжа встречается часто и случайно диагностируется при рентгенологическом исследовании более чем у 40% населения. Поэтому отношение грыжи к симптомам неясно. Хотя у большинства пациентов с ГЭРБ наблюдается определенный процент грыж пищеводного отверстия диафрагмы, менее 50% пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы страдают ГЭРБ.

Патогенез

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) решающую роль играют три группы факторов:

• слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
• повышение внутрибрюшного давления;
• тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы

Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления

Повышение внугрибрюшного давления играет огромную роль в развитии диафрагмальной грыжи и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внугрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.

Среди названных причин особенно большую роль играет упорный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикуле толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху («подтягивание» в грудную полость).

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т.е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

Симптомы диафрагмальной грыжи

У большинства пациентов скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно, но могут наблюдаться боль в груди и другие признаки рефлюкса. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является вообще бессимптомной, но в отличие от скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может ущемляться и осложняться странгуляцией. Скрытое или массивное желудочно-кишечное кровотечение может осложнять любой вид грыжи.

Диафрагмальная грыжа в 50% случаев может протекать скрыто или с очень незначительными симптомами и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарогенные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.

Наиболее характерные клинические симптомы диафрагмальной грыжи следующие.

Боль

Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита.

Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. Следует также учесть, что возможно сочетание диафрагмальной грыжи и ИБС, тем более что диафрагмальные грыжи чаще возникают в пожилом возрасте, для которого характерна и ИБС.

Очень важным в дифференциальной диагностике болей, возникающих при диафрагмальной грыже, является учет следующих обстоятельств:

• боли чаще всего появляются после еды, особенно обильной,при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме, в горизонтальном положении;
• боли исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, после глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;
• боли редко бывают чрезвычайно сильными; чаще всего они умеренные, тупые
• боли усиливаются при наклоне вперед.

Происхождение болей при диафрагмальной грыже обусловлено следующими основными механизмами:

• сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость;
• кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого;
• растяжение стенок пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе;
• гипермоторнаая дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма;
• в некоторых случаях развивается пилороспазм.

В случае присоединения осложнений характер болей при диафрагмальной грыже меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проекции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом положении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии перивисцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отростка грудины.

При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.

Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит

При диафрагмальной грыже закономерно развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

К этой группе относятся следующие симптомы диафрагмальной грыжи:

• отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту. Возможна отрыжка воздухом. Отрыжка возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978) выраженность отрыжки зависит от типадиафрагмальной грыжи. При кардиофундальной фиксированной грыже отрыжка выражена весьма значительно. При нефиксированной кардиофундальной или фиксированной кардиальной диафрагмальной грыжи отрыжка менее выражена;
• регургитация (срыгивание) - появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью («симптом мокрой подушки»). Чаще всего срыгивание происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым. Иногда объем срыгиваемых масс бывает достаточно большим и может привести к развитию аспирационных пневмоний. Срыгивание наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных диафрагмальных грыж. Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Иногда срыгиваемое содержимое пережевывается и снова заглатывается;
• дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия не является постоянным симптомом, она может появляться и исчезать. Характерным для диафрагмальной грыжи является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами. Твердая пища проходит по пищеводу несколько лучше (парадоксальная дисфагия Лихтенштерна). Если дисфагия становится постоянной и теряет «парадоксальный» характер, следует проводить дифференциальную диагностику с раком пищевода, а также заподозрить осложнения диафрагмальной грыжи (ущемление грыжи, развитие пептической язвы пищевода, стриктуры пищевода);
• загрудинная боль при глотании пищи - появляется в том случае, когда диафрагмальная грыжа осложняется рефлкжс-эзофагитом; по мере купирования эзофагита боль уменьшается;
• изжога - один из наиболее частых симптомов диафрагмальной грыжи, прежде всего аксиальных грыж. Изжога наблюдается после еды, в горизонтальном положении и особенно часто возникает ночью. У многих больных изжога бывает выражена очень значительно и может стать ведущим симптомом диафрагмальной грыжи;
• икота - может иметь место у 3-4% больных с диафрагмальной грыжей, преимущественно при аксиальных грыжах. Характерной особенностью икоты является ее продолжительность (несколько часов, а в наиболее тяжелых случаях - даже несколько дней) и зависимость от приема пищи. Происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы (диафрагматитом);
• жжение и боли в языке - нечастый симптом при диафрагмальной грыже, может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода «пептический ожог» языка и гортани). Этот феномен и вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса;
• частое сочетание диафрагмальной грыжи с патологией органов дыхания - трахеобронхитами, обструкгивным бронхитом, приступами бронхиальной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопищеводный синдром). Среди указанных проявлений особенно важным является аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал. Возникает приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной.

Объективное исследование больного

При расположении свода желудка с имеющимся в нем воздушным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкуссии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева.

Анемический синдром

Этот синдром целесообразно выделить как важнейший в клинической картине, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления диафрагмальной грыжи. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода. Анемия является железодефицитной и проявляется всеми характерными для нее симптомами. Наиболее существенные клинические признаки железодефицитной анемии: слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синдром сидеропении (сухость кожи, трофические изменения ногтей, извращение вкуса, обоняния), низкое содержание железа в крови, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, низкий цветной показатель.

Формы

Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) не существует. Наиболее актуальными являются следующие:

Классификация, основанная на анатомических особенностях

Различают следующие три варианта:

1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте терминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте диафрагмальной грыжи наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Классификация в зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость

В основе этой классификации лежат рентгенологические проявления заболевания. Выделяют три степени диафрагмальной грыжи.

• Диафрагмальная грыжа I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
• Диафрагмальная грыжа II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - уже часть желудка.
• Диафрагмальная грыжа III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).

Клиническая классификация

A. Тип грыжи

• фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
• аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;
• параэзофагеальная (фундальная, антральная);
• врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
• грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

Б. Осложнения диафрагмальной грыжи

1. Рефлюкс-эзофагит
   1. морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный
   2. пептическая язва пищевода
   3. воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности
2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение
3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод
4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть
5. Перфорация пищевода
6. Рефлекторная стенокардия
7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах)

B. Предполагаемая причина диафрагмальной грыжи

Дискинезия пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др. Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.

Г. Сопутствующие заболевания

Д. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита

• Легкая форма: слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии).
• Средняя степень тяжести: симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности.
• Тяжелая степень: выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений - в первую очередь пептических структур и рубцовых укорочений пищевода.

Осложнения и последствия

• Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развивается при длительно существующей диафрагмальной грыжи. Симптомы этих осложнений, конечно, маскируется проявлениями самой грыжи. Окончательно диагноз верифицируется с помощью гастроскопии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Известен синдром Кея - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той части желудка, которая находится в грудной полости.
• Кровотечения и анемии . Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые - в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка. Хроническая скрытая потеря крови приводит к развитию чаще всего железодефицитной анемии. Реже развивается В 12 -дефицитная анемия в связи с атрофией фундального отдела желудка и прекращением продукции гастромукопротеина.
• Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее серьезное осложнение. Клиническая картина ущемления диафрагмальной грыжи имеет следующую симптоматику:
  • сильные схваткообразные боли вэпигастрии и левом подреберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку);
  • тошнота, рвота с примесью крови;
  • одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления;
  • выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании;
  • коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики кишечника;
  • рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.

При ущемлении параэзофагеальной грыжи развивается синдром Борри - тимпанический оттенок звука при перкуссии околопозвоночного пространства слева на уровне грудных позвонков, одышка, дисфагия, задержка контраста при прохождении по пищеводу.

• Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением диафрагмальной грыжи.

Остальные осложнения диафрагмальной грыжи - ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Диагностика основана на применении инструментальных методов, методов клинического обследования пациента и проведении дифференциальной диагностики этого заболевания.

Рентгенологическая диагностика диафрагмальной грыжи

Большая фиксированная диафрагмальная грыжа имеет следующие характерные рентгенологические признаки:

• до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полоской стенкой грыжевого мешка;
• после приема бария сульфата определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка;
• место расположения пищеводного отверстия диафрагмы образует «зарубки» на контурах желудка.

Малая аксиальная диафрагмальная грыжа выявляется, главным образом, в горизонтальном положении больного на животе. Основными ее симптомами являются:

• высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера (место перехода тубулярной части пищевода в его ампулу);
• расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы наличие в надциафрагмальном образовании нескольких извилистых складок слизистой оболочки желудка (пищеводные складки более узкие и количество их меньше);
• заполнение аксиальной грыжи контрастом из пищевода.

Параэзофагеальная диафрагмальная грыжа имеет следующие характерные признаки:

• пищевод хорошо заполняется контрастной массой, далее контраст проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая расположена на уровне пищеводного отверстия или под ним;
• бариевая взвесь из желудка поступает в грыжу (часть желудка), т.е. из абдоминальной полости в грудную, это хорошо видно в вертикальном и особенно - горизонтальном положении больного;
• при ущемлении фундальной параэзофагеальной грыжи газовый пузырь в средостении резко увеличивается, на его фоне появляется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи.

ФЭГДС

При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость, признаком диафрагмальной грыжи является также уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (менее 39-41 см).

Слизистая оболочка пищевода, как правило, воспалена, могут быть эрозии, пептическая язва.

Эзофагоманометрия

Аксиальные диафрагмальные грыжи характеризуются расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой; нижняя зона повышенного давления смещается проксимальнее пищеводного отверстия диафрагмы. Локализация пищеводного отверстия диафрагмы устанавливается по феномену реверсии дыхательных волн т.е. по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).

Иногда диафрагмальную грыжу необходимо дифференцировать с релаксацией или параличом диафрагмы (болезнь Пти). При релаксации диафрагмы уменьшается ее резистентность, и органы брюшной полости смещаются в грудную полость, но в отличие от диафрагмальной грыжи, располагаются все-таки не над, а под диафрагмой.

Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной, право- и левосторонней, частичной и полной. С диафрагмальной грыжей обычно приходится дифференцировать релаксацию левого купола диафрагмы. При этом кверху перемещаются желудок и толстый кишечник (селезеночный угол, иногда часть поперечной ободочной кишки), причем желудок значительно деформируется, происходит его перегиб, напоминающий каскадный желудок.

Основные симптомы релаксации левого купола диафрагмы следующая:

• чувство тяжести в эпигастрии после еды;
• дисфагия;
• отрыжка;
• тошнота, иногда рвота;
• изжога;
• сердцебиение и одышка;
• сухой кашель;
• при рентгенологическом исследовании определяется стойкое повышение уровня расположения левого купола диафрагмы. При дыхании левый купол диафрагмы совершает как нормальные движения (опускается на вдохе, поднимается на выдохе), так и парадоксальные движения (поднимается на вдохе, опускается на выдохе), однако амплитуда движений ограничена;
• отмечается затемнение нижнего поля левого легкого и смещение тени сердца вправо;
• газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки хотя и смещены в грудную полость, но расположены под диафрагмой.

Довольно часто диафрагмальная грыжа дифференцируется с ишеми ческой болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий сердца). Отличительными признаками, характерными для ИБС (в отличие от диафрагмальной грыжи) являются возникновение боли на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки, частая иррадиация боли в левую руку, левую лопатку, ишемические изменения на ЭКГ. Для загрудинной боли, обусловленной диафрагмальной грыжей, характерно ее появление в горизонтальном положении, купирование боли в вертикальном положении и после приема щелочей, наличие выраженной изжоги, возникающей после еды, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ. Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ИБС и диафрагмальной грыжи, и что диафрагмальная грыжа может вызывать обострение ИБС.

Лечение диафрагмальной грыжи

Бессимптомно протекающая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) не требует никакой специфической терапии. Пациенты с сопутствующей ГЭРБ нуждаются в лечении. Параэзофагеальная грыжа пищевода требует хирургического лечения из-за риска ущемления.

Диафрагмальная грыжа – это патология, которая развивается вследствие увеличения ширины физиологического отверстия в диафрагме. Сквозь увеличенный проем органы, расположенные в брюшной полости, могут частично проникать в область грудной клетки. Обычно речь идет о кардии желудка, реже – о фрагментах тонкого кишечника. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) осуществляется при помощи консервативной терапии или посредством хирургического вмешательства. Подходящий метод выбирается с учетом вида ГПОД, особенностей клинического случая, степени тяжести течения, фактических и прогнозируемых осложнений.

Доля этой разновидности грыжи в общей массе подобных заболеваний составляет 2%. Обычно дефект диафрагмы обнаруживается после получения результатов рентгеноскопического исследования. Причиной для назначения диагностического обследования часто являются жалобы пациентов на различные расстройства в работе желудочно-кишечного тракта. Если не лечить диафрагмальную грыжу, кислотное содержимое желудка попадает на стенки пищевода. В результате повреждается слизистая оболочка органа, развиваются такие патологии, как эзофагит, стеноз, пептическая язва, перфорация пищевода и т.д.

Различают аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную грыжу. Первый вид встречается в 90% случаев. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от параэзофагеальной разновидности характеризуется проникновением в пространство грудной клетки кардии (клапана) желудка.

Патологические изменения часто приводят к недостаточности кардии, что в свою очередь вызывает эзофагит и другие осложнения.

Скользящие грыжи нередко становятся причиной внутренних кровотечений. Параэзофагеальные грыжи обычно осложняются ущемлениями тканей. В зависимости от причин происхождения различают врожденные и приобретенные патологии диафрагмы.

Причины формирования дефекта и симптомы заболевания

Диафрагма – тонкая пленка, которая разграничивает грудную клетку и брюшную полость. Пленка состоит из мышечной и соединительной ткани. В норме она статично присоединяется к ребрам и позвоночнику. Физиологические отверстия в области диафрагмы предназначены для позвоночника, пищевода, сосудов. Когда пищевое отверстие диафрагмы увеличивается в размере, сквозь него в пространство грудной клетки могут проникать органы пищеварительной системы, в том числе желудок. Если через диафрагменное отверстие выпячивается область желудка, у пациента появляются неприятные симптомы. В их числе:

• изжога, возникающая сразу после приема пищи;
• боли, локализующиеся в подреберье или в нижней части грудины и усиливающиеся при физическом напряжении (наклоны вперед, кашель и т.д.). Болевые ощущения чаще наблюдаются, если тело находится в горизонтальном положении. Они могут исчезать самопроизвольно после принятия вертикального положения, а также после рефлекторного акта отрыжки или рвоты;
• сердечные боли, которые идентифицируются при коронарной болезни. Болезненные ощущения распространятся на область лопатки и левого предплечья. Боль легко устраняется приемом нитроглицерина. При обследовании типа ЭКГ нарушения в работе сердца не выявляются;
• частые отрыжки, во время которых выходит воздух или остатки пищи;
• признаки диспепсии, такие как тяжесть в желудке, дискомфортные ощущения, которые усиливаются после приема еды, чувство распирания и раннего насыщения (при поглощении даже небольшой порции еды);
• кишечные расстройства, которые обычно наблюдаются при дивертикулезе или язве в области двенадцатиперстной кишки.

В случаях осложнения заболевания общие симптомы проявляются более выразительно. К ним присоединяются другие признаки функциональных нарушений – опоясывающая боль острого характера, повышение температуры тела, озноб, общая слабость, обильное потоотделение, бледный оттенок кожных покровов. Эти симптомы характерны для воспалительных процессов, протекающих в поджелудочной железе и желчном пузыре.

Поэтому перед постановкой диагноза требуется тщательное диагностическое обследование. Главный метод диагностики – рентгенография с использованием контрастного вещества (бариевая взвесь) . Дополнительно для выявления степени тяжести заболевания назначается фиброгастродуоденоскопия, которая является наиболее информативным методом исследования верхних отделов желудка.

Опасным считается состояние ущемления части кишечника или желудка, которое сопровождается интенсивными загрудинными болями, рвотой, задержкой стула, резким ухудшением самочувствия. Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, протекая в прогрессирующей форме, приводит к развитию перитонита (воспалению брюшины). Симптомы осложненной диафрагмальной грыжи включают нарушения ритмического сокращения сердечной мышцы (экстрасистолия, тахикардия) и указывают на необходимость экстренного лечения. Основные причины:

• недостаточная развитость соединительной ткани, формирующей отверстие диафрагмы, предназначенное для пищевода;
• увеличенные показатели внутрибрюшного давления, особенно в случаях хронического отклонения от нормы;
• тракционные дивертикулы пищевода (единичное или множественное выпячивание стенки пищеводной мышечной трубки). Патология образуется вследствие сращения стенки пищевода и окружающих органов. Обычно деформация возникает из-за воспалительного процесса.

Врожденная патология представляет собой серьезную угрозу для жизни младенца. Грыжа у плода диагностируется еще в перинатальный период, что дает возможность сразу оказывать новорожденному медицинскую помощь. Основные причины развития врожденных патологических изменений – регулярное физическое перенапряжение во время беременности, хронические болезни органов дыхательной системы, выявленные у будущей мамы, неполноценное питание, курение, злоупотребление алкогольными напитками.

Терапия патологии

В случае, когда диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечение проводится консервативными и оперативными методами. При выборе метода, как лечить патологию, учитываются такие факторы, как степень риска и сложность течения. Операция показана в случаях, когда терапевтическое лечение не дает желаемого результата. Консервативную терапию целесообразно применять, когда грыжевой «мешок» обладает небольшими размерами, а риск ущемления минимален . Программа медикаментозного лечения диафрагмальной грыжи включает в себя прием:

В некоторых случаях показан прием нейролептиков, антигистаминных и седативных медикаментозных средств. Пациентам рекомендовано дробное питание. Дневной рацион делится на 5-6 приемов пищи. В меню присутствуют преимущественно пресные, тщательно проваренные блюда. Врачи-гастроэнтерологи советуют полностью исключить копченые, острые, слишком соленые продукты, провоцирующие повышенную секрецию соляной кислоты.

Чтобы полностью вылечить болезнь, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Если грыжа достигает угрожающих размеров и выявлены признаки ущемления внутренних органов, пациенту назначается операция. В ходе оперативного вмешательства грыжевой мешок удаляется, а увеличенное отверстие диафрагмы ушивается. Если наблюдается дефицит собственной ткани, сужение диафрагмального отверстия осуществляется с использованием «заплат» из искусственных материалов.

Лечение болезни в домашних условиях

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи требует соблюдения определенных правил, которые помогут избежать дальнейшего прогрессирования болезни. Общие рекомендации пациентам для эффективной терапии в домашних условиях:

Если выпить гидрокарбонатно-натриевую минеральную воду, исчезает дискомфорт от повышенной кислотности, восстанавливается баланс кислот и щелочей, уменьшаются проявления изжоги. Симптомы патологии усиливаются, когда пациент принимает горизонтальное положение. По этой причине рекомендуется принимать пищу не позже, чем за три часа до сна.

Особенности питания и рецепты народных средств

Важную роль в деле улучшения самочувствия и выздоровления играет правильное питание. Принципы диетического питания при диагнозе ГПОД:

• пополнение рациона легкоусвояемыми продуктами с высоким содержанием белка;
• тщательная термическая обработка и механическое измельчение пищи. Предпочтение отдается блюдам с легкой, мягкой, жидкой консистенцией (суфле, супы-пюре, протертые каши). Разрешается готовить каши из любых круп за исключением рисовой. При приготовлении каши воды нужно брать в 1,5 раза больше, чем указано в рецепте. Тогда масса получится разваренной. Мясные блюда лучше готовить из рубленого фарша (паровые котлеты и тефтели);
• обильное питье. Рекомендуется выпивать не меньше семи стаканов воды ежедневно.

Сразу после принятия пищи не следует отягощать организм физическими нагрузками. Однако ложиться врачи тоже не советуют. Горизонтальное положение способствует образованию изжоги и проявлению других неприятных симптомов болезни.

Рецепты народной медицины :

Действие этих средств направлено на устранение неприятных симптомов (изжога, отрыжка, вздутие живота) и нормализацию стула, что приводит к уменьшению внутрибрюшного давления .

Грыжа диафрагмы - это довольно распространенная патология хронического характера, которой страдает примерно пять процентов взрослого населения. Диагностируют ее чаще всего у женщин после 60 лет, а также у беременных. В этой статье будут рассмотрены симптомы и лечение грыжи пищевого отверстия диафрагмы, а также причины ее образования.

Общая информация

Внутри грудной полости находится пищевод, а в брюшной - желудок. Их граница приходится на пищеводное отверстие диафрагмальной мышцы, где расположен клапан (сфинктер). В пищеводе среда нейтральная и основная его функция - это транзит пищи. В желудке - кислая, и его главное предназначение - это переваривание. В грудную полость проскальзывает часть желудка при возникновении грыжи диафрагмы пищевода.

Симптомы этого явления весьма неприятны и связаны с забросом в пищевод кислоты из желудка. Такое состояние обычно сопровождается воспалительным процессом в слизистой оболочке пищевода, т. е. эзофагитом.

Причины возникновения грыжи

Известно несколько факторов, способствующих ее образованию:

• Высокое давление в брюшине. Провокаторами такого состояния является кашель, лишний вес, длительный метеоризм или запор. В редких случаях образование грыжи связано с обструктивной болезнью легких, в результате которой появляется расширение легочной ткани, т. е. эмфизема. Все вышеперечисленные явления провоцируют увеличение брюшного давления.
• Слабый связочный аппарат, удерживающий пищевод в диафрагмальном отверстии. Изменение эластичности связок и невозможность выполнять свои функции по удержанию желудка и пищевода в нужном положении может быть на фоне патологий, связанных с недостаточностью соединительной ткани. В некоторых случаях такие изменения возникают с возрастом, и у индивида проявляются симптомы грыжи пищеводной диафрагмы.
• Нарушение моторики ЖКТ, которое в основном вызвано следующими аномалиями: гастрит с повышенной кислотностью, желчнокаменная болезнь, язвенное поражение желудка.

Виды отверстия диафрагмы

По механизму образования выделяют следующие виды:

• Скользящая, или ее еще называют аксиальной, осевой. В этом случае желудок, а точнее его фундальный и кардиальный отдел, а также часть пищевода, расположенная под диафрагмой, через аномально расширенное пищеводное отверстие диафрагмы перемещается вдоль своей оси в полость груди и далее, возвращается обратно. Такое явление наблюдается зачастую при смене положения индивида. Этот вид грыж диафрагмы диагностируется наиболее часто.
• Параэзофагеальная (врожденная) - желудок или его часть смещается относительно пищевода, который остается неподвижным, в грудную полость. Возникает это на стадии эмбрионального развития.
• Смешанная - объединяет два предыдущих варианта.
• Крупный дефект в диафрагме, при котором наблюдается выпадение нескольких органов брюшной полости.

Скользящие грыжи могут быть стационарными, т. е. неспособными вправляться при переходе индивида в вертикальное положение. Такое явление характерно для больших по размеру грыж.

Различают следующие степени осевых грыж в зависимости от смещаемого участка:

• первая - пищеводная;
• вторая - кардиальная;
• третья - кардиофундальная;
• четвертая - гигантская.

Параэзофагеальные грыжи бывают:

• фундальные;
• антральные.

Симптомы грыжи диафрагмы пищевода

Клиника грыжи пищевода связана с попаданием в него кислотного содержимого из желудка и возникновением в грудной полости так называемого органа в виде участка кардии. Такое явление сопровождается следующими признаками:

• Болью в груди, которая по характеру давящая и жгучая. Ее легко перепутать с приступом стенокардии.
• Ощущением нехватки воздуха и даже удушьем.
• Хриплым голосом.
• Распиранием за грудиной и чувством дискомфорта, что спровоцировано поднятием желудка кверху.
• Кашлем, который в основном проявляется, когда индивид лежит.
• Мучительной и долгой изжогой, которая появляется как после еды, так и на голодный желудок. Провокаторами ее являются горячие и острые продукты.
• Отрыжкой, которая усугубляется при наклонах туловища. В некоторых случаях она доходит до попадания в ротовую полость содержимого желудка.

Многие симптомы грыжи пищевой диафрагмы неспецифичны, например кашель или загрудинная боль, что существенно затрудняет своевременную диагностику и маскирует заболевание. Давящее болевое ощущение за грудиной требует исключения такого патологического состояния, как приступ стенокардии. Поэтому пациенту всегда назначают ЭКГ. В большинстве случаев осиплость голоса и кашель присутствует при грыже пищевода. Причина этого явления кроется в забросе кислоты в гортаноглотку и на голосовые связки. В результате появляются признаки в виде покашливания и сухого навязчивого кашля, сходные с такими заболеваниями, как ларингит, фарингит или трахеит. Кроме того, симптомы грыжи пищеводного отдела диафрагмы аналогичны эзофагиту, язвенному поражению желудка.

Причины образования скользящей грыжи пищевода

Причинами болезни являются врожденные (природные) и приобретенные факторы. Из последних следует выделить:

• увеличенное брюшное давление;
• возрастные изменения диафрагмы;
• холецистит, язвенные поражения и сильные сокращения пищевода;
• расслабление или травма нервной ткани диафрагмы.

К врожденным факторам относится:

• несвоевременное заращение диафрагмы;
• недостаточно быстрое опускание желудка в эмбриональный период;
• недоразвитие мышц диафрагмальных ножек и расширенное пищеводное отверстие.

Кроме того, спровоцировать симптомы грыжи диафрагмы может ожирение, беременность, болезни желудка, которые повышают давление в брюшине.

Признаки скользящей грыжи пищевода

Болевой синдром в области желудка и изжога - это самые характерные симптомы недуга. При осевой грыже в грудную полость перемещается верхняя часть желудка через диафрагмальное отверстие, а далее возвращается в исходное положение. На практике признаки слабовыраженные и обнаруживается грыжа совершенно случайно, например при рентгенографии. Главные симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следующие:

• При наклоне туловища появляется боль жгучего характера в подложечной области, а также за грудиной.
• Поступление пищи в ротовую полость и пищевод при отсутствии рвоты.
• Сильная изжога, особенно после еды и при принятии индивидом горизонтального положения.
• Из-за проникновения в дыхательные пути кислого содержимого из желудка у пациентов регистрируются частые недуги верхних дыхательных путей в виде бронхитов, трахеитов.
• Рефлекторное нарушение глотания даже в период употребления жидкой пищи. Далее, при воспалении слизистой пищевода, пищевой комок проходит через нее с большим трудом.

В редких случаях наблюдается увеличение давления и слюноотделения.

Физические нагрузки

В большинстве своем все симптомы грыжи диафрагмы возрастают вследствие физической активности, а особенно с поднятием тяжестей, в результате которой повышается давление на диафрагму снизу. Наиболее опасными признаны нагрузки после употребления пищи, так как в этот период желудок также оказывает давление на диафрагму. Дать толчок к возникновению признаков грыжи в течение тридцати минут после еды можно, сделав следующие действия:

• резко наклонить туловище вперед;
• принять лежачее положение.

Связано это с тем, что вышеперечисленным процессам сопутствует переход части переполненного желудка в грудную полость. При первых симптомах грыжи диафрагмы следует обратиться к доктору для обследования и последующего лечения.

Диагностика

Диагностирование проводят, используя инструментальные методы. Эзофагогастродуоденоскопия помогает выявить кардиальный участок желудка. Рентгенография делается в несколько этапов:

• Первый - органов брюшной полости. Выявляют расположение желудка, диафрагмы и тень пищевода.
• Второй - пищевода и желудка с использованием контрастного вещества. Проверяют скорость опорожнения желудка и анализируют прохождение по пищеварительной трубке контраста.
• Третий - снимки делают, когда индивид находится в горизонтальном положении.
• Четвертый - в вертикальном положении больного исследуют на наличие или отсутствие контрастного вещества в пищеводе, а также выявляют месторасположение пузыря желудка.

Для оценки сократительной активности пищевода используют эзофагеальную манометрию.

Для диагностики скользящей грыжи применяют следующие методы:

• рентген;
• pH-метрия пищеводная;
• эндоскопия;
• гастроскопия;
• зондирование пищевода;
• исследование пищеводно-желудочного перехода.

Грыжу диафрагмы невозможно увидеть, используя ФГДС и УЗИ. В редких случаях ее обнаруживают, делая МРТ.

Методы лечения неосложненной грыжи

Для лечения таких грыж используется консервативная терапия, включающая в себя:

• Диетическое питание. Лечение симптомов грыжи диафрагмы пищевода подразумевает прием полужидкой пищи. Причем запрещается есть перед сном, а также принимать горизонтальное положение после еды. Отварные, тушеные, паровые блюда, приготовленные из диетических сортов мяса и рыбы, круп, овощей и фруктов, составляют основу питания. Одна порция не должна быть больше 250 грамм. Следует исключить из рациона пищу, стимулирующую раздражение слизистой оболочки и производство пищеварительного сока, т. е. копченые, жареные, острые и жирные блюда.
• Изменение ритма жизни. При лечении симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы индивиду надо полностью исключить табакокурение и употребление спиртосодержащих напитков, а также снизить физическую активность. Противопоказаны все спортивные занятия, увеличивающие давление в брюшине. Полноценный дневной и ночной отдых обязателен.
• Фармакотерапия. Рекомендованы следующие группы медикаментов: уменьшающие кислотность - «Маалокс», «Гастал»; обезболивающие и спазмолитики - «Но-шпа»; подавляющие образование соляной кислоты - «Омепразол»; устраняющие изжогу и отрыжку - «Мотилиум».

При наличии небольшой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечение симптомов состоит из нескольких этапов:

• дробное питание;
• лечебная диета;
• профилактика и лечение запоров;
• применение медикаментов, уменьшающих выработку желудочной секреции.

Лекарственная терапия грыжи диафрагмы

В этом случае доктора рекомендуют медикаменты, восстанавливающие моторику желудка и пищевода, понижающие секреторную активность, антигистаминные, а также антацидные препараты, которые купируют и симптомы грыжи пищеводного отдела диафрагмы. Лечение начинается сразу после установки диагноза. Широко назначаемые лекарственные средства:

• «Омез».
• «Пантопразол».
• «Фамотидин».
• «Ранитидин».
• «Гастал».
• «Альмагель».
• «Маалокс».
• «Метоклопрамид».
• «Мотилиум».

Дозировку и кратность приема подбирает лечащий доктор.

Хирургические методы удаления грыжи диафрагмы

Оперативное лечение симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - это самый эффективный метод в связи с возможностью ее ущемления. Способы удаления:

• Трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберном пространстве показан при левосторонних грыжах диафрагмы.
• Верхняя используется при парастернальных грыжах.
• При локализации с правой стороны операцию проводят через трансторакальный доступ в четвертом межреберном пространстве.

Все хирургические вмешательства включают в себя такие цели, как сформировать антирефлюксный барьер и убрать грыжевые ворота. Используются полостные и лапароскопические методы. Последний способ наиболее безопасен, имеет короткие сроки госпитализации. При выявлении как показаний, так и противопоказаний к оперативному лечению грыжи диафрагмы, симптомы и их выраженность, а также наличие сопутствующих заболеваний также учитывается. Например, не проводится операция при циррозе печени, тяжелой онкологической патологии, проблемах с сердцем или при декомпенсированном сахарном диабете. После хирургического вмешательства и соблюдения рекомендаций доктора в период реабилитации большинство индивидов отмечают улучшение качества жизни.

Это в первую очередь связано с исчезновением таких регулярных симптомов грыжи диафрагмы, как отрыжка и изжога. В дальнейшем пациент обязан выполнять все рекомендации врача, которые заключаются в изменении образа жизни, правильном диетическом питании, сокращении физической нагрузки и приеме некоторых медикаментов. Прогноз недуга благоприятный при условии его своевременного выявления, качественной терапии и соблюдения определенной диеты.

Для получения хороших результатов важно совмещать лечение симптомов грыжи диафрагмы и диету, соблюдение которой положительно сказывается на самочувствии больного. В рацион следует включить:

• яйца;
• сушеный хлеб;
• творог;
• каши;
• сметану;
• кисломолочную продукцию;
• макароны;
• овощи отварные или приготовленные на пару;
• рыбу и мясо нежирных сортов;
• картофель запеченный;
• куриный и говяжий бульон;
• хурму;
• сухофрукты;
• бананы;
• ягоды (смородину, клубнику и чернику);
• минеральную воду без газов.

Еду готовят на пару или тушат, запекают. Запрещена соленая, копченая, жирная, жареная и грубая пища с добавлением различных соусов, перца, лука, чеснока и приправ. Есть надо маленькими порциями не менее шести раз в сутки. Фрукты очищают от кожуры и перетирают на мелкой терке. Одна чайная ложка меда в день поможет справиться с изжогой. Употребление большого количества жидкости в сутки (два-три литра), в том числе и компотов, поможет уберечься от запоров.

От нижеперечисленных продуктов следует отказаться:

• кислые сорта ягод и фруктов: апельсины, клюква, гранат, вишня, лимоны и др.;
• шоколад;
• соки;
• молоко;
• крепкий чай;
• хлеб черный и с отрубями;
• кофе;
• газированные и спиртосодержащие напитки;
• сушки, печенье.

Не рекомендуется прием твердой пищи. Употребление капусты, бобовых культур и свежих хлебобулочных изделий желательно ограничить. Трава мелиссы и мяты способна вызвать обострение грыжи, так как способствует ослаблению сфинктера. Поэтому от принятия их следует отказаться.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

На первом месте среди последствий этой патологии стоит рефлюкс-эзофагит. Он имеет несколько степеней тяжести и проявляется следующими переменами:

• катаральными;
• язвенно-эрозивными.

А также приобретенным укорочением пищевода и/или воспалительно-рубцовым сужением просвета. Нижеперечисленные аномальные состояния встречаются редко:

• перфорация пищевода;
• кровотечение пищеводно-желудочное или пищеводное острое и хроническое;
• ущемление характерно только для параэзофагеальных грыж;
• стенокардия рефлекторная;
• внедрение пищевода в грыжевую часть;
• и другие.

Соблюдение нижеперечисленных советов поможет снизить риск обострений и уменьшить выраженность симптомов грыжи пищевого отверстия диафрагмы:

• При этом заболевании не рекомендуется прием следующих медикаментов: «Диклофенак», «Ацетилсалициловая кислота», «Нифедипин», «Дилтиазем», так как они провоцируют расслабление сфинктера и усугубляют признаки недуга.
• Необходимо своевременно лечить такие патологические состояния, как метеоризм, кашель, запоры. Кроме того, обязательно надо снизить избыточную массу тела. Выполнение этих рекомендаций уменьшит внутрибрюшное давление, а соответственно, и частоту обострений основного заболевания.
• После еды около двух часов нельзя принимать полулежачее или лежачее положение.
• Не поднимать тяжелые вещи. В период ремиссии разрешается переносить незначительный вес. Однако делать это следует через час после или перед едой.
• Обуваться надо, сидя на табурете или стуле с использованием подставки для ног.
• Исключить любые наклоны. Мыть полы только шваброй.
• Кровать для сна должна быть с приподнятым изголовьем.

Профилактические мероприятия и лечение симптомов грыжи диафрагмы позволят снизить риск серьезных последствий и вероятность проведения в будущем хирургического вмешательства. Операция показана при кровотечениях и на поздних стадиях осевой грыжи.

Диафрагмальная грыжа характеризуется патологическим выпячиванием органов брюшной полости в область грудной клетки. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и когда в кокой-то части диафрагмы появляется отверстие или ткани истончаются, желудок, кишечник или пищевод может проникнуть в полость грудной клетки. Вышедшие органы передавливаются в мышечном или сухожильном кольце диафрагмы, нарушая нормальный пищеварительный процесс. Так образуется диафрагмальная грыжа.

Грыжа может быть острой или носить хронический характер. Острая форма заболевания возникает внезапно, вследствие внешних травм или при наличии предрасположенности к заболеванию. Хроническая грыжа диафрагмы развивается постепенно, на первых этапах заболевание проходит бессимптомно, больной может даже не знать о ее существовании.

Виды и симптомы диафрагмальных грыж

В медицине выделяют два основных вида:

I. Травматические (возникают вследствие травм, проникающих ранений, после оперативных вмешательств).

II. Нетравматические:

• врожденные;
• невропатические (возникают из-за ослабления участка диафрагмы, образующегося после нарушения нервного управления мышцы);
• грыжи естественных отверстий диафрагмы: пищеводного, полой вены, аорты;
• ложные врожденные грыжи (порок развития, который развивается в эмбриональном периоде).

Оба вида грыж имеют два подвида:

• истинные грыжи (грыжа имеет грыжевой мешок, зачастую выходят часть желудка или петля кишечника, содержимое грыжи обернуто плеврой или брюшиной, такие грыжи имеют тенденцию к ущемлению);
• ложные (не имеют грыжевого мешка, выпячиванию подвержены начальные отделы желудка или пищевод).

Диафрагмальные грыжи встречаются в медицинской практике очень часто. В молодом возрасте у каждого десятого человека наблюдается эта патология пищеварительной системы. После пятидесяти лет - у каждого второго. У 7% людей, которые жалуются на боль в грудной области выявляют грыжу диафрагмы.

Причины возникновения заболевания бывают спровоцированные предрасполагающими факторами и производящими. К производящим относят беременность, физические нагрузки, подъем тяжестей, хронические запоры и переедания. Вследствие этого, повышается внутрибрюшное давление, которое «выталкивает» внутренние органы в уязвимые части диафрагмы.

К предрасполагающим факторам относится слабость соединительных тканей, которая может иметь как врожденный характер, так и приобретенный после перенесенных травм, дистрофические изменения связочной системы, ушибы диафрагмальной зоны и брюшины.

Выделяют основные симптомы грыжи диафрагмы:

• боль в области грудной клетки, которая усиливается при кашле, чиханье;
• «кислая» отрыжка или отрыжка воздухом (возникает из-за попадания частичек еды в дыхательные пути и выделяемого желудком воздуха, это может стать причиной пневмонии или частых бронхитов);
• изжога (часто появляется если после приема пищи принять горизонтальное положение тела, при наклонах и резком сгибании туловища);
• проблемы при глотании жидкой пищи;
• отдышка, кашель, чувство нехватки воздуха;
• вздутие;
• чувство жжения в груди, урчание в грудной клетке;
• после приема пищи усиливается сердцебиение.

Хроническая форма заболевания имеет схожие симптомы с ущемленной грыжей диафрагмы. Больной ощущает сильную боль в одной части грудной клетки, наблюдается отсутствие аппетита, тошнота. На фоне постоянного вздутия перестают отходить газы. При наличии таких симптомов следует сразу же обратиться к врачу.

Диафрагмальная грыжа у детей

Грыжа диафрагмы может быть врожденной и диагностироваться сразу после рождения ребенка. Данная патология начинает формироваться на четвертой недели беременности, когда происходит образование перегородки между перекардиальной полостью и туловищем. Среди основных причин:

• курение во время беременности;
• употребление алкоголя и наркотических веществ (они проникают через кровь матери и разрушают генетическую структуру клеток);
• прием лекарств (антибиотики, цитостатики);
• воздействие ионизирующей радиации, химическая интоксикация, плохая экология.

Фото диафрагмальной грыжи у ребенка

В половине всех случаев врожденной грыжи диафрагмы, развиваются сопутствующие патологии желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, сердца, почек. Иногда, грыжа является сопутствующим заболеванием при наследственных хромосомных болезнях (синдром Дауна, синдром Патау, Эдвадса).

Обратите внимание!

Исходя из существующей статистики, диафрагмальная грыжа чаще возникает у мальчиков и встречается у одного ребенка на 2000-4000 младенцев.

Симптомы грыжи диафрагмы у новорожденного проявляются сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Визуально наблюдается асимметрия грудной клетки и впалый живот. Зачастую слева грудины выступает бугорок, который не движется во время вдоха-выдоха.

У ребенка наблюдается цианоз и отдышка. Плач новорожденного тихий, так как легкие не могут раскрыться на полную силу, а кожа может иметь синеватый оттенок. Ребенок испытывает трудности при кормлении, смене положения тела, вовремя не обратив внимание на симптоматику заболевания, состояние новорожденного может резко ухудшиться.

Современные технологии позволяют диагностировать диафрагмальную грыжу плода уже во второй половине беременности. Ультразвуковое исследование может показать сдавливание кишечником легких и выявить степень сложности заболевания.

В последние годы практикуется внутриутробное лечение грыжи диафрагмы. Операция проводится «открытым» способом, когда происходит рассечение матки или закрытым, при помощи маленького разреза. В ходе операции делается искусственная закупорка трахеи, после чего происходит рост и растяжение легких. Таким образом содержимое грыжи вытесняется в брюшную полость.

Если по медицинским показателям нет возможности провести внутриутробное устранение патологии, операцию отлаживают до появления на свет малыша.

Общая диагностика

Перед тем, как приступить к лечению диафрагмальной грыжи, необходимо провести комплексное обследование и диагностику выпячивания. От типа грыжи, ее размеров и расположения будет зависеть ее дальнейшее лечение.

Первичный осмотр у врача не может дать полной картины развития болезни, для этого назначается ряд диагностических процедур:

1 Рентген брюшной и грудной полости. За шесть часов до проведения процедуры нельзя ничего есть. Перед самим рентгеном, больному дают выпить бариевую смесь, чтобы на мониторе проследить ее движение по пищеводу в желудок. 2 pH-метрия . Диагностика проходит при помощи зонда и позволяет определить уровень кислотности в желудке и пищеводе. 3 Фиброгастроскопия (ФГДС) . Исследование проходит натощак, больному необходимо проглотить специальный зонд с камерой на конце. Такая диагностика дает возможность оценить уровень повреждения слизистых оболочек желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, можно установить или исключить наличие сосудистых кровотечений в органах желудочно-кишечного тракта, которые попали в грыжевой мешок. 4 Биопсия слизистой оболочки пищевода (делается во время ФГДС).

При подозрении на ущемление диафрагмальной грыжи, больному делается рентген без использования бариевой смеси.

Лечение грыжи диафрагмы

Полностью устранить диафрагмальную грыжу можно только путем хирургического вмешательства. Операция хоть и является единственным кардинальным методом лечения, но имеет ряд противопоказаний и большой процент рецидива заболевания. К хирургии прибегают, когда консервативные методы не дают должного результата и болезнь продолжает прогрессировать.

Основные показания к операции:

• грыжа больших размеров;
• осложнения (кровотечения, язва, эрозия пищевода, анемия, эзофагит);
• закрепление грыжи в грыжевых воротах;
• дисплазия слизистой оболочки пищевода;
• околопищеводная грыжа скользящего типа (имеет склонность к ущемлению).

Зачастую, хирурги используют метод фундопликации по Ниссену. Суть данной операции заключается в создании муфты в верхней части желудка. Это позволит предотвратить заброс содержимого желудка в пищевод и избежать эзофагита.

Операция может проводиться двумя способами: открытым и лапароскопическим. После проведения классической фундопликации открытым способом, качество жизни пациента значительно ниже, чем было до заболевания. Существует ряд ограничений, необходимо постоянно придерживаться диеты, не переедать, так как выпячивание может вернуться.

Более надежным и щадящим для организма способом является лапароскопический. В ходе операции, доктор имеет возможность видеть на мониторе всю анатомическую картинку, тем самым уменьшая травматичность процесса.

Лапароскопия заключается в освобождении верхней области желудка и пищевода из спаек, и возвращением их в брюшную полость. После операции диаметр пищеводного отверстия диафрагмы уменьшается до размеров нормы.

Видео

Методы лечения диафрагмальной грыжи.

Реабилитация после операции

После проведения оперативного лечения диафрагмальной грыжи, пациент нуждается в комплексе восстанавливающих процедур. Больному необходимо два раза на день выполнять дыхательную гимнастику через два часа послу приема пищи.

Несколько профилактических дыхательных упражнений:

• Лечь на правый бок так, чтобы голова находилась выше уровня ног. Выполнить вдох, максимально выпячив живот, после выдохнуть расслабив мышцы. Живот не втягивать, а оставить расслабленным. Упражнение выполнять 10 минут. Через неделю после регулярных тренировок, на выдохе нужно начать втягивать живот.
• Стоя на коленях выполнять наклоны вправо-влево. Потом поменять исходное положение, проделывать то же самое, только стоя. Схема выполнения: вдох - наклон, выдох - исходная позиция.
• Лежа на спине поворачивать туловище из стороны в сторону.

Все упражнения выполняются без применения больших усилий. Нагрузки нужно увеличивать постепенно, отталкиваясь от общего самочувствия и комплектации больного.

Диета

Правильное питание при грыже диафрагмы играет ключевую роль на пути к выздоровлению. Употребление вредных продуктов способствует ухудшению состояния пациента и доставляет дискомфорт. Эффективность лечения консервативными методами, такими как соблюдение диеты, доказана докторами.

Больному следует полностью исключить простые углеводы и еду, вызывающую процесс брожения. Среди таких продуктов: сдоба, сладости, белокочанная капуста, бобовые, пиво, газированные напитки.

Употребление жаренного, копченого, острых блюд со специями, шашлыка и маринованных овощей провоцирует выработку желудочного сока и ферментов поджелудочной железы. Это прямой раздражитель органов желудочно-кишечного тракта.

Кислая пища (соки, фрукты, яблоки, лимоны) могут стать причиной эрозии слизистой оболочки желудка или пищевода, а также вызвать язву.

Стоит отметить, что питание должно быть дробным, по 4 -5 раз на день. Последний прием пищи не позже чем за четыре часа до сна. После еды ни в коем случае нельзя ложиться, необходимо хотя бы пол часа походить.

Диета при диафрагмальной грыже предполагает употребление не более 2000 килокалорий в сутки. Для людей с лишним весом, которые не привыкли к таким малым дозировкам, можно устраивать легкие перекусы.

Народная медицина при грыже диафрагмы

Когда диафрагмальная грыжа не проявляется в острой форме, снять ее симптомы и улучшить самочувствие больного можно при помощи народных рецептов. Полностью излечить заболевание они не смогут, но помогут избавиться от изжоги, отрыжки и других неприятных симптомов.

Козье молоко

♨ Козье молоко является природным лекарством при лечении диафрагмальной грыжи. Рекомендуется пить по пол стакана теплого козьего молока два раза на день перед едой. Курс лечения не ограничен.

Травяной сбор

♨ В аптеке приобрести следующие компоненты: корень горечавки, корень алтея, плоды аниса, пажитник и льняное семя. Взять по сто грамм каждого ингредиента и измельчить все в кофемолке. Полученный порошок принимать по чайной ложке три раза на день. Для вкуса можно добавлять мед.

Сок одуванчика

♨ Собрать две большие горсти свежих листьев одуванчика, промыть и просушить. Затем пропустить все через соковыжималку. Принимать по две чайные ложки сока один раз в день. Это растение отлично повышает тонус мышц и очищает организм.

Диафрагмальная грыжа не является страшным диагнозом, ее лечение может проводится как консервативными методами, так и при помощи операции. Вовремя выявленное заболевание и точная диагностика позволят не только избавиться от грыжи, но и предотвратить ее повторное возникновение.

(Всего 1 157, сегодня 1)