Особенностью этой формы непроходимости является вовлечение в морфологический ее субстрат брыжейки тонкой кишки. Такой механизм развития ОКН связан с ранним включением ишемического компонента, что во многом определяет динамику патоморфологических изменений и клинических проявлений заболевания.
Чаще всего странгуляция кишки развивается при ущемленных грыжах. Мы наблюдали 584 больных с ущемлением тонкой кишки. У 157 это ущемление было обусловлено спаечным процессом в брюшной полости, а у остальных больных - наружными грыжами брюшной стенки (у 182 - паховыми грыжами, у 75 - бедренными, у 84 - пупочными и у 86 - послеоперационными вентральными грыжами).
Само по себе ущемление сегмента тонкой кишки вместе с брыжейкой в абсолютном большинстве случаев создает достаточно яркую, острую патологическую ситуацию, в которой с самого начала ведущее место занимает выраженный болевой синдром. Внезапность заболевания и острота болевого синдрома заставляют больных настойчиво обращаться за медицинской помощью в ранние сроки. По нашим данным, в первые 6 ч от начала заболевания поступило 236 больных с ущемлением тонкой кишки.
Выраженность клинических проявлений заставляет и хирургов в стационаре более оперативно решать вопрос о неотложном вмешательстве, сокращая объем предоперационного диагностического обследования и сводя предоперационную подготовку к максимально необходимым мероприятиям. По нашим данным, из всех больных, у которых впоследствии выявлено ущемление тонкой кишки, 516 были оперированы в первые 2-4 ч после поступления. Однако именно в этой группе больных выполнено абсолютное большинство резекций тонкой кишки. Так, из 157 больных с внутрибрюшинным спаечным ущемлением резекция тонкой кишки потребовалась у 112 (71,4%), а при ущемлении кишки в наружных грыжах брюшной стенки - у 175 (40,9%).
Столь существенная разница в частоте резекций тонкой кишки у больных с наружным и внутренним ущемлением вполне объяснима. При ущемлении в наружных грыжах в большинстве случаев имеются достаточно выраженные внешние признаки и характерные анамнестические данные, которые с первых же минут обследования устраняют сомнения в диагнозе. При внутрибрюшинном ущемлении, несмотря на остроту клинической картины, диагностический период иногда неоправданно задерживается. В известной мере этому способствуют встречающиеся иногда рекомендации о необходимости начинать лечение любой формы ОКН с консервативных мероприятий. Применительно к странгуляционной тонкокишечной непроходимости, обусловленной ущемлением кишки, подобные рекомендации представляются неуместными. Потеря времени здесь может особенно тяжело отразиться на исходе.

Следует заметить, что в ряде случаев и при непроходимости, обусловленной ущемлением кишки, клиническая картина развивается не столь бурно, в связи с чем больные занимаются самолечением и поздно обращаются за медицинской помощью. Возможно, что в таких случаях речь идет о так называемом каловом ущемлении, когда фиксированная во внутрибрюшинном «окне» кишечная петля ущемляется лишь после переполнения ее содержимым.
Развитие странгуляционной ОКН в результате ущемления тонкой кишки в наружной грыже легче поддается раннему распознаванию в связи с наличием внешних признаков. Однако при отсутствии четких жалоб и характерного анамнеза и здесь встречаются досадные ошибки, влекущие за собой задержку необходимого оперативного пособия. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больная Б., 82 лет, поступила в клинику 22.10.amp;2 г через 76 ч от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Резко заторможена, слаба, жаловалась на боли в животе. Со слов родственников, жалобы на боли в нижней половине живота стала предъявлять с 19.10, тогда же была однократная рвота. Лечение домашними средствами не привело к облегчению. 20.10 осмотрена участковым врачом. Признаков острого заболевания не выявлено. Назначены спазмолитические средства, рекомендовано явиться в поликлинику для обследования через 2 дня. Однако в последующие дни состояние, стало ухудшаться, увеличилось вздутие живота, многократно повторялась рвота. Вызванный врач службы скорой помощи направил больную в стационар с диагнозом «острая кишечная непроходимость» (?). При поступлении в стационар ведущими в клинической картине были признаки тяжелого эндотоксикоза, перитонита. Частота сердечных сокращений 104 в 1 мин, мерцательная аритмия, АД 60/40 мм рт. ст. Число лейкоцитов 5,6- 109/л. Температура тела нормальная.
При осмотре живот умеренно вздут, над всей его поверхностью определяется тимпанит. Защитное напряжение мышц живота во всех отделах. Отчетливо выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Кишечные шумы отсутствовали. Ввиду явной клинической картины разлитого перитонита и несомненными показаниями к неотложной операции дальнейшее обследование больной с целью установления этиологического диагноза не проводилось. После выполнения ЭКГ, осмотра терапевта и краткой предоперационной подготовки больная взята в операционную через 1 ч 30 мин после поступления. На операции выявлено пристеночное ущемление тонкой кишки в правосторонней бедренной грыже, разлитой гнойный перитонит. Произведена резекция 2,5 м тонкой кишки с анастомозом по типу бок в бок. После операции присоединилась сливная двусторонняя пневмония, которая и послужила причиной смерти 24.10.82 г.
В данном случае преклонный возраст и нечеткость клинических проявлений заболевания послужили причиной диагностической ошибки, повлекшей за собой тактическую ошибку и позднюю госпитализацию. Применительно к этому наблюдению следует еще раз упомянуть о необходимости внимательного целенаправленного обследования типичных мест выхода грыж брюшной стенки, ущемление которых, особенно у людей пожилого и старческого возраста, может не сопровождаться типичными клиническими проявлениями. Еще более досадно, когда подобные диагностические ошибки совершаются в стационаре.
Другой формой наружных грыж, при которой ущемление кишки и связанная с этим острая тонкокишечная непроходимость представляют значительные диагностические и тактические трудности, являются многокамерные обширные послеоперационные вентральные грыжи. Наличие таких грыж нередко удерживает хирургов от плановых вмешательств ввиду сложности радикального их устранения и кажущейся безопасности в отношении ущемления. Такую видимость безопасности создает обширность общего дефекта брюшной стенки. Однако наличие в грыже нескольких камер, отсутствие четко выраженного грыжевого мешка создают угрозу фиксации и даже ущемления отдельной кишечной петли в одной из этих камер. При этом на всем остальном протяжении грыжевое выпячивание сохраняет мягкость, податливость, относительно легко вправляется в брюшную полость. Это обманчивое благополучие и является нередкой причиной ошибок в распознавании ОКН, обусловленной обширными вентральными грыжами.
Особый интерес представляют врожденные грыжи с фиксацией кишечных петель в мешках и карманах брюшины. В этих случаях ущемления протекают по типу странгуляционной непроходимости с выраженной клинической картиной. Мы наблюдали 9 таких больных. Два из этих наблюдений заслуживают внимания.
Одно наблюдение относится к редкой форме позади-брюшинных парадуоденальных грыж, впервые описанной в 1857 г. W. Treitz и впоследствии названной его именем. Основное клиническое проявление таких грыж - развитие ОКН при ущемлении в грыжевых воротах различных отделов кишечника. Парадуоденальные грыжи (грыжи Трейтца) нередко сочетаются с другими аномалиями развития и чаще проявляются у молодых людей (до 25 лет). Характерны анамнестические данные у этих больных: повторное направление в хирургические стационары по поводу «острого живота», длительные и разнообразные расстройства функции кишечника [Андреев А. Л. и др., 1970; Агоразов А. А., 1975; Боруховский А. Ш., 1975; Дзагоев Н. Г. , 1975, и др.]. Во всех наблюдениях представленных авторов в грыжевых воротах ущемлялась тонкая кишка. Лечение состояло в рассечении ущемляющего кольца, освобождении ущемленной кишки и

ушивании грыжевых ворот. Объем резекции тонкой кишки зависел от выраженности и распространенности ишемического ее поражения. Авторы обращают внимание на тщательную ревизию брюшной полости перед зашиванием для исключения других аномалий. Приводим наше наблюдение.
Больная М., 52 лет, госпитализирована в неотложном порядке 6.04.84., через 3 ч от начала заболевания, с жалобами на боль в левой поясничной области, иррадиирующую в паховую область, учащенное мочеиспускание. В анамнезе нет сведений о предшествующих заболеваниях органов пищеварительного аппарата и мочевыделительной системы.
Состояние больной средней тяжести. Принимала вынужденное положение на левом боку. Кожа бледная, лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца чистые, ритмичные, в легких везикулярное дыхание. Язык сухой. Живот правильной формы, участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий. В верхней его половине слева пальпировалось болезненное, плотноэластическое, несмещающееся образование. Над опухолью отмечался слабо выраженный симптом Шеткина - Блюмберга. Печень и селезенка не увеличены. При поколачивании поясничной области слева умеренная болезненность. Диагноз: заворот сигмовидной ободочной кишки (?).
Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапартомия. В брюшной полости обнаружено незначительное количество серозного выпота. В левой половине живота найдена опухоль, сквозь полупрозрачную стенку которой просвечивались петли тонкой кишки. На медиальной стороне опухоли, примыкающей к позвоночнику, обнаружено отверстие, в котором ущемлен начальный участок тощей кишки и петля подвздошной, отступя 50 см от илеоцекального клапана. В отверстие с трудом входит палец. На переднем крае ущемляющего кольца сосудов нет. Диагностирована ущемленная пара-дуоденальная грыжа. Ущемляющее кольцо рассечено, кишка извлечена из грыжевого мешка, который иссечен. Ущемленный участок подвздошной кишки синюшный, со слабой пульсацией сосудов. В брыжейку кишки введено 60 мл теплого 0,25% раствора новокаина. С помощью визуальной ангиотензометрии установлено, что внутристеночный кишечный кровоток адекватный. При ревизии брюшной полости патологических изменений других органов не выявлено. Брюшная стенка послойно зашита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 15 дней после операции больная выписана. Осмотрена через 6 мес. Жалоб нет.
Другое наблюдение относится к брыжеечно-присте-ночным (мезентерико-париетальным) грыжам, впервые описанным Н. W. Waldeyer в 1874 г. Обычно грыжевым мешком является карман в брюшине, образующийся у основания брыжейки тонкой кишки непосредственно под верхней брыжеечной артерией. В нашем клиническом наблюдении подобный карман сформировался у места отхождения нижней брыжеечной артерии.
Больной С., 25 лет, доставлен в клинику 12.01.78 г. с диагнозом прободной язвы желудка. Состояние больного средней тяжести. Стонал из-за боли в животе. Кожа бледная. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот правильной формы, напряжен, в акте дыхания не участвовал. При пальпации живота отмечена резкая болезненность в верхнем отделе и левой половине его. Здесь же определялся симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтические шумы не прослушивались. При перкуссии печеночная тупость сохранена. Температура тела 36,7 ° С. Число лейкоцитов в крови 10,8- 109/л. Диагноз разлитой перитонит.
Произведена верхняя срединная лапартомия. Выпота в брюшной полости нет. Петли тонкой кишки найдены в мешке, образованном дубли-катурой брюшины в области корня брыжейки тонкой кишки левее от позвоночника. По краю брюшинного мешка проходила нижняя брыжеечная артерия. Она сдавливала участок подвздошной кишки, выходящей из грыжевого мешка. Иссечен бессосудистый участок грыжевого мешка. Через это окно содержимое грыжевого мешка выведено в брюшную полость. Тонкая кишка умеренно раздута. Нижняя брыжеечная артерия перекидывалась через терминальный отдел подвздошной кишки. Рассечены кишка и брыжейка, артерия перемещена за кишку на заднюю стенку брюшной полости и фиксирован к париетальной брюшине. Непрерывность кишки восстановлена наложением анастомоза конец в конец. Брюшная стенка послойно зашита наглухо. Послеоперационный диагноз: левосторонняя мезентерико-париетальная грыжа.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан через 10 дней после операции, Осмотрен через 3 мес. Жалоб нет. Работает по специальности.
Таким образом, у больных со странгуляционной непроходимостью тонкой кишки наблюдаются выраженные нарушения гомеостаза. Этому способствует быстрое развитие некроза кишки и эндотоксикоза. В связи с этим в послеоперационном периоде требуется проведение адекватной инфузионной терапии, детоксикации организма, антибиотикотерапии.
ЗАВОРОТ
На фоне общего уменьшения частоты странгуляцион-ных форм непроходимости тонкой кишки (кроме спаечных) особенно заметно снижение заворота тонкой кишки. Если раньше эта форма непроходимости составляла 20- 28%, то в последнее время частота ее уменьшилась до 2-2,5% [Шабанов А. Н., 1956; Хорев Г. Н. и др., 1976; Valle М. et al., 1986]. Среди предрасполагающих к завороту причин наибольшее значение имеют врожденные аномалии, длинная брыжейка тонкой кишки, спаечный процесс. Некоторые авторы придают особое значение последнему фактору. Так, Г. Н. Хорев и соавт. (1976) среди больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, наблюдали заворот тонкой кишки у 2,2%, а среди оперированных по поводу

ранней послеоперационной непроходимости - у 18,4%. R. Abrahamson (1969) считал, что среди больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости, заворот тонкой кишки встречается значительно чаще, чем это фиксируют. Из производящих причин наибольшее значение имеют повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физиологической работе и переедание. Теория С. И. Спасокукоцкого (1948) о развитии заворота тонкой кишки после приема большого количества пищи у людей, длительное время голодавших, логично объясняет механизм непроходимости в некоторых случаях. Снижение частоты заворота тонкой кишки в последние годы можно объяснить, по-видимому, повышением жизненного уровня и улучшением питания. Однако провоцирующее значение переедания и тяжелого физического труда до сих пор признают некоторые хирурги [Федорович Д. II, 1954; Чухриенко Д. II, 1960; Tiwari V. et al., 1982]. Это заболевание чаще встречается у мужчин и в наиболее трудоспособном возрасте. Заворот тонкой кишки может быть тотальным, когда заворачивается вся тонкая кишка, и частичным, когда заворачивается отдельный участок ее.
Тотальный заворот наблюдается редко. В последние годы чаще встречается заворот одной подвздошной кишки. Как правило, кишка заворачивается по часовой стрелке.
Описаны случаи сочетания кистозного пневматоза тонкой кишки и заворота ее и высказываются предположения о взаимозависимости этих заболеваний [Чхеидзе М. Я., 1952; Наливайко В. Ф. и др., 1986]. Н. В. Денисенко и соавт. (1987) наблюдали больного с заворотом тонкой кишки и ущемлением ее во врожденном отверстии брыжейки.
Среди 872 наших наблюдений острой тонкокишечной непроходимости заворот тонкой кишки фигурировал в диагнозе 67 раз. Один больной дважды оперирован по поводу заворота тонкой кишки в период одной госпитализации. В 5 наблюдениях заворот тонкой кишки на 180° развился при наличии выраженного спаечного процесса.
У всех 5 больных диагноз ОКН подтверждался выраженным различием диаметра приводящих и отводящих кишечных петель, однако в зоне препятствия признаков расстройств органной циркуляции в кишечных петлях не отмечено. Во всех случаях устранение непроходимости достигнуто рассечением сращений без резекции кишки. Эти больные отнесены в группу со спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Из 61 больного было отмечено приблизительно равное число мужчин и женщин (соответственно 32 и 29), около половины (28 больных) находились в наиболее активном трудовом возрасте - от 17 до 40 лет. У 14 больных этой группы возраст превышал 60 лет, а четырем из них было свыше 75 лет.
У большинства больных рассматриваемой группы в ге-незе формирования условий для заворота тонкой кишки можно предполагать определенную роль спаечного процесса в брюшной полости: 48 из них подвергались в прошлом различным оперативным вмешательствам, а 4 были оперированы ранее по поводу кишечной непроходимости, в том числе двое - по поводу заворота тонкой кишки.
Клиническое течение заворота тонкой кишки отличается особой тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель. Тотальный заворот начинается с шока, но и при частичном завороте наблюдаются острые внезапные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Живот в первое время остается мягким, равномерно болезненным, можно отметить локальное вздутие и другие признаки симптома Валя. Именно на этой стадии часто определяется симптом Тевенара - резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии. В дальнейшем нарастают признаки перитонита, вздутие распространяется на весь живот, перистальтика совсем не выслушивается. Появляются симптомы раздражения брюшины.
При частичном завороте дистальных отделов тонкой кишки все симптомы непроходимости будут менее выраженными. При этом может быть даже стул, а в некоторых случаях он бывает частым и жидким. Такие больные попадают в инфекционные больницы с диагнозами: острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Г. М. Анто-ненков и соавт. (1980) оперировали в инфекционной клинике 556 больных с признаками кишечной непроходимости, из них у 76 (13,67%) был заворот тонкой кишки. Такая же смазанная клиническая картина наблюдается у больных с заворотом тонкой кишки, развившемся в раннем послеоперационном периоде [Хорев Г. Н. и др., 1976].
Интенсивность болевого синдрома побуждает больных, в ранние сроки обращаться за медицинской помощью, что в значительной мере определяет и сроки госпитализации. В наших наблюдениях 45 больных были госпитализированы в течение 1-х суток от появления жалоб, а 12 из них - в течение первых 6 ч.

В связи с остротой развития и выраженностью клинической картины диагностика острой кишечной непроходимости, обусловленной заворотом тонкой кишки, в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако при вовлечении в процесс проксимальных отделов тонкой кишки дифференциальный диагноз может оказаться сложным.
Из 12 больных, у которых на операции был диагностирован заворот тощей кишки, при поступлении кишечная непроходимость не была распознана у 8 и они были госпитализированы по поводу острого панкреатита, холе-цистопанкреатита, обострения язвенной болезни, перфорации гастродуоденальных язв. У 6 больных ошибочная диагностика повлекла за собой задержку оперативного пособия на различные сроки, что отразилось на исходах: 3 больных из этой трупы умерли в раннем послеоперационном периоде.
Наряду со слабой выраженностью клинических проявлений важной причиной диагностических затруднений является недостаточно полное первичное обследование, относительно позднее выполнение рентгенографии брюшной полости, при которой можно выявить признаки высокой механической тонкокишечной непроходимости.
Несмотря на быстрое поступление больных в стационар, в некоторых случаях уже наблюдается некроз завернувшейся петли. Этому способствуют длинная нежная брыжейка тонкой кишки, на которой редко бывает рубцо-вый панцырь, защищающий брыжеечные сосуды, в отличие от брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Д.П. Чу-хриенко (1960) наблюдал некроз кишки в 16,5% случаев, G. Welch и соавт. (1986) - в 47,17%.
По мнению С. И. Спасокукоцкого (1948), некроз кишки развивается даже при завороте на 180°. Д. П. Федорович (1954) считал, что повороты кишки на 90° не вызывают заметных патологических изменений, при завороте на 180° не наступает обтурация кишки и только при завороте на 270° и более развивается полная обтурация просвета кишки и сосудов брыжейки.
Развивающаяся интоксикация быстро приводит к тяжелому состоянию, что заставляло некоторых хирургов отказываться от операции [Федорович Д. П., 1954]. По данным И. С. Белого и соавт. (1977) в экспериментальных условиях продолжительность жизни животных при завороте тонкой кишки была самой короткой и колебалась от 36 ч до 2 сут 16 ч, тогда как при завороте илео-цекального угла этот период составлял 3 сут - 3 сут 20 ч, а при завороте сигмовидной ободочной кишки - 2 сут - 4 сут 6 ч.
Современные методы консервативного лечения и обоснованная предоперационная подготовка в настоящее время позволяют оперировать всех больных с диагнозом: заворот тонкой кишки.
Характер оперативного вмешательства зависит от изменений, которые обнаруживают в брюшной полости. При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здоровых сегментов кишки. Выведение некротизированного участка кишки без резекции его в настоящее время следует считать ошибкой. При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко надо выполнять требование об удалении 30-40 см макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении и 15- 20 см - в дистальном После удаления измененной части кишки следует восстановить проходимость с помощью анастомоза конец в конец. Только наличие выраженного перитонита вследствие перфорации завернувшейся кишки с парезом кишечника и тяжелое общее состояние больного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Но и в этих условиях надо воздерживаться от наложения высокого свища (еюностомы), который, как правило, приводит к летальному исходу. В связи с этим отказываться от восстановления проходимости тонкой кишки можно только в тех случаях, когда возможно выведение илеостомы.
Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота и рассечением спаек, сращений, рубцов в брыжейке кишки. Не рекомендуется фиксировать эту петлю кишки.
По данным G.Welch и соавт. (1986), из 49 оперированных по поводу заворота тонкой кишки у 34 произведена резекция и у 15 - деторзия кишки.
По нашим данным у 47 из 62 больных удалось восстановить проходимость кишечной трубки путем устранения заворота и рассечения спаек. Учитывая странгуляцион-ную природу непроходимости, данный объем вмешательства оказался возможным у тех больных, где распознавание ОКН не вызывало особых затруднений, а хирургическое пособие не было задержано. У 15 больных потребовалась резекция тонкой кишки в связи с необратимыми ишемическими изменениями. У 2 - объем резекции превышал 2/з общей протяженности тонкой кишки, т. е. был обширным. У 33 больных операция по поводу заворота тонкой кишки завершилась дренированием кишечной трубки. У 19 больных дренирование осуществлено с

целью декомпрессии перерастянутых вследствие непроходимости приводящих отделов кишки, у 2 - интубация кишечной трубки преследовала цель создания каркаса в условиях угрозы послеоперационного спаечного процесса и у 12 больных целью интубации были и декомпрессия, и каркасная функция.
Летальность после операций по поводу заворота тонкой кишки остается высокой - 25-50% [Чухриен-ко Д. П., 1960; Аскерханов Р. П. и соавт., 1982; Tiwari V. et al., 1982]. По данным Л. Я. Альперина (1963), летальность после расправления заворота составляла 16%, после резекции кишки - 25,7%. Из 25 больных с гангреной завернувшейся петли тонкой кишки после операции умерло 12 (48%), при жизнеспособной кишке из 28 умерли 3 (11%) .
Тяжесть рассматриваемой формы ОКН подтверждается и нашими данными. После операции умерло 9 больных в сроки от 1-х до 28-х суток. Причинами смерти больных явились: 1) прогрессирующий тромбоз мезентериальных сосудов после устранения заворота тощей кишки (1); 2) ранний эндотоксикоз после устранения заворота всей тонкой кишки на 360° (1); 3) несостоятельность межкишечных анастомозов после резекции кишки (3); 4) сливная пневмония (1); 5) прогрессирующий перитонит (1); В) поздние гнойные осложнения (2).
Причины послеоперационной летальности при завороте тонкой кишки убедительно подтверждают зависимость непосредственных исходов от сроков распознавания болезни и оперативного вмешательства, а также от адекватности объема и технического совершенства хирургического пособия.

Полная или частичная непроходимость пищи по желудочно-кишечному тракту, опасно для жизни больного, - это странгуляционная кишечная непроходимость. Патология влияет на работоспособность всего организма и встречается примерно у каждого 3−5 пациента. Провоцируют развитие заболевания множество факторов, а симптоматика схожа с массой других болезней кишечника, что обусловливает обязательность обращения к врачу в незамедлительном порядке, так как только в первые часы патология устраняется без операции.

Общие сведения и виды

Особенностью нарушений кишечной проходимости странгуляционной природы является то, что сжимается не только пищевой канал, проблема распространяется на сосуды и нервные окончания в брыжейке, что вызывает проблемы с кровоснабжением и становится причиной некроза участка органа. К этому виду нарушения проходимости относится 3 патологических состояния:

• заворот кишок;
• защемление;
• узлообразование.

Заворот кишок

Заворот обычно происходит в районах локализации брыжейки. Заворот чаще встречается в подвздошном отделе органа. Обычно причиной появления патологии являются рубцы или подобные патологии в полости живота, переедание после длительного голодания, усиление перистальтики органа. Завороты классифицируют на те, что происходят по оси кишки и по оси брыжейки. Патология сразу развивается в острой форме и сопровождается сильными болезненными ощущениями в виде схваток, что ощущаются в районе пупка или сверху в полости живота. Через брюшную стенку можно визуализировать перистальтику кишечника. Другие симптомы появляются быстро. Через треть суток симптоматика немного отступает, что не свидетельствует об улучшении.

По локализации патологии классифицируют на завороты:

• в слепой кишке;
• в илеоцекальном угле (по своей оси, по оси брыжейки, перегиб вокруг поперечной оси);
• в поперечно-ободочной кишке;
• в сигмовидной кишке (встречается чаще других).

Узлообразование – патология, от которой начинается ранний некроз отделов тонкой и толстой кишок.

К странгуляционному нарушению проходимости относится узлообразование кишки. С развитием патологии возникают проблемы с кровоснабжением органа, отчего начинается ранний некроз отделов тонкой и толстой кишок. Патология встречается у 3−4 человек из 100 страдающих на кишечную непроходимость. Это крайне тяжелая форма заболевания, приводит к летальному исходу менее, чем через сутки от образования узла. Смертность достигает половины случаев, вне зависимости от хирургического вмешательства. Патология обычно затрагивает одновременно тонкую и сигмовидную кишки. Узлообразование происходит, когда одна кишка формирует ось, а другая «накручивается» вокруг, сдавливая первую. В итоге происходит двойная закупорка кишки.

Защемление

Защемление происходит в любой из кишок. Оно развивается на фоне заворота или узлоообразования или быть спровоцировано другими причинами, что являются общими для странгуляционных непроходимостей (например, перееданием после длительного голодания), в их числе механические закупорки просвета органа, например, при опухоли, грыже, спайках и т. д.

Факторы и причины

Спровоцировать развитие странгуляционного нарушения проходимости могут 2 группы факторов:

• предрасполагающие;
• производящие.

Предрасполагающие факторы к возникновению проблемы:

• чрезмерная длина брыжейки;
• незаконченный поворот тонкой кишки;
• сильное рубцевание;
• резкое уменьшение индекса массы тела;
• сращивание;
• врожденные аномалии;
• спаечный процесс.

Производящие причины следующие:

• резкое смещение петель органа;
• скачек давления в брюшине;
• алиментарные причины (переедание после длительного голодания, употребление большого количества грубой пищи и т. д.).

Симптоматика

Можно выделить следующие симптомы кишечной непроходимости:

• дискомфорт в брюшной полости, особенно в районе пупка;
• кружится голова;
• сильные нарастающие болезненные ощущения в брюшине;
• повышенные температурные показатели;
• запор или понос;
• общее ухудшение самочувствия;
• сильная длительная рвота и т. д.

Диагностика странгуляционной кишечной непроходимости

Ректороманоскопия – диагностическая процедура для определения патологи.

При обращении к специалисту, в первую очередь, он проведет сбор анамнеза, визуальный осмотр. Дальше врач пальпирует брюшную полость (глубокая пальпация). После этого он может определить наличие закупорки кишечника, но для подтверждения диагноза и установления причины развития необходимо провести ряд диагностических процедур:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимию крови;
• обзорную рентгеноскопию брюшной полости;
• выслушивание живота;
• ректальное исследование;
• УЗИ и т. д.

Лечение патологического состояния

Лечение проблемы проводится консервативными и хирургическими методами. Консервативная терапия используется только в первые часы развития болезни. Больному могут назначить клизму, процедуры по регидратации и медикаментозное лечение, например, прием спазмолитиков. Так как больные редко немедленно едут к врачу, патологию диагностируют позже, чем консервативное лечение может быть эффективным, поэтому практически все случаи обнаружения странгуляционной кишечной непроходимости требуют немедленного оперативного лечения.

Хирургическое вмешательство проводится путем открытой лапаротомии. Сначала врач выводит кишку, что «запуталась», иссекает спайки и рубцовую ткань. После этого хирург закрепляет кишку, ограничивая ее подвижность (проводит цекопексию). Это поможет предупредить повторное образование проблемы. Если заболевание находится в запущенном состоянии и распутать кишки не удается, врач делает резекцию петли. Полостная операция может быть проведена только при общей анестезии. Результативность лечения и прогноз на выздоровления пациента зависят от компетентности специалиста. Точность постановки диагноза и правильность лечения определяют не только качество жизни и вероятность рецидива, но и вероятность выживания пациента. Несмотря на усилия врачей, летальный исход составляет 20−40% случаев, особенно, если больной не сразу обратился за медицинской помощью.

Это такая форма кишечной непроходимости, при которой наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки. Обычно выделяют три вида странгуляционной кишечной непроходимости: ущемление, заворот и узлообразование.

При этой форме непроходимости имеют место те же расстройства водно-электролитного обмена, как и при обтурационной непроходимости.

Однако при странгуляционной непроходимости к этим расстройствам присоединяется еще и токсический фактор, связанный с ишемией выключенной из кровообращения петли кишки - продукты распада белков - пептиды,микробные ферменты и токсины. Начинающийся со стороны слизистой оболочки некроз быстро прогрессирует и распространяется на всю толщу кишечной стенки. Это приводит к значительному повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и токсических продуктов. Водно-электролитные нарушения и интоксикация очень быстро приводят к выраженным расстройствам метаболизма всего организма.

Чаще всего странгуляционная непроходимость развивается при ущемлениях кишки в грыжевых воротах - паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных. Реже - других локализаций, в том числе во внутренних грыжах. При ущемлении грыжи любой локализации возникает резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль очень сильная, имеет постоянный характер, иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания в центр живота и эпигастральную область. Больные обычно кричат от боли, ведут себя беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Обычно боли остаются сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда боли могут приобретать схваткообразный характер. Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает рефлекторной. Клинические проявления зависят от уровня ущемления кишки. При высоком ущемлении тонкой кишки резко выражен болевой синдром, возникает ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения.

Другой причиной странгуляционной кишечной непроходимости является заворот кишки. Завернуться может тонкая и ободочная кишка, в том числе - сигмовидная, слепая, реже - поперечно-ободочная. Совсем редко бывает заворот желудка. Заворот тонкой кишки может развиться при усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, особенно при наличии чрезмерно длинной брыжейки, а также врожденного прямого или вертикального положения ее, наличия спаек, сращений, резкого похудания и т.д. Подвижность тонкой кишки в нормальных условиях значительная и в нормальных условиях поворот кишечника вокруг своей оси может достигать 90 градусов. При увеличении угла более 180 - 270 градусов и более- возникает заворот. Заболевание обычно носит острый характер, проявляется сильными постоянными болями, сопровождается рвотой с самого начала. Вздутие живота вначале может не наблюдаться. Видимая перистальтика отмечается только в первые часы, в дальнейшем она угасает. При пальпации живота определяется положительный симптом Тевенера (боль при пальпации на 6-8 см. ниже пупка - проекция брыжейки тонкой кишки). Живот мягкий, имеется шум плеска. Перкуторно над вздутыми петлями кишки определяется тимпанит, при аускультации вначале выслушивается перистальтика, которая затем исчезает. Рентгенологически отмечаются раздутые, наполненные газом петли тонкой кишки, иногда с наличием чаш, располагающихся преимущественно в центре брюшной полости. В толстой кишке обычно газа не содержится.

Заворот слепой кишки . В возникновении заворота слепой кишки большое значение имеет ее подвижность, обусловленная наличием собственной брыжейки. Заболевание чаще протекает остро, с внезапным началом. Характерным является задержка стула и газов, наличие рвоты. Иногда отчетлива асимметрия живота с расположенным выпячиванием вверху слева, а пальпаторно определяется "пустая" подвздошная ямка (симптом Данса ).

Заворот поперечно-ободочной кишки является редкой формой кишечной непроходимости. Предрасполагающими причинами ее заворота являются большая длина кишки, длинная брыжейка, наличие рубцов, спаек и сращений. Клиническая картина заворота поперечно-ободочной кишки развивается по типу толстокишечной непроходимости. Заболевание начинается внезапно, появляются боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Живот обычно резко вздут, асимметричен. Перкуторно над раздутой кишкой определяется тимпанит.

Заворот сигмовидной кишки - встречается чаще всего. В его возникновении имеют большое значение анатомо-физиологические особенности самой кишки и ее брыжейки. Большая длина кишки и ширина ее брыжейки при наличии узкого корня брыжейки способствуют ее завороту. Предрасполагающими факторами выступают: величина, форма и положение кишки, усиленная перистальтика, хронические кишечные стазы и т.д. Степень заворота сигмовидной кишки бывает от 180 до720 градусов. Наиболее часто наблюдаются завороты на 180-360 градусов. Чем больше заворот, тем тяжелее протекает заболевание. При остром течении больные жалуются на резкие приступообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. При исследовании живота обращает внимание неравномерное вздутие его (симптом "косого живота"), асимметрия и выпячивание левой половины. При пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет (симптом Обуховской больницы ). Так же положителен симптом Цеге-Мантейфеля . Рентгенологически определяется резко вздутая, заполняющая всю брюшную полость сигмовидная кишка (симптом "просветленного" живота ).

Узлообразование - относится к наиболее тяжелой форме странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Самой частой формой является образование узла, состоящего из сигмовидной и тонкой кишок. В механизме узлообразования различают предрасполагающие (большая подвижность кишок на длинной брыжейке, общая брыжейка слепой кишки и подвздошной, наличие сращений) факторы и производящие (усиленная перистальтика, неравномерное наполнение петель кишок содержимым и т.д.) Обычно при узлообразовании одна петля (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой), ущемляя ее. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях, т.е. на большом протяжении кишечника и его брыжейки. Клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе, признаков шока и интоксикации в ранней стадии. Симптоматика со стороны брюшной полости бедная. Живот почти не вздут, перистальтика не прослушивается. Рано в брюшной полости появляется свободный выпот. Рентгенологически определяются признаки, характерные для механической непроходимости тонкой и толстой кишок.

Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.

Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости : заворот, узлообразование и защемления.

Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Защемительное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемляется сигмовидная кишка.

Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.

Заворот слепой кишки сопровождается на рентгеноснимке, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:

а) под правой половиной диафрагмы;

б) перед позвоночником;

в) влево от хребта, где следовало ожидать наличие сигмовидной кишки.

Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником, очень редко - с правой стороны. Скрученная раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную - при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная - при искажении вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.

Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптомы Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области - симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее - несколько тонкокишечных чаш.

Заворот поперечно-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болевые опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Грекова. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.

Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Грекова, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".

Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.

Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50%, несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.

К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот сигмовидной кишки. Помимо значительной длины брыжейки завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1–2 ч от начала заболевания.

Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки.

Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана–Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки.

При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами.

Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность.

При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1–2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью. Этиология- в узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они оказываются в состоянии некроза.

Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке) Лечение: хирургическое.

В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%. Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация – вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко.

Резекця: при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь- нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Лечение странгуляционных форм острой кишечной непроходимости Все формы странгуляционной кишечной непроходи­мости подлежат срочному хирургическому вмешатель­ству. Операцию рекомендуют производить под общим обезболиванием с обязательным введением в брыжейку кишечника 0,25-0,5% раствора новокаина. При прове­дении операции под местной анестезией необходимо предварительно произвести двухстороннюю новокаино-вую поясничную блокаду по А. В. Вишневскому. Наилучшие условия для выполнения операции дает срединный доступ. Производится обычно срединная ла-паротомия, при заворотах сигмовидной и слепой кишок операция может быть выполнена через нижний средин­ный доступ. При неясной локализации непроходимости вначале производят нижнюю срединную лапаротомию, после ре­визии брюшной полости, при необходимости, разрез рас­ширяется кверху. Операция состоит в расправлении заворота (детор-зия), при гангрене кишки производится резекция кишеч­ника. После расправления заворота при наличии пареза кишечника, переполнения его кишечным содержимым необходимо произвести освобождение тонкого кишечни­ка от содержимого и газов путем пункции толстой иглой или энтеротомии после предварительного наложения ки­сетного шва. Насильственное вправление раздутых петель недопу­стимо в связи с опасностью шока, надрывов серозы, разрывов кишечника и повторных заворотов в послеопе­рационном периоде. Место пункции следует тщательно ушить кисетным и узловыми шелковыми швами. Резекция кишки показана также при сомнениях в жизнеспособности кишечной петли, когда согревание теплым физиологическим раствором не восстанавливает перистальтику и при отсутствии пульсации сосудов бры­жейки. Оценка жизнеспособности кишки должна производи­ться с большой осторожностью, учитывая, что некротиче­ские изменения появляются вначале в слизистой обо­лочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало измененными при обширном некрозе слизистой кишечника. Резекция должна производиться в пределах здоро­вых тканей, обязательно с удалением не менее 30- 40 см приводящей петли тонкого кишечника. Однако необходимо предостеречь от чрезмерных, в частности, тотальных резекций тонкого кишечника. Во время резекции следует обязательно опорожнить приводящий отдел тонкого кишечника от содержимого и газов с помощью электроотсоса через просвет кишечника.

Странгуляционная кишечная непроходимость (или СКН) выявляется примерно у 40-50 % пациентов и характеризуется не только компрессией просвета этого отдела кишечника, но и пережатием нервов и сосудов брыжейки. При этом кишка закручивается вместе с брыжейкой по продольной оси. Из-за этого быстро развивающееся нарушение кровообращения способно провоцировать такой необратимый процесс, как некроз участка кишки. Специалисты выделяют несколько разновидностей этого патологического состояния, в рамках этой статьи мы рассмотрим их и опишем причины развития, симптомы, принципы диагностики и лечения СКН.

Причины

Резкое снижение веса повышает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Иногда СКН имеет хроническое течение, так как она провоцируется частичным перекрутом просвета кишки, возникающим по различным приобретенным или врожденным причинам. В остальных случаях она протекает остро.

Все факторы, которые способны приводить к развитию данной патологии, разделяют на предрасполагающие или производящие.

К производящим относят:

• резкое повышение внутрибрюшного давления;
• употребление большого количества грубой пищи после голодания или нерегулярного питания.

К предрасполагающим относятся:

• резкий сброс веса;
• ущемление грыжи;
• инвагинация;
• заворот кишок;
• приобретенные или врожденные спайки и рубцовые тяжи между петлями кишечника;
• аномальная длина брыжейки, врожденный незавершенный поворот кишечника.

Классификация

Клинические проявления СКН зависят от места локализации и вида патологического процесса.

Выделяют следующие ее виды:

• заворот;
• ущемление;
• узлообразование.

Особенно тяжело протекает такая разновидность непроходимости, как узлообразование. Оно наблюдается примерно у 3-4 % всех больных с острой формой СКН. Из-за такого патологического процесса происходит тяжелое нарушение кровообращения в сосудах брыжейки. В результате этого образуется некротизация внушительного участка тонкой и толстой кишки.

Завороту и странгуляции могут повергаться следующие отделы кишечника:

• тонкая;
• слепая;
• сигмовидно-ободочная кишка.

Общие симптомы при разных формах СКН

В течении острой СКН выделяют три фазы.

В первой фазе, которую еще называют «илеусным криком», у больного возникают следующие симптомы:

• , которая может становиться причиной развития шокового состояния;
• рвота (гастродуоденальным содержимым с примесями желчи);
• (в 60-70 % случаев);
• однократный стул при тонкокишечной непроходимости;
• отхождение газов;
• вздутие живота.

Во второй фазе нарастает интоксикация у и больного возникают следующие симптомы:

• боли приобретают одинаковую интенсивность;
• прогрессирование вздутия живота;
• фекальная рвота;
• сухой язык;
• учащенный пульс.

В третьей фазе у больного развивается разлитой с характерными для этого состояния симптомами.

Сроки возникновения и течения фаз при СКН условны, так как они обусловливаются характером поражения кишечных стенок и местом локализации патологического процесса. Выявляющимися при осмотре больного характерными признаками данной патологии являются такие симптомы:

• вздутый живот с заметной для глаза перистальтикой (симптом Шланге);
• прощупываемый уплотненный участок кишечника или кишечный узел;
• «шум плеска» при пальпации;
• усиление звуков при аускультации в илеусе и их прекращение (симптом «гробовая тишина») в более поздних фазах;
• притупление звука при простукивании живота над участком странгуляции.

Симптомы при СКН тонкой кишки

Боль в животе при этой форме СКН наступает внезапно и сразу же становится постоянной. На ее фоне периодически появляются усиливающиеся схваткообразное болевые ощущения с нарастающей интенсивностью. Пик таких всплесков болей возникает синхронно с перистальтикой кишечника.

Болевой синдром вызывает невыносимые страдания. Из-за этого у пациента возникают признаки беспокойства, он поджимает ноги к животу и занимает приносящее некоторое облегчение вынужденное положение в кровати, может кричать от интенсивных болевых схваток.

При осмотре и обследовании пациента врач выявляет следующие признаки:

• многократная и не вызывающая облегчения рвота желудочным содержимым с желчью, а затем с примесями каловых масс;
• интоксикация: слабость, тошнота, рвота, повышение температуры;
• нарушения углеводного и белкового обмена;
• снижение диуреза;
• нарушения микроциркуляции и гемодинамики;
• в рентгенологической картине через 1-2 часа после приступа выявляются чаши Клойбера – участки кишечника, заполненные газом.

Симптомы при СКН слепой кишки

Странгуляция этого отдела кишечника появляется в тех случаях, когда слепая кишка имеет общую с общей или отдельную с тонкой кишкой брыжейку. При СКН этой части кишечника проявления недуга выражены настолько же остро, как и при поражении тонкой кишки.

• Боли при такой локализации проявляются возле пупка и в правой половине живота. Рвота наблюдается практически у всех больных, а у большинства – присутствует задержка газов.
• При прощупывании живота наблюдается симптом Шиманса-Данса, выражающийся в ригидности мышц и ощущении «пустоты» в правой подвздошной области.
• При осмотре врач определяет асимметричность передней брюшной стенки, проявляющуюся в виде западения правой подвздошной области и вздутия околопупочной.
• Выслушивание при странгуляционной непроходимости дает характерные металлическо-звонкие шумы перистальтики кишечника, которые при развитии перитонита ослабевают.

Симптомы СКН сигмовидной ободочной кишки

Такой вид странгуляции чаще выявляется среди пожилых людей. У больного из-за длинной брыжейки и рубцовых изменений сигмовидной ободочной кишки сближаются приводящие и отводящие части кишки, в норме располагающиеся почти на параллельной плоскости. При чрезмерно сильных сокращениях стенок кишечника, возникающих при его перистальтике, или наличии газов, переполненности просвета кишечника кишка легко перекручивается вдоль своей оси.

• Боли при таком завороте интенсивные и чаще располагаются внизу живота и крестца. На их фоне происходит одно- или двукратная рвота.
• При развитии перитонита или паралитической непроходимости в рвотных массах присутствуют каловые массы.
• При осмотре определяется вздутый живот и характерный перекос в виде выбухания верхних отделов правой половины брюшной стенки.
• Опрос пациента дает возможность узнать о таких характерных для этого вида СКН симптомов, как задержка стула и .
• Из-за выраженной асимметрии живота по направлению к диафрагме происходит ее поднятие вверх, и этот факт приводит к возникновению затрудненности деятельности сердца и дыхания.
• На рентгеновском снимке врач выявляет раздутую от газов ободочную кишку (поперечную, восходящую, нисходящую), которая из-за этого начинает занимать почти всю брюшную полость. На фоне этой визуализации присутствуют 1-2 чаши Клойбера.

Симптомы СКН при узлообразовании

Такая форма странгуляции происходит при участии как минимум двух петель кишечника. При этом одна из них похожа на «двухствольное ружье» и имеет свою брыжейку. Она формирует ось, вокруг которой другая петля (тоже вместе с брыжейкой) формирует один или более оборотов и таким образом не только сдавливает первую, но и сама подвергается странгуляции. При этом просвет кишечника перекрывается не менее чем в двух зонах.

Симптомы при инвагинации

Такая форма СКН возникает из-за внедрения стенок одной кишки в другую. Из-за этого формируется инвагинат, который своей формой представляет цилиндр из 3 переходящих друг в друга трубок. Иногда такое образование состоит из 5-7 слоев. Внедрение кишки в кишку, то есть инвагинация может происходить на разную глубину, а если такой процесс сопровождается полным закрытием кишечного просвета, то хирурги говорят об возникновении обтурационной непроходимости.

При инвагинации в кишечный просвет внедряется и брыжейка кишки, что вызывает расстройство кровообращения и некроз среднего и внутреннего инвагината. При этом его наружный слой чаще не подвергается омертвению.

Причиной формирования инвагинационного цилиндра, вызывающего обтурационную, а затем и странгуляционную непроходимость, обычно становится:

• опухоль на ножке;
• воспалительные уплотнения;
• гематомы;
• прочие образования.

При перистальтике кишечника они продвигаются вниз и тянут за собой часть кишечной стенки, которая находится сверху. Толчком к возникновению такой инвагинации может стать стойкий кишечный спазм, провоцирующий внедрение одного участка кишки в другой.

Диагностика

Верифицировать диагноз поможет обзорная рентгенография кишечника.

Для выявления СКН врач осматривает живот и визуализирует заметную на передней брюшной стенке перистальтику. При ее пальпации определяются мягкие ткани, а при глубоком прощупывании обычно удается выявить образование цилиндрической формы.

• Для подтверждения диагноза выполняется и , определяющая горизонтальные уровни жидкости (так называемые «кишечные арки»), признаки перистости (то есть поперечной исчерченности кишки) и чаши Клойбера (в виде куполообразных просветлений над жидкостью). При затруднениях в диагностике больному показано выполнение рентгена с применением контраста.
• При необходимости план обследования больного дополняется УЗИ органов брюшной полости.
• Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки выполняется ЭКГ, так как лечение патологии может проводиться только хирургическим путем.
• При необходимости для диагностики могут применяться и такие методики, как и .

При обследовании больного с подозрением на острую кишечную непроходимость обязательно выполняется дифференциальная диагностика, позволяющая исключить ошибочный диагноз. Для этого следует исключать присутствие следующих заболеваний со схожими симптомами:

• почечная колика;
• внематочная беременность.

Лечение

Тактика устранения СКН только хирургическая – такой диагноз всегда является показанием для проведения срочной операции. Предоперационная подготовка в таких случаях не может занимать более 2 часов, так как при этом диагнозе вероятность дальнейшего ухудшения состояния кишечных стенок и развития осложнений чрезвычайно высока.

Во время предоперационной подготовки врач выполняет следующие процедуры:

• гигиеническая подготовка кожи;
• опорожнение с декомпрессией верхних отделов пищеварительного тракта через введенный в желудок зонд (трубка всегда оставляется в желудке до конца вмешательства);
• опорожнение мочевого пузыря;
• профилактическое введение за полчаса до начала вмешательства антибактериальных средств: цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов II-III поколения в сочетании с метронидазолом.

При выявлении выраженного интоксикационного синдрома пациенту проводится инфузия растворов Реамберина, глюкозы, кристаллоидов и Цитофлавина.

Консервативные мероприятия, которые при СКН могут иногда давать необходимый терапевтический эффект, включают следующие мероприятия:

1. Двухсторонняя сакроспинальная блокада на уровне позвонков Th5-Th7.
2. Введение назогастрального зонда или зонда, введенного при помощи ФГДС, и выполнение декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
3. Введение спазмолитиков или вызывающих перистальтику средств (выбор препаратов зависит от показаний).
4. Проведение сифонных клизм.
5. При непроходимости, вызванной опухолями, выполняется неотложная фиброколоноскопия или ректороманоскопия.

Если все вышеописанные консервативные методики на протяжении 12 часов не дают ожидаемого устранения непроходимости, то больному проводится хирургическое вмешательство. Оно должно выполняться только опытным, ответственным за исход операции хирургом, состоящим в укомплектованной трехврачебной оперирующей бригаде.

При любой области локализации странгуляции проводится срединная лапаротомия. Если возникает необходимость, то хирург выполняет иссечение спаек и рубцовых изменений.

Цель хирургического вмешательства направлена на решение таких задач:

• выявление уровня СКН;
• устранение непроходимости;
• оценивание жизнеспособности кишечной стенки;
• определение показаний для удаления части кишки;
• установление границ удаления;
• выявление показаний для дренирования кишки;
• определение способа дренирования и его выполнение;
• выполнение санации при развитии перитонита.

При проведении вмешательства хирург обязательно старается устранять непроходимость наименее травмоопасным способом. И при необходимости резекции кишки врач обязательно тщательно исследует такие показатели, как ее цвет, наличие кровоизлияний, отечности пульсации, кровенаполнения сосудов и перистальтики. После этого в брыжейку кишки вводится теплый раствор анестетика и исследуется динамика изменений этих же признаков. Если в ходе такого мониторинга возникают сомнения по поводу жизнеспособности кишечной стенки, то операция может откладываться на 12 часов.

После этого может проводиться как релапаротомия (повторное вскрытие брюшной стенки), так и лапароскопия. После операции пациенту показано энтеральное питание, которое начинают вводить через зонд после возобновления перистальтики.

• Удаление зонда проводится только после полного восстановления перистальтики и стула. Как правило, это происходит через 3-4 дня.
• Через 4-6 суток может проводиться удаление установленной в тонкую кишку трубки.
• Зонд, вводимый при спаечных формах, удаляют через неделю.

Для профилактики возможных ишемических процессов выполняется инфузионная терапия растворами:

• кристаллоидов;
• Цитофлавина;
• Реамберина;
• Трентала;
• аскорбиновой кислоты;
• Контрикала;
• натрия хлорида.

Для предупреждения инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия в сочетании с метронидазолом.

• После операции по устранению странгуляционной непроходимости больному показан прием антисекреторных средств, которые необходимы для предупреждения вероятного появления язв в пищеварительном тракте.
• Кроме этого, в состав комплексной терапии обязательно включается Гепарин или его низкомолекулярные аналоги, которые необходимы для профилактики тромбообразования и нарушения микроциркуляции.

Перед выпиской пациенту назначаются лабораторные анализы. Обычно, если у больного нет осложнений после операции, выписка проводится через 10-12 дней, и наличие искусственного и функционирующего послеоперационного желудочного или кишечного свища не является противопоказанием для отправки больного домой под амбулаторное наблюдение. В таких случаях через необходимый период пациента госпитализируют повторно и проводят операцию по удалению такого свища.

При выявлении во время операции злокачественной опухоли больному через 4 недели после вмешательства может выполняться адъювантная химиотерапия.

К какому врачу обратиться

При возникновении резких болей в животе, не приносящей облегчения рвоты с желчью или каловыми массами, вздутии живота следует обратиться к хирургу или абдоминальному хирургу. После проведения всех необходимых исследований (осмотра, пальпации, рентгенографии брюшной полости и др.) врач выполнит ряд консервативных способов лечения и решит вопрос о необходимости выполнения операции.

Кишечная странгуляционная непроходимость всегда является опасным для жизни и здоровья состоянием и требует незамедлительной медицинской помощи. Только такой подход поможет пациенту предупредить развитие возможных тяжелых осложнений. В большинстве случаев больному показано проведение хирургической операции, а консервативные методы помогают устранить странгуляцию и заворот кишечных петель только в некоторых случаях.