Локализация боли ориентирует клинициста на топографию возможного патологического процесса. Эпи-гастральная область включает в себя три участка: правое и левое подреберье, собственно эпигастрий. Боли в правом подреберье чаще сигнализируют о заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, печеночного угла толстой кишки, правой почки, аномально высоко расположен-ного червеобразного отростка. Менее ин-тен-сивно проявляет себя гепатомегалия. В левом подреберье фиксируется болевой синдром при поражениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой почки, левой половины толстого кишечника, левой доли печени. Непосредственно эпигастрий связан с кардиальным отделом пищевода, желудком, 12-перстной кишкой, диафрагмой, поджелудочной железой, грыжей брюшной стенки, расслаивающей аневризмой брюшной аорты. Мезогастрий в своей центральной околопупочной области отражает состояние тонкой кишки, брюшной аорты, грыжевых изменений брюшной стенки, сальника, брыжейки, лимфатических узлов и сосудов. Правая подвздошная область традиционно ассоциируется с изменениями в червеобразном отростке, слепой кишке, терминальном отделе тонкой кишки с баугинеевой заслонкой, правой почкой, мочеточником, правым яичником. Левая подвздошная область - левая по-ловина толстой кишки, левая почка, мочеточник, левый яичник. Только надлобковая область сужает перечень возможных поражений до мочеполовой системы и паховых грыж. Распространенные (диффузные) по всей поверхности брюшной полости боли характерны для раз-литого перитонита, кишечной непроходимости, поражения сосудов брюшной полости, разрывах паренхиматозных органов, капилляротоксикоза, асцита.
Патогенетически выделяют 3 разновидности болей в животе.
Истинно висцеральная боль - провоцируется изменением давления в органах при их растяжении (как паренхиматозных, так и полых органов) или резком сокращении мускулатуры полых органов, изменении кровоснабжения.
С клинической точки зрения истинно висцеральная боль включает три варианта ощущений: спасти-ческие, дистензионные и сосудистые боли. Спасти-че-ские боли характеризуются приступообразностью, выраженной интенсивностью, четкой локализацией. Имеют четкую иррадиацию (относится ко второму виду болей в животе, однако не упомянуть об этом при описании клинических характеристик боли мы не вправе), что связано с анатомической близостью в спинальных и таламических центрах афферентных путей иннервации пораженного органа и области, в которую иррадиируют боли. Примерами могут являться проведение болевых ощущений при поражении желчевыводящей системы «вверх и вправо» правая лопатка, плечо, правая рука, при поражении поджелудочной железы - боли «опоясывающего» характера и т.д. За-час-тую спастические боли называют «коликами», хотя термин «колика» в переводе с греческого («коликос») означает только «боль в толстой кишке». На практике использование сочетаний желчная колика, почечная колика, желудочная колика, кишечная колика встречается постоянно. Активация ноцицепторов (болевых рецепторов) может осуществляться различными стимуляторами: высокая и низкая температура, сильные механические воздействия, выброс биологически активных веществ (брадикинин, гистамин, серотонин, простагландины) в месте воспаления или повреждения. Последние либо снижают порог чувствительности к другим стимулам, либо напрямую активируют болевые рецепторы. Спастический механизм болей предполагает положительный эффект при приеме спазмолитиков. Сопутствующими явлениями могут быть рвота, часто неприносящая облегчение, лихорадка рефлекторного генеза и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Возникновение висцеральных болей может быть обусловлено как органическими, так и функциональными расстройствами. Однако в любом случае они являются следствием нарушения в первую очередь мо-тор-ной функции желудочно-кишечного тракта. Двига-тельная функция ЖКТ обладает механизмами регуляции со стороны внешней и внутренней иннервации. Внеш-няя иннервация осуществляется посредством вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической). Подслизистое и мышечное сплетение ЖКТ объединены понятием внутренняя иннервация. Наличие интрамуральных нейронов в Ауэрбаховском (мышечном) сплетении позволяет осуществлять автономный контроль двигательной активности ЖКТ даже при выключении вегетативной нервной системы.
Сократительная способность ЖКТ определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямой зависимости от ионного состава, где главенствующую роль занимают ионы кальция, вызывающие сокращение мышечного волокна. Открытие кальциевых каналов для поступления ионов Са2+ в клетку кореллирует с повышением концентрации ионов натрия в клетке, что характеризует начало фазы деполяризации. В регулировании транспортных ионных потоков и непосредственно моторики ЖКТ существенную роль играют интрамуральные медиаторы. Так, связывание ацетилхолина с М-рецепторами стимулирует открытие натриевых каналов.
Серотонин активирует несколько подтипов рецепторов, что вызывает диаметрально противоположные эффекты: связь с рецепторами 5-МТ-3 способствует расслаблению, с 5-МТ-4 - сокращению мышечного волокна.
К новым медиаторам в настоящее время относят: субстанцию Р, энкефалины, вазоактивный интерстициальный полипептид, соматостатин.
Субстанция Р (выделенная в отдельную группу из группы тахикининов), связываясь непосредственно с соответствующими рецепторами миоцитов, повышает их моторную функцию за счет прямой активации и за счет выделения ацетилхолина.
Энкефалины модулируют активность интрамуральных нейронов, действующих на уровне Ауэрбаховского (мышечного) сплетения. Энкефалинергические рецепторы широко представлены в ЖКТ и локализуются в желудочно-кишечных эффекторных клетках гладких мышечных волокон.
Эндорфины также играют определенную роль в регуляции моторки ЖКТ: при их связи с m и D-опиодными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, при связи с k-рецепторами - замедление двигательной активности пищеварительного тракта.
Соматостатин может как стимулировать, так и ингибировать интрамуральные нейроны, что приводит к аналогичным изменениям моторики.
Доказано непосредственное влияние полипептида мотилина на стимулирующие рецепторы мышечных клеток, что увеличивает тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстого кишечника.
Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) (преимущественная область секреции - подслизистое и мышечное сплетение в толстом кишечнике) способен расслаблять мышцы нижнепищеводного сфинктера, мышцы фундальной части желудка, толстой кишки.
В основе функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта лежит нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (мотилин, серотонин, холецистокинин, эндорфины, энкефалины, ВИП), а изменение двигательной активности считается ведущим компонентом патогенеза. Функциональные расстройства (ФР) - совокупность симптомокоплексов со стороны органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами - воспалением, деструкцией и т.д. В связи с высокой степенью распространенности данной патологии были разработаны методические рекомендации («Римские критерии III) по патогенезу, диагностике и лечению представленной нозологической формы. В таблице 1 приведена классификация ФР пищеварительной системы.
Анализ вышеперечисленных состояний доказывает, что основу патогенеза функциональных расстройств составляет изменение двигательной активности в сочетании с нарушениями центральной, периферической и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта, гипералгезией органов пищеварения.
Дистензионный характер болей возникает при изменении объема внутренних органов (как полых, так и паренхиматозных) и натяжении их связочного аппарата. Жалобы описываются пациентами как малоинтенсивные, постепенно возникающие, длительные, без четкой локализации и иррадиации боли; прием спазмолитиков не оказывает положительного эффекта, иногда давая противоположный эффект. Синдром метеоризма, желудочно-кишечной диспепсии с секреторной недостаточностью, гепатомегалия, спленомегалия проявляются вышеописанными клиническими жалобами. При нарушении кровоснабжения органов брюшной полости (эмболия артерий, мезантериальный тромбоз, атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей - «брюшная жаба») боли возникают внезапно, разлитые, как правило, интенсивные, постепенно нарастающие.
Следующая категория болей - париетальные боли. Механизм: раздражение цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, а также перфорация стенки полых органов. Патогенез перитонита может быть воспалительного происхождения (аппендицит, холецистит рассматриваются как результат перфорации). В зависимости от этиологии начало перитониальных болей трансформируется от постепенного до острого внезапного, с непрерывно усиливающимся по интенсивности болевым синдромом вплоть до нестерпимых болей. Обя-за-тельным спутником являются симптомы воспаления, интоксикации, вероятно наличие острой сосудистой недостаточности.
Рефлекторная (иррадиирущая, отраженная) боль. Описание болей связано с именами Г.А. За-харь-и-на и Геда, которые впервые доказали взаимосвязь внутренних органов и участков повышенной кожной чувствительности, что происходит в результате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга. Например, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда поступает из нервных сегментов (дерматомов) С3-5 в центральную нервную систему по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основной чревный ствол и входит в спинной мозг на уровне Т6-Т9. Аппендикс, толстая кишка и тазовые органы соответствуют уровню Т6-Т9 через мезентеральное сплетение и малые ветви чревного ствола. Уровень Т11-Л1 связан через нижние ветви чревного нерва с сигмовидной кишкой, прямой кишкой, почечной лоханкой и капсулой, мочеточником и яичками. Прямая, сигмовидная кишка и мочевой пузырь выходят в спинной мозг на уровне S2-S4. Кроме зон повышенной кожной чувствительности (зон Захарьина-Геда), выявляются боли в более глубоких тканях. Например, боли, вызванные растяжением кишечника на начальном этапе, воспринимаются, как висцеральные, но по мере прогрессирования иррадиируют в спину.
Лечение болевого синдрома. Отечественной медицине присущ этиологический и патогенетический подходы в терапии любого заболевания. Лечение, проводимое в связи лишь с одной из заявленных жалоб, не может приниматься за основу, тем более, что причин ее возникновения достаточно много, во-первых, а во-вторых, сам болевой синдром разнообразен по механизмам своего развития. Однако гуманное желание облегчить страдания пациента дает нам право при правильной оценке всех собранных жалоб и статуса больного предложить подходы к терапии болевого синдрома в животе. Наиболее частым механизмом такового является гладкомышечный спазм. Исходя из причин его возникновения применяются препараты, воздействующие на разные участки рефлекторной цепи (табл. 2).
Из представленных в таблице препаратов наиболее широкое применение нашли миотропные спазмолитики. Механизм их действия сводится к накоплению в клетке ц-АМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, или комбинацией перечисленных эффектов. Благодаря избирательности фармакологического воздействия у миотропных спазмолитиков отсутствуют нежелательные системные эффекты, присущие холиномиметикам. Однако антиспастический эффект препаратов этой группы недостаточно мощный и скорый. Миотропные спазмолитики назначают в основном при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (неязвенная диспепсия, синдром раздраженной толстой кишки), а также при вторичных спазмах, обусловленных органическим заболеванием.
Из неселективных миотропных спазмолитиков в настоящее время наиболее изучены папаверин и дротаверин, но последний более предпочтителен в выборе клинициста. Дротаверин (Спазмонет) отличается высокой избирательностью действия. Селективность его действия на гладкие миоциты желудочно-кишечного тракта в 5 раз выше, чем папаверина. Часто-та нежелательных побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотония, тахикардия), при приеме препарата значительно ниже. Спазмонет не проникает в ЦНС, не оказывает воздействия на вегетативную нервную систему.
Существенное преимущество дротаверина в отличие от холинолитиков - безопасность применения.
Спазмонет идеально подходит для длительного при-менения с целью обеспечения долговременного спаз-молитического эффекта. В гастроэнтерологии по-ка-заниями являются: спастическая дискинезия желчных путей, купирование болей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, синдро-ме раздраженной кишки, почечно-каменной болезни.
Спазмонет уменьшает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и предотвращает тромбообразование. Это свойство может оказаться полезным при лечении пациентов с ишемией кишечника.
Однако при хронической патологии, такой как СРК или биллиарные расстройства, перорального приема этих средств в терапевтических дозах часто недостаточно, и возникает необходимость увеличения их дозы или парентерального введения. С целью усиления терапевтического воздействия, выпускаются препараты с большей дозировкой действующего вещества. Примером могут служить таблетированные формы препарата Спазмонет-форте (KRKA). 80 мг дротаверина в 1 таблетке позволяет получить более выраженный спазмолитический эффект при снижении кратности приема, а также уменьшения численности принимаемых лекарственных форм.
Хотя дротаверин и папаверин обычно хорошо переносятся, в больших дозах или при внутривенном применении они могут вызывать головокружение, понижение возбудимости миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Несмотря на то, что монотерапия абдоминального болевого синдрома не является полноценным лечением как функциональных, так и органических поражений желудочно-кишечного тракта, однако она может служить одним из направлений комплексного лечения больного.

Литература
1. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению // Фарматека. 2002, № 9, с. 40-46.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. С. 704.
3. Гроссман М. Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы:.- М.: Медицина, 1981. - 272 с.
4. Ивашкин В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. - М.: ООО М-Вести, 2001.
5. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. - Л.: Наука, 1981.
6. Меньшиков В.В. Гастроинтестинальные гормоны: научный обзор. Москва, 1978.
7. Парфенов А.И. Энтерология. 2002.
8. Фролькис А.В. Фармакологическая регуляция функций кишечника. - Л.: Наука, 1981.
9. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. 2005.
10. Храмова Ю А Терапевтические синдромы. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 2007-2008.
11. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377-90.
12. Thompson WG, Longstreth GF, Desman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(suppl. II):43-7.

Абдоминальная боль – это острая или хроническая боль в области живота, возникающая периодически (приступообразно) или наблюдающаяся постоянно. Живот ограничен сверху рёберными дугами, а снизу лонным сочленением, поэтому любой дискомфорт в этом отделе расценивается как синдром абдоминальной боли.

Абдоминальная боль — это не самостоятельное заболевание, а лишь признак какой-либо патологии брюшной полости.

По механизму появления боли могут быть:

• Висцеральные (исходят из полого или паренхиматозного органа). Встречаются наиболее часто и связаны с механическим повреждением, избыточным растяжением, воспалением или расстройством кровообращения внутренних органов. Возникают как при органических, так и при функциональных состояниях. Сопровождаются симптомами нарушения функций (например, тошнота, рвота, задержка стула, вздутие, повышение температуры тела), вегетативными проявлениями (чувство страха, сердцебиение, головокружение, потливость, бледность).
• Париетальные или соматические. Возникают за счёт раздражения брюшины. В некоторых случаях вовлечение листков брюшины в воспалительный процесс происходит вслед за внутренним органом. Болевой синдром при этом усиливается, становится более чётким (локализованным), острым.
• Иррадиирующие. Отражённые болевые ощущения возникают в зонах кожной чувствительности, которые иннервируются тем же отделом спинного мозга, что и поражённый орган.
• Психогенные боли появляются при нарушении работы центральных механизмов управления болевой чувствительностью. При этом не наблюдается каких-либо органических патологий в брюшной полости. Чаще всего такие боли постоянные, длительные, не острые, не приводят к нарушению сна, сопровождаются депрессией. Эти симптомы обычно не сопровождаются нарушением работы пищеварительного тракта: запором, диареей, напряжением мышц брюшной стенки.

По продолжительности и характеру боли разделяют на:

• Острые. Наблюдаются при сосудистых или иных патологиях в брюшной полости (прободение язвы желудка, тромбоз сосудов брыжейки, разрыв селезёнки, инвагинация кишечника, кровотечение и другое).
• Приступообразные (периодические). Появляется через определённые промежутки времени, длятся от нескольких секунд до нескольких часов. Характерны для , дискинезии желчевыводящих путей.
• Постоянные (хронические). Беспокоят больного практически постоянно, чаще умеренной интенсивности, тупые. Наблюдаются при воспалении поджелудочной железы, хроническом гепатите, длительных запорах, связанных с переполнением кишечника и развитием частичной кишечной непроходимости.

По локализации:

• Эпигастральная боль (в области солнечного сплетения под мечевидным отростком).
• Правое подреберье (болезни печени, желчного пузыря).
• Левое подреберье (воспаление поджелудочной железы).
• Околопупочная область (мезогастрий) – язва двенадцатиперстной кишки.
• Правая или левая подвздошная области (сигмовидная, слепая кишка, яичники).

По причинам:

• Интраабдоминальные: растяжение, спазм, воспаление, перфорация полого органа, нарушение кровообращения, закупорка протока, новообразование в брюшной полости и другое.
• Экстраабдоминальные (причина не в животе): инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, остеохондроз, анемия, гормональные или эндокринные нарушения. По своей сути большинство этих болей отражённые.

Причины абдоминальной боли

Причиной любой боли в животе могут быть заболевания внутренних органов или функциональные нарушения, не имеющие под собой органической патологии.

Непатологические причины

• Нарушение диеты: недостаток жидкости, избыток острого, солёного, углеводов, газообразующих продуктов, употребление просроченных блюд или еды в большом количестве.
• Приём лекарственных препаратов, влияющих на слизистую и моторику ЖКТ (нестероидные противовоспалительные средства, витамины, анальгетики, прокинетики).
• Менструация. Периодические боли у женщин связаны с временной ишемией эндометрия и спазмом миометрия во время месячных.
• Абдоминальные боли у детей. До года (вздутие кишечника) из-за незрелости пищеварительной системы. В 1-3 годика болезненные ощущения в животе могут носить психологический характер (так ребёнок привлекает к себе внимание взрослых) или возникать по причине погрешностей в еде.
• Боли иногда бывают у предрасположенных лиц с выраженным темпераментом, эмоционально неуравновешенных, подверженных влиянию внешних факторов. Появляются они после волнения, конфликтов, перенесенных потрясений, переживаний. Проходят самостоятельно.
• Боли при беременности могут возникать из-за растяжения связок, расхождения лонного сочленения, суставных поверхностей, натяжения кожи.

Патологические причины

Связаны непосредственно с заболеванием (травмой) органов или сосудов брюшной полости. Существует большое количество патологий желудочно-кишечного тракта, условно их можно разделить на следующие подгруппы:

• Боли, связанные с воспалением органа (гастрит, панкреатит, холецистит, эзофагит, колит, эндометрит и другие).
• Боли, вызванные ишемией (острый тромбоз сосудов брыжейки, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт почки или селезёнки, апоплексия яичника).
• Обструкция протока или полого органа (камень в мочеточнике, холедохе, кишечная непроходимость, стеноз пищевода, привратника желудка).
• Боли по причине нарушения целостности органа или тканей (язвенный, эрозивный дефект, разрыв органа в результате травмы, некроз).
• Онкологические боли считаются самыми сильными, на последней стадии носят хронический характер.

Опасные симптомы, при которых нужно обращаться к врачу

• Усиление болей в животе с появлением головокружения, тахикардии, обморока, выраженной слабости, резкого снижения артериального давления, появление крови в рвотных массах или кале. Подобные признаки могут быть при .
• Боли с повышением температуры тела, ознобом, рвотой или диареей указывают на (вирусная, бактериальная).
• Длительные боли любой интенсивности на фоне заметного снижения веса, анемии. Такие симптомы встречаются при злокачественных опухолях.
• Острые нестерпимые боли в животе, вынужденная поза с приведёнными коленями, задержка стула и газов говорит в пользу . В этом случае любое промедление опасно для жизни.
• Напряжение мышц брюшной стенки () – признак локального или распространённого перитонита.
• Увеличение живота в объёме (как правило, возникает со временем и говорит о накоплении свободной жидкости – асците).

Присоединение следующих симптомов может указывать на грозную патологию, опасную для жизни и здоровья.

Диагностика причин абдоминальной боли

Не всегда удаётся выявить источник боли и определить точную причину только по жалобам пациента и данным осмотра. В некоторых случаях (особенно при хронических болях) приходится прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:

1. Общий анализ крови и мочи, биохимия крови с определением ферментов, гормонов, уровня микроэлементов.
2. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости, малого таза даёт врачу много информации об их состоянии, форме, размере, патологических включениях, новообразованиях.
3. с контрастом или без него позволяет выявить инородные тела полых органов, объёмные образования, нарушение кровотока, непроходимость кишечника, наличие жидкости или газа в брюшной полости.
4. КТ или МРТ проводится в том случае, если предыдущие методы диагностики оказались неэффективны, а также для уточнения распространённости патологического процесса, его характера, выявления метастазов опухоли.

Лечение

Терапия воспалительных заболеваний

Направлена на устранение воспаления в органе, подавление инфекции (если такая имеется), уменьшение боли и отёка, улучшение кровообращения и восстановление функции повреждённых тканей. Для этого применяют:

• при необходимости курсом внутрь или парентерально.
• (Но-шпа, Дюспаталин, Бускопан).
• (Анальгин, Седальгин, Кеторол). Нельзя использовать при неясном диагнозе, подозрении на хирургическую патологию, чтобы не смазать клиническую картину заболевания.
• , гепатопротекторы, уросептики для улучшения работы органов.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – Мовалис, Вольтарен, Ибупрофен.
• Травы, гомеопатия.
• Диета, направленная на уменьшение нагрузки на орган и снятия раздражения (исключают горячее, холодное, острое, сладкое, жирное, газированные напитки, кофеин).

Терапия сосудистых патологий ЖКТ

В зависимости от выраженности сосудистых катастроф брюшной полости, интенсивности болевого синдрома, степени повреждения органа применяют:

• Хирургическое лечение (остановка кровотечения, наложение швов на сосуды, ушивание дефекта слизистой, резекция некротизированной части органа или полное удаление и так далее).
• Восстановление кровообращения (антиагреганты и антикоагулянты при инфаркте почки, селезёнки; кровоостанавливающие препараты при язвенных кровотечениях).
• Восполнение объёма потерянной крови (солевые растворы, плазма).
• Наркотические обезболивающие препараты (Промедол, Омнопон).

Терапия обструктивных заболеваний и травматических повреждений

В основном в данном случае приходится прибегать к оперативному способу устранения проблемы: удаление желчного пузыря при желчнокаменной колике, удаление камня из мочеточника или почки, баллонная дилатация пищевода, освобождение петель кишечника при завороте, ушивание разрывов. После операции показаны антибиотики, гемодез, солевые растворы, обезболивающие и НПВС, физиолечение.

Терапия онкологических заболеваний

Золотым правилом лечения онкологии является радикальное удаление опухоли в брюшной полости, если это возможно. После по показаниям возможно облучение, химиотерапия, курсы иммуномодуляторов или просто наблюдение. В далеко зашедших случаях назначается паллиативное лечение для улучшения качества жизни: адекватное обезболивание, восстановление функций органа, устранение или уменьшение неприятных симптомов.

Серьёзная патология брюшной полости может начинаться с безобидной, на первый взгляд, абдоминальной боли. Поэтому к любому дискомфорту в области живота нужно относиться с должным вниманием.

Абдоминальный синдром проявляется резкой болью в животе при отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости. Наблюдается преимущественно у детей. Причиной его могут быть геморрагический васкулит, узелковый периартериит, крупозная пневмония, ревматизм, вирусный гепатит, ерсиниоз, грипп, энтерит, сахарный диабет.

Симптомы абдоминального синдрома

Абдоминальный болевой синдром характеризируется непостоянной болью, локализацию которой трудно определить. Также заболевание сопровождается:
рвотой; напряжением мышц передней брюшной стенки; изменением клеточного состава крови, то есть лейкоцитозом.

Специалисты выделяют два вида болей:

Острый абдоминальный синдром. Имеет небольшую продолжительность, чаще всего развивается быстро.

Хронический синдром абдоминальной боли. Отличается постепенным нарастанием болей, которые могут рецидивировать на протяжении месяцев.

Также синдром делят на:

— висцеральный;
— париентальный (соматический)
— отраженный; (иррадиирующие)
— психогенный.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов.

Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки).
Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике - в спину, в правую лопатку или плечо.

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

Причины возникновения абдоминальной боли подразделяются на интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

Интраабдоминальные причины: перитонит (первичный и вторичный), периодическая болезнь, воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.) и малого таза (цистит, аднексит и пр.), обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная) и ишемия органов брюшной полости, а так же синдром раздраженного кишечника, истерия, наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные причины абдоминальной боли включают заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода), полиневриты, заболева- ния позвоночника, метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.), воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами).

Болевые импульсы, возникающие в брюшной полости, передаются через нервные волокна вегетативной нервной системы, а также через передние и боковые спинотоламические тракты.

Не всегда абдоминальная боль – признак патологического процесса брюшной полости. Болеть может из-за желудка и пищевода, поражений легких или сердца. Почему развивается болевой синдром в животе и в каких случаях нужно немедленно посетить врача?

Причины и механизмы развития

Абдоминальный болевой синдром вызывают 4 группы факторов:

• висцеральные;
• париетальные;
• отраженные;
• психогенные.

Висцеральные

Причиной спазма гладких мышц может стать:

• обтурация конкрементом (мочекаменная или желчнокаменная болезнь);
• появление язвы (двенадцатиперстная кишка, желудок);
• перерастяжение стенок органа (гастрит, метеоризм);
• неинфекционный воспалительный процесс, провоцирующий высвобождение медиаторов в нервных рецепторах (эрозии, язвы пищеварительного тракта);
• спазмирование из-за нарушения нейрогуморальной регуляции (спастические запоры, дискинезии);
• развитие ишемии при сосудистом спазме (спазмированный сосуд не пропускает достаточное количество крови, и орган недополучает кислород).

Провоцируют спазматические боли в животе заболевания следующих органов:

• желчный пузырь и желчевыводящие пути;
• пищеварительный тракт;
• протоки поджелудочной железы;
• мочевой пузырь и мочеточники;
• матка, фаллопиевы трубы (у женщин).

Также провоцируют болезненность воспаление паренхимы простаты (у мужчин), печени и почек, яичников (у женщин).

При висцеральном болевом синдроме человек не может точно передать, где болит (указывает только на часть живота). Расплывчатая болезненность нередко сопровождается повышением потоотделения, тошнотой и рвотой, побледнением кожи.

Париетальные

Происходит раздражение рецепторов сальника и брюшины. Болевые ощущения увеличиваются при кашле, смене положения или нажатии на брюшную стенку. Провоцируют париетальные боли в животе опасные для жизни состояния:

• инфекционно-воспалительный процесс (прободение внутренних органов, острый аппендицит, перитонит);
• влияние асептического раздражителя (полисерозит и другие аутоиммунные процессы, метастазирование брюшной стенки);
• химическое раздражение брюшины (на раннем этапе прободения язвы, пока содержимое органа не проникло в брюшную полость, раздражающим фактором является попадание на сальник и брюшину секрета двенадцатиперстной кишки или желудка).

При париетальном абдоминальном синдроме болезненность развивается остро и постепенно нарастает, появляется температура, возможны диспепсические расстройства.

Отраженные

Нервный импульс передается от больного участка на верхние отделы живота. Причиной болевых ощущений становятся:

• плеврит;
• пневмония;
• болезни сердца;
• инфаркт.

Пальпация живота не усиливает боль.

В детском возрасте животик болит при респираторных инфекциях. У дошкольников часто бывает тонзиллит или ОРВИ с абдоминальным синдромом.

Не нужно думать, что отраженные болевые проявления не сопровождаются расстройством пищеварения. Классический пример – абдоминальная форма инфаркта миокарда, когда вместо загрудинных болей появляются понос, тошнота и рвота. Болит живот, а внешне симптоматика напоминает кишечную инфекцию или отравление.

Психогенные

Возникают при отсутствии заболевания внутренних органов. Пусковым механизмом становятся:

1. Стрессовый фактор. Во время переживаний и волнений происходит рефлекторный спазм гладкой мускулатуры. Дополнительно может возникнуть задержка дефекации или мочеиспускания. Обезболивающие и спазмолитики неэффективны: боль исчезает самопроизвольно после устранения причины переживаний.
2. Ипохондрия. Человек подозревает у себя заболевание, ищет похожие симптомы и, несмотря на здоровые внутренние органы, чувствует дискомфорт. В такой ситуации помогает плацебо, когда под видом лекарства вводится дистиллированная вода.

Психогенные боли не имеют четкой локализации, продолжительны и не купируются традиционными обезболивающими средствами.

Классификация абдоминальных болей

Болевой синдром систематизируют по следующим признакам:

• скорость развития;
• характер болезненных проявлений;
• локализация.

Скорость формирования симптомов

Выделяют 2 формы:

1. Острая. Симптоматика появляется внезапно (аппендицит, прободение язвы), и боль нарастает. Пациент либо мечется, пытаясь найти удобное положение (панкреатит, почечная колика), либо принимает вынужденную позу. Необходима экстренная медицинская помощь.
2. Хроническая. Длится часами, а иногда днями. Свойственна дискинезии, дивертикулам или обострению хронических процессов в ЖКТ.

По характеру абдоминального синдрома врач может определить тяжесть патологического процесса.

Характер болевых проявлений

По характеру боли разделяют следующим образом:

1. Схваткообразные. Причина – спазм гладкой мускулатуры. Болевые проявления то нарастают, то ослабевают, могут проходить без применения медикаментозных средств. Неприятные ощущения сопровождаются метанием в поисках удобного положения, вздутием живота и другими кишечными расстройствами, учащением сердечного ритма.
2. Ноющие. Интенсивность сохраняется длительно и снижается при принятии вынужденной позы. Локализация размыта: пациент не может четко указать область, где болит.
3. Нарастающие. Болезненность постепенно усиливается, принятие вынужденной позы приносит незначительное облегчение. Появляются слабость, повышенное потоотделение, гипертермия и тахикардия. Возникают как при остром нарушении работы органов в животе, так и при других заболеваниях (инфаркт).
4. Расплывчатые. Пациент показывает на участок живота, но не может указать точную локализацию боли. Возникают при иррадиации от органов, расположенных вне брюшной полости, психогенных проявлениях или умеренных висцеральных болях.

Экстренной помощи требуют схваткообразные и нарастающие болевые проявления.

Локализация

Болевой дискомфорт возникает в разных отделах живота:

1. Эпигастральная область и подреберья. Такое местоположение характерно для заболеваний желудка, печени и поджелудочной железы, а также для отраженных болей из органов грудной клетки.
2. Область вокруг пупка. Патология тонкого кишечника, реже поджелудочной железы, печени или отраженный болевой синдром.
3. Нижние отделы. Боль в кишечнике внизу живота ниже пупка свидетельствует о заболеваниях толстой кишки, мочевого пузыря или простаты. При болях внизу живота у женщин причиной может стать не кишечник, а беременность или воспалительное заболевание половых органов.

Используя классификацию, опытный врач еще до получения лабораторных данных сможет предположить, куда необходимо госпитализировать пациента. Лечением органов верхних отделов грудной клетки занимаются хирургия, урология, гастроэнтерология, гинекология.

Диагностические мероприятия

Для уточнения диагноза применяют стандартный план обследования:

1. Опрос. Спрашивают об имеющихся заболеваниях, характере болей и предполагаемых причинах возникновения.
2. Внешний осмотр. Обращают внимание на поведение пациента: мечется или принимает вынужденную позу, как реагирует на пальпацию (усиливается болезненность или нет).
3. УЗИ. Осматриваются органы брюшной полости.
4. Общий и биохимический анализы. Состав крови позволяет определить причину нарушений.
5. Кардиограмма. Выявляет отклонения в работе сердца.
6. Рентгенография. Дает информацию об изменении структуры легких и сердца.

Терапию проводят после того, как установлена причина абдоминального синдрома.

Способы лечения

Возможны 2 тактики ведения больного:

• консервативная;
• оперативная.

Консервативная терапия

Лекарственные препараты подбираются в зависимости от причины:

• анальгетики и спазмолитики – для купирования болевого синдрома;
• средства, улучшающие работу ЖКТ при функциональных расстройствах;
• медикаменты, купирующие тошноту и рвоту («Церукал»);
• антибиотики для снижения воспалительного процесса.

Домашние средства для устранения болевого синдрома разрешено использовать только в комплексе с традиционной терапией. Самолечение народными рецептами запрещено: могут возникнуть осложнения.

Оперативное вмешательство

Для болей в кишечнике лечение хирургическим методом показано в следующих случаях:

• аппендицит;
• перитонит;
• прободение язвы;
• закупорка камнем желчевыводящего протока;
• некроз тканей;
• кишечная непроходимость.

После устранения причины оперативным путем проводится консервативная терапия с применением антибиотиков и обезболивающих средств.

Прогноз

Исход зависит от характера заболевания:

• аппендицит, кишечная непроходимость и другие острые состояния у здорового человека не возникают повторно, наступает полное излечение;
• дискинезии, дивертикулы, хронический панкреатит и прочие заболевания неопасны для здоровья и при соблюдении врачебных рекомендаций (диета, образ жизни) редко обостряются;
• патологии сердца и легких бывают относительно безопасны (пневмония), а могут стать причиной смерти (инфаркт);
• перитонит на начальной стадии успешно излечивается, а при запущенном процессе приводит к смерти;
• устранить метастазы в брюшину невозможно, применяется купирование болевого синдрома ненаркотическими и наркотическими анальгетиками.

Не все абдоминальные патологии успешно излечиваются. Иногда пациентам до конца жизни необходимо принимать препараты для предотвращения обострений или купирования болевого синдрома.

Респираторные инфекции считаются самыми распространенными заболеваниями. В той или иной форме с ними сталкивался каждый человек. Но иногда болезнь сопровождается нетипичными признаками, что затрудняет диагностику. Кто-то уже, наверное, слышал о таком состоянии, как ОРВИ с абдоминальным синдромом, а для многих этот диагноз станет новостью. Особенно тревожатся родители, услышав подобное от педиатра, осматривающего ребенка. В любом случае придется разобраться с его происхождением, характерными чертами и диагностическими критериями.

На самом деле диагноз вирусной инфекции с абдоминальным синдромом правомочен лишь на первичном этапе оказания медицинской помощи. Он грешит неточностью и расплывчатостью, требует дальнейшей верификации, а иногда оказывается совсем не тем, о чем думали вначале. Поэтому крайне важно определить, что именно стало причиной нарушений в организме.

Происхождение респираторных и абдоминальных симптомов отличается разнообразием. Проблемы с животом, как правило, возникают из-за воспаления брюшных лимфоузлов (мезаденит). Иногда в процесс вовлекается и стенка полых органов. Нельзя исключать и нервно-рефлекторное происхождение абдоминального синдрома, как результат выраженной интоксикации. Спектр возбудителей, способных вызвать подобное состояние, довольно широк и включает не только вирусы. При появлении боли в животе на фоне катара верхних дыхательных путей стоит искать подтверждение или опровержение таким инфекциям:

• Энтеровирусная.
• Аденовирусная.
• Мононуклеоз.
• Цитомегаловирусная.
• Псевдотуберкулез.
• Геморрагическая лихорадка.

Как видим, в список вероятных заболеваний входят и очень опасные состояния, отличающиеся высокой заразностью и тяжелым течением. Явления мезаденита могут провоцировать даже возбудители гриппа, ангины и пневмонии. Не стоит отметать и тот факт, что у одного пациента может сочетаться несколько болезней. Тогда респираторные проявления никак не связаны с абдоминальными, что создает необходимость дифференциальной диагностики с кишечными инфекциями, гастроэнтерологической и хирургической патологией.

Причинами абдоминального синдрома у взрослых и детей, возникающего на фоне признаков воспаления верхних дыхательных путей, могут быть различные состояния. И каждый конкретный случай требует тщательной диагностики.

Симптомы

Характер клинической картины – это первое, на что обращает внимание врач. Анализ признаков болезни составляет половину диагноза. Сначала выясняют, на что жалуется пациент и детализируют анамнестические данные. Правда, эта информация имеет большую долю субъективности. Затем проводится физикальное обследование с осмотром, пальпацией живота и другими процедурами (перкуссия, аускультация легких). Это позволяет дополнить картину важными объективными признаками.

Энтеровирусная инфекция

Болезнь, вызванная энтеровирусами (Коксаки, ECHO), часто сопровождается поражением желудочно-кишечного тракта. Такая форма инфекции, как правило, встречается среди детей раннего возраста и новорожденных. Начало острое, с лихорадкой. Затем появляется рвота, понос, абдоминальные боли. Кишечник вздувается, урчит, диарея наблюдается до 7–10 раз в сутки. Стул жидкий, обильный, желтого или зеленоватого оттенка, с примесью слизи.

У детей с большим постоянством выявляют катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. При осмотре определяется покраснение слизистой оболочки неба, дужек, задней стенки глотки. Последняя имеет зернистый вид. У части пациентов энтеровирусы вызывают герпангину – особый вид поражения миндалин. Они покрываются пузырьками с прозрачной жидкостью, которые могут лопаться, обнажая эрозии. Характерны боли в горле, усиливающиеся при глотании. Незначительно увеличиваются регионарные лимфатические узлы (подчелюстные).

Аденовирусная инфекция

С абдоминальным синдромом у детей младшего возраста протекает и патология, возбудителем которой выступает аденовирус. Гастроэнтерит является отдельной клинической формой, но может сопровождать и другие варианты заболевания. Инфекция имеет бурное начало с тошнотой, рвотой, жидким стулом. Сначала у детей болит живот, появляется метеоризм, затем повышается температура до 39 градусов, появляется водянистая диарея. В большинстве случаев развиваются характерные для аденовирусного поражения состояния:

• Фарингит.
• Ринит.
• Конъюнктивит.

Как специфическое осложнение могут рассматривать инвагинацию кишечника. Она возникает преимущественно в детском возрасте и характеризуется интенсивными схваткообразными болями, вздутием живота, задержкой стула и газов. Считается, что ее причиной является мезаденит внутрибрюшных лимфоузлов.

Мононуклеоз

Поражение органов брюшной полости часто наблюдается при инфекционном мононуклеозе. Заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барра, который, прежде чем проявить себя, накапливается в организме на протяжении довольно длительного времени (до 50 суток). Начинается патология с интоксикационного синдрома: слабости, ломоты в теле, головных болей, снижения аппетита. Затем появляются характерные для мононуклеоза признаки:

• Лихорадка.
• Боли в горле.
• Увеличение лимфоузлов.

Воспалительные изменения в горле видны по гиперемии слизистой оболочки, гипертрофии фолликулов (гранулезный фарингит). Миндалины разрыхлены, увеличены в размерах, на них часто обнаруживают нежный налет беловатого цвета. У детей может появиться аденоидит, из-за чего голос приобретает гнусавый оттенок.

При мононуклеозе увеличиваются многие группы лимфоузлов: шейные, подмышечные, паховые, брыжеечные, околобронхиальные. Это обуславливает появление боли в животе, кашля, одышки. У детей абдоминальный синдром иногда симулирует картину острого аппендицита. Частым признаком патологии становится увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия). Это создает ощущение тяжести и дискомфорт в подреберьях. У отдельных пациентов появляется сыпь на коже (пятнистая, уртикарная, геморрагическая).

Мононуклеоз длится около месяца, ближе к завершению болезни симптоматика получает обратное развитие. Иногда процесс растягивается на длительный период, что позволяет говорить о затяжных формах. У детей до 2 лет клиническая картина зачастую имеет стертый или малосимптомный характер.

Абдоминальный синдром при мононуклеозе занимает важное место в клинической картине. Его происхождение связано с поражением лимфоидно-ретикулярной ткани.

Цитомегаловирусная инфекция

Клиника цитомегаловирусного процесса очень разнообразна: с локализованными и генерализованными формами, манифестным и латентным течением. Наиболее частым проявлением острой болезни выступает мононуклеозоподобный синдром. Симптомы интоксикации сначала выражены слабо: периодический субфебрилитет, слабость и усталость. Но затем лихорадка нарастает, поднимаясь до 39 градусов. Возникают боли в горле, краснеет слизистая оболочка глотки, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Инфекционный процесс может протекать с поражением печени в виде гепатита. Тогда пациентов беспокоит тошнота и рвота, кожные покровы желтеют. Вероятно и развитие панкреатита с болями в животе. Но далеко не каждое поражение внутренних органов сопровождается клиническими проявлениями, протекая бессимптомно. Распространенные формы цитомегаловирусной болезни встречаются при иммунодефицитных состояниях (в том числе ВИЧ-инфекции). Они характеризуются поражением практически всех органов: легких, сердца, нервной системы, пищеварительного тракта, глаз, почек.

Псевдотуберкулез

Клиническая картина псевдотуберкулеза характеризуется особым полиморфизмом. Инкубационный период в большинстве случаев составляет до 10 суток. К основным синдромам, возникающим у пациентов, относят:

• Лихорадку.
• Общетоксические явления.
• Поражение пищеварительного тракта.
• Респираторные признаки.
• Суставные проявления.
• Кожную сыпь.

Уже в первый день температура тела может повышаться до 39 градусов, продолжаясь до 3 недель. Беспокоят головные боли, ломота в теле, недомогание. Болевые ощущения в мышцах бывают очень интенсивными, что симулирует даже хирургическую патологию брюшной полости. Сначала суставы поражаются в виде артралгий, но затем присоединяются признаки воспаление: покраснение, отечность, кольцевидная эритема. Иногда поражается несколько сочленений, включая позвоночник.

Вовлечение в инфекционный процесс пищеварительного тракта протекает в самых различных вариантах:

• Боли в подвздошной, околопупочной области, эпигастрии.
• Рвота и тошнота.
• Послабление стула (с примесью слизи).
• Вздутие живота.
• Увеличение печени и селезенки.

Иногда возникает даже раздражение брюшины, а в некоторых случаях удается пропальпировать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Но также реагируют и другие группы: подчелюстные, подмышечные. Они подвижны, эластичной консистенции, безболезненны. Из проявлений респираторного синдрома при псевдотуберкулезе стоит отметить:

• Боли в горле.
• Заложенность носа.
• Сухой кашель.

Осматривая слизистую оболочку глотки, врач выявляет ее отечность и покраснение, которое порой имеет очень выраженный характер («пылающий зев»). На задней стенке горла иногда появляются пятнистые элементы (энантема), миндалины увеличиваются, становятся рыхлыми. Характерен внешний вид больного: лицо покрасневшее и одутловатое, склеры глаз с инъецированными сосудами. Язык сначала покрыт беловатым налетом, но через неделю очищается, становясь «малиновым». На коже туловища и конечностей у практически всех пациентов появляется мелкоточечная сыпь.

Для псевдотуберкулеза очень характерно сочетание поражения пищеварительной системы и катаральных проявлений в верхних дыхательных путях.

Геморрагические лихорадки

Большую опасность составляют инфекционные заболевания, протекающие с геморрагическим синдромом. К ним относят ряд лихорадок (Ласса, Марбург, Эбола). Они обладают высокой степенью контагиозности (заразности) и тяжелым течением, в связи с чем могут закончиться неблагоприятно. Инфекции вызываются вирусами и сопровождаются полиорганным поражением. Поэтому симптоматика крайне разнообразна:

• Лихорадка.
• Интоксикация (ломота в теле, недомогание).
• Боли в горле, животе, грудной клетке, спине.
• Кашель.
• Конъюнктивит.
• Рвота и диарея.
• Кожная сыпь (пятнисто-папулезная, геморрагическая).
• Кровотечение (носовые, маточные, желудочные, гематурия).

Из-за потери жидкости со рвотой, жидким стулом и кровью, развивается обезвоживание (дегидратация). Она характеризуется сухостью во рту, жаждой, снижением тонуса кожи, бледностью и истощенностью, учащением пульса и падением давления, заторможенностью. Все это создает прямую опасность для жизни пациента.

Дополнительная диагностика

Чтобы узнать точное происхождение абдоминального синдрома, следует провести дополнительные исследования. Диагностика болезни может включать различные лабораторные и инструментальные методы, позволяющие установить ее причину и уточнить характер нарушений. К ним можно отнести:

• Общий анализ крови (лейкоциты, эрито- и тромбоциты, СОЭ).
• Общий анализ мочи (лейкоциты, белок, эритроциты и цилиндры).
• Биохимия крови (острофазовые показатели, электролиты, печеночные и почечные пробы, коагуло- и протеинограмма).
• Мазок из зева и носа (микроскопия, посев, ПЦР).
• Серологические анализы (определение антител к возбудителю).
• Анализ кала (копрограмма, бакпосев).
• УЗИ внутренних органов (печени и селезенки, поджелудочной железы, почек).
• Фиброгастроскопия.

Комплексное обследование не проходит без участия смежных специалистов: ЛОР-врача, инфекциониста, хирурга, гастроэнтеролога. И только после всесторонней диагностики можно сказать, почему на фоне поражения дыхательных путей возникли боли в животе. А далее проводится соответствующая терапия, которую назначит врач. Пациенту же необходимо помнить, что многое зависит от своевременности обращения за медицинской помощью.