Экзистенциальная психотерапия - одно из направлений гуманистической психологии, как направление возникла на базе экзистенциальной философии и психологии. Здесь основной акцент делается не на изучении проявлений психики человека, а на самой его жизни в неразрывной связи с миром и другими людьми (тут-бытие, бытие-в-мире, бытие-вместе).

Основоположником экзистенциализма стал Серен Кьеркегор (1813-1855), который сформулировал и обосновал понятие экзистенции (уникальной и неповторимой человеческой жизни). Он же обратил внимание на поворотные моменты в человеческой жизни, открывающие возможность жить далее совершенно иначе, чем жилось до сих пор.

Системная семейная психотерапия - одна из самых молодых психотерапевтических школ, развивающихся в последнее время. Концептуальную основу системной семейной психотерапии составила общая теория систем, вытекающая из "организмического взгляда на мир". Человек в этом подходе не является объектом воздействия и клиентом. Клиентом является вся семья, вся семейная система, именно она - объект психотерапевтического воздействия.

Семейная система - это группа людей, связанная общим местом проживания, совместным хозяйством, а главное - взаимоотношениями. То, что происходит в семье, часто не зависит от намерений и желаний людей, входящих в эту семейную систему, потому что жизнь в семье регулируется свойствами системы как таковой.

Семейная психотерапия ни в коем случае не ставит своей задачей менять людей, составляющих семью. Все люди, какими бы они ни были, могут жить более счастливо в своей семье. Препятствие этому не в том, что люди вокруг плохи, а в том, что сама семейная система функционирует неправильно. Вот это функционирование и можно изменить с помощью системной семейной психотерапии.

Пионерами семейной психотерапии являются Мюррей Боуэн, Джей Хейли, Вирджиния Сатир, Карл Витакер, Сальвадор Минухин и другие.

Клиент-центрированный подход - направление психотерапии, характеризующееся ориентацией терапевта на рефлексию и приятие непосредственных переживаний клиента, стимулированием к свободному выражению мыслей клиента.

Клиент - центрированная терапия, изначально разработанная в 40-х годах Карлом Роджерсом, представляет собой постоянно развивающийся подход к человеческому росту и изменению. Ее центральная гипотеза заключается в том, что потенциал любого индивида к росту имеет тенденцию к раскрытию в отношениях, в которых тот, кто оказывает помощь, испытывает и выражает подлинность, реальность, заботу, глубокое и точное безоценочное понимание. Клиент-центрированный подход применим в любой сфере приложения человеческих усилий, где целью является психологический рост индивида.

Трансактный анализ - направление в психологии и психотерапии, созданное Э. Берном. Его теория трансактного анализа и сценарного программирования зарекомендовала себя как эффективное средство решения различных проблем пациентов.

По аналогии с классическим психоанализом трансактный анализ ориентирован на выявление "сценариев" жизненных планов индивида, которые часто навязываются родителями. Этот анализ был расширен за счет "структурного анализа", при помощи которого в Я индивида, находящегося в различных коммуникативных ситуациях, выделяются три состояния: Родитель, действующий по типу отношения родителя к ребенку, Взрослый, объективно оценивающий реальность, и Ребенок, действующий по типу отношения ребенка к родителям.

Гештальт-терапия - форма психотерапии, разработанная в рамках гештальтпсихологии Ф. Перлзом.

Гештальт-терапия - это направление психотерапии, которое ставит своими целями расширение осознания человека и посредством этого лучшее понимание и принятие человеком себя, достижение большей внутриличностной целостности, большей наполненности и осмысленности жизни, улучшение контакта с внешним миром, в том числе с окружающими людьми.

В результате гештальт-терапии клиент приобретает способность сознательно выбирать свое поведение, испульзуя различные аспекты своей личности, сделать свою жизнь более наполненной, избавиться от невротических и других болезненных симптомов. Человек становится устойчивым к манипуляциям других людей и сам способен обходиться без манипуляций другими.

Телесно-ориентированная психотерапия (ТОП) - одно из направлений психотерапии, работающее с проблемами пациента через процедуры телесного контакта. Основная идея ТОП - неотделимость тела от сознания, убеждение в том, что тело является проявлением личности и между ними имеется функциональное единство.

Начало телесной-ориентированной психотерапии положил Вильгельм Райх, ученик Зигмунда Фрейда, который отошёл от психоанализа и основное внимание уделил воздействиям на тело. Его работы продолжили Ида Ролф (основательница рольфинга), Герда Бойесен (основательница биодинамики), Франц Александер (один из основателей психосоматической медицины), Мэрион Розен основательница розен-метода и Александр Лоуэн (один из основателей биоэнергетического анализа). В России к телесно-ориентированной психотерапии принято относить также Метод Фельденкрайза.

ТОП объединяет разнообразные теоретические и методологические подходы к воздействию на психику посредством изменений, производимых с телом. ТОП обращается к глубинным взаимосвязям, представляющим собой психо-телесные процессы, уделяя при этом одинаковое внимание как телесному, так и психическому компоненту.

ТОП обладает большим набором техник (от "катарсических" до "телесной гомеопатии"): методами работы с дыханием, прикосновением, мышечным тонусом, позой, движением, чувственным осознаванием, образами, языком и т.д., с помощью которых осознаются, изучаются и принимаются вытесненные аспекты опыта личности с целью его последующей интеграции.

Классический психоанализ - направление психотерапии, основанное на учении З. Фрейда, ставящее в центр внимания движущие силы душевной жизни, мотивы, влечения, смыслы.

Фрейд разработал структурную схему психики, в которой выделил три уровня: сознательный, подсознательный и бессознательный. Для опосредования отношения бессознательного с другими уровнями служит цензура, которая вытесняет осуждаемые личностью чувства, мысли и желания в область бессознательного и не допускает обратный прорыв в сознание вытесненного содержания. Но бессознательное все же проявляется в поведении и психике человека - в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, несчастных случаях, неврозах. Осознание этого в процессе психоаналитической терапии ведет к устранению болезненных симптомов.

Нейролингвистическое программирование (НЛП) - область практической психологии, разрабатывающая прикладные техники, моделирующие приёмы и практики знаменитых психотерапевтов и мастеров коммуникаций.

Другими словами, НЛП занимается изучением положительного опыта специалистов в области психотерапии, гештальтпсихологии, психоанализа, лингвистики, гипноза, с целью в дальнейшем использовать этот опыт. Это своеобразная психотерапевтическая система, позволяющая посредством слова программировать себя и затем изменять эти программы. У человека, помимо генетического программирования, формирование различных поведенческих стереотипов осуществляется условиями внешней среды, в том числе внушениями значимых лиц, а также самопрограммированием, особенно после переживания стрессовых ситуаций.

Было разработано в 1960-х - 1970-х годах группой соавторов Р. Бендлером, Дж. Гриндером Ф. Пьюселик под руководством ученого-антрополога Г. Бейтсона.

Позитивная психотерапия - синтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Основан в 1968 году профессором Н. Пезешкианом. С точки зрения позитивной психотерапии, одной из самых важных данностей природы человека являются его способности, - как врождённые ("базовые способности"), так и сформировавшиеся в процессе развития личности ("актуальные способности").

Позитивная психотерапия исходит из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но позитивные аспекты. Нарушения рассматриваются как проявления односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний. В работе с пациентом важны три главных принципа: надежд, баланса (гармонизации) и консультирования. Они же соответствуют и трем этапам работы с пациентом.

Арт-терапия представляет собой совокупность психокоррекционных методик, имеющих различия и особенности, определяющиеся как жанровой принадлежностью к определенному виду искусства, так и направленностью, технологией психокоррекционного лечебного применения.

Поскольку арт-терапия обеспечивается воздействием средствами искусства, то ее систематизации основываются, прежде всего, на специфике видов искусства (музыка - музыкотерапия; изобразительное искусство - изотерапия; театр, образ - имаготерапия; литература, книга - библиотерапия, танец, движение - кинезитерапия, сказкатерапия). В свою очередь каждый вид арт-терапии подразделяется на подвиды.

Однако неверно рассматривать видовые различия арт-терапии только с точки зрения принадлежности к видам искусства. Виды арт-терапии в медицине и психологии дифференцируются в зависимости от лечебного и коррекционного воздействия на человека и формы его организации (индивидуальная, групповая). Основой для всех видов арт-терапии является художественная деятельность субъекта, посредством активизации которой осуществляется коррекция тех или иных нарушений в развитии человека.

Ввел в употребление художник Адриан Хилл в 1938 году при описании своей работы с туберкулезными больными в санаториях. В начале своего развития арт-терапия отражала психоаналитические взгляды З. Фрейда и К.Г. Юнга, по которым конечный продукт художественной деятельности клиента (будь то рисунок, скульптура, инсталляция) выражает его неосознаваемые психические процессы.

Огромный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И. П. Павлова, его учеников и последователей. Физиологический механизм гипноза был вскрыт работами И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, В. М. Бехтерева, К. И. Платонова.

Психотерапия характеризуется как продуманное психическое воздействие на расстройства организма при помощи раздражителей социальной интеракции, имеющих определенный смысл и значение. Охрактеризовав психотерапию как таковую, надо определить ее цели: устранение, излечение расстройства, болезненного симптома. Однако, есть существенная разница в том, если, скажем «устранить» или «излечить». Если мы, например, устранили у больного человека навязчивую идею или фобию, то это еще не значит, что мы его вылечили. Психотерапевтический успех может оказаться временным, так как могут возникнуть другие навязчивые идеи. По существу дело касается двойной цели: избавиться от болезненного симптома или, как говорят, попытаться сделать реструктуризацию, реориентацию личности пациента в целом и тем самым надолго устранить болезненые симптомы.

Психотерапия имеет своей задачей воздействие на психику больного для урегулирования нарушенной динамики нервных процессов, для более благоприятного протекания всех нервных и психических процессов.

Для успеха психотерапии требуется перестройка отношения больного человека к сложившимся обстоятельствам, к окружающим, к своей болезни и болезненным проявлениям. При этом должна учитываться возможность перестройки побуждений больного, направленности его интересов и форм поведения.

Психотерапия – это лечебное мероприятие, воздействующее на вторую сигнальную систему, а через нее, н на весь организм больного.

Психотерапия – это не только воздействие словом, хотя слово самый важный компонент этого воздействия. Имеет значение и мимика врача, и его поведение, и интонация, а также обстановка, в которой больной слышит слово врача.

В экспериментах и клинике установлено, что слово подкрепляет воздействие несловесных факторов, и оно может терять силу, если не находит подкрепления в предыдущем опыте человека. Убедительные слова врача не будут достигать желаемого эффекта, если они противоречат основным позициям личности, противоречат его убеждениям. Большое значение для успеха психотерапии имеет правильный выбор наиболее нужных и действенных слов.

Слово обозначает не только предмет, действие, качество, но выражает отношение говорящего, оно вызывает те или иные эмоции, может побуждать к деятельности или предотвращать ее.

Психотерапевтическое влияние на больного обязан оказывать каждый медицинский работник. Но в специальных случаях этим занимается психотерапевт. Психотерапевтическое воздействие должно быть строго индивидуальным, т. е. с учетом причины болезни, специфики синдромов, особенностей личности больного и его взаимоотношений с окружающим миром. Больному в доступной форме рассказывается о причине болезни, ее развитии и путях к устранению или смягчению тех или иных нарушений. В период между лечебными процедурами психотерапии включаются различные оздоровительные и тренирующие мероприятия. В процессе бесед проводятся и меры по «перевоспитанию» личности, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу с заболеванием.

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы.

Направления: 1) психоаналитическое (психодинамическое, динамическое) (динамическое направление в психотерапии), 2) бихевиористское (поведенческая психотерапия) и 3) гуманистическое (гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление в психотерапии).

В этих трех направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это представление о норме (в психотерапии – о личности), о патологии (в психотерапии – о личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения.

Так, психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз – как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием, логически понятно определяет и основную задачу психотерапии – осознание этого конфликта.

Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз – это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.

Гуманистическая психология рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз – как результат блокирования этой потребности. Из такого понимания следует и задача психотерапии, которая заключается в приобретении пациентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа «Я», и возможностей для самоактуализации личности.

Альтернативная психотерапия. Альтернативная психотерапия представляет собой одну из областей так называемой альтернативной медицины. Основным отличием ее является использование альтернативными целителями «концепций врачевания», существенно расходящихся с теми, которые приняты научной (академической, ортодоксальной) медициной.

Понятие альтернативной медицины охватывает широкий спектр методов и практикующих целителей; чаще других к ней относят гомеопатию, акупунктуру, хиропрактику, деятельность хилеров, экстрасенсов и др.

Альтернативной психотерапией как и альтернативной медициной в целом, занимаются врачи, имеющие высшее медицинское образование (пользующиеся ее методами исключительно или частично), и лица, не имеющие медицинского образования, но в некоторых странах (США, Германия и др.) получающие разрешение на свою деятельность. За рубежом, особенно в развитых странах, альтернативная психотерапия, как правило, не носит широкого характера, так как не оплачивается страховыми компаниями, а если и оплачивается, то в пределах весьма ограниченного времени работы.

Взаимоотношения между врачами и альтернативными целителями обычно антагонистические, деятельность последних в ряде стран объявлена вне закона.

Кризис, переживаемый в последнее десятилетия нашей страной, резкое снижение качества медицинского обслуживания на фоне повышения «магического настроя», увлечение оккультизмом в обществе привели к взрыву альтернативного целительства, достигшего невиданных ранее масштабов. Мотивы обращения к «целителям» различны. Чаще всего указываются два основных: отсутствие положительных результатов при лечении у врача и нескладывающиеся взаимоотношения между пациентом и врачом, неудовлетворенность этими отношениями.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддающихся анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания. Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческая психотерапия. Суть поведенческой психотерапии не купирование, т. е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопатогенеза заболевания, но научение и тренинг. Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Феноменологически-гуманистическое направление. Феноменологически-гуманистическое направление психотерапии близко к психологическому консультированию. Наиболее технически разработанной является гештальттерапия. К основным методикам гешальттерапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др. Через вегетативную систему осуществляется связь эндокринного аппарата с центральной нервной системой.

Совокупность форм и подходов к врачеванию души, имеющих в основе мировосприятие, покоящееся на православной вере, духовном, аскетическом и литературном опыте Единой, Соборной и Апостольской Церкви (конфессионально определяемой как Православная).

Выделяемая в самостоятельное направление, православная психотерапия определяется с религиозно-конфессиональной тональностью, потому что в ее основании лежат опытно-теоретические знания православной антропологии, гомилетики, аскетическое и святоотеческое учение о духовной жизни, о страстях как источнике болезней, о подвижничестве как духовной брани, а также многовековой положительный опыт Церкви в деле душепопечения и понимание нравственного христианского долга в духе Святого Евангелия.

Православная психотерапия естественным образом занимает свое место среди многообразия психотерапевтических теоретико-методических подходов, поскольку все они связаны прежде всего со своеобразием понимания природы человека и его назначения, а также вытекающих из этого характера человеческих отношений. Специфичность данного направления в том, что междисциплинарная проблема, в центре которой стоит человек, помощь ему в выживании и спасение его решается в совокупности 3 аспектов, не только медицинского и социального, но и сотериологического.

При полном приятии значения совокупности клинических, психологических, социальных и биологических факторов опытное знание о человеке подвижников христианского благочестия, отцов и учителей Церкви, запечатленное в их творениях в форме слов, гомилий, бесед или поучений, содержит категории и понятия, которые отличают его от аналогичных областей знания как от современной научной психотерапии и психологии, так и от инославных религиозных систем, например: состав человека (дух, душа, тело), человек как образ и подобие Божие, благодать, трезвение, обожение, спасение. Религиозно-конфессиональный признак психотерапии указывает не на использование религиозного опыта вообще в его социально-психологическом понимании, а только конкретного опыта православной духовности. По словам исследователя православной антропологии и аскетики архимандрита Киприана, «православное учение о человеке исходит в главном из трех источников ведения: Священное, Писание, непосредственные мистические прозрения и самостоятельные домыслы богословствующего разума».

Главнейшим в богословии можно уверенно считать эмпирическое знание о человеке, аскетические опыты, гомилетику, практическое душепопечение, а крайне важные догматические и канонические направления богословской мысли имеют первенствующее значение в вероисповедных вопросах, которые структурируют религиозность души человеческой.

С первых веков христианства постигался состав человека как образ и подобие Божие, психический механизм действующих в нем сил, формировалось учение о человеке, основанное больше на внутреннем самоуглублении, на изучении сокровенного мира души, чем на богословской диалектике и предпосылках античной философии.

Накоплен положительный опыт, легший в основу проповеди спасения и пути подвижников. Наука нового времени прошла мимо многоценных психологических и антропологических знаний, достигнутых последователями Христа Спасителя. Аскетические опыты, практические труды в полной мере не наследовались и самой Церковью в новое и новейшее время (по исторической периодизации), а со стороны научных кругов они не только не изучались, но даже не критиковались и полностью игнорировались.

Своеобразие православной психотерапии состоит в том, что необходимо говорить о двух ее формах сугубо церковной и научно-практической.

В первом случае это констатация факта психотерапевтического воздействия практики церковного душепопечения, таинств, обрядов и дисциплины, установленных с апостольских времен, развитых в святоотеческий период и незначительно корректируемых на протяжении всей церковной истории.

Во втором случае все виды помощи (консультирование, диагностика, профилактика, лечение) осуществляются профессиональными врачами и психологами в диапазоне психотерапевтических и общемедицинских мероприятий, при этом они не подменяют собой пастырское душепопечение и благодатные действия церковных таинств и обрядов, но их методико-теоретическая база аккумулирует глубинные знания как богословских, так и естественных наук Это есть выражение тенденции наладить взаимодействие с религиозным опытом в свете православной духовности, иными словами – постижение этого опыта самим психотерапевтом через личное воцерковление и гармонично следующее за этим деятельное благовествование, реализуемое через врачебное призвание.

Обе формы являются осуществлением миссии Церкви в мире духовным «окормлением» народа Божия в первом случае и ее социальным служением во втором, поскольку православный врач – чадо Церкви и опыт человекозна-ния отцов и учителей Церкви не может быть трансформирован в некую психотехнику, культивируемую вне церковного общения.

Епископ Варнава (Беляев), согласно церковному сознанию, так определил порядок в призывании врача: 1) раскаяться в душе своей во всех прежних грехах, без всякого самооправдания и самовыгораживания; 2) дать торжественное обещание исправить свою жизнь к лучшему; 3) призвать священника и закрепить, освятить эти новые душевные расположения в таинствах покаяния, елеосвящения и святого причащения; 4) наконец уж, чтобы не понуждать Господа на явное чудо и не давать повода к возрастанию в себе скверного тщеславия и гордости («Бог мне сам поможет»), смириться под крепкую руку Всевышнего и призвать земного врача.

Православная психология, востребованная временем, предшествует этому порядку, она приготовляет человека к его восприятию, ее задача – привести страждущего к покаянию через осознание им психологических страстных механизмов болезни, через активизацию значимых эмоциональных переживаний, через пробуждение резервных возможностей для восстановления в нем образа Божия.

Болит душа, куда идти?

Лучше всего на консультацию к психологу.

Кто же такой психолог?

Психолог -специалист, оказывающий помощь здоровым людям (клиентам) в ситуациях психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни.

Психотерапевт- специалист, оказывающий помощь как здоровым людям, так и лечащий с помощью психологических средств воздействия. (Врач-психотерапевт, имеющий и медицинское образование, может использовать медикаментозное лечение.) Среди психологических средств можем перечислить индивидуальное и групповое консультирование, основой групповой психотерапии являются игры и дискуссии в различных видах и сочетаниях. В глубинной терапии используется введение клиента в изменённое состояние сознания, например, гипноз.

Психиатр- врач, владеющий знаниями о причинах и сущности психических болезней, их проявлении, течении, способах лечения и предупреждения. Примеры психических расстройств, которые лечит психиатр: психопатия, неврозы, и др.

Психологическое (психотерапевтическое консультирование)- совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно совершенствования личности и межличностных отношений, профессиональной карьеры, семьи, брака.

Направлений в психологическом консультировании и психотерапевтической помощи много! Это и гештальт-терапия, и НЛП, и психоанализ, и всевозможные тренинги, и семейная терапия, и много-много других научных практик!

Являясь представителем научной психологической практики, и исповедую классические научные ценности. Поэтому разочарую читателя, относящего к психологии то, чем занимаются экстрасенсы или астрологи.

А теперь ознакомимся с основными психотерапевтическими направлениями, используемыми психологами и психотерапевтами на сегодняшний день.

Начнём с психоанализа, одного из самых популярных направлений.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ:

1. Психоанализ (З. Фрейд)

Цели консультирования:

Перевести в сознание вытесненный в бессознательное материал, помочь клиенту воспроизвести ранний опыт, и проанализировать вытесненные конфликты.

Сущность человека определяется психической энергией сексуальной природы и опытом раннего детства. Поведение мотивируется агрессивными и сексуальными побуждениями. Патология возникает из-за вытесненных в детском возрасте конфликтов.

Консультативный контакт:

Консультант сохраняет личностную анонимность, чтобы клиент мог свободно проецировать на него свои чувства. Консультант интерпретирует поставляемый клиентом материал (сновидения, свободные ассоциации и др.) и стремится научить клиента увязывать своё настоящее поведение с событиями прошлого.

2. Адлерианское направление (основатель направления А. Адлер)

Цели консультирования:

Трансформировать цели жизни клиента; помочь ему сформировать социально значимые цели, скорректировать ошибочную мотивацию.

Основные теоретические принципы:

Акцент на позитивную природу человека. Каждый человек в раннем детстве формирует уникальный стиль жизни, человек творит свою судьбу. Поведение человека мотивируется стремлением к достижению целей и социальным интересом. Жизненные трудности способствуют формированию неблагоприятного стиля жизни. Нормальное развитие личности предполагает адекватные жизненные цели.

Консультативный контакт:

Акцентируется разделение ответственности между консультантом и клиентом, обоюдное доверие и уважение, равноценность позиций, установление общих целей консультирования.

3. Терапия поведения, или бихевиористское направление .

Цели консультирования:

Исправить неадекватное поведение и обучить адекватному поведению.

Основные теоретические принципы:

Человек - продукт среды и одновременно её творец. Поведение формируется в процессе обучения. Проблемы возникают в результате изъянов в обучении.

Консультативный контакт:

Консультант является активной стороной; он исполняет роль учителя, тренера, стремясь научить клиента более эффективному поведению. Клиент должен активно апробировать новые способы поведения. Вместо личных отношений между консультантом и клиентом устанавливаются рабочие отношения для выполнения процедур обучения.

4. Ориентированная на клиента терапия (К. Роджерс).

Цели консультирования:

Создать благоприятный климат консультирования, подходящий для самоисследования и распознавания факторов, мешающих росту личности; поощрять открытость клиента опыту, уверенность в себе, спонтанность.

Основные теоретические принципы:

Акцентируется позитивная природа человека, свойственное ему врождённое стремление к самореализации. Проблемы возникают при вытеснении некоторых чувств из поля сознания и искажения оценки опыта. Основу психического здоровья составляют соответствие идеального Я, реальному

Я, достигаемое реализацией потенциала собственной личности, и стремление к самопознанию, уверенности в себе, спонтанности.

Консультативный контакт:

Контакт составляет сущность процесса консультирования. Особенно подчёркивается искренность, теплота, эмпатия, уважение, поддержка со стороны консультанта и «передача» этих установок клиентам. Усвоенные во время консультативного контакта навыки клиент переносит на другие отношения.

5. Экзистенциальная терапия («в поисках смысла»).

Цели консультирования:

Помочь клиенту осознать свою свободу и собственные возможности; побуждать к принятию ответственности за то, что происходит с ним; выделить блокирующие свободу факторы.

Основные теоретические принципы:

Основное внимание уделяется способности человека познавать свой внутренний мир, свободно выбирать свою судьбу, ответственности, поиску уникального смысла в бессмысленном мире, одиночеству и отношениям с другими, временности жизни и проблеме смерти. Нормальное развитие личности основывается на уникальности каждого индивида.

Консультативный контакт:

Контактируя с консультантом, клиент раскрывает свою уникальность. Отношение между консультантом и клиентом понимается как контакт «человек-человек», похожий на встречу двух равноценных людей «здесь и теперь». Во время консультативного контакта меняется как консультант, так и клиент.

6. Групповая терапия.

Цели консультирования:

Групповая терапия создаёт условия для самовыражения, ориентирует на личностный рост и развитие.

Основные теоретические принципы:

В сфере межличностных отношений человек испытывает потребность в эмоциональном тепле и контакте с другим человеком. Группа - это микрокосмос, общество в миниатюре, отражающая внешний мир. Скрытые факторы, существующие в группах на работе, в семье, становятся очевидными в психокоррекционной группе, воздействуют на жизненные установки и изменяют поведение.

Консультативный контакт:

Клиенты являются активными участниками в групповой психотерапии. Психотерапевт (равный партнёр) поощряет клиентов рассматривать себя как объект собственных изменений. Очевидно, что любому отдельно взятому участнику в группе уделяется внимания меньше, чем при индивидуальной терапии, и тем не менее существует ряд причин, обусловливающих успех групповой терапии. Преимущество группы - это возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы и переживания с конкретным клиентом. Роль консультанта меняется в зависимости от целей и метода психотерапевтической работы.

7. Гештальт-терапия.

Цели консультирования:

Помощь клиенту в поиске подлинной жизненности, способности получать удовольствие от жизни в настоящем, здесь и теперь, не откладывая радость и счастье на неопределённое «когда-нибудь потом»?. Стать ответственным и зрелым, оставаясь весёлым и спонтанным, - вот главная цель гештальта.

Основные теоретические принципы:

В основании данного направления лежит представление о том, как улучшить человеческую жизнедеятельность, знаменитая модель «Просветления», роднящая гештальт с дзен-буддизмом. Главный процесс в терапии - это сознавание, естественный непрерывный контакт человека с его собственным опытом, далёкий от самокритики. Прямое осознание себя и окружающего в данный момент времени, все ощущения, которые испытывает личность, отделённые от её мнений и оценок по этому поводу.

Консультативный контакт:

Индивидуальная и групповая терапия, где консультант (ведущий) на равных является участником процесса.

8. Психодрама

Цели консультирования:

Диагностика и терапия неадекватных состояний и эмоциональных реакций, их устранение, отработка взаимодействия с социальным окружением, углубление самопознания.

Основные теоретические принципы:

Метод групповой психотерапии как средство решения социальных проблем. «Проигрывая» важные ситуации, клиент по-новому осознает проблемы, способы своего реагирования, отношение к событиям, к ценностям, к конкретным людям. Он открывает новые возможности построения отношений и самореализации.

Консультативный контакт:

Осуществляется как подобие импровизированной театральной постановки по сюжету истории, рассказываемой одним из участников группы (события жизни, сновидение), где клиенты попеременно выступают в качестве актёров и зрителей. Их роли направлены на моделирование жизненно важных ситуаций, имеющих личностный смысл для участников. Консультант выступает «коучем»- ведущим, экспертом при обсуждении «проигранных» ситуаций.

9. Системно-семейная психотерапия:

Цели консультирования:

Объектом психотерапевтического воздействия является вся семейная система целиком. Семейная психотерапия не ставит задачу - изменить людей, составляющих семью. Проблемы возникают не потому, что люди вокруг плохи, а потому, что сама семейная система функционирует неправильно. И это функционирование можно изменить.

Основные теоретические принципы:

Человек в этом подходе не является объектом воздействия и клиентом. Клиентом является вся семья, вся семейная система. Именно она - объект психотерапевтического воздействия. В данном психотерапевтическом подходе намерения и поступки людей вторичны и подчиняются законам и правилам функционирования семейной системы.

Консультативный контакт:

Консультант контактирует со всеми членами семьи, включёнными в систему. Иногда все члены семьи присутствуют на консультации, иногда это по необходимости муж и жена, жена и сын и т.д. При системно-семейной психотерапии возможен вариант, когда два консультанта-психотерапевта работают в паре.

10. Тренинг социально-психологический .

Цели консультирования:

Развитие компетентности в общении с использованием методов групповой психологической работы.

Основные теоретические принципы:

В группе социально-психологического тренинга особый акцент делается на создание климата доверия, позволяющего реализовать интенсивную открытую обратную связь группы каждому её участнику. В результате участники получают возможность реально увидеть себя со стороны.

Консультативный контакт:

Ведущий не преподаватель, он не противопоставляет себя группе, а интегрируется с ней. Он выступает одним из участников групповой работы, хотя и задаёт на первых этапах групповые нормы и модели поведения.

11. Тренинг деловых навыков.

Цели консультирования:

Социально-психологический тренинг (разновидность обучения), направленный на приобретение знаний, умений и навыков, на коррекцию и формирование установок, необходимых для успешного общения при деятельности профессиональной.

Основные теоретические принципы:

Главная установка, обеспечивающая успешность делового общения, готовность ориентироваться на другого человека, признавать ценность его личности, принимать во внимание интересы партнёра. Поэтому в групповых тренингах развиваются следующие навыки: умение вести переговоры, умение выступать перед большой аудиторией, умение проводить совещания, умение вести себя в конфликтных ситуациях.

Консультативный контакт:

В группах тренинга ведущий (консультант, психолог, тренер) организует групповые дискуссии и ролевые игры, в которых используются ситуации, характерные для основной деятельности участников.

12. Нейролингвистическое программирование (НЛП).

Цели консультирования:

С помощью процессов моделирования НЛП помогает понять и смоделировать свой собственный успех в короткие сроки. НЛП-умения и техники находят применение в образовании, бизнесе, консультировании для повышения эффективности коммуникации, индивидуального развития и ускоренного обучения.

Основные теоретические принципы:

Направление в психотерапии, основанное на понимании и использовании закономерностей лингвистического моделирования реальности. Терапевт обращает внимание не столько на содержание опыта клиента, сколько на его форму, языковые конструкции, в которые этот опыт «вложен». Основным объектом исследования являются особенности речевого общения и языковых процессов у людей.

Консультативный контакт:

НЛП-терапевт определяет «вычеркивания», обобщения и искажения клиента, обеспечивающие неприкосновенность его ограниченной модели мира, восстанавливает её упущенные части. Он уточняет и расширяет модель и показывает, что действительность во всей своей полноте и многообразии свойств не сводится к набору описывающих её вербальных (словесных) представлений.

Многие психотерапевты овладевают сразу несколькими научными методологиями, затем в своей работе синтезируют и используют несколько методов. Теперь при обращении к психологу/психотерапевту вы можете уверенно задавать вопрос о том, к какой научной школе относит себя специалист или, по-другому говоря, какой научной методологии он придерживается и какие методы использует в работе. Если вам предлагают длительную психотерапевтическую работу, то желательно это уточнять.

При выборе специалиста, конечно, хорошо было бы обращаться к тому психологу/психотерапевту, которого вам рекомендовали люди, мнению которых вы доверяете. Если это невозможно, соберите как можно больше информации о специалисте. Задайте вопросы о его базовом образовании, опыте в психологическом консультировании. Всё это поможет вам сделать правильный выбор.

Удачи Вам, здоровья и всего наилучшего!

Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами вмешательств.

Психодинамическое направление в психотерапии. Это направление в психотерапии основано на глубинной психологии - психоанализе. В его рамках существуют разнообразные течения и школы, имеющие собственную специфику. Однако общим, объединяющим взгляды всех представителей психодинамического подхода, являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, которые используются для их анализа и осознания. В связи с этим Хорни, достаточно далеко отошедшая от классического психоанализа, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

В настоящее время различают психоанализ и психоаналитическую (психоаналитически ориентированную, глубинно-психологически ориентированную) психотерапию. Последняя в свою очередь подразделяется на инсайт-ориентированную и поддерживающую психоаналитическую психотерапию.

И психоанализ, и психоаналитическая психотерапия основаны на теории Фрейда, на представлениях о бессознательном и психологическом конфликте. Их целью является помощь пациенту в осознании причины внутренних конфликтов, имеющих свои истоки в прошлом, в детстве, и проявляющихся у взрослых в виде симптоматики и определенных форм поведения и межличностного взаимодействия. Поскольку и психоанализ, и психоаналитическая психотерапия имеют общую теоретическую базу, а психоаналитическая психотерапия является результатом развития и модификации психоанализа, то представляется целесообразным рассмотреть психодинамическое направление на модели более строгого по форме психоанализа. Как целостная и законченная система, психоанализ содержит общую психологическую теорию (теорию психического развития), теорию психологического происхождения неврозов и теорию психоаналитической психотерапии.

Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Бессознательные психические процессы. Центральными в психоанализе являются представления о бессознательных психических процессах, которые рассматриваются как основные детерминанты личностного развития, как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие поведение и функционирование человеческой личности. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.

Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда, это не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности. Инстинкты - это психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и, в этом смысле, биологических), психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Инстинкты - это требования организма, предъявляемые к сознанию. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов, связанных с потребностью организма, то есть удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения (например, голод или жажда побуждает человека искать питье или еду, есть и пить). Именно эта внутренняя стимуляция, внутреннее возбуждение, связанное с состоянием и потребностями организма, с точки зрения Фрейда, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Поэтому инстинктивные побуждения рассматриваются как мотивационные силы, то есть мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванного этими потребностями. Инстинкты представляют собой психические образы этого возбуждения, представленные как желания. Фрейд выделял две группы инстинктов: 1) инстинкты жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс); 2) инстинкты смерти (Танатос), разрушительные силы, направленные либо вовнутрь, на самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, мазохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила названиелибидо , энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. Фрейд считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития личности являются сексуальные инстинкты. В связи с этим довольно часто термином «либидо» обозначают именно энергию сексуальных инстинктов. Однако нужно иметь в виду, что «либидо» обозначает энергию всех жизненных инстинктов.

Концепция личности. Рассматривая организацию психики, проблему личности, Фрейд создал топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры) модели.

Топографическая модель. Согласно топографической (более ранней) модели в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но является латентным и достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно без огромных усилий; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).

Структурная модель. Более поздняя модель личностной организации. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции:Ид (Оно),Эго (Я) иСупер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психической энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удовольствия, то есть стремится к немедленной разрядке напряжения, которое вызывается первичными (биологическими, идущими от организма) побуждениями, не учитывая никаких социальных норм, правил, требований, запретов. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты. Эго функционирует на всех трех уровнях сознания, является связующим звеном, посредником между Ид и внешним миром. Оно осуществляет анализ внутренних состояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид, достигнуть разрядки напряжения (вызванного первичными потребностями) с учетом требований внешнего мира, с учетом норм и правил (например, отсрочить удовлетворение потребностей до подходящего момента). Эго действует согласно принципу реальности, стремится обеспечить удовлетворение инстинктивных потребностей, познавая и анализируя внутренний и внешний мир и выбирая наиболее разумные и безопасные способы и пути для удовлетворения потребностей. Супер-Эго - это моральный аспект личности, совесть и идеальное «Я». Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях сознания. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации (усвоения) социальных норм, ценностей, стереотипов поведения. Супер-Эго действует согласно морально-этическому принципу, осуществляя контроль над поведением человека (самоконтроль) и препятствует проявлению внутренних импульсов, которые не соответствуют социальным нормам и стандартам. Таким образом, Ид стремится к немедленной разрядке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует реализации желаний и стремится подавить их. Эго, напротив, способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, требованиями и ограничениями социальной среды, является ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.

Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией. Она предупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реагировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога является страхом перед наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она возникает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога - это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго).

Защитные механизмы. Тревога - это сигнал об опасности, сопровождающийся определенным уровнем напряжения. Тревога вызывает и активизирует защитные механизмы (механизмы защиты), которые связаны с увеличением инстинктивного напряжения, угрозой Супер-Эго или реальной опасностью. Защитные механизмы - это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Фрейд писал, что «защитные механизмы - это общее название для всех специальных приемов, используемых Эго в конфликтах, которые могут привести к неврозу». Функция защитных механизмов заключается в том, чтобы не допустить осознания инстинктивных импульсов - предохранить Эго от тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь - на снижение тревоги (в отличие от копинг-механизмов, которые представляют собой механизмы активного совладения с ситуацией, достаточно адекватно отражают реальность и направлены на ее активное преобразование). В литературе описаны различные виды защитных механизмов, основные из них приведены в главе 18.

Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, «удаление» из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.

Фрейдом описано 9 основных типов неврозов (F40-F48).

Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид. Именно психоневрозы, с точки зрения Фрейда, обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, которое стремится к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна его сторона бессознательна и если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым (что сознательно ощущается весьма болезненно) даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптом психоневроза. Все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.

Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения.

Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса.

Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера.

Травматический невроз вызывается потрясениями.

Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику.

Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко.

Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы.

Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.

Классификация неврозов, предложенная Фрейдом, представляет собой классификацию заболеваний, в этиопатогенезе которых психологический фактор играет существенную роль: неврозы (F40-F48) (психоневроз), травматические стрессовые (F43.0) и посттравматические расстройства (F43.1) (травматический невроз), личностные расстройства (F60-F69) (невроз характера), психосоматические расстройства (F45.9) (невроз органа).

Рассмотрим общую концепцию психологического происхождения неврозов в рамках психоанализа. Центральным содержанием являются представления о невротическом конфликте. Фрейд рассматривал невротический конфликт как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С точки зрения Фрейда, сущность невроза - это конфликт между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта». Сознательный компонент - это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и являющиеся элементами Супер-Эго. Бессознательный компонент - первичные, инстинктивные потребности и влечения, составляющие содержание Ид. Вытесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенциала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (сублимация), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким образом, невроз - это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные. Однако различные представители психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, следовательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для Фрейда - это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием.

Можно привести и другие примеры взглядов представителей этого направления на природу невротических нарушений. Однако для всех представителей психоанализа характерно представление о неврозе как конфликте между сознательными и бессознательными потребностями и тенденциями. При этом потребности и тенденции могут пониматься по-разному.

Психотерапия. Исходя из представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующий этому лечебный метод. Ключевыми понятиями психоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление. По этому поводу Фрейд писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории подавления и сопротивления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории. Никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». Конечно, психоанализ как терапевтическая система за прошедшие годы претерпел существенное развитие и изменения.

Основные положения психоаналитического наследия , имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения формулируются следующим образом: 1) интерес к многообразию инстинктивных импульсов человека, их выражению, трансформации, подавлению, посредством которого удается избежать болезненных чувств и переживаний, неприятных мыслей, желаний и воздействий сознания; 2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексуальное - подавляются сексуальные импульсы: мысли, чувства и желания, а корни болезни заключаются в неверном психосексуальном развитии; 3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие происходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса; 4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, в том, что у человека есть конфликты, но он этого не осознает; 5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и переживаниями биологических внутренних импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго; 6) приверженность концепции психического детерминизма или каузальности, согласно которой мыслительные процессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанными, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и поведение человека.

Исходя из того, что невроз (F40-F48) является результатом конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осознать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с ситуацией, когда нерадивый студент во время лекции всячески мешает преподавателю, гримасничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподаватель выставляет студента за дверь, а тот все равно постоянно заглядывает в аудиторию, отвлекает всех, привлекая внимание к себе всякими возможными способами, и мешает продуктивной работе. Точно так же и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда всячески напоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И так же, как разрешить ситуацию с этим студентом можно только пригласив его в аудиторию и попытаться разобраться, чего же он хочет на самом деле, точно так же нужно «вытащить бессознательное на свет» и выяснить, чего же оно хочет от нас, «представить сознанию для осознания».

Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Общие подходы к осознанию бессознательного и конкретные методические приемы обусловлены теоретическими представлениями Фрейда о способах и путях выражения бессознательного. В соответствии с этими представлениями для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде сущность психоанализа заключается в выявлении и осознании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, свободных ассоциаций, переноса и сопротивления.

Свободные ассоциации или свободное фантазирование (а дословно, скорее свободное проникновение, свободное вторжение) - это основная процедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Ей придается наибольшее значение по сравнению с другими способами продуцирования материала в психоаналитической ситуации. И в этом смысле свободные ассоциации выступают как фундаментальное правило психоанализа. Ассоциации рассматриваются как индикатор тенденций, находящихся в бессознательном. Техника свободных ассоциаций основывается на трех положениях: а) мысль имеет тенденцию следовать в направлении значимого; б) потребности пациента в лечении и осознании, что его лечат, направляют его ассоциации на значимое содержание, за исключением тех ситуаций, где действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. При использовании техники свободных ассоциаций пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, его просят говорить обо всем, что приходит ему в голову, даже если это кажется нелепым, не имеющим значения, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным. В начале работы психоаналитик знакомит пациента с фундаментальным правилом психоаналитической техники, сообщая ему о том, что эта беседа будет отличаться от обычной: «Как правило, Вы стараетесь провести связующую нить через все Ваши рассуждения и исключаете побочные мысли, второстепенные темы, которые могут у Вас возникнуть, чтобы не уйти слишком далеко от сути. Однако сейчас Вы должны действовать иначе. Вы заметите, что в ходе Вашего рассказа будут появляться различные мысли, которые Вы хотели бы отложить в сторону из-за критического отношения к ним и потому, что они вызывают возражения. Вы будете испытывать желание сказать себе, что это не относится к делу, или совершенно не важно, или бессмысленно и потому нет необходимости об этом говорить. Вы никогда не должны поддаваться подобной критической установке, наоборот, несмотря на нее, Вы должны сказать именно это потому, что чувствуете отвращение к нему. Позднее Вы увидите и научитесь понимать причину этого предписания, единственного, которому необходимо следовать. Так что говорите все, что приходит Вам в голову. Действуйте так, как будто Вы путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий кому-то, находящемуся в глубине купе, сменяющиеся виды. И наконец, не забывайте, что Вы обещали быть абсолютно честным, и ничего не исключайте из-за того, что по той или иной причине об этом рассказывать неприятно».

Символические проявления бессознательного согласно концепции Фрейда отражают тот факт, что бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится цензура. Но вытесненные влечения и потребности не теряют своего энергетического потенциала и стремятся проникнуть в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажений. Искаженные и замаскированные влечения, «обманув» бдительность цензуры, все же проникают в сознание в виде компромиссных образований, оставаясь при этом нераспознаваемыми для самого человека. В таком виде их и может обнаружить психоаналитик и подвергнуть анализу. С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений, фантазий, мечтаний, различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений - в оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр.).

В сновидениях различают явное содержание сна (образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются человеком) и скрытое содержание, о существовании которого сознание часто не подозревает. Сновидение, с точки зрения Фрейда, является искаженной репрезентацией скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, поэтому это желание подвергается цензуре и представляется в искаженном виде. Толкование сновидений представляет собой обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна и осуществляется с помощью ассоциативной техники и представлений о символике сновидений.

Перенос (перенесение ,трансфер). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанализа. С точки зрения психоаналитиков эти отношения имеют существенное и даже решающее значение для психоанализа, в ходе которого внимание постоянно направлено на разнообразные изменения в особых отношениях терапевта и пациента. «Специфическим терапевтическим компонентом являются сложные, эмоционально окрашенные отношения типа родитель-ребенок между терапевтом и человеком, которого он лечит» - писал один из психоаналитиков. Перенос представляет собой проекцию пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица, перемещение на психоаналитика чувств, мыслей, фантазий, вызванных ранее значимыми в жизни пациента лицами. Определение переноса включает 4 основных утверждения: а) перенос является разновидностью объектных отношений; б) явления переноса повторяют прошлое отношение пациента к объекту; в) механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; г) перенос является регрессивным феноменом. Благодаря переносу пациент наделяет психоаналитика значимостью другого, ранее существовавшего объекта. Следует отметить, что в классическом психоанализе перенос понимается, прежде всего, как родительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналитика те чувства, отношения, ожидания, которые он испытывал в отношении родительской фигуры. Ценность переноса состоит в том, что пациент в ситуации психоанализа испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чувства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа. Таким образом, прошлые значимые отношения попадают в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоаналитику возможность не только в лучшем случае услышать, как видит пациент эти отношения (а, поскольку они являются неосознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а, следовательно, и адекватно понять. Перенос может быть положительным или отрицательным в зависимости от того, воспринимает ли пациент психоаналитика как доброжелательную или недоброжелательную фигуру. Для того, чтобы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии придерживается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Фрейд писал по этому поводу: «Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, он, как зеркало, не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему». Психоаналитик ведет себя отстраненно потому, что для проекции вообще необходим неструктурированный или малоструктурированный стимульный материал, «чистый лист», «белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента.

Контрперенос - совокупность бессознательных реакций психоаналитика на личность пациента и особенно на его перенос. В этом смысле контрперенос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанализа и препятствующий ему. Подготовка психоаналитиков непременно включает собственный анализ, который в определенном смысле направлен на преодоление, изживание контрпереносов, «профилактику контрпереносов». Однако в дальнейшем понимание контрпереноса как эмоционального отношения аналитика к пациенту, включающего его реакции на те или иные аспекты поведения пациента, позволило понять и позитивные, полезные для терапии функции переноса. Внимание психоаналитика к собственным чувствам, возникающим в процессе психоанализа, осознание собственных реакций может позволить аналитику глубже и тоньше понять бессознательное пациента. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контрпереносы.

Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в сознательные. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Фрейд писал по этому поводу. «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие в процессе лечения включает сопротивление и представляет собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому». Сопротивление является своего рода повторением тех защитных реакций, которые обычно использовались пациентом ранее, то есть механизмы защиты в психоаналитической ситуации проявляются как сопротивление. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) прояснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления; д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента; е) тщательную проработку сопротивления.

Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин анализ имеет конкретное содержание и определенные процедуры.

Анализ включает 4 процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и преодоление.Конфронтация направлена на распознавание пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию, и представляет собой процедуру, в ходе которой пациент оказывается лицом к лицу перед определенными событиями, переживаниями, отношениями, конфликтами, противоречиями, которые нужно исследовать. Пациенту необходимо показать, что он чего-то избегает, он должен различить тот психический феномен, который является предметом анализа.Прояснение предполагает фокусировку на каком-либо событии, переживании (помещение значимых деталей в фокус), отделение существенного, значимого и важного от несущественного.Интерпретация является центральной процедурой анализа, основным инструментом психоаналитика. Интерпретация означает разъяснение неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения и представляет собой определенную технику истолкования значения симптомов, ассоциативной цепочки представлений, сновидений, фантазий, переноса, сопротивления. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными. На основании полученного в процессе конфронтации и прояснения материала выявляются значение и причина события, конфликта. Интерпретация направлена на расширение самосознания и должна способствовать интеграции внутренних процессов благодаря осознанию. В ходе интерпретации психоаналитик использует свои теоретические знания, свой опыт, интуицию, эмпатию, а также свое собственное бессознательное.Преодоление (тщательная проработка, выход из положения) предполагает исследование интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока материал не будет осознан. Интеллектуальный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения терапевтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привычных способов функционирования. Проработка - это комплекс процедур и процессов, которые следуют после инсайта. Эта работа открывает путь от инсайта к изменениям и является, как правило, длительной и кропотливой, поскольку нужно преодолеть сопротивление, мешающее тому, чтобы понимание привело к прочным структурным изменениям. Проработка включает следующие элементы: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений; 2) преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант и производных поведенческих фрагментов; 4) реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда же относится и реконструкция образа самого себя в различные периоды прошлого); 5) изменения, ведущие к определенному облегчению (в поведении, реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импульсов, объектов, ситуаций, которые он до этого считал опасными для себя.

Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной. Таким образом, специфика психоанализа заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований сознания. Для Фрейда само по себе осознание истинных причин заболевания выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Однако также существенным является интеграция «Я» всего того, что было ранее вытеснено и затем осознано в процессе психоанализа.

Сама процедура психоанализа строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность, частота сеансов.

Психодинамическое направление в психотерапии со времени классического психоанализа Фрейда получило дальнейшее развитие в трудах его учеников и последователей. Наиболее известными в этих направлениях являются: аналитическая психология (Юнг),индивидуальная психология (Адлер),волевая терапия Ранка,активная аналитическая терапия Штекеля,интерперсональная психотерапия Салливана,интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн,характерологический анализ Хорни,гуманистический психоанализ (Фромм),Эго-анализ Кляйн,Чикагская школа (Александер, Френч),секторная терапия Дойча,объективная психотерапия Карпмана,краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер, Сифнеос, Малан, Беллак, Девенлу, Страпп),психобиологическая терапия Майера,биодинамическая концепция Массермана,адаптационная психодинамика Радо,гипноанализ (Волберг),характерологический анализ Райха и некоторые другие.

В настоящее время психодинамическое направление в психотерапии на практике представлено явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (Юнг), на его настоящем и/или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), акцентированием межличностных взаимоотношений психотерапевта с пациентом и динамическим фокусированием (Страпп, Люборски и др.), даже лечения серьезных заболеваний путем единственного интервью (Малан и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Штекель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и/или замены традиционного вида лечения, ориентированного на такой характер инсайта, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).

Таким образом, основные категории динамического направления в психотерапии (Карасу) кратко могут быть сформулированы следующим образом:

Концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидонозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны;

Здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго;

Желательные изменения - это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания);

Временный подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом;

Лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения;

Психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;

Лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач - пациент или родитель-ребенок (то есть терапевтический союз);

Психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных концепций психотерапии к психодинамическому направлению можно отнести систему патогенетической психотерапии Мясищева и ее развитие в виделичностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. [См. в «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского (СПб: Питер, 2000).]

Поведенческое направление в психотерапии. Основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает много методов, развитие которых отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных, преимущественно, на классическом и оперантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).

Психологическая концепция. Теоретической основой поведенческой психотерапии является психологиябихевиоризма . Это направление в психологии сформировалось в началеXXв. Его основоположником является Уотсон, который ввел этот термин. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды Павлова и Бехтерева. Методологическими предпосылками бихевиоризма были принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм по сути отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу «стимул - реакция». Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма по сути игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул - реакция». Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных - процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул - реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Толмена и Халла. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул - промежуточные переменные - реакция» (S-r-s-R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции - как зависимые. Промежуточные переменные (медиаторы, посредники, интервенирующие переменные) - это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии поведения.

Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта или проблема научения (обучения) - приобретения различных умений и навыков. Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии. Поэтому следует более подробно остановиться на этом понятии.

Научение - это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Оно рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типаRи социальное научение.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем Павлова, который внес основополагающий вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенческой психотерапии.

Основная схема условного рефлекса S-R, гдеS- стимул,R- реакция (поведение). В классической Павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, то есть безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе, и не зависит от предшествующего опыта индивида. Иначе, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит при смежности - совпадении по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя; при повторении - многократном сочетании индифферентного и безусловного раздражителей.

Экспериментатор воздействует на организм условным раздражителем (звонок) и подкрепляет его безусловным (пища), то есть безусловный стимул используется для вызывания безусловной реакции (выделение слюны) в присутствии поначалу нейтрального стимула (звонка). После ряда повторений реакция (выделение слюны) ассоциируется с этим новым стимулом (звонком), между ними устанавливается такая связь, что прежде нейтральный безусловный стимул (звонок) вызывает условную реакцию (выделение слюны). Результатом или продуктом научения по такой схеме является респондентное поведение - поведение вызванное определенным стимулом (S). Подкрепление в данном случае связано со стимулом (S), поэтому такой тип научения, в процессе которого образуется связь между стимулами, обозначается как научение типаS.

Можно назвать еще три феномена, связанных с именем Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый - это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй - различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Третий - это угасание. Угасание - это постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если хотя бы условный стимул иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.

Оперантное обусловливание. Теория инструментального или оперантного обусловливания связана с именами Торндайка и Скиннера. Скиннер - один из виднейших представителей бихевиоризма, показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, которые используются не только в психотерапевтической практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.

Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по принципу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. При оперантном обусловливании поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайные проявления желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее. Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, прямое подкрепление используется через поощрение и наказание. Результатом научения является оперантное научение, или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Оперантное или инструментальное поведение - поведение типаR- это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, который предшествует поведению, а оперантное поведение - стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, а в оперантном - следует за ней.

Следует обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», предполагающий, что целью воздействий является усиление реакции вне зависимости от того каким будет подкрепление - позитивным или негативным), наказание - ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на «позитивное» и «негативное»: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе - на предъявлении негативного (аверсивного) стимула. Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, всякое наказание (и «позитивное», и «негативное»), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение.

Приведем конкретные примеры. При позитивном подкреплении животное находит выход из лабиринта и получает пищу; родители хвалят ребенка за успехи в школе, создают ему возможности для развлечений. При негативном подкреплении животное находит выход из лабиринта, где действует электрический ток, и ток выключают; родители перестают постоянно контролировать, критиковать и ругать ребенка, если его успеваемость улучшилась. При «позитивном» наказании животное, постоянно получающее пищевое подкрепление в экспериментальной ситуации, перестает его получать при неправильном выполнении действия; родители лишают ребенка развлечений за плохую успеваемость. При «негативном» наказании животное в лабиринте упирается в тупик и ток включают, родители постоянно контролируют, критикуют и ругают ребенка за плохую успеваемость. Таким образом, первые два вида воздействия экспериментатора или родителей усиливают реакцию, так как являются подкреплением, а третье и четвертое - уменьшают, являясь наказанием.

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd- дискриминантный стимул, а второй - какSr- респондентный стимул. Дискриминантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествующий определенной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), подкрепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

Ниже представлены сравнительные характеристики классического и оперантного обусловливания.

Классическое обусловливание S - R	Оперантное обусловливание R - S
Научение типа S	Научение типа R
Классическая парадигма Павлова	Оперантная парадигма Скиннера
Реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула	Желательная реакция может появиться спонтанно
Стимул предшествует реакции	Стимул следует за поведенческой реакцией
Подкрепление связано со стимулом	Подкрепление связано с реакцией
Респондентное поведение - поведение, вызванное определенным стимулом, предшествующим поведению	Оперантное поведение - поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением

Социальное научение. Этот тип научения основан на представлениях, согласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, при наблюдении за другими людьми, за счет процессов моделирования. Поэтому этот тип научения также называют моделированием или научением по моделям. Научение по моделям предполагает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с именем американского психолога Бандуры, представителя медиаторного подхода (Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). Научение по моделям оказывает следующее действие: а) наблюдатель видит новое поведение, которого ранее не было в его репертуаре; б) поведение модели усиливает или ослабляет соответствующее поведение наблюдателя; в) поведение модели имеет функцию воспроизведения, может быть усвоено наблюдателем. С точки зрения Бандуры, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет три регуляторные системы функционирования индивида: 1) предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом); 2) обратную связь (главным образом, в форме подкреплений последствий поведения); 3) когнитивные процессы, обеспечивающие контроль стимула и подкрепления (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»).

Если снова обратиться к основной формуле бихевиоризма S- (r-s) -R, (гдеr-sилиr-s-r-s-...-r-sрассматриваются как промежуточные переменные), то очевидно, что решающая роль в процессе научения принадлежит не подкреплению стимула или реакции организма, а воздействию на промежуточные (медиаторные) переменные. Иными словами, научение в данном случае направлено на изменение более глубоких, закрытых психологических образований. Конкретные воздействия в рамках медиаторного подхода концентрируются на тех или иных психологических феноменах (промежуточных переменных) в зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторных (побудительные, когнитивные и пр.).

Когнитивный подход. В настоящее время большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы; сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль). В качестве примера таких подходов можно указать взгляды Бека и Эллиса, которые более подробно будут рассмотрены в связи с концепцией патологии.

Концепция патологии (концепция невроза). Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность - это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Невроз (F40-F48) при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку нозологический подход отсутствует. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) оценивается как неадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Так, Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма. Айзенк и Рахман рассматривают невротическое поведение как усвоенные образцы поведения, являющиеся неадаптивными. Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, - патологическое. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, то есть представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного» научения. Примером такого «неправильного» научения может быть взаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает. Или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает это в избытке, когда болеет. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).

Представители когнитивно-поведенческого подхода фокусируют свое внимание на промежуточных переменных (когнитивных процессах), подчеркивая их роль в развитии нарушений. Бек полагает, что психологические проблемы, эмоциональные реакции и клинические симптомы возникают за счет искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и обобщениях, то есть между стимулом и реакцией есть когнитивный компонент. Иными словами, между ситуацией, внешним событием (стимулом-S) и неадаптивным поведением, эмоцией, симптомом (реакция-R) существует сознательная мысль (промежуточная переменная -r-s). При эмоциональных расстройствах причиной является когнитивный поток, который основан не на реальности, а на субъективной оценке. Каждый человек в определенном смысле ученый-любитель, он наблюдает мир и делает обобщения. Хороший «ученый» осуществляет точные наблюдения, выдвигает адекватные «гипотезы» и делает адекватные обобщения. Плохой «ученый» (мы все часто именно такими и являемся) осуществляет тенденциозные наблюдения, выдвигает неопределенные «гипотезы» и делает неточные обобщения. Результатом этого являются гипотезы, которые не подвергаются никакой критической проверке и воспринимаются как аксиомы, формируя неправильные представления о мире и самом себе - неадаптивные когниции или автоматические мысли. Сам человек может считать их обоснованными, разумными, хотя другими они могут восприниматься как неадекватные. Автоматические мысли содержат большее искажение реальности, чем обычное мышление, и выполняют регулирующую функцию, но, поскольку сами содержат значительные искажения реальности, то не обеспечивают и адекватную регуляцию поведения, что приводит к дезадаптации.

В рамках этого подхода предпринята попытка выделить наиболее типичные, часто встречающиеся искажения или ошибки мышления (автоматические мысли): 1) фильтрование - увеличение, усиление негативных аспектов какого-либо события или явления и игнорирование, отфильтрование позитивных; 2) поляризованность оценок - оценка всего в крайних вариантах (черное-белое, хорошо-плохо, ноль процентов-сто процентов); 3) чрезмерная генерализация (чрезмерное обобщение) - построение общих выводов на основании отдельного события; 4) паникерство - любой инцидент превращается в катастрофу; 5) персонализация - постоянное сравнение себя с другими; представление, что все, что другие люди говорят или делают, связано лично с нами; 6) ошибочное восприятие контроля - представление, что мы контролируем других или контролируемся другими; 7) правота - мнение, что нужно постоянно доказывать свою правоту самому себе и другим («быть не правым - это ужасно»); 8) ошибочное восприятие справедливости - убеждение, что жизнь должна быть справедлива; 9) ошибочные представления об изменениях - представления о том, что мы можем заставить других измениться или они должны измениться, потому что мы этого хотим; 10) чтение мыслей - представления, что мы хорошо понимаем и знаем, что думают и чувствуют другие люди, почему они поступают именно так, не проверяя этого; 11) моральный императив - восприятие всех чувств и мыслей с точки зрения морали даже тогда, когда нет никакой моральной подоплеки; 12) эмоциональные рассуждения - мнение о том, что то, что мы чувствуем полностью соответствует действительности, что это правильно; 13) обвинение кого-либо или себя при негативных событиях - мы часто ищем виноватого, хотя очень часто на самом деле винить некого; 14) глобальные выводы - глобальные негативные суждения о другом человеке или самом себе; 15) ложное представление о божественном вознаграждении - представления, что если мы все делаем «правильно», то должны быть счастливы и иметь все, что хотим.

Автоматические мысли носят индивидуальный характер, но существуют общие мысли для пациентов с одним и тем же диагнозом. Существуют автоматические мысли, которые лежат в основе определенных расстройств. Так, депрессия связана с пессимистическим взглядом на себя и свое будущее и на окружающий мир, с мыслями об ущербе, потерях в личностной сфере; тревога - с мыслями об опасности, угрозе, о том, что другие будут отвергать, унижать, недооценивать; фобии - с мыслями об опасных событиях, которых нужно избегать, о невозможности общего контроля над ситуацией. Автоматические мысли специфичны и дискретны, они являются своего рода стенограммой, то есть представлены в сознании человека в свернутом виде. Задача когнитивной психотерапии состоит в том, чтобы найти и вскрыть искажения мышления и исправить их. Человека можно обучить сосредоточению на интроспекции, и он может определить, как мысль связывает ситуацию, обстоятельства с эмоциональным ответом.

Эллис, как и Бек, считал, что между стимулом и реакцией находится когнитивный компонент - система убеждений человека. Эллис выделял два типа когниций - дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниции содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял в окружающем мире (чистая информация о реальности). Оценочные когниции содержат отношение к этой реальности в обобщенной оценке (оценочная информация о реальности). Дескриптивные когниции связаны с оценочными, но связи между ними могут быть различной степени жесткости. Гибкие связи между дескриптивными и оценочными когнициями формируют рациональную систему установок (убеждений), жесткие - иррациональную. У нормально функционирующего индивида имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание или предпочтение. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и носят интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Иррациональные установки - это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями, которые носят абсолютистский характер (типа предписаний, требований, обязательного приказа, не имеющего исключений). Иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если человек не может реализовать иррациональные установки, то следствием этого являются длительные, неадекватные эмоции, которые препятствуют нормальному функционированию индивида. С точки зрения Эллиса эмоциональные расстройства обусловлены именно нарушениями в когнитивной сфере, то есть иррациональными убеждениями или иррациональными установками. Эллис выделил основные типы установок, чаще всего встречающиеся у невротических пациентов: 1) установки долженствования, отражающие иррациональные убеждения в том, что существуют некие универсальные долженствования, которые реализуются всегда, вне зависимости от того, что происходит в окружающем мире («Мир должен быть справедливым», «Дети должны слушаться взрослых и научиться выполнять свои обязанности»); 2) катастрофические установки, отражающие иррациональные убеждения в том, что в мире есть события, которые будут всегда оцениваться как катастрофические вне зависимости от системы отсчета («Это ужасно, если дети ведут себя плохо на людях», «Невыносимо, когда ситуация выходят из под контроля»); 3) установки обязательной реализации своих потребностей, отражающие иррациональные убеждения в том, что для того, чтобы быть счастливым и вообще существовать, человек должен обладать определенными качествами или вещами. Это тоже определенный вариант долженствования, но отнесенного к себе («Если я принял решение сделать что-то, я обязательно должен сделать это хорошо», «Я всегда должен быть на высоте»); 4) оценочные установки, отражающие иррациональные убеждения в том, что можно оценивать людей глобально, а не только отдельные аспекты их поведения («Людей можно разделить на хороших и плохих», «Если человек ведет себя плохо, то его следует осудить»).

Психотерапия. С точки зрения представителей поведенческого направления здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился. Неадаптивное поведение и клинические симптомы рассматриваются как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно (усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения). В соответствии с этими представлениями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как терапевтической системы - в редукции или устранении симптома. В целом поведенческая психотерапия (модификация поведения) направлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам поведения, на замену страха, тревоги, беспокойства релаксацией до редукции или полного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения за счет применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных ранее теорий научения, сформулированных бихевиоризмом.

Научение осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. Психотерапевт рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе и поэтому решает их путем прямого обучения новым поведенческим реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае также полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должны соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспитательный, образовательный) характер и могут быть определены как отношения типа «учитель - ученик». Психотерапия представляет собой открытый процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением специфической поведенческой реакции - симптома, которая должна быть модифицирована), разъяснением задач, механизмов, этапов лечебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт и что - пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает определенные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процесса научения.

Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основе ранее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно вытекают из определенных теорий научения. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул - промежуточные переменные - реакция». Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы. В рамках поведенческой психотерапии можно выделить 3 основных вида (или три группы методов), непосредственно связанных с тремя типами научения: 1) направление, методически основанное на классической парадигме, 2) направление, методически основанное на оперантной парадигме, 3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.

Примером первого методического подхода может служить систематическая десенсибилизация , второго - так называемаяжетонная система, ассертивный тренинг , разнообразные виды директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, рассматриваемых как промежуточные переменные.

Когнитивно-поведенческая психотерапия. В настоящее время существует не менее 10 направлений психотерапии, делающих акцент накогнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Бек, Эллис, Мейхенбаум). Приводим их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются переразвитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. У лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического (условно-рефлекторного), оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), когнитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено в цепи причин, часто даже не основное. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критична супруга пациента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели.

6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов считают, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. Основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность.

7. Лечение активно увлекает пациента и семью. Единицей анализа в когнитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, когнитивно-поведенческая психотерапия интересуется тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.

8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен к научению пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей), активизации ресурсов личности и ее окружения. Происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров. Моделирование поведения - метод, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слышать слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Особое место в рассматриваемом направлении занимает рационально-эмоциональная психотерапия Эллиса икогнитивная психотерапия Бека.

Когнитивно-поведенческая психотерапия - это развивающееся направление. Начав с теорий научения, построенных по схеме «стимул - реакция», оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем. Соответственно модифицируются старые и расширяется спектр новых методик.

Опытное (экзистенциально-гуманистическое) направление. Весьма неоднородное направление в психотерапии, что находит выражение даже в разнообразии терминов, которые используются для его названия. Наряду с термином «гуманистическое направление» его также часто обозначают как «экзистенциально-гуманистическое» или «опытное». Традиционно в него включают разные психотерапевтические школы и подходы, которые объединены общим пониманием цели психотерапии и путей для ее достижения. Личностная интеграция, восстановление целостности и единства человеческой личности рассматриваются как основная цель психотерапии, которая может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Далеко не всегда эти подходы основываются на собственно гуманистической психологии. Поэтому термин «гуманистическое направление» не точно отражает содержание конкретных школ. По сути только одна ветвь этого направления может быть названа гуманистической психотерапией. Более адекватным, вероятно, является термин «опытное направление», однако используется также название «гуманистическое направление» с учетом сложившейся традиции и связи каждого конкретного подхода с гуманистической психологией.

Психологическая концепция. Гуманистическая психология, которую часто называют «третьей силой в психологии» (после психоанализа и бихевиоризма) сформировалась как самостоятельное направление в 50-х гг.XXв. В основе гуманистической психологии лежит философия европейского экзистенциализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гуманистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и становлению человека. Феноменология - описательный подход к человеку без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь-и-теперь») как основному феномену в изучении и понимании человека. Можно отметить и некоторое влияние восточной философии, которая стремится к соединению души и тела, единству человеческого духовного начала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникальная целостная система, не являющаяся чем-то заранее данным, а представляющая собой открытую возможность самоактуализации, присущую только человеку.

Концепция личности. Гуманистическая психология во многом развивалась как альтернатива психоанализу и бихевиоризму. Один из виднейших представителей этого подхода Мей писал, что «понимание человека как пучка инстинктов или собрания рефлекторных схем приводит к потере человеческой сущности». Низведение человеческой мотивации к уровню первичных и даже животных инстинктов, недостаточное внимание к сознательной сфере и преувеличение значимости бессознательных процессов, игнорирование особенностей функционирования здоровой личности, рассмотрение тревоги только как негативного фактора - именно эти психоаналитические воззрения вызывали критику представителей гуманистической психологии. Бихевиоризм, с их точки зрения, дегуманизировал человека, акцентируя внимание лишь на внешнем поведении и лишая человека глубины и духовного, внутреннего смысла, превращая его, тем самым, в машину, робот или лабораторную крысу. Гуманистическая психология провозгласила свой собственный подход к проблеме человека. Она рассматривает личность как уникальное, целостное образование, понять которое за счет анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним их фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного развития являются специфически человеческие свойства - стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к осуществлению определенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существования. Личность рассматривается как постоянно развивающаяся, стремящаяся к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а как возможность самоактуализации. Гуманистическая психология не разделяет психоаналитических взглядов на тревогу как негативный фактор, на устранение которого направлено человеческое поведение. Тревога может существовать и как конструктивная форма, способствующая личностному изменению и развитию. Для здоровой личности движущей силой поведения и его целью является самоактуализация, которая рассматривается как «гуманоидная потребность, биологически присущая человеку как виду». Основные принципы гуманистической психологии формулируются следующим образом: признание целостного характера природы человека, роли сознательного опыта, свободы воли, спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту.

Самоактуализация. Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии и понимается как процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация способствует тому, чтобы человек мог стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Потребность в самоактуализации выступает как высшая человеческая потребность, как главный мотивационный фактор. Однако эта потребность проявляется и определяет поведение человека лишь в том случае, если удовлетворены другие, нижележащие потребности. Один из основателей гуманистической психологии Маслоу разработал иерархическую модель потребностей: 1-й уровень - физиологические потребности (потребности в пище, сне, сексе и пр.); 2-й уровень - потребность в безопасности (потребности в обеспеченности, стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха и тревоги); 3-й уровень - потребность в любви и принадлежности (потребность в любви и чувстве общности, принадлежности к определенной общности, семья, дружба); 4-й уровень - потребность в самоуважении (потребность в самоуважении и уважении и признании другими людьми); 5-й уровень - потребность в самоактуализации (потребность в развитии и реализации собственных способностей, возможностей и личностного потенциала, личностного совершенствования). Согласно этой концепции, высшие (вышележащие) потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены низшие. Продвижение к высшей цели - самоактуализации, психологическому росту, не может осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать достаточно существенное негативное влияние на самоактуализацию. Самоактуализация, психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и негативными их последствиями. Все это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к усилению потребности в безопасности и возврату к старым, безопасным стереотипам.

Роджерс также рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к самоактуализации, которую он понимал как процесс реализации человеком своего потенциала с целью стать полноценно функционирующей личностью. Полное раскрытие личности, «полное функционирование» (и психическое здоровье), с точки зрения Роджерса, характеризуется следующим: открытость по отношению к опыту, стремление в любой отдельный момент жить полной жизнью, способность прислушиваться в большей степени к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувство свободы, высокий уровень творчества. Жизненный опыт человека рассматривается с точки зрения того, в какой мере он способствует самоактуализации. Если этот опыт помогает актуализации, то человек оценивает его как положительный, если нет - как негативный, которого следует избегать. Роджерс особо подчеркивал значение субъективного опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого человека можно понять только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту.

Опыт. Понятие опыта занимает важное место как в концепции Роджерса, так и других представителей этого направления. Опыт понимается как личный мир переживаний человека, как совокупность внутреннего и внешнего опыта, как то, что человек переживает и «проживает». Опыт - это совокупность переживаний (феноменальное поле), он включает все, что потенциально доступно сознанию и происходит в организме и с организмом в любой данный момент. Сознание рассматривается как символизация некоторого опыта переживаний. Феноменальное поле содержит как сознательные (то есть символизированные) переживания, так и бессознательные (несимволизированные). Опыт прошлого также имеет значение, однако актуальное поведение обусловлено именно актуальным восприятием и интерпретацией событий (актуальным опытом).

Организм. Термин организм не несет в себе исключительно биологического содержания, организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний. Роджерс по этому поводу пишет следующее: «Если мы сможем добавить к сенсорному и висцеральному опыту, характерному для всего животного мира, дар свободного неискаженного осознания, которое во всей своей полноте свойственно лишь человеку, то у нас получится прекрасный, конструктивный, соответствующий реальности организм. В этом случае у нас будет организм, который осознает как требования культуры, так и свои собственные физиологические потребности и свои желания». Таким образом, это понятие включает не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь социальный опыт человека, то, что осознается, и то, что не осознается в данный момент, но может быть осознано. В организме находит выражение целостность человека.

Я-концепция - более или менее осознанная устойчивая система представлений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, когнитивные, социальные и поведенческие характеристики и представляющая собой дифференцированную часть феноменального поля. Я-концепция - это самовосприятие, концепция человека о том, что он собой представляет, она включает те характеристики, которые человек воспринимает как действительную часть самого себя. Наряду с Я-реальным, Я-концепция содержит также и Я-идеальное (представления о том, каким человек хотел бы стать). Для самоактуализации необходимым условием является наличие адекватной Я-концепции, полного и целостного представления человека о самом себе, включающего самые разнообразные собственные проявления, качества и стремления. Только такое полное знание о самом себе может стать основой для процесса самоактуализации.

Конгруэнтность также определяет возможности самореализации; во-первых, соответствие между воспринимаемым «Я» и актуальным опытом переживаний. Если в Я-концепции представлены переживания, достаточно точно отражающие «переживания организма» (организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний), если человек допускает в сознание различные виды своего опыта, если осознает себя тем, кто он есть в опыте, то есть «открыт опыту», то его образ «Я» будет адекватным и целостным, поведение конструктивным, а сам человек - зрелым, адаптированным и способным к «полному функционированию». Неконгруэнтность между Я-концепцией и организмом, несоответствие или противоречие между опытом и представлением о себе, вызывает ощущение угрозы и тревогу, вследствие чего опыт искажается по механизмам защиты, что, в свою очередь, приводит к ограничению возможностей человека. В этом смысле понятие «открытость опыту» противоположно понятию «защита». Во-вторых, термин конгруэнтность относится также к соответствию между субъективной реальностью человека и внешней реальностью. И, наконец, в третьих, конгруэнтность или неконгруэнтность - это степень соответствия между Я-реальным и Я-идеальным. Определенное расхождение между реальным и идеальным образами «Я» играет позитивную роль, так как создает перспективу развития человеческой личности и самосовершенствования. Однако чрезмерное увеличение дистанции представляет для «Я» угрозу, приводит к выраженному чувству неудовлетворенности и неуверенности, обострению защитных реакций и плохой адаптации.

Таким образом, в рамках гуманистического подхода в качестве основной человеческой потребности, детерминанты поведения и развития человеческой личности рассматривается потребность в самоактуализации, стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, к осуществлению определенных жизненных целей. Важным условием успешной реализации этой потребности является наличие адекватного и целостного образа «Я», отражающего истинные переживания, потребности, свойства и стремления человека. Такая Я-концепция формируется в процессе принятия и осознания всего многообразия своего собственного опыта, чему способствуют определенные условия воспитания и социализации индивида.

Концепция патологии (концепция невроза). Главной человеческой потребностью в рамках гуманистического подхода является потребность в самоактуализации. Невроз (F40-F48) при этом рассматривается как результат невозможности самоактуализации, как результат отчуждения человека от самого себя и от мира. Маслоу пишет по этому поводу: «Патология есть человеческое уничижение, потеря или недостижение актуализации человеческих способностей и возможностей. Идеал полного здоровья - это человек сознательный, осознающий реальность в каждый момент, человек живой, немедленный и спонтанный». В своей концепции мотивации Маслоу выделял два ее вида: дефицитарную мотивацию (дефицитарные мотивы) и мотивацию роста (мотивы роста). Цель первой состоит в удовлетворении дефицитарных состояний (голода, опасности и пр.). Мотивы роста имеют отдаленные цели и связанные со стремлением к самоактуализации. Эти потребности Маслоу обозначил как метапотребности. Метамотивация невозможна до тех пор, пока человек не удовлетворит дефицитарные потребности. Депривация метапотребностей, с точки зрения Маслоу, может вызвать психические заболевания.

Роджерс также рассматривает невозможность самоактуализации, блокирование этой потребности как источник возможных нарушений. Мотивация самоактуализации может быть реализована, если человек имеет адекватный и целостный образ «Я», формирующийся и постоянно развивающийся на основе осознания всего опыта собственных переживаний. Другими словами, условием формирования адекватной Я-концепции является «открытость опыту». Однако человек часто сталкивается с такими собственными переживаниями, таким опытом, которые могут в большей или меньшей степени расходиться с представлением о себе. Расхождение, несоответствие между Я-концепцией и переживанием представляет угрозу для его Я-концепции. Эмоциональной реакцией на ситуацию, воспринимаемую как угроза, является тревога. В качестве противодействия этому рассогласованию и вызванной им тревоге человек использует защиту. Роджерс, в частности, указывал два основных защитных механизма - искажение восприятия и отрицание. Искажение восприятия - это вид защиты, представляющий собой процесс трансформации угрожающих переживаний в такую форму, которая соответствует или согласуется с Я-концепцией. Отрицание представляет собой процесс полного исключения из сознания угрожающих переживаний и неприятных аспектов действительности. Если степень расхождения между Я-концепцией и опытом слишком велика, если переживания полностью не согласуются с образом «Я», тогда уровень внутреннего дискомфорта и тревоги слишком высок, чтобы человек мог с ним справиться. В таком случае развивается либо повышенная психологическая уязвимость, либо различные психические расстройства, например, невротические нарушения. В связи с этим возникает вопрос, почему у одних людей Я-концепция достаточно адекватна, и человек способен переработать новый опыт и интегрировать его, а у других этот опыт представляет угрозу для «Я»? Я-концепция формируется в процессе воспитания и социализации и во многом, с точки зрения Роджерса, определяется потребностью в положительном принятии (внимании). В процессе воспитания и социализации родители и окружающие могут демонстрировать ребенку условное и безусловное принятие. Если ребенок чувствует, что его принимают и любят вне зависимости от того, как он себя сейчас ведет («Я тебя люблю, но твое поведение сейчас мне не нравится» - безусловное принятие), то ребенок будет уверен в любви и принятии. В дальнейшем человек будет менее уязвим по отношению к опыту, не согласующемуся с «Я». Если же родители ставят любовь и принятие в зависимость от конкретного поведения («Я тебя не люблю, потому что ты плохо себя ведешь» - что означает: «Я буду тебя любить только в том случае, если ты будешь хорошо себя вести» - условное принятие), то ребенок не уверен в своей ценности и значимости для родителей. Он начинает ощущать, что в нем, в его поведении есть что-то такое, что лишает его родительской любви и принятия. Те проявления, которые не получают одобрения и вызывают негативные переживания, могут исключаться из Я-концепции и искажают и препятствуют ее развитию. Человек избегает ситуаций, которые потенциально могут вызвать неодобрение и негативную оценку. Он начинает руководствоваться в своем поведении и в жизни чужими оценками и ценностями, чужими потребностями, и все дальше уходит от самого себя. В итоге личность не получает полного развития. Таким образом, отсутствие безусловного принятия формирует искаженную Я-концепцию, которая не соответствует тому, что есть в опыте человека. Неустойчивый и неадекватный образ «Я» делает человека психологически уязвимым к чрезвычайно широкому спектру собственных проявлений, которые также не осознаются (искажаются или отрицаются), что усугубляет неадекватность Я-концепции и создает почву для роста внутреннего дискомфорта и тревоги, которые могут стать причиной манифестации невротических расстройств.

Франкл, основатель «третьего венского направления психотерапии» (после Фрейда и Адлера), считает, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный невротический пациент страдает не от подавления сексуального влечения и не от чувства собственной неполноценности, а от экзистенциальной фрустрации, которая возникает в результате переживания человеком чувства бессмысленности собственного существования. Одну из своих книг Франкл так и назвал - «Страдание в жизни, лишенной смысла». Согласно Франклу, воля к смыслу является основной человеческой потребностью, а невозможность удовлетворения этой потребности ведет к «ноогенному» (духовному) неврозу.

Таким образом, в рамках гуманистического (экзистенциально-гуманистического, опытного) подхода психические нарушения, в частности, невротические расстройства, рассматриваются как результат блокирования специфически человеческой потребности: невозможности самоактуализации, отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрыть смысл собственного существования.

Психотерапия. Включает разнообразные подходы, школы и методы, которые в самом общем виде объединяет идея личностной интеграции, личностного роста, восстановления целостности и единства человеческой личности. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции опыта, уже существующего и полученного в ходе психотерапевтического процесса. Но представления о том, каким путем, за счет чего пациент в ходе психотерапии может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, у представителей этого направления различаются.

Обычно в «опытном» направлении выделяют три основных подхода. Основанием для отнесения той или иной конкретной школы к одной из ветвей «опытного» направления являются представления о том, за счет чего пациент осознает, принимает и приобретает опыт и интегрирует его, хотя обозначения этих подходов весьма условны.

Философский подход. Теоретической основой являются экзистенциальные взгляды и гуманистическая психология. Все, что излагалось выше, прямо относится именно к этой ветви опытного направления. В качестве основной цели психотерапии рассматривается помощь человеку в становлении самого себя как самоактуализирующейся личности, помощь в поисках путей самоактуализации, в раскрытии смысла собственного существования, в достижении аутентичного существования. Это может быть осуществлено путем развития в процессе психотерапии адекватного образа «Я», адекватного самопонимания и развития новых ценностей. Личностная интеграция, рост аутентичности и спонтанности, принятие и осознание себя во всем своем многообразии, уменьшение расхождения между Я-концепцией и опытом рассматриваются как наиболее значимые факторы психотерапевтического процесса.

Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поднять уровень осознанности поведения, помочь скорректировать отношение к самому себе и окружающим, освободить скрытый творческий потенциал и способность к саморазвитию. Новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приобретает за счет общения с другими людьми, с психотерапевтом или психотерапевтической группой.

Наиболее полное выражение этот подход получил в разработанной Роджерсом клиент-центрированной психотерапии, получившей широкое распространение и оказавшей значительное влияние на развитие групповых методов. Для Роджерса задачи психотерапии заключаются в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого пациент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении. Происходит сближение реального и идеального образов «Я», приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевтического процесса. Первая - это эмпатия . Эмпатия понимается как способность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания так, как он сам это понимает. Вторая -безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное положительное принятие . Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Третья -собственная конгруэнтность или аутентичность психотерапевта . Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, какой он есть на самом деле.

Все эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада Роджерса», непосредственно вытекают из взглядов на проблему личности и возникновение расстройств. Они, по сути дела, представляют собой «методические приемы», способствующие изучению пациента и достижению необходимых изменений. Роджерс особо подчеркивал значение субъективного опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого человека можно понять, только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту. При этом не имеет смысла изучать отдельные элементы, а необходимо попытаться понять человека как некую целостность. Эмпатия, предполагающая «вчувствование» во внутренний мир пациента, погружение в его субъективный мир, субъективный опыт, как раз и представляет собой необходимый способ («метод») познания пациента. Недостаток безусловного принятия со стороны родителей препятствует формированию целостного, адекватного образа «Я» у ребенка, вызывает рассогласование между Я-концепцией и опытом. Безусловное положительное отношение к пациенту со стороны психотерапевта восполняет этот дефицит и создает перспективу развития адекватного образа «Я». Аутентичность или конгруэнтность психотерапевта показывает пациенту преимущества открытости, спонтанности, искренности, помогая ему также освободиться от «фасадов».

Роджерс считал, что в процессе реализации в поведении психотерапевта эмпатии, принятия и конгруэнтности, он передает пациенту свое отношение, что приводит к увеличению безусловного принятия пациентом самого себя и росту самоуважения. Он так описывал процесс психотерапии: «Я позволяю себе полностью погружаться во взаимоотношения, в них участвует весь мой организм, не только сознание. Я отвечаю не по сознательному плану, а просто, нерефлексивно. Мой ответ основан на чувствительности всего моего организма к другой личности. Я переживаю эти взаимоотношения на такой основе». Указанные факторы Роджерс рассматривал как предпосылку к изменениям в человеке. Сложившиеся таким образом отношения с психотерапевтом пациент воспринимает как безопасные, ощущение угрозы при этом редуцируется, постепенно исчезает защита, вследствие чего пациент начинает открыто говорить о своих чувствах и переживаниях. Искаженный ранее по механизму защиты опыт теперь воспринимается более точно, пациент становится более «открытым опыту», который ассимилируется и интегрируется «Я», а это способствует увеличению конгруэнтности между опытом и Я-концепцией. У пациента возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным и психологически приспособленным. В результате этих изменений восстанавливается и приобретает возможность дальнейшего развития способность к самоактуализации, личность начинает приближаться к своему «полному функционированию».

Экзистенциальная психотерапия. В ее основе лежат феноменологическая и экзистенциальная философия и психология (Гуссерль, Хайдегер, Ясперс, Сартр). Центральное понятие учения - экзистенция (от позднелат.existentia- существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции - забота, страх, решимость, совесть, вина, любовь. Все проявления определяются через смерть - человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, её уникальность, осознание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В Европе представителями экзистенциального анализа являются Бинсвангер, Босс, Франкл. В США выделилось экзистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мей, Бьюдженталь, Ялом.

В психотерапевтической теории и практике в рамках философского подхода наиболее известны дазайнанализ Бинсвагера,клиент-центрированная психотерапия Роджерса,разговорная психотерапия Тауша,логотерапия Франкла и др.

Соматический подход. При этом подходе новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приобретает за счет общения с самим собой, с различными аспектами своей личности и своего актуального состояния. Используют как вербальные, так и невербальные методы, применение которых способствует интеграции «Я» благодаря концентрации внимания и осознавания различных аспектов («частей») собственной личности, собственных эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов. Делают акцент и на двигательных методиках, способствующих высвобождению подавленных чувств и их дальнейшему осознанию и принятию.

Примером этого подхода является гештальт-терапия Перлса.

При духовном подходе новый опыт, способствующий личностный интеграции, пациент приобретает благодаря приобщению к высшему началу. В центре внимания находится утверждение «Я» как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что, по мнению представителей этого подхода, ведет в объединению человека со Вселенной (Космосом). Достигается это с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза, который может осуществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации.

Таким образом, опытный подход объединяют представления о целях психотерапии как личностной интеграции, восстановлении целостности и единства человеческой личности, что может быть достигнуто за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Пациент может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди (психотерапевт, группа), непосредственное обращение к ранее закрытым аспектам собственного «Я» (в частности, телесного) и соединение с высшим началом.

Карасу, рассматривая экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии, характеризует его следующими основными категориями:

Концепция патологии (основывается на признании существования экзистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления «Я», рассогласования с собственными знаниями);

Здоровье (связано с реализацией потенциала человека - развитием «Я», достижением подлинности, непосредственности);

Желательные изменения (непосредственность переживаний, восприятие и выражение ощущений или чувств в данный момент);

Временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменологическом моменте);

Лечение (кратковременное и интенсивное);

Задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия, способствующего самовыражению - от соматического до духовного);

Основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным участием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывание» чувств);

Лечебная модель (экзистенциальная: диада равных людей или «Взрослый-Взрослый», то есть человеческий союз);

Характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в отличие, например, от признания существования переноса в динамическом направлении, и представляет первостепенную важность);

Позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая; он выступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Преемственность между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы является непременным условием научно обоснованных психотерапевтических школ.

Выше дано подробное изложение концепций личности и органически связанных с ними представлений о неврозах и их психотерапии, относящихся к трем ведущим современным направлениям психологии - психоанализу, бихевиоризму и гуманистической психологии.

Очевидно, что в психологии существуют десятки иных авторских концепций личности, часть из которых имеет в настоящее время лишь историко-научное значение. Другие представлены в литературе собственными взглядами на личность, неврозы и их лечение. Все многообразие концепций и оригинальных подходов в изучении личности представлено в табл. 10 и 11.

Таблица 10. Концепции личности в зарубежной психологии

Ученые-исследователи	Даты жизни	Теория личности	Основные труды	Психологическое направление
Адлер Альфред		Индивидуальная психология	«Практика и теория индивидуальной психологии» (1927); «Наука жизни» (1929); «Образ жизни (1930); «Смысл жизни» (1931)	Психодинамическое направление
Айзенк Ганс		Теория типов личности	«Измерение личности» (1947); «Научное исследование личности» (1952); «Структура человеческой личности» (1970); «Личность и индивидуальные различия» (1985)	Диспозициональное направление
Ангъял Андраш		Холистически-организмическая теория	«Основание для науки о личности» (1941); «Неврозы и лечение: холистическая теория» (1965)	Холистическое направление
Бандура Альберт		Социально-когнитивная теория научения	«Социальное научение и развитие личности» (1963); «Принципы модификации поведения» (1969); «Теория социального научения (1971); «Социальные основы мышления и поведения» (1986)	Поведенческое направление
Бинсвангер Людвиг		Бытийный (экзистенциальный) анализ	«Основные формы и состояния человеческого бытия» (1964)	Экзистенциальное направление
Босс Медард		Дазайнанализ (экзистенциальный анализ)	«Психоанализ и дазайнанализ» (1963)	Экзистенциальное направление
Гольдштейн Курт		Организмическая теория	«Организм» (1939); «Человеческая природа в свете психопатологии» (1940)	Холистическое направление
Доллард Джон (совм. с Миллером)		Теория социального научения		Поведенческое направление
Келли Джордж		Когнитивная теория	«Психология личностных конструктов» (1955)	Когнитивное направление
Кеттел Рэймонд		Факторная теория	«Описание и измерение личности» (1946); «Личность: системное теоретическое и фактическое исследование» (1950); «Научный анализ личности» (1965); «Наследование личности и способностей» (1982)	Диспозициональное направление
Кречмер Эрнст		Теория конституционально-психологических типов	«Строение тела и характер» (1921)
Левин Курт		Теория поля	«Динамическая теория индивидуальности » (1935); «Принципы топологической психологии» (1936); «Теория поля в социальной науке; избранные труды» (1951)	Гештальт-психология
Маслоу Абрахам		Гуманистическая теория	«Религии, ценности и вершинные переживания» (1964); «По направлению к психологии бытия» (1968)	Гуманистическое направление
Меррей Генри		Персонологическая теория	«Исследования личности» (1938)	Персонологическое направление
Миллер Нил		Теория социального научения (совм. с Доллардом)	«Социальное научение и имитация» (1941); «Личность и психотерапия» (1950)	Поведенческое направление
Оллпорт Гордон		Теория черт личности (диспозициональная теория личности)	«Личность: психологическая интерпретация» (1937); «Становление: основные положения психологии личности» (1955); «Личность и социальные конфликты» (1960); «Стиль и развитие личности» (1961)	Диспозициональное направление
Роджерс Карл		Феноменологическая теория	«Центрированная на клиенте терапия: ее современная практика, значение и теория» (1951); «Становление личности: взгляд психотерапевта (1961)	Гуманистическое направление
Роттер Джулиан		Теория социального научения	«Социальное научение и клиническая психология» (1954); «Личность» (1975, в соавт.); «Развитие и приложения теории социального научения» (1982)	Социально-когнитивное направление
Салливан Гарри Стек		Интерперсональная теория	«Интерперсональная теория психиатрии» (1947)	Психодинамическое направление
Скиннер Берхаус Фредерик		Теория оперантного подкрепления (научения)	«Поведение организмов» (1938); «Случайности подкрепления» (1968)	Поведенческое направление
Фрейд Зигмунд		Психодинамическая теория	«Толкование сновидений» (1900); «Психопатология обыденной жизни» (1901); «Общие вводные лекции по психоанализу» (1917); «Очерк психоанализа (1940)	Психодинамическое направление
Фромм Эрих		Гуманистическая психоаналитическая теория	«Бегство от свободы» (1941); «Человек для самого себя» (1947); «Психоанализ и религия» (1950); «Анатомия человеческой деструктивности» (1973); «Иметь или быть?» (1976)	Психодинамическое направление
Хорни Карен		Характерологический анализ; социокультурная теория личности	«Невротическая личность нашего времени» (1937); «Самоанализ» (1942); «Неврозы и развитие человека» (1950)	Психодинамическое направление
Шелдон Уильям		Конституционально-психологическая теория	«Виды человеческого телосложения» (1940); «Виды темперамента» (1942)	Конституциональное направление
Эриксон Эрик		Психосоциальная теория; эго-теория личности	«Детство и общество» (1950); «Инсайт и ответственность» (1964); «Идентичность: кризис юности» (1968); «История жизни и исторический момент» (1975); «Целостный жизненный цикл» (1982)	Психодинамическое направление
Юнг Карл Густав		Аналитическая психология	«Метаморфозы и символы либидо» (1913); «Психологические типы» (1921)	Психодинамическое направление

Нельзя не отметить вклада в развитие учения о личности отечественных психологов, хотя за редким исключением (Мясищев) они не оказали существенного влияния на развитие учения о неврозах и отечественную психотерапию.

Таблица 11. Концепция личности в отечественной психологии

Исследователь	Даты жизни	Основные труды	Лица, оказавшие влияние на ученого
Абульханова-Славская Ксения Александровна		«О субъекте психической деятельности» (1973); «Диалектика человеческой жизни» (1977); «Деятельность и психология личности» (1980)	С. Л. Рубинштейн
Ананьев Борис Герасимович		«Человек как предмет познания» (1969); «О проблемах современного человекознания» (1977)	С. Л. Рубинштейн
Бодалев Алексей Александрович		«Формирование понятия о другом человеке как личности» (1970); «Личность и общение: избранные труды» (1983)	Б. Г. Ананьев В. Н. Мясищев
Божович Лидия Ильинична		«Личность и ее формирование в детском возрасте» (1968)	Л. С. Выготский А. Н. Леонтьев
Лазурский Александр Федорович		«Очерк науки о характерах» (1909); «Классификация личностей» (1921)	В. М. Бехтерев
Левитов Николай Дмитриевич		«О психических состояниях человека» (1964); «Психология характера» (1969)	А. Ф. Лазурский В. С. Серебренников
Леонтьев Алексей Николаевич		«Потребности, мотивы и эмоции» (1971); «Деятельность, сознание, личность» (1975)	Л. С. Выготский С. Л. Рубинштейн
Мерлин Вольф Соломонович		«Очерк психологии личности» (1959); «Очерк теории темперамента» (1964)	А. Ф. Лазурский М. Я. Басов
Мясищев Владимир Николаевич		«Психические свойства человека» (1957-1960, в соавт.); «Личность и неврозы» (1960)	А. Ф. Лазурский В. М. Бехтерев
Платонов Константин Константинович		«Структура и развитие личности» (1986)	Харьковская школа
Рубинштейн Сергей Леонидович		«Основы общей психологии» (1940); «Бытие и сознание» (1957)	После окончания Марбургского университета (Германия) как ученый развивался самостоятельно
Теплов Борис Михайлович		«Проблемы индивидуальных различий» (1961)	И. П. Павлов К. Н. Корнилов
Узнадзе Дмитрий Николаевич		«Экспериментальные основы психологии установки» (1949); «Основные положения теории установки» (1961)	После окончания Лейпцигского университета (Германия) как ученый развивался самостоятельно

Основными направлениями, или подходами, в психотерапии являются три: психодинамический, феноменологический (экзистенциально-гуманистический), поведенческий (когнитивно-поведенческий).

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Для того чтобы понять сущность этого подхода, необходимо обратиться к основам теории личности его создателя Зигмунда Фрейда.

Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и не видимую, - бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент - «ид» (оно) - резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. «Ид» включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос - инстинкт удовольствия и секса и Танатос - инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. «Ид» ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, «ид» действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности - «эго» (я). Это - разум. «Эго» ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. «Эго» находит компромиссы между неразумными требованиями «ид» и требованиями реального мира - оно действует согласно принципу реальности. «Эго» пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из «ид» . «Эго» - исполнительная власть личности.

Третий компонент личности - «суперэго». Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интерналиэации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроек-ция». «Суперэго» включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. «Суперэго» действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Инстинкты (ид), разум (эго) и мораль (суперэго) часто не ладят между собой, приходят в столкновение - возникают интрапснхнческие, или психодинамические, конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.

В норме, адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.

Наиболее важная функция «эго» - образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты - это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций. Это - вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод - психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:
1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта.
2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.

Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытое, подавленное чувство гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.

Теперь мы можем сформулировать сущность психодинамического подхода в психотерапии: это подход, который подчеркивает важность для понимания генеза и лечения эмоциональных расстройств интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.

РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОАНАЛИЗА

Классический фрейдовский психоанализ сейчас не так популярен, как когда-то. Частично это связано с тем, что теория личности Фрейда, основанная на инстинктах, устарела, частично же с тем, что психоанализ дорог и требует много времени. Больше всего подвергалась критике идея Фрейда о том, что все симптомы являются реакцией нажонфликт, вызванный фрустрацией инфантильных сексуальных импульсов. Появилось много разновидностей психодинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений.

Некоторые из этих разновидностей в меньшей степени, чем фрейдизм, фокусированы на «ид», бессознательном и прошлом. Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как можно использовать «силу эго» для их решения. В этих терапиях клиентам помогают осознать не «эдипов комплекс», а то, как глубинные чувства тревоги, неуверенности и неполноценности приводят к эмоциональным нарушениям и проблемам в отношениях с другими.

Сюда входитпрежде всего индивидуальная психология Альфреда Адлера (1927), который подчеркивал роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Адлер предположил, что каждый человек рождается в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполноценности. Это негативное чувство, соединенное с природным желанием стать «оперившимся» членом общества, является стимулом для развития личности. Адлер объяснял этот процесс как стремление к превосходству, под которым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они приводят к компенсации, даже гиперкомпенсации неполноценности - к «комплексу неполноценности». Невроз развивается в том случае, если человек терпит неудачу при преодолении комплекса неполноценности; невроз позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства, относя свою слабость за счет болезни.

Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, 1946, Хартман, 1958, Клейн, 1960). Эгопсихологи рассматривали «эго» не просто как посредника в конфликтах между «ид», «суперэго» и средой, а как творческую, адаптивную силу. «Эго» ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психологические функции.

Теоретики неофрейдизма, такие, как Карен Хорни (1937), Эрих Фромм (1941), Гарри Салливен(1953), следовали путем Адлера, сосредоточившись на изучении того, как социальная среда участвует в формировании личности. Они считали, что наиболее значимым для формирования личности является удовлетворение социальных потребностей - потребностей в защищенности, безопасности, в признании (принятии). Когда эти потребности не удовлетворяются, люди испытывают сильный дискомфорт и стремятся решить проблему, используя других людей, получив от них то, .в чем они нуждаются. Стратегии, используемые для этого, - стремление к превосходству над другими или, напротив, чрезмерная зависимость от других - формируют личность. Салливен придавал столь большое значение межличностным отношениям, что определил личность как «паттерн интерперсонального поведения индивида».

В современном психодинамическомподходе линию неофрейдистов продолжают теоретики объектных отношений, такие, как Мелани Клейн (1975), Огго Кернберг (1976), Гейнц Кохут (1984).

Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение или, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности. В своем развитии здоровая личность проходит путь от надежной ранней привязанности к матери или ее заменителям через постепенное отдаление от объекта привязанности к способности строить отношения с другими людьми как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения могут создавать проблемы, которые вмешиваются в процессы личностного развития и приводят к неадекватной самооценке, трудностям в межличностных отношениях или более серьезным психическим расстройствам.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева (1960).

Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации ин-трапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии. Концепция личности В. Н. Мясищева и концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии подробно излагаются в отдельных лекциях.

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, - феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек - не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральнаяглина, из которой благодаря научению лепится личность, а, как говорил Сартр: «Человек - это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор - выбирать, как думать, и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала - в личностном росте, - хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не может по-настоящему понять другого человека или его поведение, если он не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Гуманистическая психотерапия основывается на следующих предположениях (D. Bernstein, E. Roy et al., 1988):
1. Лечение есть встреча равных людей («энкаунтер»), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой естественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.
2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению пациентами своих чувств. Особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их рост.
3. Как и при психодинамическомподходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт - это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий - установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.
4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются «клиент-центрированная терапия» Карла Роджерса(1951) и «гештальт-терапия» Фредерика Перлза (1969).

Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 30-х годах. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который «понимает» пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую «недирективную терапию», то есть он позволял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход сейчас называется «клиент-центрированнойтерапией», чтобы подчеркнуть роль клиента. Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.

1. «Безусловное позитивноеотношение». Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Это не только требует готовности слушать клиента, не прерывая его, но также и принятия того, о чем говорится, без суждения и оценки, невзирая на то, каким бы «плохим» или «странным» это ни казалось. Терапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен Принять это как реальную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоятельном решении их собственных проблем, следовательно, он не дает советов. Совет, говорит Роджерс, несет скрытое сообщение о том, что клиент некомпетентен или неадекватен, - это Делает его менее уверенным и более зависимым от помощи.

2. Эмпатия. Многие формы терапии предлагают взгляд на пациента со стороны. Эмпатиятребует внутреннего взгляда, сосредоточения на том, что пациент может думать и чувствовать. Клиент-центрированный терапевт действует не как сторонний наблюдатель, который стремится наклеить диагностический ярлык на клиента, а как человек, который хочет понять, как выглядит мир с точки зрения клиента.

Об эмпатии нельзя сообщить: «Я понимаю» или: «Я знаю, что вы сейчас чувствуете». Терапевт передает эмпатию, показывая, что он активно слушает клиента. Подобно искусным интервьюерам, клиент-центрированные терапевты вступают в контакт с клиентом с помощью глаз, кивают головой, когда пациент говорит, и оказывают другие знаки внимания. Используется также тактика, называемая отражением (рефлексией).Отражение показывает, что терапевт активно слушает, а также помогает клиенту осознать те мысли и чувства, которые он переживает. Действительно, большинство клиентов реагируют на эмпатическое отражение пристальным вниманием к своим чувствам.

3. Конгруэнтность - это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не деланными. Переживание конгруэнтности терапевта позволяет клиенту увидеть, возможно впервые, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений.

В качестве иллюстрации использования на практике принципов Роджерса ниже приводится выдержка из его беседы с пациенткой (К. Роджерс, 1951, с. 49).

Клиент. Я не могу быть такой, какой я хочу быть. Пожалуй, у меня нет сил убить себя, но если бы кто-нибудь еще освободил меня от ответственности или если бы со мной произошел несчастный случай, я бы... я просто не хочу жить.

Терапевт. В настоящее время все выглядит таким мрачным, что вы не видите смысла в жизни. (Заметьте использование эмпатическойрефлексии и отсутствие какой-либо критики.)

Клиент Да, я жалею, что согласилась на эту терапию. Я была счастлива, когда жила в мире моих грез. В нем я могла быть такой, какой хотела. Но теперь возникла такая широкая пропасть между моим идеалом и тем, что я есть... (Заметьте, что в ответ на рефлексию клиентка дает больше информации.)

Терапевт Да, я понимаю, как тяжело копаться в самой себе и что временами так заманчиво и удобно спрятаться в мире своих грез. (Рефлексия.)

Клиент; Мой мир грез или самоубийство... Одним словом, не стоит тратить ваше время, приходить два раза в неделю... я не достойна... Что вы думаете?

Терапевт. Это зависит от вас... Я не теряю своего времени. Я был бы рад встретиться с вами, когда бы вы не пришли, но решать вам... (Заметьте конгруэнтность в искреннем желании встречаться с пациенткой и безусловно позитивное отношение, выражающее-окв доверии к ее способности делать выбор и принимать за него ответственность.) > ,- Клиентка: Вы не собираетесь предложить мне приходить чаще? Вы не боитесь за меня и не считаете, что мне надо приходить каждый день, пока я не выберусь из этого? .. Терапевт Я верю, что вы сами можете принять решение. Я приму вас как только Вы захотите прийти. (Позитивное отношение).

Клиентка: (говорит с благоговейным страхом,): Я верю, что вам не страшно за меня... я понимаю... я могу бояться за себя, но вы не боитесь за меня. (Она переживает уверенность терапевта в ней.)

Терапевт Вы говорите, что можете бояться за себяи удивлены тем, что я не боюсь за вас? (Рефлексия.)

Клиент Вы больше доверяете мне, чем я сама. Возможно, я навещу вас на следующей неделе.

Клиентка была права. Терапевт действительно доверял ей больше, чем она сама себе (кстати, она не покончила с собой). Роджерс замечал, что в процессе клиент-центрированной терапии клиенты становятся не только более уверенными в себе, но они начинают лучше осознавать свои подлинные чувства, принимать себя, держаться более комфортно и естественно с другими людьми, в большей степени полагаться на собственную оценку, чем на мнения других, и становятся более продуктивными и спокойными.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД
Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно - в конце 50-х годов. На ранних стадия развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относилось тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания.

Теоретическим источником поведенческой терапии являлась концепция бихевиоризма американского зоопсихолога Watson (1913) и его последователей, которые поняли огромное научное значение павловского учения об условных рефлексах, но истолковали и использовали их механистически. Согласно взглядам бихевиористов, психическая деятельность человека должна исследоваться, как и у животных, лишь путем регистрации внешнего поведения и исчерпываться установлением соотношения между стимулами и реакциями организма независимо от влияния личности. В попытках смягчить явно механистические положения своих учителей необихевиористы (Tolman, 1932, Hull, 1943 и др.) позднее стали учитывать между стимулами и ответными реакциями так называемые «промежуточные переменные» - влияния среды, потребностей, навыков, наследственности, возраста, прошлого опыта и др. , но по-прежнему оставляли без внимания личность. По сути, бихевиоризм следовал давнему учению Декарта о «животных машинах» и концепции французского материалиста XVIII века Ламетри о «человеке-машине».

Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Wolpe (1969) определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения. Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются» (цит. по Р. А. Зачепицкому, 1975). При этом выяснение сложных психических причин развития психогенных расстройств считалось излишним. Frank (1971) заявлял даже, что вскрытие таких причин мало помогает лечению. Сосредоточение внимания на их последствиях, то есть на симптомах болезни, по мнению автора, имеет то преимущество, что последние можно непосредственно наблюдать, в то время как их психогенное происхождение улавливается лишь сквозь избирательную и искажающую память больного и предвзятых представлений врача. Более того, Eysenck (1960) утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов, и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать, даже в среде ее видных основоположников. Так, Lazarus (1971) - ученик и бывший ближайший сотрудник Wolpe выступил с возражениями против утверждения своего учителя о том, что поведенческая терапия якобы вправе бросить вызов другим видам лечения как наиболее эффективная. На основании своих собственных катамнести-ческихданных Lazarus показал «обескураживающе высокую» частоту рецидивов после проведенной им терапии поведения у 112 больных. Наступившее разочарование ярко выразил, например, Ramsay (1972), написавший: «Первоначальные заявления поведенческих терапевтов относительно результатов лечения были изумляющими, но сейчас изменились... Диапазон расстройств с благоприятной реакцией на эту форму лечения в настоящее время невелик». О его сокращении сообщили и другие авторы, признавшие успешность поведенческих методов преимущественно при простых фобиях или при недостаточном интеллекте, когда больной не способен формулировать свои проблемы в вербальной форме.

Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Видный американский психиатр Wolberg (1971) указывал, например, что, когда психопата или алкоголика постоянно наказывают или отвергают за антисоциальное поведение, они и сами каются в своих поступках. Тем не менее на рецидив их толкает интенсивная внутренняя потребность, гораздо более сильная, чем условно-рефлекторное воздействие извне.

Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения как по своей природе, так и по размаху. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли (Ch. L. Doyle, 1987). В 20-х годах Джордж Келли использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ.

Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому.

Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, будь она основана на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.

Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она тем не менее попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это не опасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других - сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни. Он использовал также ролевые игры. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладения с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт (Ch. L. Doyle, 1987).
1. И теи другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные - на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.
2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта - как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные - новым способам мышления.
3. И теи другие дают свои пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.
4. И теи другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей; 2) безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события; 3) сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Под влиянием идей Пиаже Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в негавистическую, абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пьяже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.).

Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (1962). Эллис исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь не из-за того, что провалились на экзамене, а потому, что считаете, что провал - это несчастье, которое указывает на вашу неспособность. Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптив­ныестереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии А. Бека, в рационально-эмотивнойтерапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческуюмодель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта - изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к нему.