Имеется три вида рака кожи : базально-клеточный рак, чешуйчато-клеточный рак и злокачественная меланома. В большинстве случаев базально-клеточный рак и чешуйчато-клеточный рак не представляют опасности для жизни больного. Совсем другое дело злокачественная меланома: эта болезнь - повод для серьезного беспокойства .

Базально-клеточный рак встречается чаще, чем другие виды рака. Выглядит он, как маленькое бледное пятно на коже. Пятно медленно растет, в центре его по мере роста образуется втяжение или с течением времени изъязвление. Частично язва может заживать, но никогда, несмотря на наличие процессов заживления, раковая язва не заживает полностью. Иногда на месте раковой опухоли наблюдается изменение окраски кожи.

Базально-клеточный рак может появиться на любом участке кожи, но чаще всего он поражает те места, которые обычно подвергаются солнечному излучению. Так что ясно, что самое частое место расположения базально-клеточного рака - лицо . Этот тип рака обычно встречается у людей с нежной кожей.

Чешуйчато-клеточный рак невооруженным глазом воспринимается так же, как и базально-клеточный рак, настолько они похожи. Но чешуйчато-клеточный рак чаще всего поражает нижнюю губу, ушные раковины и кисти рук.

Злокачественная меланома - это наиболее тяжелая форма рака кожи, и если ее вовремя не начать лечить, то она может угрожать жизни больного. Этот вид рака характеризуется появлением на коже участков иссиня-черного и черного окрашивания. Временами вокруг большого почернения появляются маленькие черные пятнышки.

Если вы заметили у себя на коже такое черное или иссиня-черное пятно, которое к тому же быстро меняет размер или форму, немедленно обращайтесь к дерматологу. Меланома распространяется и дает метастазы очень быстро, поэтому решающее значение имеют как можно более ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Если меланома удаляется вся и рано, то она полностью излечима.

При визуальном осмотре необычного разрастания, новообразования, пятна, язвы или нарушения окраски кожи дерматолог может, как правило, определить, является ли это изменение доброкачественным, предраковым или злокачественным. Биопсия , то есть микроскопическое исследование кусочка ткани, удаленного из подозрительного места, сможет подтвердить или опровергнуть предположения врача.

Есть несколько способов лечения базально-клеточного и чешуйчато-клеточного раков, кожи: это хирургическая операция, криохирургия (замораживание раковой ткани), лучевая терапия или электрокоагуляционная терапия, при выполнении которой переменным током, который прикладывают к раковой ткани с помощью игольчатого электрода, эта ткань высушивается и, таким образом, убивается. Злокачественные ткани удаляются в ходе обычных хирургических операций. Если рак занимает большую площадь, то после удаления опухоли может понадобиться пересадка кожи, чтобы закрыть послеоперационный дефект. Для лечения предраковых состояний применяется местная химиотерапия.

Сегодня ветеринарам известны десятки и даже сотни разновидностей раковых заболеваний. Многие из них кардинально отличаются как по виду клеток, от которых ведут свою родословную, так и по многим другим параметрам. Объединяет их все одно – та безнадежность, которая появляется после оглашения диагноза. Но если владелец животного вовремя заметит недобрые знаки, то животное, как правило, еще можно бывает спасти. Примером важности ранней диагностики может служить карцинома у собаки.

Так называется разновидность онкологии, при которой «субстратом» для новообразования служит эпидермальная ткань. Заболевание делится на несколько подвидов, наиболее распространенным из которых является базальноклеточная карцинома у собак. Она развивается из незрелых клеток, часто появляется в результате перерождения сальных и/или потовых желез. Давайте рассмотрим эту разновидность подробнее.

Другое название - актинический кератоз. Является злокачественной опухолью эпидермальных клеток. Точнее, как понятно из названия, изменяются в основном кератиноциты. Они, к слову, составляют не менее 95% всех клеток кожи. У собак данный тип опухолей злокачественного происхождения составляет около 5% от общего количества онкологии. Рак этого типа отличается медленным ростом, но сильно инвазивен, а оттого чрезвычайно опасен и характеризуется высокой летальностью. Разновидностью является чешуйчато-клеточная карцинома: у собак она часто встречается в ротовой полости.

Читайте также: Паннус - язвенный кератит у собак

К счастью, такие опухоли не метастазируют в региональные лимфатические узлы. Обычно их можно увидеть на тех местах кожного покрова, где волосяного покрова нет вообще, или же он очень редкий. Наиболее опасный для заболевания возраст – между шестью и десятью годами. В зоне риска находятся шнауцеры, бассет-хаунды , колли. Как ни странно, но боксеры, имеющие целый «ворох» наследственных болячек, этой разновидностью рака практически не болеют. Чем больше собака проводит времени на открытом воздухе в солнечные дни, тем выше вероятность ее заболевания. Зависимости от пола не отмечено.

Таким образом, наиболее распространенной причиной является воздействие УФ-излучения. Слабая иммунная система также способствует началу злокачественного процесса. Считается, что может быть некоторая связь с вирусом папилломы. Но она доказана только в отношении кошек, тогда как для собак исследования (возможно, только пока) прямой взаимосвязи между папилломатозом и раком не выявили.

Какова клиническая картина? Поражения практически всегда напоминают бляшки или узелки на кожном покрове. В некоторых случаях они настолько выпирают над его поверхностью, что напоминают большие и уродливые бородавки. Обычно они появляются на брюхе, могут возникать на препуциальном мешке, причем особенно этому предрасположены , бультерьеры и гончие. Клинические признаки зависят от местоположения опухоли. Например, собаки с опухолями на ногах могут хромать.

Если рак развился в ротовой полости, то там появляются незаживающие язвы, изо рта у собаки может неприятно пахнуть, наблюдается обильное и постоянное слюнотечение. Соответственно, карцинома молочной железы у собаки проявляется в виде ее набухания, часты изъязвления, болезненные и очень плотные опухоли.

Читайте также: Выпадение прямой кишки - ректальный пролапс у собаки

Подногтевая карцинома

Опухоль, возникающая в основании когтя. Поражает собак в возрасте от семи до одиннадцати лет. Большому риску подвергаются гигантские шнауцеры, шотландские сеттеры, пудели, терьеры, лабрадоры, ротвейлеры и таксы. Реже всего болеют золотистые ретриверы , боксеры, колли. Вообще, чем темнее шерстный покров и кожа у собаки, тем выше у нее шансы заболеть этим типом рака.

В отличие от прошлого случая, есть гендерная предрасположенность: самки болеют заметно чаще. Темп роста этих новообразований непостоянен. Метастазирования практически не наблюдается, так что прогноз зачастую благоприятный. Опухоли могут возникнуть как на одной лапе, так и на всех конечностях. Так как растут они все же сравнительно медленно, при своевременной ампутации пальца печальных последствий можно благополучно избежать.

Увы, но в некоторых случаях эти опухоли все же дают метастазы. Так, в ветеринарной практике бывает так, что через год после удаления пальца диагностируется опухоль в легком. Иногда новообразования могут поражать бурсу, сгибатели и/или разгибатели пальцев (есть на фото). Клиническая картина сходна со многими агрессивными разновидностями рака: незаживающие язвы, хроническая воспалительная реакция и боль.

Диагностика и терапия (для обоих типов рака)

Чтобы начать лечение карциномы у собаки, важно поставить правильный диагноз. Диагностические методики при этом используются самые разнообразные. Они могут включать пункционную биопсию с цитологией (FNAC), а также резекцию части опухоли с ее последующей микроскопией. Чем более точными являются результаты анализа, тем быстрее и точнее будет назначено лечение.

Чешуйчато-клеточный рак. Новообразование может локализоваться в конъюнктиве, лимбе, веках с прорастанием в роговицу. Часто сопровождается симптомами воспаления. При биомикроскопии границы опухоли нечеткие, с вновь образованными сосудами.

Диагностику проводят на основании биопсии или отпечатка с поверхности новообразования, брахитерапия.

Л e ч e н и e комбинированное (химиотерапия + хирургическое удаление опухоли либо крио- или лазеродеструкция).

П p о г н о з сомнигельный, так как опухоль склонна к рецидивам.

Пигментированные опухоли роговицы (меланокарцинома, меланосар- кома), как правило, развиваются на почве врожденных невусов лимба и конъюнктивы при прогрессирующем их росте и злокачественном перерождении.

Л e ч e н и e. Злокачественные новообразования роговицы необходимо удалять, возможно, с помощью криодеструкции и последующей химиотерапии и брахите- рапии. При подтверждении злокачееі венного ростд показаны энуклеаі щи глазного яблока с удалением значительного участка конъюнктивы, экзентерация орбита.

Прогноз для жизни пациента очень серьезен - смертность в случае развития метастазов составляет более 35 %.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите гистологические слои роговой оболочки.

2. Каковы свойства здоровой роговицы?

3. Укажите функции нормальной роговой оболочки.

4. Какие признаки включает в себя роговичный синдром?

5. Какими методами следует пользоваться для исследования роговицы?

6. Какие еще оболочки вовлекаются в процесс при воспалении роговицы?

7. Каковы исходы кератитов?

8. Какие противовирусные средства применяются при местном лечении герпетических кератитов?

9. Укажите различия поверхностных и глубоких кератитов. Ю.Приведите классификацию кератитов.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

] 1. Иннервацию роговицы обеспечивают:

A. Первая ветвь тройничного нерва, симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии

Ь. Первая ветвь тройничного нерва, симпатические волокна сплетения наружной сонной артерии

B. Первая ветвь тройничного нерва, лицевой нерв Г. Лицевой нерв

Д. Парасимпатические волокна глазодвигагельного нерва

j 2. Для ориентировочной проверки чувствительности роговицы:

A. Применяют метод «воздушной струи»

Б. Касаются роговицы тонким жгутиком, свернутым из влажной ваты

B. Дотрагиваются до роговицы концом стеклянной палочки Г, Дотрагиваются до роговицы полоской бумаги

Д. Закапывают 1-2 капли раствора фурацилина

j 3. Воспалительное заболевание роговицы называется:

A. Иритом Г. Циклитом

Б. Конъюнктивитом Д. Увеитом

B. Кератитом

1 4. Для перикорнеальной инъекции характерны следующие признаки:

A. Расширенные сосуды краевой петлистой сети, розово-фиолетовое окрашивание вокруг лимба с убывающей интенсивностью по направлению к сводам

Б. Конъюнктива темно-красного цвета, с расширенными извитыми сосудами

B. Конъюнктива ярко-красного цвета с уменьшением интенсивности по мере приближения к роговице

Г. Вовлечение в процесс поверхностных СОСуДОВ конъюнктивы

Д. Ярко-красный цвет конъюнктивы век и конъюнктивы сводов

\ 5. Типичными жалобами при керагите являются:

A. Светобоязнь, боль при взгляде на источник света, чувство распи- рания в глазу, «туман» перед глазами

Б. Слезотечение, чувство жжения инородного тела за веками, слипание век по утрам

B. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела за верхним веком, снижение остроты зрения, болъ

Г. Ноющая, пульсирующая боль в глазу, «пелена» перед глазом, радужные круги при взгляде на источник света

Д. Гиперемия век, зуд, утомляемость глаз

j 6, Скопление гноя на дне передней камеры называется:

A. Гифемой Г. Преципитатом

Б. Лейкомой Д. Г"емофтальмом

B. Гипопионом

I 7. Основными клиническими симптомами ползучей язвы роговицы являются.

A. Обильное гнойное отделяемое со дна язвы, грубое рубцевание с выраженным нарушением сферичности роговицы

Б. Глубокое и обширное изъязвление роговицы, выраженная васкуляризация, раннее рубцевание

B. Наличие прогрессирующей зоны язвы (активный край), наличие гипопиона

Г. Отек роговицы с обильным гнойным отделяемым, васкуляризация роговицы

Д. Бельмо роговицы, помутнение влаги передней камеры

] 8. K возможным осложнениям гнойной язвы роговицы относятся:

A. Атрофия глазного яблока, катаракта

Б. Перфорация роговицы, эндофтальмит, вторичная глаукома

B. Панофталъмит

Г. Бельмо роговицы

Д. Bce ответы правильные

Для консервативной терапии гнойных кератитов характерны следующие принципы:

A. Активная антибиотикотерапия, очищение и туширование язвы, стимуляция эпителизации, купирование симптомов иридоциклита

Б. Активная противогрибковая терапия с использованием кортикостероидов, диатермокоагуляция язвы, рассасывающая терапия

B. Антибактериальная терапия, местные анестетики, тампонирование дна язвы мазью с антибиотиками с наложением монокулярной повязки

Г. Дезинфицирующие средства в сочетании с антигистаминными препаратами

Д. Общая и системная антибиотикотерапия, назначение миотиков

\ 10. Ведущим хирургическим методом лечения бельма является:

A. Рефракционная кератотомия Б. Лазеркоагуляция

B. Послойная кератопластика

Г. Фистулизирующая кератэктомия Д. Эксцизия

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

I Задача 1

Больной 35 лет обратился к окулисту с жалобами на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в правом глазу после травмы глаза веткой. Объективно: Visus OD 0,1, не корр., OS 1,0. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Смешанная инъекция глазного яблока. Ha роговице инфильтрат желтого цвета. Зона инфильтрата окрашивается флюоресцеином. Поставьте диагноз.

Больная 40 лет предъявляет жалобы на ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение и снижение остроты зрения левого глаза. Перенесла грипп. Объективно: Visus OS 0,2, не корр. Блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной. При биомикроскопии на роговице инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях, который напоминает ветку дерева. Чувствительность роговицы снижена. Поставьте диагноз.

I Задача 3

Больной 45 лет предъявляет жалобы на светобоязнь, слезотечение, боль и снижение остроты зрения правого глаза. Объективно: Visus OD 0,07, не корр. Блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, резко выраженная смешанная инъекция глазного яблока. B глубоких слоях центральной части роговицы - инфильтрат серого цвета, имеющий форму диска. Чувствительность роговицы снижена. Поставьте диагноз.

Больной 25 лет предъявляет жалобы на снижение остроты зрения левого глаза. Объективно: Visus 0,02. Глаз спокоен. B центре роговицы - белесовато-серого цвета помутнения округлой формы, диаметром 7 мм, с гладкой блестящей поверхностью. Поставьте диагноз.

I Задача 5

Больная 25 лет жалуется на сильную боль в левом глазу, ухудшение зрения, светобоязнь, слезотечение. Носит контактные линзы. Объективно: глазная щель сужена. Перикорнеальная инъекция, на роговице параллельно лимбу - дугообразный инфильтрат сероватого цвета. Поставьте диагноз.

I Задачаб

Больному 36 лет 5 дней тому назад в глаз попала песчинка, однако к врачу обратился лишь через 2 дня после травмы. Жалуется на сильную боль в правом глазу, светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения. Объективно: глазная щель сужена, отек век, в центре роговицы - инфильтрат серовато-желтоватого цвета, размером 2x2 мм, содержимое передней камеры прозрачное. Поставьте диагноз.

j Задача 7

Больной жалуется на снижение остроты зрения обоих глаз, светобоязнь, покраснение глаз, глухоту. Боль в обоих глазах беспокоила приблизительно 4 недели назад. Объективни: сужение глазной щели, невыраженная перикорнеальная инъекция, роговица обоих глаз в нижненаружном квадранте серовато-белого цвета. Зрачок узкий, реакция на свет вялая.

Поставьте диагноз. Какая этиолоі ия заболевания наиболее вероятна? j ЗадачаБ

K Вам как врачу-терапевту на прием пришла больная с жалобами на кашель, повышение температуры тела. Осматривая больную, Вы заметили на правом глазу незначительное помутнение роговицы. Из анамнеза выяснили, что глаз плохо видит на протяжении 15 лет (после травмы). Объективно: глазная щель открыта хорошо, глаз спокоен. Ha роговице - легкое помутнение в поверхностных слоях размером 5 X 6 мм. Поставьте диагноз.

Ответы на тестовые задания

Злокачественные опухоли. Чешуйчато-клеточный раквстречается редко

Чешуйчато-клеточный рак встречается редко. К провоцирующим факторам отно­сят ультрафиолетовое облучение, папилломатозный вирус человека и вич-инфекцию. Чаще опухоль диагностируют у лиц старше 50 лет. Опухоль может располагаться в любом отделе конъюнктивы. Первыми признаками являются локальная гиперемия и утолщение конъюнктивы. Она может иметь вид папилломатозного узла беловато-розового цвета и даже белесоватого птеригиума с присоединением элементов вос­паления. Границы нечеткие, на поверхности в опухолевых сосочках хорошо видны нежные, хаотично расположенные собственные сосуды. Опухоль характеризуется достаточно медленным ростом. Агрессивность ее обусловлена инвазией в глубжележащие ткани, разрушением роговицы, склеры и прорастанием опухолевых масс в полость глаза. Выбор метода лечения определяется локализацией и размерами опухоли. При маленьких опухолях, расположенных на лимбе и роговице, хороший эффект дает двухнедельная инстилляция митомицина С. Возможна комбинация ло­кального иссечения опухоли с криодеструкцией. При локализации опухоли вне лим­ба и роговицы показано комбинирование брахитерапии с локальной лазерной или электроэксцизией, или широкая эксцизия с одновременными криоаппликациями по раневой поверхности.

Меланома конъюнктивы составляет около 2% среди всех злокачественных опухолей органа зрения, чаще диагностируется на 5-6 декадах жизни. Мужчины страдают не­сколько чаще. Опухоль развивается из первичного приобретенного меланоза (75%), предсуществующих невусов (20%) или de novo (5%). Появляется в любом отделе конъюнктивы, но до 70% приходится на конъюнктиву глазного яблока. Меланома может быть пигментированной или беспигментной, рост последней длительное время протекает бессимптомно. Растет в виде узла или поверхностно (рисунок 20.2).

Рис. 20.2 – Меланома конъюнктивы

Рост в виде узла может проявиться множественными очагами с тен­денцией к слиянию. Рост опухоли быстрый, поверхность ее гладкая, блестящая. При пигментированной форме по границе узла видны пигментные радиально идущие «дорожки» или россыпь пигмента. Вокруг опухоли формируется сеть расширен­ных, застойно-полнокровных сосудов. По мере роста меланомы ее поверхность изъ­язвляется, появляется кровоточивость опухоли. Характерно появление сателлитов за счет отсевов и контакта с основным опухолевым узлом. Беспигментные отсевы особенно опасны, так как они из-за своего розового цвета нередко просматривают­ся врачом. У половины больных меланома прорастает в роговицу. Лечение опухоли следует начинать как можно раньше. При локализованной меланоме показано ком­бинированное органосохранное лечение. Может быть использована локальная экс­цизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и локальная блокэксцизия. При поверхностно распространенной форме или при меланоме слезного мясца и полулунной складки эффективно облучение узким медицинским протонным пучком. Прогноз при конъюнктивальной меланоме очень серьезен. Смертность от гематогенного метастазирования достигает 22-30%. При адекватном лечении 5-летней переживаемости удается добиться у 95% больных. Исход лечения, однако, зависит от совокупности факторов риска. К ним относятся размеры опухоли, лока­лизация. Меланомы с толщиной до 1,5 мм имеют лучший прогноз. Если опухоль до­стигает толщины 2 мм и больше, увеличивается риск возникновения региональных и дистантных метастазов. Ухудшает прогноз распространение опухоли на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву. Эпибульбарная меланома, особенно в области лимба, имеет более благоприятный прогноз.

Опухоли ротовой полости - наиболее распространенные злокачественные новообразования в ветеринарной практике. У кошек они составляют 3-10% всех онкологических заболеваний, у собак, по частоте выявления, находятся на 4 месте среди всех опухолей. Самое большое распространение у собак получили злокачественная меланома (ЗМ), чешуйчато-клеточная карцинома (ЧКК) и фибросаркома (ФСА). У кошек преобладает ЧКК, ФСА встречается реже. Прогноз исхода заболевания зависит от типа и размера опухоли, а также от места ее локализации. При доброкачественных опухолях или воспалительных процессах в полости, рта (вирусных папилломах, эпулидных опухолях, эозинофильных грануломатозах) прогноз исхода заболевания благоприятный. Эти новообразования следует отличать от злокачественных при обследовании пациентов с неоплазией в ротовой полости.

В этой публикации описаны наиболее распространенные типы злокачественных новообразований в ротовой полости у кошек и собак, а также новейшие методы их лечения и результаты клинических исследований.

Клиническая симптоматика
Клинические признаки новообразований в ротовой полости носят неспецифический характер и мало зависят от конкретного типа опухоли. Опухоли, расположенные рострально в ротовой полости животного, легко обнаружить, и владельцы животных, обнаружив у своего питомца постороннюю тканевую массу, обращаются к ветеринарным врачам (Рисунок 1). Новообразования такой локализации легче диагностировать на ранних стадиях развития и своевременно и полностью удалять. Соответственно, и прогноз исхода заболевания в таких случаях более благоприятный, особенно для некоторых типов опухолей, например, ЧКК у собак. Новообразования, расположенные в глубине ротовой полости, не всегда распознаются вовремя. Их бывает трудно выявить визуально, кроме того, владельцы животных часто принимают их за доброкачественные опухоли. Между тем, подозрение на наличие раковой опухоли в ротовой полости можно заметить во время обычных процедур, например, чистки зубов животного. Таким признаком у собаки или кошки является присутствие качающихся зубов при общем хорошем состоянии зубной системы. При извлечении подобных зубов у кошки или собаки необходимо срочно провести биопсию и гистологическое исследование образцов тканей десны. Это имеет большое значение для раннего выявления ЧКК у кошек.

На наличие опухоли в ротовой полости у животного указывает птиализм (усиленное слюнотечение, Рисунок 2), дурной запах изо рта, нарушение глотания, потеря веса или ухудшение аппетита, а также увеличение и уплотнение нижнечелюстных и окологлоточных лимфоузлов, выявляемое при пальпации, потеря интереса к жевательным игрушкам, появление пятен крови на кусках корма, в питьевой воде и на подстилке Другие признаки - экзофтальм, асимметрия морды, чихание, выделения из носа, расчесывание рта лапами. Ветеринарному врачу всегда следует осматривать ротовую полость животного при любых общеклинических обследованиях, но особенно важно тщательно ее исследовать при наличии у животных вышеуказанных признаков

Диагностическое обследование

Методы и приемы диагностики при опухолях в ротовой полости определяются местом локализации новообразования. Опухоли, расположенные рострально в ротовой полости, легкодоступны, и образцы их тканей можно получить после введения животному препаратов седативного действия. Однако новообразования, расположенные глубоко, труднодоступны и после биопсии часто кровоточат. Для проведения биопсии в таких случаях показано проведение общей анестезии. Перед проведением анестезии нужно тщательно обследовать пациента и сделать общеклинический и биохимический анализы крови и мочи. При подозрении на злокачественный характер опухоли, рекомендуется проведение трехпроекционной рентгенографии грудной клетки, которая помогает выявить метастазы. Хотя было показано, что у собак на момент первичного обнаружения новообразования в полости рта редко (примерно в 13,6% случаев) выявляются метастазы, однако наличие их служит противопоказанием к хирургическому вмешательству. Методы рентгенографии (Рисунок 3) или компьютерной томографии пораженных участков помогают оценить размеры опухоли и в зависимости от этого определить способы ее лечения. Приблизительно 60-80% новообразовании в ротовой полости локализуются на деснах или вблизи них и проникают в костную ткань челюстей, разрушая ее, что хорошо заметно на рентгенограммах. В случае подозрения на злокачественное новообразование в ротовой полости, животному рекомендуется делать рентгенограммы полости рта и биопсию под общей анестезией, чтобы не подвергать его избыточной нагрузке анестетиками. Визуальное обследование не всегда позволяет точно оценить степень распространения опухоли, особенно в случаях ЧКК у кошек.

Для дифференциации злокачественных новообразований в ротовой полости от доброкачественных опухолей и воспалительных процессов, которые внешне похожи, необходимо про ведение биопсии. В исследовании изучались кошки с опухолями на нижней челюсти, при этом у 50% животных опухоли были доброкачественными или являлись следствием воспалительных процессов. Если опухоль небольшая и расположена поверхностно, биопсия может проводиться в щадящем режиме и носить терапевтический характер (Рисунок 4) Однако при крупной, глубоко проникающей опухоли биопсия должна захватывать опухолевую ткань на всю ее глубину - только такой подход позволит правильно оценить объем предстоящего хирургического вмешательства и обеспечит полное удаление новообразования, поскольку тип опухоли и стадия ее развития в значительной степени определяют тактику операции и ход последующего лечения. Такая биопсия должна быть обширной, чтобы как можно лучше отражать гистологическое строение опухоли. При проведении биопсии следует избегать захвата некротических участков, прилегающих к опухоли. Не следует также ограничиваться поверхностной биопсией. При хирургической биопсии место взятия пробы нужно выбирать с таким расчетом, чтобы оно было хорошо заметно при последующем хирургическом вмешательстве. Если опухоль расположена в ротовой полости, образцы ее тканей лучше всего и получать через ротовую полость - при этом отсутствует риск «загрязнения» опухолевыми клетками окружающих тканей (гистологическое обследование которых может потребоваться позже). Электрокоагуляцию для остановки кровотечения следует применять после биопсии, так как она может нарушить исходное гистологическое строение тканей.

Исследовать биоптаты должен квалифицированный ветеринарный специалист, в лаборатории, оснащенной набором методов для иммуногистохимического анализа. Клетки некоторых типов опухолей ротовой полости плохо дифференцированы, и для их выявления могут потребоваться специальные методы окрашивания тканей. Например, для выявления клеток карцином требуется окрашивание на присутствие цитокератина, для выявления сарком - на присутствие виментина, а для диагностики меланом - окрашивание на присутствие белка S -100, меланина А и нейрон-специфичной энолазы. Особенно трудно дифференцируются меланомы - их клетки многообразны по форме и могут быть круглыми (как клетки лимфом и плазмацитом), овальными (как клетки карцином) или вытянутыми, веретеноподобными (как клетки сарком). Кроме того, иногда клетки меланом не содержат гранул меланина, которые обычно являются их характерным признаком, выявляемым при патогистологическом обследовании. Наиболее информативно не только гистологическое, но и цитологическое обследование опухолевой ткани с последующим сопоставлением полученных результатов. При проведении такого сравнительного анализа, перед фиксацией биоптатов формалином, следует сделать мазки этих образцов на предметных стеклах для цитологического изучения.

Очень важно провести гистологический анализ лимфоузлов прилегающих к опухоли (особенно расположенных на той же стороне). Образцы их тканей обязательно следует получить при биопсии, даже в тех случаях, когда они не увеличены и не уплотнены. Только с помощью пальпации и осмотра трудно оценить наличие метастазов региональных лимфоузлов. В одном клиническом исследовании было обследовано 44 собаки и кошки с онкологическими заболеваниями (у 9 животных опухоли локализовались в ротовой полости). Было установлено, что при пальпации региональных лимфоузлов метастазы выявлялись только в 60% случаев, а специфичность диагностики составляла 72%. В то же время, при изучении состояния лимфоузлов с помощью аспирационной биопсии метастазы выявлялись в 100% случаев, а специфичность диагностики составляла 96%. Если при пальпации региональных лимфоузлов или в результате цитологического исследования возникает подозрение на наличие метастазов в них, будет разумно удалить эти лимфоузлы.

В настоящее время нет данных, которые указывали бы на ускорение метастазирования опухоли после удаления региональных лимфоузлов. Нет также и данных, указывающих на возможность метастазирования в лимфоузлы, не выявленных гистологически. Следует также помнить, что отток лимфы из тканей ротовой полости частично происходит также и через околоушные и медиальные заглоточные лимфоузлы. Поскольку их невозможно пальпировать, при обследовании животного в дополнение к рентгенограммам самой опухоли необходимо получить и их рентгенографическое изображение. При наличии метастазов в лимфоузлах лечение, направленное на удаление только первичного новообразования, не принесет эффекта.

Биологические особенности опухолей ротовой полости

Злокачественная меланома

Злокачественная меланома (ЗМ) - наиболее распространенный тип опухоли в ротовой полости у собак, у кошек она встречается реже. Частота возникновения меланом у кобелей и сук примерно одинакова. Средний возраст животных, у которых впервые была выявлена меланома, составляет 11 лет. Меланома относится к злокачественным опухолям и в 80% случаев дает местные и отдаленные метастазы (Рисунок 5). При наличии небольших опухолей (до 2 см), не давших метастазов (I стадия развития), прогноз исхода заболевания более благоприятный, чем при наличии крупных (свыше 4 см) или опухолей, активно метастазирующих в региональные лимфоузлы (III стадия развития) По данным одного исследования, среднее время жизни собак, больных ЗМ I стадии составило 511 дней, а ЗМ III стадии - всего 164 дня. В некоторых работах отмечалось, что меланомы, расположенные в задних отделах верхней челюсти или передних отделах нижней челюсти, имеют менее злокачественный характер развития, чем ЗМ, локализованная в других частях ротовой полости, и потому прогноз исхода заболевания - более благоприятный. Другие исследования, однако, не подтверждают взаимосвязи между местом локализации ЗМ и прогнозом исхода заболевания.
Чешуйчато-клеточная карцинома (ЧКК)

Эта опухоль занимает первое место по частоте выявления в ротовой полости у кошек и второе - у собак ЧКК - локальная, но глубоко проникающая раковая опухоль. Очень часто она прорастает в костную ткань и вызывает ее лизис, поэтому при диагностике следует обратить особое внимание на степень разрушения костной ткани и глубину проникновения опухоли ЧКК чаще всего возникает у собак и кошек старшей возрастной группы (средний возраст первичного выявления - 8,8 года у собак и 10,5 лет у кошек). Полагают, что возможные причины возникновения ЧКК у кошек - нахождение животных в прокуренных помещениях и применение препаратов против блох, содержащих вещества с канцерогенными свойствами. Из-за привычки кошек к вылизыванию и чистке своей шерсти, канцерогенные соединения попадают в ротовую полость животных и инициируют развитие ЧКК. Чаще всего ЧКК у кошек развивается под языком и в области десен (Рисунок 6).

В отличие от ЗМ, ЧКК редко дает метастазы в региональные лимфоузлы. Исключение составляют опухоли, расположенные на миндалинах и на языке. При такой локализации опухоли у собак (Рисунки 7 и 8) прогноз исхода заболевания - неблагоприятный. Иногда увеличение региональных лимфоузлов при ЧКК, локализованной на миндалинах, является поводом для обращения владельца животного к ветеринарному врачу. Часто в таких случаях сама опухоль проявляется позже.

Прогноз исхода заболевания при ЧКК у собак в значительной степени зависит от места расположения опухоли. При этом в местах обычной локализации ЧКК успешно лечится с помощью хирургического вмешательства или лучевой терапии. Однако опухоли, локализованные на миндалинах или у корня языка, плохо поддаются лечению, рецидивируют и быстро дают метастазы. Часто у собак ЧКК развивается на обеих миндалинах сразу. В таких случаях животному обычно не удается прожить больше года. Неблагоприятный прогноз исхода заболевания и для кошек - только 10% животных с ЧКК живут больше года даже после лечения.

Фибросаркома

Фибросаркомы (ФСА) - злокачественные опухоли, развивающиеся из соединительной ткани. В ротовой полости кошек и собак они чаще всего возникают на деснах. У собак ФСА обычно локализуются у основания хищных зубов верхней челюсти. Иногда быстротекущие формы ФСА у собак развиваются из тканей твердого и мягкого неба на верхней челюсти ФСА, по сравнению с ЧКК и меланомами, поражают собак в любом возрасте (средний возраст заболевших животных - 7,6 года). Возрастной интервал первичного выявления этой опухоли достаточно большой - 0,5-15 лет ФСА быстро прорастает в подлежащую кость и окружающие ткани, что затрудняет определение границ ее распространения. В некоторых случаях по результатам гистологического анализа опухоль определяется как доброкачественная или в малой степени злокачественная, однако она чрезвычайно быстро растет. Чаще всего заболевание протекает таким образом у собак породы золотистый ретривер, если ФСА локализована на верхней или нижней челюсти (Рисунок 9) Общая скорость метастазирования ФСА - менее 25%. В таком случае метастазы обычно развиваются в региональных лимфоузлах или в легких.

Остеосаркома

У собак примерно половина аксиальных остеосарком (ОС) располагаются на верхней или нижней челюсти. Прогноз исхода заболевания зависит от места локализации опухоли ОС, расположенная на нижней челюсти, имеет более благоприятный прогноз исхода заболевания по сравнению с ОС, локализованной на верхней челюсти. По результатам исследований, средняя продолжительность жизни собак после хирургического удаления ОС верхней челюсти не превышала 5 месяцев тогда как в случае ОС нижней челюсти примерно 70% животных жили не менее года. При локализации опухоли на нижней челюсти для достижения положительного эффекта бывает достаточно хирургического вмешательства, при другой локализации ОС кроме хирургического удаления необходимо проводить еще и химиотерапию.

Лечение злокачественных опухолей ротовой полости

Основные методы лечения злокачественных новообразований в ротовой полости у собак и кошек - хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия и химиотерапия противоопухолевыми препаратами. Реже применяются иммунотерапия, фотодинамическая терапия и лечение с помощью гипертермии

Хирургическое удаление опухоли

Полное хирургическое удаление опухоли - наиболее радикальный и эффективный метод лечения злокачественных новообразований ротовой полости. Ростральные опухоли, в том числе опухоли языка, во время хирургического вмешательства следует удалять в зависимости от степени распространения опухолевой ткани (Рисунок 10). В одном обзоре был проанализирован 81 случаи злокачественных опухолей нижней челюсти у собак, которые удаляли хирургически, методом мандибулоэктомии. Срок жизни животных после операции в значительной степени зависел от места локализации опухоли. При неоплазии, локализованной в переднем, среднем и заднем отделах нижней челюсти, среднее время жизни собак составило 64, 9 и 20 месяцев со ответственно.

Собаки сохраняют способность питаться и пить даже после удаления половины подвижной части языка. Кошки плохо переносят подобное хирургическое вмешательство, вследствие угнетения способности к грумингу, у них существенно ухудшается состояние шерсти. Среднее время жизни 80% собак, перенесших мандибулоэктомию ЧКК, расположенной на нижней челюсти, составляет более 1 года. После хирургического удаления такой же опухоли, расположенной на языке, только 25% животных доживают до года. Еще более неблагоприятный прогноз исхода заболевания для кошек, страдающих ЧКК животные, перенесшие мандибулоэктомию, живут 2,5 6 месяцев после операции. Как у кошек, так и у собак, имеющих рак полости рта, установка гастростомического зонда для пищевой поддержки может быть паллиативным способом лечения. Семи кошкам после мандибулоэктомии и резекции региональных лимфоузлов проводили пищевую поддержку через зонд на фоне применения постоперационной лучевой терапии. При этом средняя продолжительность жизни животных после операции составила 14 месяцев

Границы удаляемых тканей при проведении хирургического иссечения новообразований на нижней или верхней челюсти должны отстоять не менее чем на 2 см от видимых границ опухоли. Несмотря на это, иногда полной максиллоэктомии или мандибулоэктомии не требуется. В одном исследовании было установлено, что эффективность хирургического удаления ЗМ ротовой полости у собак мало зависит от радикальности проведенной операции. При частичной мандибулоэктомии жили в течение 1 года 91 % собак с ЧКК, 50% животных с ФСА и 21 % — с ЗМ. 85% владельцев животных были удовлетворены исходом частичной мандибулоэктомии, проведенной 27 собакам с опухолями ротовой полости. Владельцы животных отмечали, что после хирургического вмешательства у собак пропадала боль.

При опухолях небольшого размера (менее 2 см), не проникающих глубоко в костную ткань, хорошие результаты дает криохирургическое вмешательство. Однако при удалении методом криохирургии более крупных новообразований часто развиваются тяжелые осложнения в форме ороназальных фистул, а также некроза и переломов костей челюсти.

Лучевая терапия
Лучевая терапия применяется для лечения небольших ЧКК или опухолей, у которых даже микроскопически не удается установить границы распространения. Лучевая терапия, достаточно эффективная при ЧКК, при лечении ФСА и ЗМ дает не очень хорошие результаты. В одном проспективном исследовании на 105 собаках с ЧКК, ФСА и ЗМ изучалась эффективность лечения с помощью рентгеновского облучения в общей дозе 48 гр порциями по 4 Гр через день, в течение 4 недель. Было показано, что продолжительность жизни животных определяется, в основном, размером опухоли в начале терапии. Вот почему лучевую терапию важно начать применять на ранних стадиях развития заболевания. Поскольку эффект облучения обладает коротким действием, рекомендуется повторное облучение тех опухолей, которые не дали хорошего ответа на первичное воздействие. В таких случаях можно надеяться на активный вторичный ответ.

Нужно отметить, что лучевая терапия облегчает течение заболевания, улучшает качество жизни пациента и позволяет отсрочить усыпление больного животного. В большинстве ветеринарных клиник обычно используемый режим облучения составляет 15-21 дозу, но можно применять и более агрессивный режим (меньшее количество облучений, но большей разовой дозой). При ЗМ агрессивный режим облучения (1 раз в неделю) дает эффект, практически не отличающийся от эффекта обычного режима, но позволяет сократить время пребывания пациента в клинике.

карцинома

карцинома

Рисунок 12. Большая диффузная чешуйчато-клеточная карцинома, расположенная вблизи уздечки и распространяющаяся до основания языка (Рисунок 12 а). Поскольку такую опухоль невозможно полностью удалить, а вероятность наличия метастазов велика, прогноз исхода заболевания неблагоприятен. У собаки, тем не менее, удалось добиться ремиссии с помощью паллиативной лучевой терапии, результаты которой через 6 месяцев после проведенного курса представлены на Рисунке 12 б. Хотя язык животного увеличился в размерах и стал фиброзным, гистологический анализ биопсий не выявил наличия опухолевых клеток в месте локализации новообразования через 6 месяцев после курса лучевой терапии.
Лучевая терапия - действенный метод паллиативного лечения в тех случаях, когда опухоль неоперабельна, например, при больших опухолях на средней линии твердого неба (Рисунки 11 и 12). Однако в литературе есть и другие сведения - 7 кошкам с ЧКК проводили лучевую терапию дозами по 8 Гр в 0, 7 и 21 день с момента выявления заболевания; у 6 животных (85,7%) наблюдалась активация роста опухоли. Таким образом, для лечения кошек с ЧКК облучение большими дозами лучше не применять. Установлено, что искусственная гипертермия улучшает эффективность лучевой терапии опухолей, но этот метод пока недоступен для применения в ветеринарной практике.

Медикаментозная терапия

Смерть пациентов от рака ротовой полости (например, ЧКК или ФСА) чаще всего является следствием развития основной опухоли, а не ее метастазов. Поэтому считается, что химиотерапия менее эффективна по сравнению с локальным воздействием на основную опухоль. Людям с опухолями в области головы и шеи, с целью увеличения эффективности лучевой терапии, проводят дополнительно химиотерапию такими препаратами, как митоксантрон (митозантрон), 5-флуорурацил (5-ФУ) и цисплатин. Эти противоопухолевые препараты могут быть полезны и для пациентов ветеринарных клиник. Однако сообщений об эффективном применении в ветеринарной практике противоопухолевых препаратов мало. Было установлено, что кошкам противопоказано системное применение 5-ФУ, вызывающего у этих животных побочное нейротоксическое действие.

У кошек с неоперабельным ЧКК эффективность лучевой терапии можно увеличить, сочетая облучение и химиотерапию митоксантроном. Было показано, что среднее время жизни животных при таком комбинированном лечении составляет 6 месяцев, причем 30% кошек жили в течение 1 года. Тем не менее, при злокачественных новообразованиях в ротовой полости у кошек и собак применение только химиотерапии малоэффективно.

Применение пироксикама (препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств, НСПВС) оказывало благотворное воздействие при паллиативной терапии при ЧКК. В исследовании принимало участие 17 собак с ЧКК полости рта. С помощью пироксикама удалось добиться полного рассасывания опухоли у одного животного и частичного - у двух (у одной собаки ЧКК была локализована на языке, у другой - на миндалинах). Медиана и среднее значение продолжительности курса терапии до исчезновения лечебного эффекта составили 180 дней и 223 дня для собак. Кроме упомянутых животных, еще у 5 собак после курса терапии пироксикамом болезнь перестала прогрессировать. В этом случае оптимальная дозировка пироксикама при сохраненной функции почек составляет 0,3 мг/кг веса тела в день per os , для кошек - такое же количество, но 1 раз за 48 часов. Поскольку при лечении НСПВС могут возникать осложнения в виде язв слизистой оболочки желудка, некоторые исследователи рекомендуют дополнительно применять аналоги простагландинов (например, мизопротил) на фоне терапии пироксикамом. В основном медикаментозное лечение ФСА или ЗМ ротовой полости неэффективно.

Наиболее обнадеживающие результаты по применению химиотерапии для лечения ЗМ у собак недавно были получены Rassnick et al. В исследовании принимали участие 27 собак с ЗМ, причем у 25 животных злокачественные новообразования локализовались в ротовой полости. Животных лечили карбоплатином в период 1989-2000 гг. (300-350 мг/м2 поверхности тела, IV дозами, каждые 21 день). В 28% случаев удалось добиться значимой ремиссии заболевания. 13 собакам с ЗМ ротовой полости вводили карбоплатин после хирургического удаления основной опухоли. В этой группе животных медиана и среднее время жизни после операции составили 57 и 299 дней соответственно. На основании полученных данных авторы заключили, что карбоплатин весьма эффективен при лечении больших меланом и может использоваться в качестве дополнительного средства терапии, особенно в тех случаях, когда опухоль не удается полностью удалить или она активно метастазирует.

В другом исследовании при лечении ЗМ на группе из 11 собак была показана эффективность внутривенного введения мелфалана. У 3 животных применение данного противоопухолевого препарата вызвало ремиссию, длившуюся в среднем 4 месяца (22). Другие противоопухолевые препараты (доксорубицин, митоксантрон, цисплатин) при химиотерапии ЗМ у собак малоэффективны. Что касается кошек, то применение комбинации из доксорубицина и циклофосфамида дало полную ремиссию в 1 случае и частичную - в 3 случаях (в исследовании принимало участие 9 кошек с ЗМ в полости рта). При этом побочное токсическое действие препаратов было в допустимых пределах.

Исследовали эффективность местной противоопухолевой химиотерапии при лечении новообразований в полости рта у собак и кошек. Собакам с ЗМ непосредственно в опухоль делали инъекцию геля на коллагеновой основе, содержащего цисплатин, в комбинации с адреналином (обладающим вазоактивным действием). Инъекции 20 животным делали с 1-2-недель-ными интервалами. У 70% собак наблюдалось значительное улучшение состояния, причем у 50% животных опухоль полностью исчезла. По сравнению с собаками контрольной группы (у которых аналогичные опухоли лечили традиционными методами), у животных, подвергшихся местной химиотерапии, наблюдалось увеличение средней продолжительности жизни. При полном исчезновении опухоли собаки жили в среднем 51 неделю после окончания лечения, тогда как животные в контрольной группе - только 10,5 недель (23). В настоящее время изучается эффективность коллагенового геля с цисплатином марки » IntraDose » (фирмы Matrix Pharmaceutical Inc ., США) для лечения ФСА. Вскоре данный препарат появится в продаже.
Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия опухолей (ФДТ) предполагает инфузию, системное введение или применение фотосенсибилизирующего вещества. Через 24-48 часов после введения фотосенсибилизатора пациента облучают светом со специально подобранным спектральным составом (для активации агента). К сожалению, применение ФДТ в ветеринарной практике ограничено. Метод используется только в некоторых онкологических центрах и университетских ветеринарных клиниках в США. Первые опубликованные результаты по применению ФДТ для лечения ЧКК ротовой полости у собак обнадеживают. Так, проведение ФДТ у 12 собак с ЧКК в 8 случаях вызвало ремиссию средней продолжительности более 17 месяцев. Кроме того, по сравнению с лучевой терапией ФДТ требует значительно меньшего срока госпитализации пациента и дает превосходный косметический эффект (Рисунок 13). Однако опыт применения ФДТ для терапии ЧКК в ротовой полости у кошек, накопленный в клинике автора, свидетельствует о небольшой эффективности этого метода.



Иммунотерапия/генная терапия

Способы стимуляции иммунитета при терапии опухолей - одно из основных направлений исследований в области медицинской и ветеринарной онкологии В ветеринарной клинике ЗМ ротовой полости наиболее эффективно поддаются лечению иммунологическими методами. Показано, что у собак с такими новообразованиями наблюдаются ремиссии после стимуляции иммунитета с помощью препаратов коринобактерий или инкапсулированных в липосомы трипептидов мурамила (L — MTP — PE). Обнадеживающие результаты дало применение противоопухолевых вакцин и терапии цитокинами (интерлейкином-2 или GM — CSF). He исключено, что дальнейшие клинические испытания приведут к появлению доступных методов лечения опухолей, применимых в тех случаях, когда традиционные методы неэффективны или недоступны по финансовым соображениям.