Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте

На правах рукописи

ПЫНЗАРЬ ВИТАЛИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Московский Государственный медико-стоматологический Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и Государственном Учреждении «Российский Онкологический Научный Центр имени H.H. Блохина» Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

Емельянов Сергей Иванович

Заслуженный врач РФ,

Нечушки н Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Протасов

Андрей Витальевич

Доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «СЪюксах 2007 г. в " " часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6). Автореферат разослан « / / » ^¿-¿/¿¿¿^ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 млн. смертей от них. В России в 2000 г. выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования.

Продолжительность жизни во многих странах увеличивается, и вместе с этим возрастает заболеваемость злокачественными опухолями пожилых людей (согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лет признан пожилым, от 75 до 89 -старческим, а 90 лет и более - возрастом долгожителей). За период с 1980 по 2000 год заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до 38,3%0000.

В России заболеваемость в возрастных группах после 50 лет резко возросла. На конец 2004 г. на учёте состояло 408,4 тыс. больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).

Рак молочной железы в России занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г.), т.е. прирост составил 10,2 тыс. (85%) (Давыдов М.И., Двойрин В.В., 2005).

Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточного внимания. Так, в международных научных исследованиях возраст 65-70 лет часто является критерием исключения. По существу, лишь недавно появились специальные научные программы по этой проблеме.

Как известно, онкологические заболевания у пожилых имеют некоторые особенности. Состояние здоровья таких пациентов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (Hillen H.F., Mäher ML, Dreyfus H., 2000).

Несомненно, имеются определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, однако доминирующее значение продолжает занимать хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план всех лечебных мероприятий (Иванов В.М. 1993).

Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - первый этап регионарного метастазирования (Баженова А.П., 1983).

Эволюция хирургической тактики привела к постепенному отказу хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдина и предпочтению органо- и функционально-сберегающих вмешательств в сочетании с химио- и лучевой терапией (Иванов В.М., 1993). Однако, постоянно появляющиеся сообщения о возникновении различных серьезных осложений после проведения дистанционной гамма-терапии со стороны органов, попадающих в зону облучения (Кудрявцев Д.В. 2001), ведет к постоянному поиску новых методик облучения и определению более узких показаний к проведению дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на зоны регионарного метастазирования при раке молочной железы, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и успехам ранней диагностики рака молочной железы, стало возможно выполнение хирургических вмешательств меньшего объема, что имеет немаловажное значение при лечении рака у пожилых, позволяет добиться быстрой реабилитации оперированных пациентов и улучшить качество их жизни.

Изменение хирургической тактики в сторону органосохранных операций связано и с появлением биологической системной модели рака молочной железы В^зЬег, (1977) показавшей, что данное заболевание на этапе клинической манифестации является системным заболеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Эта гипотеза сделала необходимым смещение акцента при выборе тактики лечения в сторону системной терапии (Пак Д.Д., 2001).

В настоящее время существует ряд нерешенных проблем, связанных с оптимизацией дальнейшего лечения пожилых пациентов, перенесших органосохраняющие операции. Лучевая терапия несет определенный риск, учитывая наличие сопутствующей патологии. Лекарственная терапия может быть высокоэффективной, хотя ее применение так же проблематично в большинстве случаев, из-за повышенного риска токсичности препаратов. В пожилом возрасте становится значительнее роль гормонотерапии, что определяется более частым содержанием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. При ранних стадиях рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет при ЭР+ и/или ПР+ лечение вообще может быть начато с применения тамоксифена (Тюляндин С.А., 2003).

По сути, нет четкого алгоритма лечебной тактики при раке молочной железы у пациентов старшего возраста. Как упоминалось ранее, в международных научных исследованиях возраст пациенток старше 65-70 лет обычно является критерием исключения.

Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование особенностей лечения рака молочной железы у пациенток в возрасте 70 лет и старше.

Цель работы

Улучшить результаты лечения рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста за счет разработки алгоритма хирургического и комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Сравнить результаты лечения больных раком молочной железы старше 70 лет при различных объемах оперативного вмешательства.

2. Определить эффективность послеоперационного лечения в данной возрастной группе с применением адъювантной терапии и без нее.

3. Выявить особенности влияния прогностических факторов на общую и безрецидивную выживаемость пациентов в данной возрастной группе.

4. Изучить по-стадийно трех- и пятилетнюю выживаемость больных раком молочной железы, вошедших в исследуемую группу.

5. Изучить причины смерти больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.

6. На основе полученных данных разработать объемы оперативного вмешательства и сформировать алгоритм послеоперационного лечения пациенток, в возрасте 70 лет и старше.

Научная новизна

На собственном клиническом материале изучены результаты лечения пожилых больных раком молочной железы. Произведена сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства и разработан алгоритм комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы в данной возрастной группе. Практическая ценность

Данное исследование позволяет применять рекомендации по выбору объема оперативного вмешательства и комплексному лечению больных раком молочной железы пожилого возраста; применению адъювантной эндокринотерапии, что приводит к оптимальной тактике лечения больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста. Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным объёмом оперативного вмешательства при раке молочной железы в стадиях 1-И, является радикальная резекция, при стадиях Ш-1У - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

2. Необходимость проведения дополнительного адъювантного лечения при ранних стадиях рака молочной железы.

3. При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным, но соответствовать общесоматическому статусу пациента.

4. При раке молочной железы у пожилых пациенток, факторами, обладающими высокой прогностической значимостью являются: возраст; критерии: Т, N. гормональный статус, центральная локализация опухоли.

5. Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов является важным элементом операции, позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

6. При наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

7. Структура смертности больных раком молочной железы в пожилом и старческом возрасте различна в зависимости от стадии заболевания.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 3 ноября 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедры общей хирургии, сотрудников Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», сотрудников отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина.

Публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста и включают введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 41 таблицей. Указатель литературы содержит 140 источников, из них 78 - отечественных и 62 - зарубежных.

В основу работы положен анализ лечения 272 больных раком молочной железы женщин в возрасте 70 лет и старше, оперированных и получавших дальнейшее лечение на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период с 1998 по 2003 гг.

Математическая обработка материала произведена на персональном компьютере с использованием статистических программ STATISTICA 6.0, SPSS 13.0.

Распределение по возрасту показало, что заболевание наиболее часто встречается у лиц в возрасте 71-75 лет (54,4%), меньше было больных в возрасте 70 лет (14,7%) и 76 - 80 лет (25,7 %). В Возрасте 81 и старше, всего 5,1 % больных. Медиана возраста в группе исследования составила 74 года (интерквартильный размах 71-76 лет).

На основании данных амбулаторного обследования, изучения операционного материала и гистологических препаратов, были установлены следующие стадии онкологического заболевания, согласно Международной классификации опухолей (TNM, 2002г.): рак молочной железы I стадии установлен у 77 пациенток, что составило 28,3% от всей группы наблюдения. Рак молочной железы стадии IIA был выявлен у 104 (38,2%) пациенток, стадии IIb - у 25 (9,2%), IIIA стадии- у 24 (8,8%), ШЬ - у 18 (6,6%) и IIIC - у 17 пациенток (6,3%). Рак молочной железы IV стадии был установлен в 4 случаях, что составило 1,5% от всей исследованной группы, а 0 st - у 3 (1,1%). (табл. 1).

Выявление сопутствующих заболеваний, их числа и выраженности проводилось на основании анамнеза, жалоб больных, данных осмотра терапевта и инструментальных методов обследования. Важно отметить, что абсолютно все больные имели какую-либо сопутствующую патологию, а большинство 2 диагноза и более.

Большинство больных (185 - 68,0%) страдали заболеваниями сердечнососудистой системы, куда вошли ИБС, гипертоническая болезнь,

недостаточность кровообращения, перенесенные инсульты и инфаркты миокарда. У 65 (23,9%) наблюдалась патология эндокринной системы -тиреотоксический зоб, сахарный диабет, ожирение 3-4 ст. Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит) отмечены у 22 больных, что составило 8,1%.

У большинства пациенток размеры опухоли соответствовали критериям Т1-43,8% и Т2-44,9%. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы выявлено в 106 (39,0%) случаях. В основном имелось единичное метастазирование в аксиллярные лимфатические узлы N1 - 57 (21,0%) наблюдений; а наличие метастазов в парастернальную зону в сочетании с аксиллярными метастазами выявлено у 9 (3,3%) пациенток. Не имели регионарных метастазов -166 (61,0%) больных.

Таблица 1.

Распределение больных раком молочной железы пожилого возраста по стадиям заболевания

Стадия Количество больных

Абс. число %

0 ТШОМО 3 1,1

I ТШОМО 77 28,3

НА ТШ1М0 тгшмо 28 76 10,3 27,9

ПЬ Т2И1М0 тзиомо 24 1 8,8 0,4

ША ТШ2аМ0 Т2К2аМ0 тзтмо ТЗЮаМО 10 12 1 1 3,7 4,4 0,4 0,4

ШЬ Т41Ч0М0 Т4ШМ0 Т4№аМ0 7 4 7 2,6 1.5 2.6

ШС ТШЗаМО ТШЗЪМО Т2ЮаМ0 Т2ШЬМ0 ТЗЫЗЬМО Т4ШаМ0 Т4ЫЗЬМ0 2 1 5 4 3 1 1 0,7 0,4 1,8 1,5 1,1 0,4 0,4

IV Т1-ЗШ-ЗМ1 4 1,5

Всего 272 100

Отдалённое метастазирование, было выявлено у 4 (1,5%) больных. Из них у 3 - метастазы в кости, у 1 - в лёгкие.

Морфологические формы опухоли определены после операции при плановом гистологическом исследовании и представлены в основном инфильтративно-протоковым раком - 184 (67,6%) наблюдения.

Исследование рецепторного статуса опухоли показало, что опухоли по рецепторам эстрогена и/или прогестерона были рецептор-положительными в 133 (48,9%) случаях, а рецептор-отрицательными в 79 (29,0%). В 60 (22,1%) случаях рецепторный статус не определялся, в связи с техническими проблемами.

Количество выполненных радикальных резекций (132) и мастэктомий (140) было примерно одинаковое. При наличии ТЗ-4 выполнялись только мастэктомии, а при Т1-2 выполнялись как мастэктомии, так и радикальные резекции. Таким образом, одним из факторов, определяющих выбор объёма операции, явился размер первичного опухолевого узла, критерий Т.

Диагностика реального состояния парастернальной лимфатической цепочки на дооперационном периоде крайне затруднительна, в связи с ее расположением непосредственно за грудиной. Таким образом, показания к проведению лучевой терапии на парастернальную зону, в настоящее время, основываются на локализации и размере первичной опухоли и состоянии аксиллярного лимфатического коллектора. Само же проведение лучевой терапии может неблагоприятно сказаться на общем состоянии больных пожилого и старческого возраста, особенно при поражении левой молочной железы, когда в зону облучения попадает сердце.

В связи с этим, в случае выполнения радикальной резекции и локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы, операция дополнялась открытой биопсией парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения, и была выполнена у 17 больных. При мастэктомии, независимо от локализации первичной опухоли, данная манипуляция проводилась в 115 случаях. В 9 случаях подтверждено наличие MTS рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы. У этих больных была произведена коррекция стадии заболевания и только у них послеоперационная дистанционная лучевая терапия была дополнена полем на парастернальную зону. Остальным пациенткам, в послеоперационном периоде лучевая терапия на парастернальную зону не проводилась.

В послеоперационном периоде у пациенток имелось 20 (7,4%) осложнений различного характера и локализации. Со стороны п/о шва отмечено 12 воспалительных осложнений (по 6 после мастэктомии и резекции). К общим, не хирургическим осложнениям, мы отнесли возникшую у пациенток в послеоперационном периоде патологию: ЦНС (инсульт - 2), сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда 2), лёгочной системы (пневмония) - 3 случая, лимфатический отёк верхней конечности - 1. Таким образом, по отношению к послеоперационным осложнениям, между группами больных по объёму оперативного вмешательства нет значимой разницы и выбор типа операции не может быть продиктован тем или иным возможным послеоперационным осложнением.

Лучевая терапия является важным компонентом лечения рака молочной железы. Проведённая операция в 72 (26,47%) случаях была дополнена ДЛТ. После радикальной резекции ДЛТ проводилась на оставшуюся часть молочной железы и регионарные зоны (при наличии метастазов опухоли в 4 и более лимфатических узлах) РОД 2-2,5 Гр. до СОД 50 Гр. В 7 случаях (после радикальной мастэктомии) только на аксиллярную зону (Ш-1У стадии). В 9 случаях на парастернальную зону до СОД 46 Гр. Учитывая возраст и наличие сопутствующей патологии, далеко не всем пациенткам, кому это было необходимо, было возможно провести курс послеоперационной ДЛТ. Поэтому распределение больных по признаку проведения послеоперационной лучевой терапии было особым. При выполнении радикальной мастэктомии и отсутствии регионарных метастазов (рЫО), ДЛТ у пациенток с наличием критерия рТ1-3 не проводилась (63 пациентки). В 4 случаях, при наличии критерия рТ4 - лучевая терапия проводилась на область послеоперационного рубца (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение назначения ДЛТ в группах по типу операции

с наличием/отсутствием регионарных MTS

Критерий рт Тип операции Регионарные МТБ Лучевая терапия Итого

рТ1-2 радикальная резекция нет 57 (59,4%) 39 (40,6%) 96 (100%)

есть 15 (41,7%) 21(58,3%) 36 (100%)

Итого 72 (54,5%) 60 (45,5%) 132(100%)

рТ1-2 мастэктомия нет 59(100%) 0 59(100%)

есть 45 (90,0%) 5 (10,0%) 50 (100%)

Итого 104(95,4%) 5 (4,6%) 109(100%)

рТЗ-4 мастэктомия нет 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8 (100%)

есть 18(90,0%) 2(10,0%) 20(100%)

Итого 22 (78,6%) 6(21,4%) 28 (100%)

Всего 198(73,6%) 71 (26,4%) 269 (100%)

Адъювантное полихимиотерапевтическое лечение назначалось пациенткам при раке молочной железы в стадиях IIB, III, IV. Однако, при наличии выраженной сопутствующей патологии, а так же, достаточно частым отказом пациенток от данного вида лечения, плохой переносимостью химиотерапии, всего получили химиотерапевтическое лечение по схеме CAF (6 курсов) только 23 пациентки - 8.5%). При назначении химиотерапии, обращалось внимание на стадию, критерии Т и N.

Гормонотерапия тамоксифеном по 20 мг. в сутки проводилась всего 156 (57,4%) пациенткам (133 - с положительными рецепторами стероидных гормонов и 23 - с длительным анамнезом заболевания, после радикальной резекции и получавшим ДЛТ. Три пациентки, имевшие Ш-Г/ стадии основного заболевания, получали химиолучевое и гормональное лечение в адъювантном режиме после открытой биопсии опухоли для определения гормонального статуса.

При дальнейшем наблюдении за оперированными пациентками, было выявлено 10 (3,7%) локальных рецидивов основного заболевания. При сравнении групп при рТ1-2 по типу операции, выявляется, что разница между группами статистически не значима, р=1,0 и р=0,26 соответственно (использовался двухсторонний точный критерий Фишера). Имелось 4 рецидива после мастэктомии и 1 после радикальной резекции и ДЛТ. Таким образом, объём оперативного вмешательства не повлиял на частоту появления локального рецидива в группах пациенток при рТ1-2, где выполнялись и резекции и мастэктомии. В группах с критерием рТ 3 имелся 1 рецидив, с критерием рТ 4 имелось 4 рецидива, но по критерию объёма операции они статистически не сравнивались в связи с тем, что при данных показателях Т, выполнялись только мастэктомии.

Выполненные радикальные резекции (132 случая), при наличии показаний и возможности проведения, дополнялись послеоперационной ДЛТ (в 60 случаях). Разница между группами пациенток, которым проводилась или не проводилась ДЛТ по статусу локального рецидива отсутствует, р=1,0 (двухсторонний точный критерий Фишера). Вынужденный отказ от проведения ДЛТ после радикальных резекций в исследуемой нами группе пожилых пациенток в связи с соматическими противопоказаниями, не повлиял на частоту появления локальных рецидивов по сравнению с теми больными, которым в подобной ситуации ДЛТ проводили.

Важнейшим критерием, характеризующим правильность диагностики и лечения больного, является показатель выживаемости. В нашей работе приведены данные 3- и 5- летней выживаемости, для расчета показателей которой использован метод Каплан-Мейера (одномерный анализ). Анализировалась общая выживаемость (учитывающая смерть как от рака молочной железы, так и от другого заболевания) и безрецидивная выживаемость (учитывающая факт любого проявления прогрессирования рака молочной железы). При сравнении полученных показателей общей и безрецидивной выживаемости, выявлена необычная ситуация их взаимораспределения, когда показатели 3- и 5- летней безрецидивной выживаемости несколько выше, чем общей, что отличается от привычной картины распределения показателей этих видов выживаемости. Этот факт можно объяснить влиянием особенности рассматриваемых больных, а именно большой частотой смерти от других заболеваний, что связано с пожилым возрастом пациенток. Для объяснения особого распределения показателей выживаемости в исследуемой группе пожилых пациентов, проведён расчёт показателей болезньспецифической выживаемости

(выживаемости, учитывающей смертность только от рака молочной железы). Сравнивая показатели болезньспецифической и безрецидивной выживаемости, мы увидели привычную картину, когда болезньспецифическая выживаемость выше безрецидивной. Данное распределение показателей выживаемости подтверждает влияние большой частоты смерти от других заболеваний в данной группе больных на снижение показателей общей выживаемости по сравнению с безрецидивной.

Влияние прогностических факторов рака молочной железы на показатели выживаемости в исследуемой группе пациентов следующее: фактор возраста, критерии Т и N являются главенствующими, т.к. влияют на все виды выживаемости. Гормональный статус имеет статистически значимое влияние на безрецидивную и болезньспецифическую выживаемость. При расчёте общей выживаемости гормональный статус всё же оказывал своё влияние, но оно было статистически не значимо. Можно однозначно подтвердить вывод, что при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, выживаемость выше, чем при отрицательных.

Наличие сопутствующей патологии, как фактора прогноза, естественно, влияет на болезньспецифическую выживаемость. Однако, влияние данного фактора на другие виды выживаемости, по-видимому, нивелируется мощным влиянием фактора возраста в данной группе пациентов, который, наряду с другими особенностями пациентов, включает в себя и наличие сопутствующей патологии у пожилых. Степень злокачественности влияет на общую выживаемость у пациенток в нашей группе исследования. Влияние центральной локализации рака молочной железы на все виды выживаемости является важным фактором прогноза значительного ухудшения выживаемости в данной возрастной группе.

Полученные при одномерном анализе результаты были оценены посредством многофакторного анализа, т.е. изучено взаимное влияние прогностических факторов на выживаемость. При оценке показателей общей, безрецидивной и болезньспецифической выживаемости при мультифакторном анализе, выявляется, что при расчёте общей выживаемости, влияющими факторами прогноза были: возраст пациенток (р=0,048), критерии Т (р<0,001) и N (р<0,001), гормональный статус (р=0,014), степень злокачественности (р=0,013), а при расчёте безрецидивной выживаемости - факторы Т (р=0,007) и N (р<0,001), гормональный статус (р=0,011), а так же фактор локализации опухоли (р=0,013). При расчёте болезньспецифической выживаемости получены статистически значимыми те же факторы, что и при безрецидивной выживаемости: Т (р=0,001); N (р<0,001), гормональный статус (р=0,003) и локализация опухоли (р=0,040).

Таким образом, полученные нами данные при мультифакторном анализе влияния прогностических факторов на показатели трёх- и пятилетней общей и безрецидивной, а также болезньспецифической выживаемости, позволяют сделать вывод, что у данной группы пациенток имеется статистически значимое влияние на все виды выживаемости таких прогностических факторов, как рТ, рИ и гормонального статуса.

При оценке влияния на выживаемость различных применяемых методов лечения, получена следующая картина:

1. Местное воздействие, т.е. непосредственно на опухоль, оказывается посредством оперативного вмешательства и применения ДЛТ.

а). Объём операции. Общая выживаемость при резекциях и мастэктомиях в группах с I - II стадиями (при III всем выполнялась мастэктомия). Статистически значимой разницы между группами с различными объёмами оперативных вмешательств при общей и безрецидивной выживаемости нет. (При сравнении показателей общей выживаемости р=0,75 при I стадии, р=0,1 при II стадии; безрецидивной выживаемости р=0,2 при I стадии, р=0,46 при II стадии) (табл. 3).

б). Послеоперационная дистанционная лучевая терапия. Общая и безрецидивная выживаемость при проведении послеоперационной дистанционной лучевой терапии и отказе от неё у больных после радикальной резекции, которые выполнялась только при I или II стадии. Больным с I и II стадиями, после мастэктомии, в случае N0, не проводилась ДЛТ. При стадии III, послеоперационная ДЛТ применялась в 15 случаях. Статистически значимой разницы между группами, которым проводилась и не проводилась лучевая терапия не выявлено (Показатели р при общей выживаемости: р=0,5 при I стадии, р=0,2 при II и III стадиях, показатели р при безрецидивной выживаемости: р=0,15 при I стадии, р=0,61 при II стадии, р=0,12 при III стадии) (табл. 4).

Таблица 3

Выживаемость при различных объёмах операции_

ст. объём операции Абс. 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank) 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank)

I мастэктомия 21 95,2 (4,6) 89,6 (7,0) 0,2 90,5 (6,4) 84,4 (8,3) 0,75

резекция 56 97,8 (2,2) 97,8 (2,2) 91,3 (4,2) 81,1 (10,3)

II мастэктомия 64 91,6 (3,6) 91,6 (3,6) 0,46 85,6 (4,4) 57,1 (7,2) 0,1

резекция 65 95,4 (2,6) 95,4 (2,6) 92,9 (3,5) 66,7(12,5)

Таблица 4

Выживаемость в зависимости от применения ДЛТ

Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость

ст. ДЛТ Абс. 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank) 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank)

I нет 57 100 100 0,15 90,1 (5,4) 90,1 (5,4) 0,5

да 20 93,3 (6,4) 93,3 (6,4) 94,1 (5,7) 94,1 (5,7)

II нет 94 96,8 (3,2) 96,8 (3,2) 0,61 100 66,7 (27,2) 0,2

да 35 94,0 (4,1) 94,0 (4,1) 85,9 (6,7) 59,6(14,3)

III нет 44 38,8 (7,9) 21,2 (7,3) 0,12 49,3 (8,0) 25,1 (7,4) 0,2

да 15 60,0(15,5) 60,0(15,5) 56,0(17,1) 56,0(17,1)

2. Системное (общее) воздействие. Под общим или системным воздействием, подразумевается применение полихимиотерапии, либо гормонотерапии, а так же их сочетание. При лечении пациенток данной возрастной группы, не редко, и по объективным причинам, приходится отказываться от дополнительного лечения вообще. Чаще всего это связано с наличием сердечно-сосудистой патологии. Выявлено, что проводимая в послеоперационном периоде системная терапия пациенткам нашей группы, не оказывает статистически значимого влияния на показатели 3- и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости при I и II стадиях (р>0,2). Однако, отказ от проведения системной терапии при III стадии рака молочной железы, оказывает статистически значимое влияние (р=0,009) на общую выживаемость и приводит к значительному снижению её показателей. При отказе от системной терапии при III стадии, показатели 3- и 5- летней общей выживаемости составили 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, по сравнению с показателями 3- и 5-летней общей выживаемости в группе больных, которым проводилась гормонотерапия 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно (табл 5, 6).

Таблица 5

Безрецидивная выживаемость в зависимости от системной терапии.

1.нет терапии 30 96,6(3,4) 1 91,5(5,9) 0,39

2.гормонотерапия 47 97,4 (2,6) 1 97,4 (2,6)

1 .нет терапии 49 93,2 (3,8) 93,2 (3,8) 0,92(1-2)

2.гормонотерапия 74 92,5 (3,3) 92,5 (3,3) 0,51 (2-3)

З.химиотерапия 6 100 100 0,53 (1-3)

Стадия III

1.нет терапии 11 62,3 (15,0) 62,3 (15,0) 0,24(1-2)

2.гормонотерапия 32 68,8 (8,7) 68,8 (8,7) 0,67 (2-3)

З.химиотерапия 16 62,5 (14,5) 62,5 (14,5) 0,56(1-3)

Таблица 6 Общая выживаемость в зависимости от системной терапии.

Стадия Абс. число 3 летняя (ст. ошибка) 5 летняя (ст. ошибка) Р (log-rank)

1 .нет терапии 30 92,7 (5,0) 92,7 (5,0) 0,329

2.гормонотерапия 47 90,7 (4,5) 85,6 (6,5)

1.нет терапии 49 89,1 (4,6) | 61,5 (9,2) 0,79(1-2)

2.гормонотерапия 74 88,3 (3,9) 60,8 (8,2) 0,26 (2-3)

З.химиотерапия 6 100 100 0,20(1-3)

Стадия III

1.нет терапии 11 27,3 (13,4) 9,1 (8,7) 0,009(1-2)

2.гормонотерапия 32 66,3 (8,8) 47,6(10,2) 0,141 (2-3)

З.химиотерапия 16 43,8 (12,4) 26,3 (12,1) 0,298 (1-3)

Из 272 (100%) пациенток, 55 (20,2%) умерли от прогрессирования рака молочной железы, 27 (9,9%) - от других заболеваний (сопутствующей патологии), 190 (69,9%) пациенток на момент последнего наблюдения (начало 2006 года) были живы.

Анализируя данные по-стадийного распределения статуса больных и причин их смерти, выявлено, что среди больных, у которых опухолевый процесс на момент операции был в начальных стадиях, живых значительно больше - 168 (80,1%), чем погибших - 41 (19,9%). Причём отмечено, что смерть чаще наступала от сопутствующей патологии - в 23 случаях (11,2%), чем от рака - в 18 (8,7%). При рассмотрении группы пациенток с Ш-1У стадиями процесса, выявляется, что у них смерть наступает чаще - 41 (65%) случай, при 22 (34,9%) живых. Причём структура смертности такова: от рака умерло 37 (58,7%) больных, что почти в 10 раз чаще, чем от сопутствующей патологии - 4 (6,3%) и, в основном, в сроки до Зх лет наблюдения.

Учитывая полученные нами данные, мы можем рекомендовать следующий алгоритм лечения рака молочной железы у пациенток в пожилом и старческом возрасте: при наличии стадии 1-П, выполняется радикальная резекция молочной железы. Далее, при стадиях 1-Иа имеется возможность отказаться от проведения дополнительного лечения в адъювантном режиме, т.к. оно не оказывает статистически значимого улучшения показателей 3- и 5-летней выживаемости. При стадии Пб - послеоперационное дополнительное лечение сводится к применению гормонотерапии при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, а при их отсутствии, если возможно, необходимо проводить химиотерапевтическое лечение. При раке молочной железы III стадии, необходимо выполнение радикальной мастэктомии. В случае наличия тяжёлой сопутствующей патологии, когда риск объёмной операции высок, возможно выполнение радикальной резекции молочной железы с последующим облучением оставшейся части молочной железы и зон регионарного метастазирования в адъювантном режиме. При наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначить гормонотерапию, при их отсутствии -химиотерапию. Лечение пациенток с IV стадией опухолевого поражения молочной железы, сводится к выполнению мастэктомии с последующим химиолучевым лечением. Гормонотерапия при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов.

1. Ведущим методом лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте является хирургический метод. Оптимальным объёмом оперативного вмешательства является: при стадиях 1-П - радикальная резекция молочной железы, при стадиях Ш-1У - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

2. При раке 1-Н стадии хирургический метод лечения обеспечивает стойкое пятилетнее выздоровление в 80,1% случаев. Проведение дополнительного адъювантного лечения не улучшает показатели выживаемости.

3. При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным и соответствовать общесоматическому статусу пациента. Риск адъювантного лечения не должен превышать возможный лечебный эффект.

4. Одномерный анализ позволил выделить факторы, обладающие высокой прогностической значимостью. При 3- и 5-летнем прогнозе это - возраст, критерии Т и И, гормональный статус, центральная локализация опухоли.

5. Многофакторный анализ позволил выделить факторы, обладающие высокой прогностической значимостью. При 3- и 5-летнем прогнозе это -критерии Т и N. гормональный статус.

6. Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения является важным элементом операции (в случае возможности выполнения), позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

7. При наличии положительных стероидных рецепторов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

8. При 1-П стадиях процесса структура смертности такова: смерть чаще наступает от сопутствующей патологии (11,2%), чем от рака (8,7%). При III-IV стадиях от рака умирают 58,7% больных, что почти в 10 раз чаще, чем от сопутствующей патологии (6,3%) и, в основном, в сроки до Зх лет наблюдения.

Данные, полученные при выполнении работы, могут быть использованы специалистами при выборе объёма операции у пациенток пожилого возраста. Наш опыт проведения послеоперационного дополнительного лечения может явиться помощью для специалистов, которые проводят адъювантное лечение оперированных по поводу рака молочной железы пожилых пациенток. Дальнейшего углубленного изучения требует метод открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов у пациенток пожилого и старческого возраста.

Список работ по теме диссертации.

1. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. Рак молочной железы у пожилых женщин. Современное состояние проблемы // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, т. 17, №4, 2006. -С. 13-18.

2. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Отличительные особенности лечения рака молочной железы у пациенток пожилого и старческого возраста // Материалы конференции, посвященной 60-летию Национального Центра Онкологии. - Ереван. - 2006. - С. 167-168.

3. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Современное состояние проблемы рака молочной железы в пожилом возрасте // Иероглиф. - 2006. - Том 9, 31.- С.1272-1274

4. Стельмах O.K., Нечушкин М.И., Тюляндин С.А., Пынзарь В.А., Геворкян B.C. Адъювантное химиолучевое лечение больных раком молочной железы после органосохранных операций // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул. -2005.-С. 105-106.

5. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И, Геворкян B.C. Рак молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет. Особенности лечения // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул. - 2005. - С. 162-163.

6. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И. Особенности лечения рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Ю.А. Ратнера «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы». - Казань. - 2005. - С. 255-257.

7. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И. Особенности лечения рака молочной железы у пациенток пожилого возраста // Материалы III конгресса онкологов закавказских государств. Национальный Центр Онкологии им. В.А. Фанарджяна. - Армения. - 2004. - С. 200.

8. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И Лечение рака молочной железы у женщин, старше 70 лет // Материалы первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». -С.Пб. - 2004.-С.133-134.

9. Пынзарь В.А. Лечение рака молочной железы у женщин старше 70 лет // Тез.докл. III конф. молодых учёных России с международным участием Научно-исследовательский центр ММА им. И.М. Сеченова. " Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". - М. -2004.-С. 217.

10. Пынзарь В.А., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. Лечение операбельного рака молочной железы у пациенток, старше 70 лет // Тез. докл. 50-ой науч.-практич. Конф. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сины с международным участием "Актуальные проблемы клинической онкологии". - Таджикистан. -2002,-С. 51-52.

11. Петровский A.B., Триголосов A.B., Нечушкин М.И., Пынзарь В.А. Роль открытой биопсии парастернальных лимфоузлов в стадировании рака молочной железы // Тез. докл. 50-ой науч.-практич. Конф. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сины с международным участием "Актуальные проблемы клинической онкологии". - Таджикистан. - 2002.- С. 33-37.

Пынзарь Виталий Алексеевич (Россия) Особенлофи-дачешш рак» молочной железы в ложилом и старческом

возрасте.

Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. С учётом увеличивающейся продолжительности жизни, эта патология всё чаще встречается у пожилых пациенток. Течение онкологических заболеваний и их лечение у пожилых пациентов имеют некоторые особенности. В свете проблем пожилого возраста и наличия широкого спектра сопутствующей патологии, рассмотрены основные характеристики опухоли, а так же основные методы лечения рака молочной железы, такие как хирургическое вмешательство, послеоперационная лучевая терапия, адъювантная химиотерапия и гормонотерапия.

Pynzar Vitaly Alexeevich (Russia) The particulars treatment of breast cancer in elderly females.

Breast cancer is one of the commonest female malignancies. The disease occurrence in females of advanced age is increasing with the rise in life span. The course and treatment of malignancies in elderly patients have certain specific features. The dissertation considers principal characteristics of the tumor and main treatment approaches in breast cancer such as surgery, postoperative radiotherapy, adjuvant chemotherapy and hormonotherapy in light of specific problems of advanced age and the associated broad range of concurrent diseases.

Подписано в печать 1 ?. Q2.0 7 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 12.1

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

I лим 1. (Mhop .iHTtpinpu

1 I Актуальность проблемы рака молочной железы у жешлнн в пожилом вотрэстс

J .2 Особенности он колотичеекнх заболеваний у пожилых IО

13 Общепринятая тактика лечения рака молочной железы 11 1 4 Виды оперативных вмешатышв при роке молочной железы, юс эволюция

1,5 Вехирурп1чсскис способы лечебного (ютдействиа

I 6 Выбор тзктн кн лечения у больных гюжилого шчрастп

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при роке молочной железы

2.2 Морфологическое изучение операционного материала

2.3 Характеристика исследуемой группы бальных

Глава 3. Аиалв* нровелённого лечение н ouiiciihui реп.зыя юв 50 Пива 4, Ад ыиваишое.течение пожилых больных, перенесши! оперативное вмгшательство

П рактн чески е ре ко ч енд а ни и

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пынзарь, Виталий Алексеевич, автореферат

Актуальность темы:

Ежегодно в мире регнсфнруется S млн, новых случае» злокачественных новообразований м более 5,2 млн. смертей or них. В России в 2000 г выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жнзин установленным диагнозом злокачественного новообразования

По сведениям ВОЗ каждый год в мире выявляют около I млн, новых случаев рака молочной железы, прогнозируя рост заболеваемости к 2010 году до 1,45 млн.

На протяжении жнши 1 из Я женщин в США страдает ттим заболеванием. В структуре онкозаболеваемосгн женщин доля этой локализации в России составила в 2000 году 19т3%.

В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев РМЖ, что в структуре онхологичеекой -заболеваемости женского населения составляет 19% За период с 1980 но 2000 юл заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до ЭК,3%40М. Начиная с 1990 года, в России показатели качества онкологической помощи больным раком молочной железы, в том числе, доля выявления ранних стадий, практически не менялись, Однако, заболеваемость в возрастных t-рунпах после 50 лег резко возросла. На конец 2004 г на учСте состояло 408.4 тыс больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более [ 17}.

Рак молочной железы является одной Ю наиболее частых причин смерти женщин, по сравЕкнню с другими формами злокачественных новообразований По уровню смертности от рака этой локализации первые три места занимают Дания, Ирландия и Нидерланды Россия в этом списке находится на 28-ом ранговом месте. В России зга форма рака занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом, гак, например, составляя в возрасте 35-54 лет - 9,0% Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г X т.е прирост составил 10,2 тыс (85%) |17,19].

Продолжительность жншн но многих странах увеличивается, и вместе с я им, возрастает заболеваемость злокачественными опухолями у пожилых людей. Согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лег признан пожилым, от 75 до 89 - старческим, а 90 лет к более - возрасюм долгожителей Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточное внимания Так, в международных научных нс&ммюваниях вотрасг старше 65-70 лет обычно является критерием исключения. Но существу, только недавно 1юявнлись специальные научные программы для разработки этой проблемы

Как известно, онкологические заболевания в данной возрастной категории имеюг некоторые особенности Состояние здоровья таких паннеитов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний! 110,) 18J, lie смотря па определенные успехи в комбинированном н комплексном.течении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой н лекарственной терапии, доминирующие значение занимает хируршчсское вмешательство, которое до настоящего креме) ut остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий Jl 30, 31, 35, 38, 39, 51, 52, 59. 60, 77, 87, 96, 117, 130], Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в I960 г. ЛИ Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических углов н клетчатки - первый этап регионарного метастаз нровання (21.

В 50 - 70с голы получила распространение расширенная частил омня по Урбану - Ходдину. включающая в себя подмышечную, подключичную, подлопаточную лнмфаденэктомию, резекцию хряхцекых частей ребер на стороне поражения для вьптолнсния нарастерналыюй лнмфоднееекцнн 5, 27, 59, 72, 73J, Несмотря на очевидный радикализм, тто вмешательство являлось калечащим, приводило к выраженным косметическим дефектам, а по эффективности было сопоставимо с результатами «снес 17x10матичных операций (Холстсда), дополненных лучевой терапией на юны регионарного мсгастазирования

Традиционно считается, что современная история лечения больных раком молочной железы начинается с гипотезы W. IIaisled (1895) об этапном процессе мегасгазироаання В течение 70 лет операция Halsied (радикальная масгзктомня), предусматривающая удаление в одном блоке молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечио-подключнчно-поддопаточноЙ клетчатки, содержащей соответствующие регионарные лимфатические коллекторы, считалась станлартом хирургического лечения рака молочной железы Предложенная в 1948 году Р Patey и W.Dyson "модифицированная* масгэктомня с сохраненном большой грудной мышцы явилась более функционально щадя шей операцией, как и разработанная в 1958 году модификация радикальной масгжгомнн J. L. Madden с сохранением обеих грудных мышц |1. 27, 59, 70, 861.

Эволюция хирургической тактики привела к гюстспсшюму откату хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдннз н предпочтетоо органе- и функщюнатыю-сбсрсгающих вмешательств в сочетании с хнмно- н лучевой терапией }