– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Кишечный свищ - патологическое отверстие в стенке, которое соединяется с полым органом или поверхностью тела. Свищи кишечника бывают внутренними и наружными. В первом случае они редко проявляют себя характерной симптоматикой. Что касается наружных, то они диагностируются, если на коже имеется канал, сквозь который проходят каловые массы и газы. Кроме этого, пациент резко теряет в весе, у него наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное исследование. Нехирургические методы терапии уместны при трубчатых свищах, а также на момент подготовительного этапа к операциям при свищах губчатого вида.

Подробнее о заболевании

Кишечный свищ - патология, которая интенсивно прогрессирует в связи с увеличением количества воспалительных процессов в кишечнике. Последние чаще всего влекут за собой образование противоестественных коммуникаций. Этот недуг может иметь врожденную, приобретенную и искусственную форму. Первое хирургическое вмешательство при свище в кишечнике было проведено в 18 веке. В современной медицине используются разные методы хирургического лечения такой патологии.

Причины

К самым основным причинам созревания свища относят осложнения, появившиеся после хирургического вмешательства. Нечастой причиной появления такой патологии выступают нарушения эмбрионального роста. Свищевые ходы, появляющиеся между кишечником и остальными органами, влекут за собой серьезные нарушения в организме. Патогенетический механизм развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) имеет отношение к утрате содержимого желудка или кишечника, проблемам, связанным с всасыванием питательных веществ, интоксикации, которая появляется из-за воспаления в районе свища.

Свищи тонкого кишечника считаются самыми опасными, поскольку по ним в сутки может утекать до 10 л жидкости, что приводит к обезвоживанию организма и утрате пищеварительных соков и ферментов. На фоне обезвоживания наблюдается потеря крови, которая проходит через каналы почек. Усиливается продукция альдостерона, в результате чего активно вымывается калий. Кроме этого, нарушается процесс всасывания биологически значимых элементов кишечнике.

Поначалу покрытие энергетических ресурсов организма осуществляется путем расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, после чего запускаются процессы катаболизма, которые подразумевают расход белковых и жировых запасов. На фоне чрезмерной диссимиляции наблюдается распад клеток, что влечет за собой накапливание калия, токсичных отходов обмена. В результате таких явлений особой нагрузке подвергаются почки. Происходит развитие истощения и ПОН, что в 40% приводит к летальному исходу.

Свищ в толстом кишечнике и тот, что образуется в тонком отделе, не часто влекут за собой явные дистрофические нарушения. Большой объем питательных веществ и жидкости всасывается в верхней части Именно поэтому утрата жидкости на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не влечет за собой серьезного обезвоживания, нехватки нутриентов и истощения организма больного. Серьезная проблема при низких кишечных свищах состоит в патологическом состоянии, при котором страдает слизистая отводящего отдела кишечника.

Виды кишечных свищей

Свищи кишечника разделяют на врожденные и приобретенные. Первый вариант встречается крайне редко. Как правило, такая патология обусловлена недостаточным развитием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока. Что касается приобретенной формы, то практически половина из всех случаев, которые известны медицинской практике, связана с осложнениями, появившимися после операции. К приобретенным видам также причисляют свищи, которые создаются искусственным путем. Такие отверстия проделываются с целью энтерального питания, разгрузкой органа при перитоните, опухолевых образованиях, кишечной непроходимости.

По типу свищи делятся на:

• наружные;
• внутренние;
• смешанные.

Внутренние свищи сообщают полость кишки с такими органами, как матка, мочевой пузырь. Они также могут присоединяться к другим отделам кишечника. Для наружного типа характерно открытие на поверхности кожного покрова. Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к другим органами и на кожу. Кроме этого, кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. К первому варианту относятся ходы, которые имеют открытие в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также те, что лишены свищевого хода в связи с тем, что они приращены к слизистой оболочке кишки и к коже.

Для отверстий сформированного типа характерно наличие свищевого хода, который выстлан тканью, покрывающей поверхность полости тела. У такого плана свищей могут быть разные ходы, которые отличаются длиной, шириной и формой. Свищи также бывают одиночными и множественным. В зависимости от содержимого, они делятся на полные и неполные. В первом случае жидкость уходит из кишечника таким образом, что она не наполняет отводящую петлю. При таких свищах наблюдается кишечная шпора, которая может быть настоящей либо ложной. Что касается неполных свищей, при такой патологии содержимое органа выходит наружу не полностью.

Симптомы

Симптомы свища кишечника зависят от места их расположения, характеристик, периода появления. Течение заболевания при свищах сформированного типа считается более легким. Для этого вида не характерно наличие тяжелой симптоматики. При несформированных свищах наблюдается интоксикация, которая вызвана воспалением в районе устья свищевого хода.

Фото свища кишечника можно без труда найти в специализированной медицинской литературе. При такой патологии нужно обязательно обращаться к медикам.

Если говорить о внутренних межкишечных свищах, то они могут не давать о себе знать на протяжении длительного периода. На фоне кишечно-маточных и кишечно-пузырчатых свищей наблюдается просачивание кала сквозь влагалище, он также обнаруживается в моче на момент опустошения мочевого пузыря. При свище в толстом отделе кишечника наблюдаются следующие симптомы:

• сильная диарея;
• значительное похудение.

Для наружных свищей характерны некие клинические особенности, которые зависят от места их расположения. При высоких тонкокишечных свищах на коже появляется дефект, сквозь который происходит отток кишечного содержимого желтого цвета, включающего в себя соки органов ЖКТ, желчь, пищевой химус. Вокруг полости достаточно часто развивается дерматит. Утраты жидкости через высокий свищ тонкого кишечника влекут за собой развитие ПОН и значительное ухудшение состояние больного. Он может на 50% утратить вес, со временем у него будет развиваться серьезное истощение, депрессия.

Что касается низких свищей, которые развиваются в то для них не свойственна утрата жидкости в большом объеме. Если взять во внимание тот факт, что кал в этой области уже сформирован, то следует вывод, что нарушение целостности эпидермиса и дерматиты развиваться не будут. К часто встречаемым осложнениям свищей в области кишечника можно причислить нарушение водно-электролитного баланса, кровотечение, истощение и пр.

Диагностика

При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму. В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода. Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.

Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы. В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения. Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.

Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.

Лечение

Лечение свищей в кишечнике проводится в условиях стационара. Если были выявлены высокие тонкокишечные свищи, пациента кладут в реанимацию либо в отдел хирургии. Больных, у кого обнаружены толстокишечные свищи, протекающие бессимптомно, направляют в гастроэнтерологию или назначают терапию на дому. На начальном этапе лечения проводятся консервативные манипуляции, которые подразумевают восполнение нехватки жидкости, нормализацию ионно-электролитного состояния.

Когда в районе свищевого хода была обнаружена рана с гнойным содержимым, абсцесс или дерматит, больному проводят эрадикацию области инфекции и дезинтоксикационные процедуры. Местная терапия основана на применении повязок, смоченных в гипертоническом или ферментном растворе. На патологические участки накладываются мази и пасты с антисептическим эффектом. Осуществляется также защита кожного покрова от жидкости, отделяемой из кишечника. Принцип физической защиты состоит в создании барьера между кожей и отделяемым из органов. С этой целью используется паста, клей БФ 1, БФ 2, полимерные пленки.

Защита биохимическим способом заключается в обкладывании устья свищевого хода салфетками, пропитанными молоком, молочной кислотой или сырым яичным белком. Для проведения механической блокады применяются устройства в виде аспиратора и обтуратора, которое не дает кишечному содержимому выделяться наружу. Чтобы провести обезвреживание панкреатического и желудочного сока, могут быть задействованы блокаторы гистаминовых рецепторов, протеазы.

На момент проведения консервативной терапии крайне важно придерживаться определенных правил питания. С помощью консервативных методик лечения сформировавшийся свищ затягивается через 1-2 месяца регулярного выполнения всех процедур.

Хирургическое удаление

Операция при свище кишечника назначается при неэффективной терапии. К хирургическому вмешательству также прибегают при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что вызвано несостоятельностью билиодигестивного анастомоза или травмами, для которых характерна утрата желчи и содержимого кишечника в большом объеме.

К хирургическому методу удалению губовидных кишечных свищей прибегают в случаях, если они не затягиваются на протяжении длительного периода. При свищах, которые имеют неполную трубчатую или губовидную форму, уместны внебрюшинные методы их закрытия. Для устранения всех остальных типов свищей назначается метод лапаротомии.

Если были диагностированы губовидные свищи толстой кишки, может быть назначена операция, способ которой зависит от разновидности свища (полный или неполный). При неполных губовидных свищах, которые имеют небольшие размеры, прибегают к внебрюшным вариантам их закрытия. Этот метод подразумевает выделение стенки кишки в области свища и сшивание отверстия двухрядным швом.

При крупных неполных и полных свищах губовидного вида назначается использование внутрибрюшных способов удаления. Для этого проводят выделение кишки по всему периметру патологического отверстия, выводят ее в рану и ушивают свищ, если он неполный. При полном свище производят накладывание анастомоза. Если было обнаружены свищи в большом количестве, которые располагаются на одной кишечной петле, ее резецируют и накладывают анастомоз.

Народные средства

Если был обнаружен свищ тонкого кишечника, народное средство может быть включено в комплексную схему лечения. Они оказывают терапевтический эффект и помогают устранить воспаление. При свищах прямой кишки можно воспользоваться одним из следующих рецептов:

• Соединить водку и оливковое масло в равном соотношении. Протирать составом больное место несколько раз в день. После процедуры наложить к свищу лист капусты.
• Смешать в пропорции 1: 1 мумие и сок из листьев алоэ. Смочить в жидкости бинт и приложить повязку к больному участку.
• Поместить в емкость 2 ст. л. сухого зверобоя, залить 400 мл воды. Довести состав до кипения. Полученный отвар остудить, после чего процедить. Прикладывать к месту со свищом бинт, смоченный в травяном настое.
• Взять в равном соотношении кору дуба, траву водяного перца, цветки льнянки, залить сырье растопленным салом и разогреть. В составе смочить ватный тампон и приложить к месту со свищом.

Прогноз и профилактика

Летальный исход после операции свища кишечника составляет 2-10%. Все зависит от того, в какой форме был сам свищ, а также от состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Как правило, смертельные случаи связаны с сепсисом и почечной недостаточностью. Если вовремя выявить свищевой ход, путем грамотного лечения можно повлиять на его самопроизвольное затягивание. Что касается профилактических мероприятий, то они состоят в своевременной диагностике и терапии фоновых заболеваний, которые влекут за собой образование свищевых ходов.

Заключение

Избавиться от свища проще на ранних стадиях его появления. Заниматься лечением свища тонкого кишечника самостоятельно крайне опасно, поскольку эта патология может привести к серьезным последствиям. Чтобы исход был благоприятным, крайне важно вовремя обратиться к медикам.

Кишечные свищи .

Тяжелое осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречается наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним и воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно.

Этиологическая классификация кишечных свищей.

1. Врожденные:

аномалии пупочной области,

аномалии ректальной области.

2. Приобретенные:

А) Самопроизвольные:

повреждения,

заболевания (деструктивные, воспалительные, злокачественные);

Б) Огнестрельные,

В) Послеоперационные:

деструктивно – воспалительные,

хирургические ошибки (тактические, технические),

лечебные.

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопризвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа – в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно – воспалительный процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют 2 разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные.

Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, свищи называют неполными. В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора – пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. В связи с тем, что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксированной – истинной.

Трубчатые свищи возникают в тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.

Переходные свищи – это свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой – представляет грануляционную ткань.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения – каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, расположенные в разных отделах желудочно – кишечного тракта, - отдаленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные).

Клиника и диагностика.

В начальном периоде возникновения несформированного кишечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией.

При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато – синюшняя мраморность. Подкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения АД и электролитных нарушений возникают фибриллярные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно – воспалительные процессы, а расстройства водно – электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толстокишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. Наиболее часто встречаются тяжелые гнойные осложнения – каловая флегмона передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости малого таза.

Частым ослсжнением свищей являются абсцессы брюшной полости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петлями тонкой кишки и в полости малого таза.

Уже по виду отделяемого из свища можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато – желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг наружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочной железы и кишечника.Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала.Свищи толстой кишки, особенно левой ее половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий «переваривающим» действием и не вызывающий так быстро мацерацию кожи.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной – тощей, в гипогастральной – подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области – толстой кишки.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы – фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные пневмонии, ателектазы нижних долей легких, выпот в плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) – косвенный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости.

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастное вещество и производят рентгенографию. Используются контрастные вещества – барий, йодолипол, кардиотраст и др.

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

Местное лечение.

Общее лечение.

Оперативные методы ликвидации кишечного свища.

Местное лечение складывается из:

А) Лечения гнойной раны,

Б) Предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого,

В) Уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Способы защиты кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого и лечения изменений:

Физические – мази, пасты, присыпки препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующую пленку, силиконовые пасты.

Биохимические – тампоны, обильно смоченные яичным белком, предупреждают разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного оделяемого. Они накладываются непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. В последнее время вновь нашел применение метод, основанный на постоянном орошении раны со свищом смесью 1л изотонического раствора хлорида натрия и 4,7л раствора молочной кислоты.

Механические – пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др. Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная применяется больным пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов.

Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также калоприемники.

Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

К внутренним обтурирующим приспособлениям, вводимым в свищевое отверстие, относятся дренажные повязки с применением резиновых и других трубок, различной формы заслонки, резиновые баллоны и прочие устройства, раздуваемые воздухом.

Общее лечение включает в себя:

Ограничение и ликвидацию воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенки,

Проведение рационального питания,

Коррекцию гомеостаза и уменьшение интоксикации,

Стимуляцию защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Оперативные методы лечения.

Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хирургическому лечению.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово – трубчатых свищей.

Все хирургические производимые при кишечных свищах вмешательства можно разделить на предварительные; направленные на устранение сопутствующих гнойно – воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков); основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно–кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза.

В последнее время стали более распространенными. Поэтому все чаще встречается такая опасная хирургическая патология, как кишечные свищи или фистулы. Возникают они из-за некроза или повреждения стенки кишечника, вследствие чего его содержимое поступает в брюшную полость или наружу. При ранней диагностике в 40% случаев излечение возможно консервативными методами, но чаще всего для устранения патологии необходима операция. Большинство кишечных свищей сопровождается различными осложнениями, поэтому необходимо своевременное лечение.

Общая характеристика

Кишечный свищ – это аномально возникший ход или отверстие в стенке кишки, которые сообщаются с другими органами или выходят на поверхность тела. Через них выделяется содержимое кишечника. При этом организм теряет большое количество воды, электролитов, белков и ферментов. Открываться полость кишки может наружу на поверхность тела или же в другие органы брюшной полости. Это могут быть желчный или мочевой пузырь, мочеточники, влагалище.

Из свища наружу может выходить содержимое желудочно-кишечного тракта. В зависимости от того, где сформировался такой ход, это могут быть желчь, желудочный сок, непереваренная пища, слизь или каловые массы. При осложнениях могут выделяться также гной или кровь.

Классификация

Эта патология изучается в медицине уже очень давно. Создана обширная система классификации, которая помогает точно диагностировать и более эффективно лечить свищи. Ведь выбор методов терапии сильно зависит от их разновидностей.

При диагностике прежде всего определяют этиологию патологии. Различают врожденные, приобретенные и искусственно созданные кишечные свищи. Некоторые врожденные аномалии развития кишечника могут привести к обнаружению свища сразу после рождения ребенка. Такое бывает примерно в 2% случаев. В основном же патология является приобретенной в течение жизни. Половина случаев приходится на осложнения после хирургического вмешательства, остальные возникают из-за некроза стенок кишок. Различают еще искусственно созданные свищи, которые нужны для устранения непроходимости кишечника или для обеспечения пациенту питания через зонд.

По месту локализации свищи бывают высокими, средними и низкими. Они могут образоваться на , любом месте тонкого кишечника или толстой кишке. Различают также наружные, внутренние и смешанные свищи. Это определяется по тому, куда открывается полость кишки – на кожу или в другие органы.

Кишечные свищи могут быть полными или неполными. Во втором случае содержимое кишечника выходит не полностью, поэтому осложнения возникают реже.

Кроме того, различают трубчатые свищи, а также губчатые. Трубчатые свищи представляют собой полую трубку, которая выстлана рубцовой тканью. Она соединяет полость кишки с другими органами или поверхностью тела. Через них обычно выделяется не очень много содержимого кишечника, но, если канал узкий и длинный, возможны гнойные осложнения.

Губчатые свищи более опасны, так как представляют собой выпячивание стенок кишечника наружу. Слизистая срастается с кожей, образуя выпячивание, напоминающее губы. При этом иногда появляется шпора, которая мешает продвижению кишечного содержимого ниже свища. Поэтому развиваются серьезные осложнения. Все эти виды свищей являются сформированными. Несформированные свищи появляются после ранений или операций. Они представляют собой отверстие в стенке кишки.

Причины

Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.

Причиной появлении свища может стать врачебная ошибка при проведении операции на кишечнике

Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

• нарушение кровоснабжения;
• длительный воспалительный процесс;
• острый аппендицит;
• появление дивертикулов в кишечнике;
• наличие инородных тел;
• непроходимость кишечника;
• перитонит;
• ущемление грыжи;
• туберкулез кишечника;
• актиномикоз;
• раковые опухоли.

Симптомы

Проявления патологии зависят от места локализации свища, степени его сформированности, формы и причины появления. Почти бессимптомно протекают внутренние кишечные свищи, низко расположенные, а также хорошо сформированные трубчатые. В таких случаях иногда достаточно своевременной консервативной терапии для их закрытия.

Все остальные разновидности патологии протекают с различными внешними или внутренними симптомами. Сильные боли обычно возникают только при послеоперационных свищах, другие протекают почти безболезненно.

Но они сопровождаются другими симптомами:

• сильная интоксикация организма;
• тяжелая диарея;
• повышение температуры;
• сильное истощение и похудение;
• обезвоживание;
• почечная недостаточность;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• слабость, снижение работоспособности;
• нарушение сна, депрессия и раздражительность;
• судорожные сокращения мышц.

Внешне больного с тяжело протекающей патологией можно опознать по сильной сухости и бледности кожи, у него конечности холодные, подкожные вены не видны. При образовании наружных свищей, когда содержимое кишечника вытекает на кожу, возможно появление дерматита, мацерации, гнойных затеков.

Осложнения

В некоторых случаях через свищ наружу может выходить до 10 литров кишечного содержимого. Организм теряет ферменты, белки, минералы, воду. Из-за этого развиваются различные осложнения, выраженность которых зависит от разновидности патологии и места ее локализации. Легче всего переносятся низко расположенные свищи толстого кишечника. Через них выходят обычно уже сформированные каловые массы, поэтому серьезных потерь микроэлементов не происходит.

Во всех остальных случаях могут развиться нарушения обменных процессов, анемия, гипокалиемия, дисбактериоз кишечника, снижается иммунитет. При образовании наружных свищей на коже могут образоваться абсцесс, гнойники или флегмона. Длительное течение патологии неблагоприятно отражается на психике больного. Часто развивается депрессия, появляется раздражительности или апатия. В самых тяжелых случаях болезнь оканчивается летальным исходом из-за обезвоживания организма, сильного истощения, гнойного воспаления или полиорганной недостаточности.

Чаще всего развиваются местные осложнения на коже из-за раздражения ее содержимым кишечника

Диагностика

Даже при образовании наружных свищей нельзя поставить точный диагноз без инструментальной диагностики. После беседы с пациентом для определения причины патологии и осмотра свищевого хода врач назначает обследование. Сначала проводятся анализы крови, мочи и отделяемого из полости свища. Определяется наличие билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов.

Для определения места локализации свища в кишечнике проводятся пробы с метиленовым синим красителем. Он вводится через рот, а при низких свищах – ректально. Место локализации определяется по времени, через которое краситель выходит наружу.
Дополнительно для уточнения диагноза и исключения других патологий проводится рентгенография брюшной полости с контрастом, ФЭГДС, УЗИ. Иногда требуется также проведение томографии, ирригоскопии, фиброколоноскопии.

Лечение

При неосложненных трубчатых свищах в 40% случаев эффективна консервативная терапия. Правильный выбор методов лечения приводит к закрытию свища и восстановлению функций кишечника. Во всех остальных случаях консервативные методы применяются в качестве симптоматической терапии и для подготовки к операции. Ведь от большинства свищей можно избавиться только с ее помощью. Поэтому сложные случаи заболевания лечатся в отделении хирургии, при легком течении возможно амбулаторное лечение у гастроэнтеролога.

Консервативные методы включают нормализацию питания, восполнение недостатка питательных веществ и жидкости, устранение метаболических нарушений, улучшение защитных сил организма. Кроме того, обязательно местное лечение, заключающееся в уменьшении потерь кишечного содержимого, купирование воспалительного процесса и ускорение заживления тканей.

Во многих случаях только с помощью операции можно избавься от свищей

Питание

Для предотвращения потерь питательных веществ очень важно правильно организовать питание больного. Оно должно быть более калорийным – от 8000 до 12000 кДЖ в сутки. Но при полных свищах тонкой кишки пища не будет усваиваться, так как сразу же будет выходить наружу. Поэтому часто применяется энтеральное, а иногда – парентеральное питание. При этом в отводящий отдел тонкой кишки ниже свища или непосредственно в кровь вводится раствор аминокислот, электролитов.

При этом применяются препараты, угнетающие ферментативную активность поджелудочной железы. Это Атропиносульфат, Контрикал, Трасилол. Иногда также назначаются средства, улучшающие моторику кишечника – Церукал, Сорбитол, Прозерин. Вводятся все лекарства инъекционно.

Восстановление работы ЖКТ

Кроме восполнения необходимых питательных веществ лечение кишечных свищей включает в себя устранение воспалительного процесса, уменьшение интоксикации организма, коррекцию нарушений обмена веществ и стимуляцию процессов регенерации слизистой. Необходимо также нормализовать секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, восстановить нормальное пищеварение.

Местное лечение

В состав комплексного лечения кишечных свищей обязательно входит местная терапия. Она нужна для того, чтобы купировать воспалительный процесс и защитить кожу от воздействия кишечного содержимого. Особенно серьезное повреждение кожи случается при высоких свищах тонкой или двенадцатиперстной кишки. При этом выделяется желчь, желудочный или панкреатический сок. Это очень агрессивные жидкости, вызывающие появление мацерации и изъязвлений на коже.

Чтобы защитить кожные покровы, применяются различные методы. Чаще всего используют физические или биохимические средства. Это могут быть различные мази, присыпки, другие лекарственные препараты или народные средства.

Механические методы представляют собой нанесение на кожу в области свища различных средств, препятствующих соприкосновению с ней кишечного содержимого. Эффективны для этого медицинский клей БФ2 или БФ6, паста Лассара, любая другая силиконовая паста.

В качестве биохимических методов используются средства, нейтрализующие раздражающее действие кислоты на кожу. Для этого рану орошают смесью раствора хлорида натрия и молочной кислоты. Эффективно для этого также применение народных методов. Например, на рану накладывают тампоны, пропитанные в яичном белке или молоке.

Применяются также синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, Лифузоль, Церигель. Для предотвращения гнойного процесса на коже полость раны орошается различными антисептическими растворами.

Обтурация

Обязательным методом лечения кишечных свищей в большинстве случаев становится обтурация, то есть закрытие отверстия свища с целью предотвращения выхода его содержимого. Возможно это только при отсутствии непроходимости кишечника.

Применяются для этого разные средства:

• Различные пелоты, заслонки или повязки, закрывающие отверстие свища снаружи.
• Внутрикишечные обтураторы вводятся в полость свища и закупоривают отверстие. Это дренажные повязки, резиновые трубки, баллоны с воздухом.
• Различные аппараты для аспирации кишечного содержимого. Это могут быть калоприемники, но чаще всего жидкость, выделившуюся через отверстие свища, вводят в отводящую часть кишки.

Операция

При осложненных трубчатых свищах, не заживающих при консервативной терапии, и во всех случаях при наличии губчатых свищей лечение возможно только хирургическим путем. Для этого применяются внебрюшинные, наружные, и внутрибрюшинные методы.

Наружные способы закрытия полости могут использоваться при неполных губчатых свищах небольшого размера. Производится выделение стенок кишки и ушивание раны. При проведении внутрибрюшинных операций чаще всего делается резекция поврежденной части кишки. Иногда требуется полное удаление участка, несущего свищ. Это делается после соединения приводящей и отводящей петель кишки с наложением анастомоза. Такую операцию еще называют выключением кишечного свища. После операции необходимо убедиться в сохранении проходимости кишечника.

Эта тяжелая хирургическая патология встречается довольно редко. Обычно больные вовремя обращаются к врачу и начинают лечение. Ведь от его своевременности зависит быстрота выздоровления и отсутствие осложнений.

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Заболевание имеет различную этиоло­гию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причина­ми образования кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая трав­ма брюшной полости, оперативные вмеша­тельства на кишечнике, осложненные несос­тоятельностью швов, воспалительный про­цесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, инородные тела, злокачественные опухоли-

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), не­полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей-

1. По этиологии: I) врожденные; 2) приоб­ретенные (лечебные, травматические, прочие).

II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наруж­ные, внутренние, комбинированные); 2) по строе­нию свищевого отверстия и канала (губовндные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий:

одиночные (одноустные, двуустные); множествен­ные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенад­цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой киш­ки.

IV. По пассажу кишечного содержимого: пол­ные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, сли­зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, про­чие.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:

1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпаде­нием стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля.

Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различа­ют приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, располо­женная напротив свищевого отверстия, в ре­зультате рубцовых и воспалительных изме­нений, а также провисания фиксирован­ной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают лож­ную и истинную шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая - прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выключенных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от срока существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет неболь­шой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля приле­жит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые свищи бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через боль­шие слои мягких тканей, органы, плевраль­ную полость, образовывают гнойные полос­ти, содержащие инородные тела, секвестры.

Клиническа-я картина. Кишеч­ные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых нару­жу выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: I) сформировавшиеся; 2) не­сформировавшиеся; 3) свищи «через по­лость». Сформировавшиеся кишечные сви­щи по своему строению делятся на трубча­тые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное от­верстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-видный кишечный свищ не "имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при не­полном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть - в отво­дящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежу­точной стадией между несформировав­шимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открываю­щейся в кишку.

Клинические проявления, наружных ки­шечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, време­ни, прошедшего после оперативного вмеша­тельства, общего состояния больного. Наи­более благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержи­мого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформиро­вавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудоч­ного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белково­го, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.

Особо тяжело протекают несформировав­шиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, зате­ками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия. гипопротеине-мия, анемия, нарушение показателей кис­лотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может со­провождаться уменьшением суточного диу­реза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выра­женные изменения наблюдаются при не­сформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой лока­лизации протекают благоприятно, не вызы­вая существенного нарушения общего сос­тояния и местных изменений.

Диагностика. Своевременная и точ­ная диагностика кишечных свищей и их осложнений способствует правильному выбору лечебной тактики, снижению числа послеоперационных осложнений и леталь­ности. Для диагностики наружных кишеч­ных свищей необходимо применять комп­лексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфо­логических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установле­ние локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявле­ние степени общих нарушений (состояние водно-солевого, белкового, жирового и углеводного обмена); 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишеч­ника: а) моторной и всасывательной функ­ций; б) морфологических изменений в об­ласти свища и кишки, несущей свищ; в) ха­рактера микрофлоры слизистой оболочки кишки, несущей свищ.

Распознавание образовавшегося наруж­ного кишечного свища не представляет осо­бых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локали­зации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержи­мого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки отделяемое пенистое, содер­жит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную конси­стенцию и содержит значительное количест­во слизи- Для свищей толстой кишки харак­терно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего) и пищевых продуктов (маковые зер­на, гречневая сечка), вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диаг­ностики не достоверны, так как время про­хождения пищевых масс по кишечнику за­висит от состояния его моторно-эвакуатор-ной и всасывательной функций, а также вы­раженности морфологических изменений и спаечного процесса- Ведущим методом опре­деления локализации свища является рент­генологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника Наиболее информативной в диагностике сформировавшихся свищей является фистулография. Для контрастирования свищей.применяют водную взвесь 25-50 % раствора бария сульфата и йо до контрастные ве­щества: йодолипол, верографин и др. В зави­симости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода концентрацию взвеси бария сульфата нужно менять. При узких свищевых ходах взвесь должна быть более жидкой, а при широких - более кон­центрированной- Выполняя фистулографию, необходимо добиваться тугого запол­нения свищевого хода, поэтому контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего вы­полняют рентгеновские снимки. Если свище­вой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диа метр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. При губовидных свищах, занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, фистулографию можно выполнять при по­мощи зонда с раздувной манжеткой. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, по­лостей, сообщающихся со свищом. Однако фистулография дает представление о пато­логическом процессе только в области свища, поэтому для выявления соотношения свища с прилежащими органами необходи­мо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения пассажа ее по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных от­делов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. На основании характера перистальтики, времени про­хождения бариевой взвеси по определенным участкам кишечника можно косвенно пред­положить наличие межкишечных абсцессов, внутренних свищей. При свищах толстой кишки после фистул ографии нужно вы­полнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к евищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся сви­щей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложне­ний. Обследование больных с несформиро­ вавшимися свищами начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом можно выявить косвен­ные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности куполов диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.). Фистулографию при несформиро­вавшихся свищах и свищах в стадии форми­рования можно выполнить только с помо­щью зонда-обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находя­щегося в глубине раны. Наличие гнойных ран, абсцессов в области свища не является противопоказанием для фистулографии и рентгенологического исследования, так как именно в ранний период формирования свища очень важно выявить сопутствую­щие осложнения (полости, затеки, межки­шечные абсцессы). После фистулографии следует изучить пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Смещение, деформация киш­ки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельству­ют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

На общее состояние больных с наружны­ми кишечными.свищами оказывают влияние многие факторы: заболевание, которое яви­лось причиной возникновения свища, ки-щечные потери, гнойно-септические ослож­нения, развивающиеся при функционирова­нии свища и др.

Для выявления степени интоксикации, обезвоживания, нарушения электролитного и белкового обмена наряду с клиническими анализами крови и мочи нужно проводить биохимическое исследование крови (содер­жание общего белка и белковых фрак­ций, общего билирубнна и его фракций, электролитов - калия и натрия, общего холестерина, трансаминаз, мочевины, креа-тинина, глюкозы крови, протромбиново-го индекса, фибриногена). На основании этих исследований можно судить и о функ­ции почек и печени.

Степень выраженности нарушений водно-солевого, белкового, жирового № углевод­ного обмена зависит от величины кишечных потерь. Последние же непосредственно зависят от функционального состояния кишечника, степени.нарушения его мото-рики и процессов всасывания.

У больных с наружными свищами тонкой кишки, особенно несформировавшимися и высоко расположенными, протекающими с большими потерями кишечного содержи­мого, наблюдаются выраженные нарушения моторной функции кишечника. Угнетение моторно-эвакуаторной деятельности кишеч­ника вызывает нарушение всасывательной способности тонкой кишки. Недостаточность всасывания ведет к увеличению кишечной секреции, растяжению кишечных петель, в результате чего кишечное содержимое сво­бодно вытекает через свищевое отверстие.

Интенсивность процессов всасывания в тонкой кишке зависит от морфологического состояния слизистой оболочки кишки, а пос­леднее, в свою очередь,-от степени инфи-цирования слизистой оболочки кишки, несущей свищ. Микрофлора кишечника оказывает влияние и на функциональное состояние кишечника. Инфекция, раз­вивающаяся в кишечнике при хронических заболеваниях его, замедляет процессы резорбции аминокислот через энтероциты, расщепление и всасывание жира, снижает активность кишечных ферментов.

Консервативное лечение на­ружных кишечных свищей должно быть комплексным с учетом всех звеньев патоло­гического процесса. Сложную задачу пред­ставляет лечение несформировавшихся сви­щей. В особенности это касается высоко расположенных свищей тонкой кишки, ког­да длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерация кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы, несмот­ря на трудности, связанные с их фиксаци­ей. При несформировавшихся кишечных свищах раневую поверхность целесообраз­но делить на три зоны: 1 - свища; 2 -зате­ка; 3 - гранулирующей раны. С учетом этого деления проводят соответствующее лечение в каждой зоне.

Обтурация несформировавшихся кишеч­ных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной плас­тины и опоры на кожу. Внутреннюю пласти­ну, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают по­средством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампо­нами. Обтуратор не должен сильно сдавли­вать стенку кишки, так как может увели­читься свищевое отверстие. Сама по себе обтурация несформировавшегося свища является дополнительной травмой воспален­ной, легко ранимой кишечной стенки, которая тоже может способствовать увели­чению диаметра кишки. Поэтому пластин­чатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо сво­рачивается, и ее легко можно ввести в сви­щевое отверстие. Менее эффективно приме­нение поролоновой губки и обтураторов с ферромагнитной жидкостью, а также обту­раторов Атаманова. Обтурацию можно выполнять только при наличии проходимо­сти дистальных отделов кишечника.

Следует отметить, что далеко не во всех случаях можно добиться полной герметиза­ции свища, но даже уменьшение количества кишечного содержимого приводит к улучше­нию состояния больных и позволяет подго­товить их к операции.

Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища анти­септическими растворами, а при высоко расположенных свищах тонкой кишки вво­дить О,!-0,45 % раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативно­го лечения является защита гранулирую­щих участков раны и кожи от разъедаю­щего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомнциновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса-ра, пленкообразующие аэрозоли - цери-гель, лнфузоль.

Наряду с лечебными мероприятиями в каждой зоне раневой поверхности нужно проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировабшимнся свищами тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании. У некоторых больных, при наличии проходи­мости дистальных отделов кишечника, возможно энтеральное питание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несу­щий свищ. Обычно для энтсрального пита­ния используют высококалорийные пита­тельные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. У больных с несформировавшимися свищами толстой кишки целесообразно про­водить неполное парентеральное питание в сочетании со специально подобранной диетой. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контри-кал. атропина сульфат и другие препараты, угнетающие секрецию поджелудочной же­лезы. Особенно широко использовали под­кожное введение атропина сульфата. Одна­ко после введения атропина сульфата коли­чество отделяемого не уменьшается, а уве­личивается. В свете учения о пристеночном пищеварении увеличение кишечной секре­ции после введения атропина сульфата можно объяснить нарушением всасывания, так как атропин, вызывая замедление пери­стальтики, создает условия для уменьше­ния контакта химуса с всасывательной поверхностью кишки.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Церукал особенно показан при сформировавшихся свищах тонкой кишки, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери достигают 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней обяза­тельно в сочетании с противовоспалитель­ными средствами. Уменьшение воспалитель­ного процесса способствует нормализации моторики, улучшению процессов пищеваре­ния и уменьшению кишечных потерь.

Как правило, проводимая интенсивная терапия позволяет улучшить общее состоя-

ие больных, добиться сформирования сви­ща, ликвидировать затеки, санировать гной­ные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения - операции.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена па устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновремен­но она является предоперационной подго­товкой. С целью уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища. Сред­ства, применяемые для обтурацин сформи­рованных кишечныхсви1цей,делятна: 1) на­ружные обтурационные, которые не вводят­ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, мар­левые и другие повязки); 2) внутренние обтурационные, вводимые через свищ в просвет кишки (губки, резиновые, металли­ческие трубки, обтураторы в виде пластин, запонок, воронок, резиновые баллоны и т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспи-рационные устройства), предупреждающие вытекание содержимого из свища, собираю­щие это содержимое с последующим вве­дением его в отводящий отдел кишки.

Средства для закрытия свищевого отвер­стия снаружи применяют редко и только для временного закрытия, например, при рентге­нологическом исследовании кишечника, про­ведении гидромассажа с целью профилакти­ки атрофического процесса в отводящем отделе кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства; пластинчатые, трубчатые, трубчато-баллонныс обтураторы, воронкообразные обтураторы Колченогова, поролоновую губку и обтураторы с ферро­магнитной жидкостью- Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависи­мости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая труб­ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесооб­разно применение пластинчатых обтурато­ров и поролоновой губки. При наличии губо­видных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по ти­пу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просве­та кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке.

Если обтуратор не удерживается (дефор­мация отводящего отдела кишки, выражен­ная истинная шпора) и в случае непрохо-" димости дистального отдела кишки, несу­щей свищ, применяют открытый метод ведения свища, проводят общеукрепляю-щую терапию, защищают кожу от разъе­дающего действия кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки необходимо собирать кишечное со­держимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процес­са дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в тол­стой кишке закрывают пелотом, тугой мар­левой повязкой или резиновым баллоном так, чтобы была прикрыта отводящая петля кишки, несущей свищ. Затем через задний проход вводят раствор фурацилина под небольшим давлением по типу сифонной клизмы. Когда у больного появляется ощу­щение распирания, свищевое отверстие открывают, и фурацилин изливается нару­жу. После этого процедуру повторяют, но раствор фурацилина уже вводят в отводя­щий отдел кишки через свищевое отверстие. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготов­ки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» лечебная тактика несколько иная. Наличие полостей и извитых ходов дела­ют обтурацию свища нецелесообразной. Консервативная терапия должна быть на­правлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. С этой целью применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими раст­ворами (фурацилином, фурагином, хлор-гексидином) через двухпросвстную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консер­вативному лечению, производят широкое их дренирование. В результате консерватив­ного лечения у 60-70 % больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, инородных тел. После устранения этих причин свищ закрывается. В ряде случаев происходят утолщение сте­нок и эпителизация свища, препятствующая заживлению- В таких случаях, а также при губовидных свищах показано оперативное лечение. Раннее оперативное вмешательст­во применяют также при высоко располо­женных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, когда безуспешны попытки обтурации свища, быстро прогрессирует истощение больного и нарастают явления дерматита.

Оперативное лечение. Выбор метода операции при несформировавшихся свищах зависит от сроков их образования, локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативной терапии.

Особые трудности представляет выбор методов и определение сроков лечения при несформировавшихся высоко расположен­

ных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, сопро­вождающихся гнойно-септическими ослож­нениями (обширными ранами, затеками, инфильтратами, мацерацией кожи и Др.)-Оперативное вмешательство производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед и более после образо­вания свища. При высоко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих с быстрым истощением больного, резким дер­матитом, нередко требуется раннее опера­тивное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно разделяют имеющиеся спайки, устраняя деформа­ции и перегибы петель кишки. После этого отыскивают приводящую и отводящую пет­ли кишки. Для облегчения выполнения этого этапа операции в свищ вводят катетер. Петлю кишки, несущую свищ, резецируют. Накладывают анастомоз по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключе­ние иссекают петлю кишки со свищами.

Радикальная операция невозможна у тя­желых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками. В таких случаях показано полное двустороннее выключение кишечного свища. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно выделяют приводящую и от­водящую петли. Обе петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстана­вливают проходимость кишечника. Вос­становление нормальной проходимости кишечника приводит к быстрому улучше­нию состояния больного. Удаление выклю­ченной петли производят после улучшения состояния больного.

При низко расположенных свищах тон­кой кишки, протекающих более благоприят­но, чем свищи тощей кишки, оперативное вмешательство обычно выполняют после улучшения общего состояния больного, ликвидации кожных изменений. При не­сформировавшихся свищах лечение прово­дят в два этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через б-8 мес выполняют рекон­структивную операцию.

Оперативное вмешательство при сформи­ровавшихся кишечных свищах выполняют не ранее чем через 2-3 мес с момента образования свища. Операцией выбора при свищах тонкой кишки является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наруж­ных кишечных свищах, особенно сформиро­вавшихся, следует выполнять только внутри-брюшинным методом, так как последний позволяет провести ревизию органов брю­шной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необ­ходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах тонкой кишки с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивапие свища. Операция заклю­чается в следующем. Окаймляющим свищ разрезом вскрывают брюшную полость. Петли кишки со свищом извлекают из брюш­ной полости. Рассекают спайки, устраняют перегибы кишки. Края свища иссекают и отверстие в кишке ушивают двухрядным швом- Швы накладывают в поперечном кдлиннику кишки направлении. При неболь­ших свищах возможна пристеночная резек­ция кишки со свищом.

В ряде случаев при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевую резекцию кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову (рис- 180). Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответ­ственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины де­фекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противопо­ложной стенки и продолжают к середине. Нити первого и второго швов связывают. После этого накладывают второй и при необходимости - третий ряд серозно-мы-шечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночиую резекцию ккшки, боковое ушивание, анастомоз в 3/4.

При резко выраженных деформациях кишки обычно применяют резекцию кишки со свищом.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции тонкой кишки.