Мочеполовая система собак

Почечная недостаточность у собак – лечение, симптомы и патогенез

Почечная недостаточность у собак – заболевание, лечение которого требует нестандартного подхода. Ключевым моментом терапии является диета при почечной недостаточности.

У собак, как и у всех позвоночных животных, с мочой из организма выводятся все токсичные соединения, которые были синтезированы в процессе метаболизма или поступили извне (например, при отравлениях). Поэтому, при торможении мочеобразования во внутренней среде начинается накапливание токсинов, нарушающих работу всех органов и систем.

Почечная недостаточность у собак – частая, тяжелая форма почечной патологии у собак, которая при отсутствии своевременной ветеринарной помощи может стать причиной гибели животного.

Почечная недостаточность может быть острой (ОПН) и хронической (ХПН). ОПН развивается быстро, в течение нескольких часов, хроническая - медленно - месяцами, годами. ОПН и ХПН различаются не только по временному признаку, но также по проявлениям и прогнозу. Самым важным в прогностическом плане является то, что ОПН потенциально излечима, а ХПН – нет. Развитие хронической формы почечной недостаточности у собак можно замедлить, но не остановить.

Основные причины болезни

Почечная недостаточность - не самостоятельное заболевание, а осложнение почечной или внепочечной патологии.

Причины острой почечной недостаточности – это болезни, которые могут осложниться ее развитием. Их можно поделить на три группы:

• - Все ситуации, связанные с недопоступлением крови к почкам, например, острые потери крови при ранениях и травмах собаки.
• - Мочеобразовательная функция почек может быть блокирована при непосредственной альтерации и/или разрушении почечной ткани. К этой группе причин относятся инфекционно-воспалительные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), системные воспалительные заболевания (лептоспироз), действие нефротоксические соединений (соли тяжелых металлов, четыреххлористый углерод, органические растворители, антибиотики-аминогликозиды, змеиные и грибные яды и т.п.).
• - Торможение образования мочи может быть вызвано нарушением ее оттока по мочевыводящим путям (мочеточникам). В качестве примера приводим мочекаменную болезнь.

Хроническая почечная недостаточность может возникнуть и развиться как исход многих приобретенных заболеваний почек животного. Среди них гломеруло- и пиелонефриты, обструктивные заболевания мочевыводящих путей и пр. Если такая патология у собаки не была распознана и пролечена своевременно, то с высокой вероятностью может начаться процесс гибели нефронов (структурно-функциональных единиц почки) с выпадением их вклада в мочеобразование. Потеря 65-75% структурно-функциональных единиц является критической - с этого момента появляются клинические признаки ХПН.

Кроме того, для ряда пород собак характерна наследственная нефропатология, которая при соответствующих обстоятельствах может спровоцировать возникновение и развитие ХПН. Среди этих пород: шар-пей английский, фокстерьер, бультерьер, коккер-спаниель, английский спаниель, доберман-пинчер, самоедская лайка, бассенджи, ротвейлер, бернская горная собака, немецкая овчарка, норвежский элкхаунд, ши-тцу, чау-чау, золотистый ретривер, пудель стандартный, вельш корти, бигль.

Под соответствующими обстоятельствами следует понимать наличие (хотя бы в прошлом) вышеперечисленных причин почечной недостаточности у собак, возраст животного (свыше 10 лет), особенности его содержания (комфортное для данной породы помещение, уход, кормление и нагрузки). По таким принципам формируется группа риска и в идеале каждый владелец должен быть с этим ознакомлен. Лучшей профилактикой для собак из такой группы будет регулярный ветеринарный осмотр с обязательным определением уровня креатинина в плазме крови и удельного веса мочи.

Клиническая картина

Для многих болезней животных характерны заболевания с неспецифическим развитием клинических признаков у различных пород и возрастов. Одной из таких болезней является почечная недостаточность у собак, симптомы которой могут развиваться неодинаково в каждом конкретном случае.

В начале развития острой почечной недостаточности (ОПН) заметны только симптомы основного заболевания, вызвавшего осложнение. Признаки же почечной недостаточности как таковой распознаются редко. Только при тщательном контроле обнаруживаются нерезкие изменения в крови. Однако, именно в этот промежуток времени существует наибольшее количество возможностей нормализации работы почек.

В дальнейшем владелец обращает внимание на частые позывы на мочеиспускание и одновременно резкое уменьшение или полное отсутствие вымачиваемой жидкости. Собака ослаблена, угнетена, подолгу лежит. Аппетит отсутствует, возможны тошнота, рвота, диарея, появление аммиачного запаха на выдохе. Температура тела снижена на 1,5-2 градуса. В крови появляются выраженные признаки нарушения мочеобразования в почках – возрастание концентрации азотсодержащих креатинина и мочевины.

Без своевременного оказания ветеринарной помощи существует высокая вероятность летального исхода животного. При благоприятном течении в условиях проводимого лечения полное восстановление работы почек у собак продолжается не менее 6-12 месяцев.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у собак сначала протекает скрыто, латентно. В этот период у заболевшей собаки можно заметить только неспецифические признаки: недомогание, слабость, снижение аппетита. При проведении лабораторных тестов и функциональных проб вероятны изменения, свойственные основному заболеванию.

В дальнейшем владельцы начинают обращать внимание на частое и обильное мочеиспускание, а также повышенную жажду питомца. Количество выпитой за сутки жидкости более 100 мл/кг массы тела животного. При этом, общее состояние собаки, ее физическая активность практически не страдают. Этот период течения ХПН называется стадией компенсированной недостаточности – почки справляются с очищением крови от подлежащих выведению токсических агентов за счет увеличения количества мочи. При лабораторном исследовании выявляют умеренную гиперазотемию.

По мере прогрессирования процесса стадия компенсированной недостаточности сменяется фазой декомпенсации. Владелец замечает все новые и новые признаки неблагополучия своей собаки. Общее состояние ухудшается, уменьшается двигательная активность и выносливость, снижается вес. Животное, по-прежнему, много пьет. Частое мочеиспускание сохраняется, но появляются ложные позывы на него. Наблюдается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры или поносы. Возможны нарушения зрения вплоть до слепоты. Развивается стоматит с изъязвлением слизистой и характерный запах из пасти. В крови нарастает уровень креатинина и мочевины, в моче обнаруживаются эритроциты (гематурия или кровь в моче).

В конечную (терминальную) стадию – на пике прогрессирования ХПН – формируется уремия (мочекровие) - высокая азотемия с уремическим синдромом. Имеет много составляющих, среди которых тяжелые нарушения ритма (одна из причин смерти), оссификация (синдром внекостной кальцификации тканей), ренальная остеодистрофия и остеомаляция (размягчение костной ткани), нарушения пищеварения, неврологические расстройства, артериальная гипертензия, шок и кома.

Диагностика

Для постановки диагноза почечной недостаточности необходима беседа ветеринарного врача с владельцем заболевшей собаки, объективный осмотр животного, лабораторное и инструментальное обследование. Лабораторные тесты – это анализы крови и мочи. Инструментальное исследование включает рентгенографию и ультразвуковое исследование.

Также ветеринар проведет дифференциальную диагностику между острой и хронической формами почечной недостаточности.

Лечение

Лечение почечной недостаточности у собак проводит только ветеринарный врач.

Различают несколько принципов терапии ОПН:

• 1. Выявление и устранение причины ОПН.
• 2. Восстановление мочеобразующей функции почек - достигается коррекцией кровенаполнения сосудистого русла почек (инфузионная терапия), нормализацией внутрипочечной гемодинамики (сосудорасширяющие средства, антиагреганты и, при необходимости, антикоагулянты).

• 3. Медикаментозное устранение метаболических сдвигов, лежащих в основе нарушений функций органов - направлено на ликвидацию дефицита энергии тканей, стимуляцию белоксинтетических процессов. Показано внутривенное введение раствора глюкозы, витамины группы В, аденозинтрифосфат, рибоксин; препараты анаболического типа действия (растворы аминокислот).
• 4. Мероприятия по детоксикации внутренней среды организма включают назначение мочегонного средства (фуросемид), который применяют вплоть до развития стойкой полиурии.

Лечение хронической почечной недостаточности

ХПН у животных в декомпенсированной и, тем более, в терминальной стадии не имеет благоприятного прогноза. Период компенсированной недостаточности вполне курабелен и главным лечебным мероприятием является правильный пищевой и питьевой режим заболевшей собаки. Ветеринар поможет составить специальную низкобелковую, но высококалорийную диету с достаточным содержанием микроэлементов, солей и жиров.

Чем кормить собаку при почечной недостаточности.

• - Это корм с умеренным или низким (уточняет ветеринар) содержанием белка с минимальным количеством фосфора. Лучшими источниками такого белка для собаки с ХПН являются яйца, а также - свежее мясо, Эти продукты разрешены в качестве прикорма, даже если применяется сухой корм для собак.
• - Обязательным требованием является исключение из рациона фосфорсодержащих продуктов - костей, рыбы с костями, мясных субпродуктов (печень, почки), сыра;
• - Корм животного должен содержать достаточное количество жиров. Рекомендуются следующие источники: жирное мясо, масло сливочное и кокосовое, желтки яиц, йогурт. Не задавать масла подсолнечное, кукурузное, соевое, а также рыбий жир.
• - Углеводы в виде каш и крахмалистых овощей в рационе больной собаки должны составлять половину от общего количества пищи. Крупа или овощи выбираются с наименьшим содержанием фосфора, а именно белый рис и манка, белый картофель и ямс.
• В продаже имеются специальные сухие корма для собак с диагнозом ХПН. Их следует выбирать сообразно с рекомендацией ветеринара.

Прогноз

Острая почечная недостаточность у собак – обратимый процесс. Поэтому, решающим фактором выздоровления животного является своевременность и адекватность проводимого лечения.

При хронической форме болезни в настоящее время главной задачей владельца и ветеринара является раннее выявление осложнения и максимально возможное продление стадии компенсации. К сожалению, сейчас эффективного лечения декомпенсированной и терминальной стадий ХПН не существует. Если остались вопросы, их можно задать в . Кроме того, возможно вам будет интересна о почечной недостаточности у кошек.

comments powered by HyperComments

Внимание! Нам нужна Ваша помощь!

Если Вам понравилась эта статья и есть пара минут свободного времени - пожалуйста, перейдите она в пределах нашего сайта. Заранее огромное спасибо!

Чтобы своевременно получать уведомдения об ответе на свой вопрос - щелкните по изображению конверта внизу формы и введите e-mail.

2015-10-03 20:34:09

Очень полезная статья, спасибо.

2015-10-03 20:37:48

Не за что:)

2016-03-17 11:17:23

Все что мне нужно было узнать узнала в Вашей статье, спасибо!

2016-03-18 13:13:20

Елена, мы очень рады, что вы нашли ответы на свои вопросы. Спасибо вам за отзыв.

2016-05-01 23:00:14

У меня собачка ч-хуа 15 лет,страдает почечной недостаточностью,недавно заболела Врач говорит,что ее кормить только спецкормами для этой болезни,паштет Но я ее,до болезни, всегда кормила живой пищей,рис с грудкой куриной,телячий фарш с паутинкой,вареными.Можно ли кормить ее диетической живой пищей,так как от консервов лечебных ее рвет,не хочет есть?Спасибо

2016-05-02 08:05:28

Ирина, натуральная еда, конечно лучше, однако, ориентируясь на данные исследования крови и мочи, возможно, придется исключить некоторые продукты из подобного рациона.

2016-05-02 12:42:53

Скажите,можно ли давать рис,немного добавляя куриный бульон,сырые желтки,творог?спасибо!

2016-05-02 12:53:12

Если ранее животное питалось таким рационом и не наблюдалось проблем, например, в виде аллергических реакций или расстройства пищеварения, то - вполне. Однако, не забывайте, что возраст собаки уже достаточно уважительный, поэтому рацион лучше дополнять и вообще - как-то изменять, в соответствии с данными анализа крови и мочи, а также общим состоянием животного. К слову, курицу лучше заменить на свежую свинину с небольшой прослойкой жира (нужно знать состояние печени и поджелудочной железы), а рис чередовать с манкой или пшеничной кашей. Если ваш врач будет настаивать на использовании специальных паштетов, чтобы не было таких реакций у животного - смену перехода рациона нужно делать медленно, в течение нескольких недель, постепенно часть обычного корма заменяя на паштет.. или, что там у вас.

2016-05-02 15:35:09

Спасибо,значит,я поняла,что если она всегда ела живую пищу,сразу на паштет консервированный,что рекомендовал врач,переходить постепенно,добавляя в рацион

2016-05-02 15:53:50

Да, Ирина. Плюсом желателен комплексный биохимический анализ крови.

2016-05-02 23:28:23

Извините,наверное уже достала вас,анализ есть креатинин243,мочевина16,8.знаю плохие,поэтому переживаю,чтобы не навредить,собака ослабла,поэтому хочу к лечебному паштету добавить в рацион яичный желток,рис с добавлением бульона,манку,в отличии от паштета это она ест с удовольствием,ничего страшного?спасибо

Биохимический анализ крови необходим для получения представления о работе внутренних органов организма животного, определения содержания микроэлементов и витаминов в крови. Это один из способов лабораторной диагностики, который информативен для ветеринарного врача и обладает высокой степенью достоверности.

Биохимический анализ подразумевает лабораторное исследование следующих показателей крови:

Белки

• Общий белок
• Альбумины
• Альфа глобулины
• Бетта глобулины
• Гамма глобулины

Ферменты

• Аланинаминотрансфераза (АлАТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)
• Амилаза
• Фосфатаза щелочная

Липиды

• Общий холестерин

Углеводы

• Глюкоза

Пигменты

• Билирубин общий

Низкомолекулярные азотистые вещества

Креатинин

Азот мочевины

Остаточный азот

Мочевина

Неорганические вещества и витамины

Кальций

Существуют определенные нормы биохимического анализа крови. Отклонение от этих показателей -это признак разнообразных нарушений в деятельности организма.

Полученные результаты биохимического анализа крови могут говорить о совершенно независимых друг от друга заболеваниях. Верно оценить состояние здоровья животного, дать правильную, достоверную расшифровку биохимического анализа крови может только профессионал - опытный и квалифицированный врач.

Общий белок

Общий белок - это органический полимер, состоящий из аминокислот.

Под понятием «общий белок» понимают суммарную концентрацию альбумина и глобулинов, находящихся в сыворотке крови. В организме общий белок выполняет следующие функции: участвует в свертывании крови, поддерживает постоянство рН крови, осуществляет транспортную функцию, участвует в иммунных реакциях и многие другие функции.

Нормы общего белка в крови у кошек и собак: 60,0-80,0 г/л

1.Повышение белка может наблюдаться при:

a) острых и хронических инфекционных заболеваниях,

b) онкологических заболеваниях,

c) обезвоживание организма.

2.Пониженный белок может быть при:

a) панкреатите

b) заболеваниях печени (цирроз, гепатит, рак печени, токсическое поражение печени)

c) заболевание кишечника(гастроэнтероколиты) нарушение функции желудочно-кишечного тракта

d) острые и хронические кровотечения

e) заболевание почек, сопровождающиеся значительной потерей белка с мочой (гломерулонефрит и др.)

f) уменьшение синтеза белка в печени (гепатит, цирроз)

g) повышенные потери белка при кровопотере, обширных ожогах, травмах, опухолях,асците, хроническом и остром воспалении

h) онкологическое заболевание.

i) при голодании, сильных физических нагрузках.

Альбумин

Альбумин - это основной белок крови, вырабатываемый в печени животного Альбумины выделяют в отдельную группу белков - так называемые белковые фракции. Изменение соотношения отдельных белковых фракций в крови зачастую дают врачу более значимую информацию, нежели просто общий белок.

Альбумины 45,0-67,0 % в крови у кошек и собак.

1.Повышение альбумина в крови происходит при обезвоживании, потере жидкости организмом,

2.Понижение содержания альбуминов в крови:

a) хронические заболевания печени (гепатит, цирроз, опухоли печени)

b) заболевания кишечника

c) сепсис, инфекционные заболевания, гнойные процессы

f) злокачественные опухоли

g) сердечная недостаточность

h) передозировка лекарств

i) бывает следствием голодания, недостаточного поступления белков с пищей.

Глобулиновые фракции:

Альфа глобулины в норме 10,0-12,0%

Бетта глобулины 8,0-10,0 %

Гамма глобулины 15,0-17,0%

Бетта глобулины: 1.Повышение фракции – при гепатитах, циррозе и других поражениях печени.

Гамма глобулины: 1.Повышение фракции при циррозах, гепатитах, инфекционных заболеваниях.

2.Снижение фракции – 14 дней после вакцинации, при заболевании почек, при иммунодефицитных состояниях.

Типы протеинограмм:

1. Тип острых воспалительных процессов

Выраженное уменьшение содержания альбуминов и повышенное содержание альфа глобулинов, возрастание гамма глобулинов.

Наблюдается при начальной стадии пневмонии, плеврите, остром полиартрите, острых инфекционных заболеваниях и при сепсисе.

2. Тип подострого и хронического воспаления

Уменьшение содержания альбуминов, повышение альфа и гамма глобулинов

Наблюдается при поздней стадии пневмонии, хроническом эндокардите, холецистите, уроцистите, пиелонефрите

3. Тип нефротического симптомокомплекса

Снижение альбуминов, повышение алфа и бетта глобулинов, умеренное снижение гамма глобулинов.

Липоидный и амилоидный нефроз, нефрит, нефросклероз, при кахексии.

4. Тип злокачественных новообразований

Резкое снижение альбуминов при значительном увеличении всех глобулиновых фракций, особенно бетта глобулинов.

Первичные новообразования различной локализации, метастазы новообразований.

5. Тип гепатитов

Умеренное снижение альбуминов, повышение гамма глобулинов, резкое повышение бетта глобулинов.

При гепатитах, последствия токсического повреждения печени(неправильное кормление, неправильное применение лекарственных препаратов), некоторые формы полиартритов, дерматозы, злокачественные новообразования кроветворного и лимфоидного аппарата.

6. Тип циррозов

Значительное снижение альбуминов при сильном увеличении гамма глобулинов

7. Тип механической (подпеченочной) желтухи

Снижение альбуминов и умеренное повышение альфа,бетта и гамма альбуминов.

Абтурационная желтуха, рак желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы.

АЛТ

АлАТ (АЛТ) или аланинаминотрансфераза - фермент печени, который участвует в обмене аминокислот. Содержится АЛТ в печени, почках, в сердечной мышце, скелетной мускулатуре.

При разрушении клеток этих органов, вызванных различными патологическими процессами, происходит выделение АЛТ в кровь организма животного. Норма АЛТ в крови кошек и собак: 1,6-7,6 МЕ

1.Повышение АЛТ - признак серьезных заболеваний:

a) токсическое поражение печени

b) цирроз печени

c) новообразование печени

d) токсическое действие на печень лекарств (антибиотиков и др.)

e) сердечная недостаточность

f) панкреатит

i) травма и некроз скелетных мышц

2.Снижение уровня АлАТ наблюдается при:

a) тяжелых заболеваниях печени -некроз, цирроз (при уменьшении количества клеток, синтезирующих АЛТ)

b) дефицит витамина В6.

АСТ

АСТ (АсАТ) или аспартатаминотрансфераза - клеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот. АСТ содержится в тканях сердца, печени, почек, нервной ткани, скелетной мускулатуры и других органов.

Норма АСТ в крови 1,6-6,7 МЕ

1.Повышение АСТ в крови наблюдаются если в организме присутствует заболевания:

a) вирусный, токсический гепатит

b) острый панкреатит

c) новообразования печени

e) сердечная недостаточность.

f) при травмах скелетных мышц, ожогах, тепловом ударе.

2.Понижение уровня АсАТ в крови вследствие тяжелых заболеваний, разрыва печени и при дефиците витамина В6.

Щелочная фосфатаза

Щелочная фосфатаза участвует в обмене фосфорной кислоты, расщепляя ее от органических соединений и способствует транспорту фосфора в организме. Самый высокий уровень содержания щелочной фосфатазы - в костной ткани, слизистой оболочки кишечника, в плаценте и молочной железе во время лактации.

Норма щелочной фосфатазы в крови собак и кошек 8,0-28,0 МЕ\л Щелочная фосфатаза влияет на рост костей, поэтому у растущих организмов ее содержание выше, чем у взрослых.

1.Повышенная щелочная фосфатаза в крови может быть при

a) заболевание костной ткани, в том числе опухоли костной ткани(саркома), метастазы рака в кости

b) гиперпаратиреоз

c) лимфогранулематоз с поражением костей

d) остеодистрофия

e) заболевания печени (цирроз, рак, инфекционный гепатит)

f) опухоли желчевыводящих путей

g) инфаркт легкого, инфаркт почки.

h) недостатке кальция и фосфатов в пище, от передозировки витамина С и как следствие приема некоторых лекарственных препаратов.

2.Снижен уровень щелочной фосфатазы

a) при гипотиреозе,

b) нарушениях роста кости,

c) недостатке цинка, магния, витамина В12 или С в пище,

d) анемии (малокровии).

e) прием медицинских препаратов также может вызвать понижение щелочной фосфатазы в крови.

Панкреатическая амилаза

Панкреатическая амилаза - фермент, участвующий в расщеплении крахмала и других углеводов в просвете двенадцатиперстной кишки.

Нормы амилазы панкреатической - 35,0-70,0 Г\ час * л

1.Повышенная амилаза - симптом следующих заболеваний:

a) острый, хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

b) киста поджелудочной железы,

c) опухоль в протоке поджелудочной железы

d) острый перитонит

e) заболевания желчных путей (холецистит)

f) почечная недостаточность.

2.Снижение содержания амилазы может быть при недостаточности функции поджелудочной железы, остром и хроническом гепатите.

Билирубин

Билирубин - желто-красный пигмент, продукт распада гемоглобина и некоторых других компонентов крови. Билирубин находится в составе желчи. Анализ билирубина показывает, как работает печень животного. В сыворотке крови встречается билирубин в следующих формах: прямой билирубини, непрямой билирубин. Вместе эти формы образуют общий билирубин крови.

Нормы общего билирубина: 0,02-0,4 мг%

1.Повышенный билирубин - симптом следующих нарушений в деятельности организма:

a) недостаток витамина В 12

b) новообразования печени

c) гепатит

d) первичный цирроз печени

e) токсическое, лекарственное отравление печени

Кальций

Кальций (Са, Calcium) - неорганический элемент в организме животного.

Биологическая роль кальция в организме велика:

Кальций поддерживает нормальный сердечный ритм, как и магний, кальций способствует здоровью сердечно-сосудистой системы в целом,

Участвует в обмене железа в организме, регулирует ферментную активность,

Способствует нормальной работе нервной системы, передаче нервных импульсов,

Фосфор и кальций в балансе делают кости крепкими,

Участвует в свертывании крови, регулирует проницаемость клеточных мембран,

Нормализует работу некоторых эндокринных желез,

Участвует в сокращении мышц.

Норма кальция в крови собак и кошек: 9,5-12,0 мг%

Кальций поступает в организм животного с пищей, усвоение кальция происходит в кишечнике, обмен в костях. Из организма кальций выводят почки. Равновесие этих процессов обеспечивает постоянство содержания кальция в крови.

Выведение и усвоение кальция находится под контролем гормонов (паратгормон и др.) и кальцитриола - витамина D3. Для того, чтобы происходило усвоение кальция, в организме должно быть достаточно витамина Д.

1.Переизбыток кальция или гиперкальцемия может вызываться следующими нарушениями в организме:

a) повышенная функция паращитовидных желез (первичный гиперпаратиреоз)

b) злокачественные опухоли с поражением костей (метастазы, миелома, лейкозы)

c) избыток витамина Д

d) обезвоживание

e) острая почечная недостаточность.

2.Недостаток кальция или гипокальциемия - симптом следующих заболеваний:

a) рахит (дефицит витамина D)

b) остеодистрофия

c) снижение функции щитовидной железы

d) хроническая почечная недостаточность

e) дефицит магния

f) панкреатит

g) механическая желтуха, печеночная недостаточность

кахексия.

Нехватка кальция может быть связана и применением медицинских препаратов - противоопухолевых и противосудорожных средств.

Дефицит кальция в организме проявляется судорогами мышц, нервозностью.

Фосфор

Фосфор (Р) - необходим для нормального функционирования центральной нервной системы.

Соединения фосфора присутствуют в каждой клеточке тела и участвует практически во всех физиологических химических реакциях. Норма в организме собак и кошек 6,0-7,0 мг %.

Фосфор входит в состав нуклеиновых кислот, которые принимают участие в процессах роста, деления клеток, хранения и использования генетической информации,

фосфор содержится в составе костей скелета (около 85% от общего количества фосфора организма), он необходим для формирования нормальной структуры зубов и десен, обеспечивает правильную работу сердца и почек,

участвует в процессах накопления и освобождения энергии в клетках,

участвует в передаче нервных импульсов, помогает обмену жиров и крахмалов.

1.Избыток фосфора в крови, или гиперфосфатемия, может вызвать следующие процессы:

a) разрушение костной ткани (опухоли, лейкоз)

b) избыток витамина Д

c) заживление переломов костей

d) снижение функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз)

e) острая и хроническая почечная недостаточность

f) остеодистрофия

h) цирроз.

Обычно фосфор выше нормы вследствие приема противоопухолевых средств, при этом происходит высвобождение фосфатов в кровь.

2.Недостаток фосфора необходимо регулярно восполнять, употребляя в пищу содержащие фосфор продукты.

Значительное снижение уровня фосфора в крови - гипофосфатемия - симптом следующих заболеваний:

a) недостаток гормона роста

b) дефицит витамина D (рахит)

c) пародонтоз

d) нарушение всасывания фосфора, тяжелый понос, рвота

e) гиперкальциемия

f) повышенная функция паращитовидных желез (гиперпаратиреоз)

g) гиперинсулинемия (при лечении сахарного диабета).

Глюкоза

Глюкоза - основной показатель углеводного обмена. Более половины энергии, которую расходует наш организм, образуется за счет окисления глюкозы.

Концентрация глюкозы в крови регулируется гормоном инсулином, который является основным гормоном поджелудочной железы. При его недостатке уровень глюкозы в крови повышается.

Норма глюкозы у животных 4,2-9,0 ммоль /л

1.Повышена глюкоза (гипергликемия)при:

a) сахарный диабет

b) эндокринные нарушения

c) острый и хронический панкреатит

d) опухоли поджелудочной железы

e) хронические заболевания печени и почек

f) кровоизлияние в мозг

2.Пониженная глюкоза (гипогликемия) - характерный симптом для:

a) заболеваний поджелудочной железы (гиперплазия, аденома или рак)

гипотиреоза,

b) заболеваний печени (цирроз, гепатит, рак),

c) рака надпочечника, рака желудка,

d) отравления мышьяком или передозировки некоторых медицинских препаратов.

Анализ глюкозы покажет понижение или повышение уровня глюкозы после нагрузки.

Калий

Калий содержится в клетках, регулирует водный баланс в организме и нормализует ритм сердца. Калий влияет на работу многих клеток в организме, особенно нервных и мышечных.

1. Избыток калия в крови - гиперкалиемия является признаком следующих нарушений в организме животного:

a) повреждение клеток (гемолиз - разрушение клеток крови, тяжелое голодание,судороги, тяжелые травмы, глубокие ожоги),

b) обезвоживание,

d) ацидоз,

e) острая почечная недостаточность,

f) надпочечниковая недостаточность,

g) увеличение поступления солей калия.

Обычно калий повышен вследствие приема противоопухолевых, противоспалительных препаратов и некоторых других лекарственных средств.

2.Дефицит калия (гипокалиемия) - симптом таких нарушений, как:

a) гипогликемия

b) водянка

c) хроническое голодание

d) продолжительная рвота и понос

e) нарушение функции почек, ацидоз, почечная недостаточность

f) переизбыток гормонов коры надпочечников

g) дефицит магния.

Мочевина

Мочевина - активное вещество, основной продукт распада белков. Мочевина вырабатывается печенью из аммиака и участвует в процессе концентрирования мочи.

В процессе синтеза мочевины обезвреживается аммиак - очень ядовитое вещество для организма. Из организма мочевина выводится почками. Норма мочевины в крови кошек и собак 30,0-45,0 мг%

1.Повышенная мочевина в крови - симптом серьезных нарушений в организме:

a) заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит,поликистоз почек) ,

b) сердечная недостаточность,

c) нарушение оттока мочи (опухоль мочевого пузыря, аденома простаты, камни в мочевом пузыре),

d) лейкоз, злокачественные опухоли,

e) сильные кровотечении,

f) кишечная непроходимости,

g) шок, лихорадочное состояние,

Повышение мочевины происходит после физической нагрузки, вследствие приема андрогенов, глюкокортикоидов.

2.Анализ мочевины в крови покажет снижение уровня мочевины при таких нарушениях работы печени, как гепатит, цирроз, печеночная кома. Снижение мочевины в крови происходит при беременности, отравлении фосфором или мышьяком.

Креатинин

Креатинин - конечный продукт обмена белков. Креатинин образуется в печени и затем выделяется в кровь, участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Из организма креатинин выводится почками с мочой, поэтому креатинин - важный показатель деятельности почек.

1.Повышение креатинина - симптом острой и хронической почечной недостаточности, гипертиреоза. Уровень креатинина возрастает после приема некоторых медицинский препаратов, при обезвоживании организма, после механических, операционных поражений мышц.

2.Снижение креатинина в крови, которое происходит при голодании, снижении мышечной массы, при беременности, после приема кортикостероидов.

Холестерин

Холестерин или холестерол - органическое соединение, важнейший компонент жирового обмена.

Роль холестерина в организме:

холестирин используется для построения мембран клеток,

в печени холестерин - предшественник желчи,

холестерол участвует в синтезе половых гормонов, в синтезе витамина D.

Нормы холестерина у собак и кошек:3,5-6,0 моль/л

1.Повышенный холестерин или гиперхолестеринемия приводит к образованию атеросклеротических бляшек: холестирин присоединяется к стенкам сосудов, сужая просвет внутри них. На холестериновых бляшках образуются тромбы, которые могут оторваться и попасть в кровеносное русло, вызвав закупорку сосудов в различных органах и тканях, что может привести к атеросклерозу и другим заболеваниям.

Гиперхолестеринемия - симптом следующих заболеваний:

a) ишемическая болезнь сердца,

b) атеросклероз

c) заболевания печени (первичный цирроз)

d) заболевания почек (гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность,нефротический синдром)

e) хронический панкреатит, рак поджелудочной железы

f) сахарный диабет

g) гипотиреоз

h) ожирение

i) дефицит соматотропного гормона (СТГ)

2.Понижение холестерина происходит при нарушении усвоения жиров, голодании, обширных ожогах.

Снижение холестерина может быть симптомом следующих заболеваний:

a) гипертиреоз,

b) хроническая сердечная недостаточность,

c) мегалобластическая анемия,

d) сепсис,

e) острые инфекционные заболевания,

f) терминальная стадия цирроза печени, рак печени,

g) хронические заболевания легких.

Биохимический и клинический анализы крови возьмут наши специалисты у пациента для постановки и уточнения диагноза у Вас на дому. Анализы делают на базе ветеринарной Академии, срок исполнения следующий день после 19-00 часов.

Определение соотношения в моче белка к креатинину – эталон ранней диагностики болезней почек.

Для чего определяют белок в моче?

Определение концентрации белка в моче является обязательным и важным элементом исследования мочи.

Выявление и количественная оценка протеинурии важна не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, оценка изменения выраженности протеинурии в динамике несет информацию о течении патологического процесса, об эффективности проводимого лечения. Обнаружение белка в моче даже в следовых количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей и требует повторного анализа.

Появление белка в моче является предвестником почечной недостаточности. Данное явление также называется протеинурия. Поступление белка с более высокой молекулярной массой в мочу обуславливается повреждением базальной мембраны почек. Одновременно с этим низкомолекулярные соединения (в том числе и креатинин) ещё фильтруются по-прежнему, и их концентрация в моче и крови не меняется.

Повышенное содержание белка в моче указывает на патологию почек. Это ранний показатель повреждения нефронов при отсутствии сопутствующих изменений уровня мочевины и креатинина, определяемых классически в сыворотке крови. Причинами повреждения могут быть лекарственные средства (аминогликозиды, циклоспорин), тяжёлые металлы (свинец), анальгетики, ишемия почек, перенесенные болезни и метаболические заболевания. Расширить диагностику протеинурии можно, определив соотношение белка и креатинина в моче. Данное исследование намного объективно и применяется для определения тяжести протеинурии.

А почему тест-полоски для мочи не подходят для диагностики протеинурии?

В настоящее время для определения белка в моче все чаще используются диагностические полоски. Это качественный и полуколичественный метод. О содержании белка в моче судят по интенсивности сине-зеленой окраски, развивающейся после контакта реакционной зоны с мочой. Результат оценивается визуально или с помощью анализаторов мочи. Несмотря на большую популярность и очевидные преимущества методов сухой химии (простота, скорость выполнения анализа) данные методы анализа мочи в целом и определения белка в частности не лишены серьезных недостатков. Одним из них, приводящих к искажению диагностической информации, является большая чувствительность индикатора к альбумину по сравнению с другими белками. В связи с этим, тест-полоски в основном приспособлены к обнаружению селективной гломерулярной протеинурии, когда практически весь белок мочи представлен альбумином. При прогрессировании изменений и переходе селективной гломерулярной протеинурии в неселективную (появление в моче глобулинов) результаты определения белка оказываются заниженными по сравнению с истинными значениями. Данный факт не дает возможности использовать данный метод определения белка в моче для оценки состояния почек (гломерулярного фильтра) в динамике. При тубулярной протеинурии результаты определения белка также оказываются заниженными. Определение белка с помощью диагностических полосок не является надежным индикатором низких уровней протеинурии (большинство выпускаемых в настоящее время диагностических полосок не обладают способностью улавливать белок в моче в концентрации ниже, чем 0,15 г/л). Отрицательные результаты определения белка на полосках не исключают присутствия в моче глобулинов, гемоглобина, уромукоида, белка Бенс-Джонса и других парапротеинов.

Хлопья слизи с высоким содержанием гликопротеидов (например, при воспалительных процессах в мочевых путях, пиурии, бактериурии) могут оседать на индикаторной зоне полоски и приводить к ложноположительным результатам. Ложноположительные результаты могут также быть связаны с высокой концентрацией мочевины. Плохое освещение и нарушение цветоощущения может быть причиной неточного результата.

В связи с этим, использование диагностических полосок следует ограничить для скрининговых первичных процедур, а результаты, полученные с их помощью, следует рассматривать лишь как ориентировочные.

Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков. Данное исследование проводится на биохимическом анализаторе, что обуславливает большую точность проводимого исследования и позволяет определить абсолютное значение содержания белка в моче.

Почему нужно определять соотношение белка к креатинину в моче?

Учитывая выраженные колебания уровня протеинурии в различное время суток, рекомендуется определять в разовой порции мочи концентрации белка и креатинина. Поскольку скорость выделения креатинина в течение дня достаточно постоянна и не зависит от изменения скорости мочеотделения, отношение концентрации белка к концентрации креатинина постоянно. Данное отношение хорошо коррелирует с суточной экскрецией белка и, следовательно, может использоваться для оценки выраженности протеинурии.

Важным достоинством метода оценки выраженности протеинурии по соотношению белок/креатинин является полное исключение ошибок, связанных с невозможностью или неполным сбором суточной мочи.

Как собрать мочу для анализа?

Материалом для исследования является моча. Предпочтительно собрать среднюю порцию утренней мочи (достаточно 2 — 5 мл) в чистую сухую стеклянную или пластиковую посуду с плотно закручивающейся крышкой. По возможности нужно собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Если это не удается, желательно собрать ее в чистую посуду (тарелка, банка или др.), где раньше не было мочи (так как образуется осадок из фосфатов, который остается даже после ополаскивания и способствует разложению свежей мочи), а затем перелить всю полученную порцию в сосуд. Лучше всего собирать мочу в специальные пластиковые стаканчики с крышками.

При невозможности доставить мочу сразу в лабораторию, ее возможно хранить при температуре 2…8*С в течение суток (если исследование не будет проводиться на другие показатели).

При невозможности сбора мочи владельцами, возможно взятие образца путем катетеризации или прокола мочевого пузыря .

Как интерпретировать результаты и какая норма?

Соотношение белка мочи и креатинина мочи (общий белок мг/мл: креатинин мг/мл) у собак и кошек в норме должно составлять не более 0,2 .

Соотношение белка мочи и креатинина мочи		Подтип
Собаки	Кошки
<0.2	<0.2	Норма
от 0,2 до 0,5	от 0,2 до 0,4	Пограничное значение
>0.5	>0.4	Протеинурия

Пограничная протеинурия может быть обусловлена тубулярным или гломерулярным заболеваниями почек.

В случае средней или сильной персистирующей протеинурии, сопровождаемой осадком без признаков гематурии и воспаления, есть предпосылки к подозрению на гломерулонефрит или амилоидоз почек.

Получить более подробную информацию о заболеваниях почек (в т.ч. хроническая почечная «недостаточность», хроническая болезнь почек) можно у ветеринарных нефрологов , а также провести биохимический анализ мочи в нашей лаборатории.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - наиболее часто диагностируемое у собак заболевание почек.
• Клинические признаки заболевания проявляются только после того, как перестает функционировать, по меньшей мере, 67% паренхимы почек.
• Диагностика ранних стадий нарушения функций почек позволяет своевременно использовать приемы защиты, в т.ч. перевести животное на специальный рацион и назначить соответствующую медикаментозную терапию, с тем чтобы замедлить развитие дальнейших поражений этих органов, ускорить сроки выздоровления и повысить качество жизни животного.
• Тест оценки клиренса плазмы крови для экзогенного креатинина может быть применен в обычной ветеринарной практике.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - наиболее часто диагностируемое у собак заболевание почек. Оно развивается в результате прогрессирующей и необратимой утраты функционирующих нефронов. Клинические признаки почечной недостаточности начинают проявляться тогда, когда перестает выполнять свою функцию 67-75% паренхимы почек. Полиурия и полидипсия обычно бывают первыми признаками заболеваний почек, но их очень часто длительно не замечают. Общепризнано, что снижение удельной плотности мочи и азотемия (т.е. превышение концентрацией креатинина и/или мочевины допустимой нормы) происходит только после выхода из строя, по меньшей мере, соответственно 67% и 75% паренхимы почек (рис. 1). Поэтому ХПН обычно диагностируют на относительно поздних стадиях заболеваний почек. За последние 20 лет достигнуты значительные успехи в диетотерапии и медикаментозном лечении ХПН, но по-прежнему актуальна проблема ее ранней диагностики. Установление нарушения функций почек в самом начале заболевания дает возможность использоватъ средства защиты этих органов от дальнейшего повреждения, в т.ч. назначить особый рацион или медикаментозную терапию. Это позволит замедлить развитие болезни почек, сократить срок выздоровления и повысит качество жизни заболевших животных. В данной публикации описан ряд стратегических подходов к выявлению у собак нарушений функций почек при субклинической ХПН.

Рисунок 1. Последствия заболевания почек и развитие при нем уремического синдрома.

Информирование и обучение владельцев животных, определение факторов риска

ХПН часто регистрируют у собак. Поэтому каждый владелец собак должен быть информирован о ХПН, ее профилактике, имеющих диагностическое значение проявлениях, а также факторах, способствующих развитию данной патологии. Особое внимание следует обращать на породы собак, проявляющих предрасположенность к болезням почек Важно убедить заводчиков в том, что нарушения функции почек могут иметь место даже у клинически здоровых собак. Владельцам следует рекомендовать регулярно наблюдать за своими питомцами с тем, чтобы те могли судить о том, прогрессирует ли заболевание или нет, и своевременно обратиться за помощью к специалистам для проведения дальнейших обследований. Хорошо информированные заводчики могут предоставить весьма важную информацию о потребляемых их питомцами воде и корме, а также изменении массы тела животных.

Факторы риска, ассоциированные с развитием у собак ХПН, плохо изучены, но, по всей видимости, данная патология наиболее часто проявляется у взрослых животных этого вида: возраст 45% собак с ХПН превышает 10 лет. Это совсем не означает, что может заболеть любая взрослая собака, но дает основания предполагать необходимость определения у животных концентрации креатинина в плазме крови и удельной плотности мочи (УПМ) как важнейших показателей здоровья стареющих животных. У некоторых пород собак регистрируют наследственные нефропатии (таблица 1), хотя их инцидентность остается неизвестной. Эти наследственные заболевания могут развиваться у щенков, молодых, взрослых и стареющих собак. При подозрении на наличие у собак таких пород нарушений функций почек необходимо собрать анамнестические данные относительно того, не встречалось ли подобное заболевание у животных данной линии (у родителей, однопометников, других родственников). ХПН могут вызывать разные причины, и установление любого из таких этиологических факторов (например, по анамнестическим данным о том, что животное переболело в прошлом пироплазмозом, гипертонией и т.д.) (рис. 2) должно служить поводом для исследований почек.

Рисунок 2 . Причины приобретенной хронической почечной недостаточности

Таблица 1. Перечень пород собак, у которых регистрируют наследственную нефропатию
Заболевание	Порода
Амилоидоз	Шар-пей Английский фокстерьер
Аутосомально-доминантная нефропатия	Бультерьер
Заболевания, сопровождающиеся поражением базальной мембраны почек	Кокер спаниель (аугосомально-рецессивное) Доберман пинчер Самоедская лайка (половая предрасположенность)
Синдром Фанкони (дисфункция почечных канальцев)	Басенджи
Заболевание клубочков	Ротвейлер
Гломерулонефрит	Бернская горная собака Английский спаниель
Множественная цистаденокарцинома	Немецкая овчарка
Перигломерулярный фиброз	Норвежский элкхаунд
Полицистозная болезнь почек	Бультерьер Керн-терьер Вест-хайленд-уайт-терьер
Прогрессирующая нефропатия	Лхасса апсо и ши-тцу
Энтеро- и нефропатии, сопровождающиеся потерей белка
Дисплазия почек	Аляскинский маламуг Голден ретривер Карликовый шнауцер Гладкошерстный пшеничный терьер Пудель стандартный
Телангиоэктазия	Вельш корги
Почечная глюкозурия (нарушение функций почечных канальцев)	Норвежский элкхаунд
Одностороннее отсутствие почки

Регулярная оценка потребления животным воды, диуреза, аппетита и массы тела

Полиурия и полидипсия, возникающие вследствие утраты способности концентрировать мочу, не являются специфичными для ХПН, но их считают ее ранними клиническими проявлениями. Владельцам бывает сложно определить объем выделяемой их собаками мочи. Для точного определения этого показателя животное госпитализируют и помещают на сутки в метаболическую камеру (обычно к этому прибегают в экспериментальных целях, а не для проведения обычных диагностических обследований). Перед помещением в камеру и перед тем, как выпустить из нее животное, добиваются того, чтобы оно совершило акт мочеиспускания. Взрослая собака выделяет в течение дня мочу в объеме, приблизительно равном 20-40 мл/кг массы тела (у щенков этот показатель выше).

Оценить уровень потребления собакой воды значительно проще, особенно когда доступ животного к воде контролируется. Владельцам собак, относящихся к группе повышенного риска по ХПН, рекомендуется ежегодно проводить контрольное определение потребления своими питомцами воды. Данный показатель считают нормальным, если он не превышает 100 мл/кг массы тела. Объем ежедневно выпиваемой животными воды вариабелен, так как зависит от целого ряда факторов, в т.ч. физической активности, температуры воздуха, типа рациона и т.д. Поэтому измерение объема потребляемой собакой воды проводят в течение 3-4 дней подряд. Чтобы избежать субъективности при определении данного показателя, владельцу собаки необходимо 2 раза в сутки (с интервалом в 24 ч) взвешивать миску с водой.

Некоторое снижение аппетита и массы тела, хотя и не специфично для ХПН, но часто сопровождает данную патологию. Суточное потребление корма оценивают его взвешиванием при каждой даче животному. При смене рациона аппетит животного может измениться в зависимости от того, насколько новый корм для него привлекателен. Проведение взвешивания животных менее субъективно, но такую процедуру следует проводить регулярно и на одних и тех же весах.

Косвенная оценка функции почек по результатам повторных исследований плазмы крови и мочи

В этой статье рассматривается возможность диагностики ХПН только у тех животных, у которых данная патология протекает бессимптомно или проявляется слабо выраженными клиническими признаками. Самыми лучшими маркерами функции почек в такой ситуации служат креатинин и удельная плотность мочи.

Концентрация креатинина в плазме крови

Креатинин постоянно образуется в мышцах в результате метаболизма креатина. Из организма он выделяется только с мочой, полностью профильтровываясь в почках через клубочки и лишь в незначительной степени подвергаясь секреции в почечных канальцах. Концентрацию креатинина в плазме крови считают лучшим косвенным индикатором функции почек, хотя на точность его определения оказывают влияние многие факторы.

В этой связи нельзя сбрасывать со счетов влияние различных факторов, действующих до взятия анализа и во время его проведения. Пробы крови для его проведения следует брать у животных натощак (12-часового ночного голодания вполне достаточно). Некоторое количество креатинина имеется в большинстве кормов, поэтому после их приема у собак может произойти повышение его концентрации в крови выше допустимого уровня, что становится причиной неспецифических показаний теста. Физическая нагрузка не приводит у собак к значительному изменению концентрации креатинина в плазме крови. Концентрацию креатинина в плазме крови лучше определять ферментным методом, а не методом Яффе, поскольку на показания последнего оказывает влияние повышенная (> 50 мкМоль/л) концентрация билирубина в крови.

Рисунок 3. Зависимость концентрации креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) графически выражается кривой линией. Это указывает на раннюю стадию нарушения функции почек, проявившуюся снижением СКФ и соответствующим незначительным изменением концентрации креатинина в плазме крови. У собак с тяжелой почечной недостаточностью, напротив, отмечают значительные колебания концентрации креатинина в плазме крови на фоне довольно ограниченного колебания СКФ.

Считают, что повышение концентрации креатинина в плазме крови указывает на снижение функционального состояния почек Зависимость данного показателя и СКФ графически изображается кривой (рис. 3). Между тем концентрация креатинина в плазме крови зависит от комбинации таких факторов, как образование, распределение и выделение из организма креатинина. Это означает, что данный показатель может быть повышен у собак с развитой мускулатурой или страдающих обезвоживанием организма. У животных с почечной недостаточностью эндогенное образование креатинина снижается (2). Как следствие, повышенная концентрация креатинина в плазме крови совсем необязательно коррелирует СКФ, поскольку образование креатинина также может снижаться в результате уменьшения массы мышц. Обезвоживание может привести к снижению объема распределения креатинина, зависящего от общего запаса воды в организме. Однако обезвоживание обычно возникает только на поздних стадиях ХПН.

Однократно определенную концентрацию креатинина в плазме крови пациента обычно сопоставляют с максимально допустимым значением этого показателя. Если концентрация креатинина в крови животного оказывается выше последнего, то предполагают наличие патологии почек, а если она ниже допустимого уровня, то животное считают здоровым. Но в ряде ситуаций такой подход неверен. Данные литературы о допустимой величине такого показателя весьма вариабельны (рис. 4), что отчасти обусловлено особенностями популяций собак, у которых проводили тестирование крови, его зависимостью от возраста, породы и ряда других факторов. У собак разных пород и животных разного возраста нормальная концентрация креатинина в крови неодинакова. Например, она выше у взрослых собак по сравнению со щенками, а также у пород собак с более развитой мускулатурой. Поэтому следует весьма осторожно интерпретировать небольшое превышение данным показателем нормы. Нарушение функции почек может происходить и в случаях, когда концентрация креатинина в плазме крови остается в пределах нормы.

Рисунок 4. Различные допустимые значения уровня креатинина t плазме крови собак (по данным ветеринарных руководств или полученные на анализаторах Reflotron, Kodak и Vettest). Между данными, полученными из разных источников, имеются значительные расхождения, что может быть обусловлено различиями контрольных проб или методов анализа

Тем не менее, даже результаты однократного определения концентрации креатинина в плазме крови дает ценную в диагностическом отношении информацию, на основании чего Международным обществом, занимающимся изучением заболеваний почек (International Renal Interest Society) недавно была предложена классификация стадий ХПН у собак и кошек, основанная на величине данного показателя (таблица 2).

Таблица 2. Классификация заболеваний почек и почечной недостаточности собак (по IRIS *)
Стадии заболеваний почек и почечной недостаточности собак
Концентрация креатинина в плазме крови (мкМоль/л)			181 - 440 2.1 to 5.0
"IRIS: International Renal Interest Society

Значительно более точные показания дает серийное определение у собаки в течение какого-то времени (например, одного года) концентрации креатинина в плазме крови. При этом важно стандартизировать условия проведения тестирования с тем. чтобы избежать влияния факторов, затрудняющих интерпретацию результатов. Так, например, каждый раз кровь следует брать у собаки натощак, использовать один и тот же метод тестирования, а упитанность животного на протяжении всего периода исследования не должна меняться. Пробы плазмы крови хранят до проведения исследования в замороженном виде (при стабильной температуре, не превышающей -20°С). Когда подходит время исследования следующей пробы плазмы крови, то взятую в предыдущий раз размораживают и исследуют одновременно с последней. Это позволяет установить «критическое изменение» определяемого показателя, которое представляет собой минимальное различие двух последовательных уровней концентрации креатинина в плазме крови и отражает биологически значимые изменения функции почек у здоровых собак «критическое изменение» составляет 35 мкМоль/л (т.е. 0.4 мг/дл).

При неожиданном появлении у собаки значительных изменений концентрации креатинина в плазме крови их связь с состоянием здоровья животного проверяют повторным исследованием, что позволяет исключить диагностические ошибки (рис. 5).

Рисунок 5. Разброс величины содержания креатинина в плазме крови, обусловленный аналитическими ошибками. Из проб плазмы крови собак дважды исследовали слепым методом в одной и той же лаборатории. Получены очень большие расхождения результатов тестирования одной пробы -0,7 (62 мкМоль/л) и 2,1 мг/дл (186 мкМоль/л). Эти наблюдения указывают на необходимость повторного исследования проб сыворотки крови в случаях получения неожиданно высоких или низких показаний по сравнению с предшествующими результатами исследования плазмы крови того же животного.

Удельная плотность мочи (УПМ)

УПМ - это соотношение массы определенного объема мочи к массе того же объема чистой воды при той же температуре. УПМ определяют при помощи рефрактометра. Изменения могут происходить уже на начальной стадии почечной недостаточности. Однако УПМ - весьма вариабельный показатель даже у здоровых собак - может меняться в зависимости от потребления животным воды и в зависимости от рациона. УПМ также меняется изо дня в день, от одной пробы к другой. При нормальной гидратации организма УПМ обычно колеблется от 1,015 до 1,045, но может снижаться до 1,001 или повышаться до 1,075. Если УПМ повышается выше уровня 1,030, у собаки начинается активная резорбция воды из почечных канальцев и собирающих протоков почек. При снижении УПМ ниже 1,008 у животного начинается резорбция солей из находящегося в почечных канальцах фильтрата. В обоих случаях почки компенсируют упомянутые изменения. При определении УПМ учитывают степень гидратации организма животного: слишком низкая УПМ (<1,030) на фоне обезвоживания организма указывает на первичную дисфункцию почек или другие причины, повлекшие за собой снижение концентрирования мочи. Однако возможна и такая ситуация, когда при обезвоживании организма у собаки с субклиническим нарушением функции почек УПМ оказывается выше 1.030. Из-за вариабельности УПМ однократно выявленные изменения этого показателя не обязательно указывают на полиурию, но критериями последней служит персистентное значение УПМ в пределах от 1,008 до 1,029. Сопутствующая азотемия дает больше оснований подозревать наличие заболевания почек, но не позволяет поставить окончательный диагноз.

Другие показатели

Концентрация мочевины в плазме крови (или «азота мочевины в крови») также важна для диагностики клинической ХПН. Ряд исследователей считает, что этот показатель лучше коррелирует с клиническими признаками последней, чем концентрация креатинина в плазме крови. Однако концентрация креатинина в плазме крови, по всей видимости, лучше отражает снижение СКФ, чем содержание мочевины в крови, что обусловлено наличием многих экстраренальных факторов, способных влиять на величину последнего показателя. К числу таких факторов относят кормление и голодание, метаболическую активность печени, обезвоживание организма и др. Поэтому концентрация креатинина в плазме крови имеет большее значение для диагностики ранней стадии нарушения функций почек и 01 ржи последней в субклинических случаях.

Электролитные нарушения (гиперфосфатемию, гипокалиемию, гипокальциемию) отмечают в период значительного нарушения функций почек, но они отсутствуют на ранних субклинических стадиях.

Протеинурия может развиваться на любой стадии ХПН. а ее интенсивность во многом определяется этиологией заболевания. При выявлении протеинурии необходимо провести дополнительные исследования по установлению причины болезни. Однако у многих животных при ХПН протеинурия носит легкий характер.

Тестирование способности почек концентрировать мочу

При ХПН способность почек концентрировать мочу снижается, но на величину УПМ оказывают влияние и другие факторы, в т.ч. лечение диуретиками и глюкокортикоидами, глюкозурия, несахарный диабет, нарушения баланса основных электролитов. Тест, основанный на ограничении собаки в воде, позволяет оценить концентрирующую активность почек при полиурии или полидипсии без установления их причин. Им нельзя пользоваться для обследования собак, страдающих обезвоживанием и/или азотемией, т.к. его проведение в таких случаях сопряжено с риском нанесения ущерба здоровью животных и поскольку дегидратация у пациентов с низкой УПМ сама по себе служит подтверждением утраты почками способности концентрировать мочу. Данный тест можно проводить в двух вариантах (таблица 4). Тем не менее, его чувствительность при диагностике ранней стадии ХПН документально не подтверждена.

Таблица 4. Тесты , основанные на ограничении дачи животному воды
Подход	Описание
Резкое прекращение дачи воды	Условия проведения	Проведение теста натощак предпочтительнее Перед его постановкой степень гидратации организма должна быть достаточной.
	Процедура	1. Определение степени гидратации, обеспечение собаки возможностью опорожнения мочевого пузыря, определение УПМ и массы тела. 2. Лишение животного доступа к воде. 3. Определение массы тела собаки, степени гидратации и УПМ (через 4 ч. после лишения животного доступа к воде).
	Интерпретация	Тестирование завершают, когда: УПМ становится выше 1,040 (это исключает ХПН и несахарный диабет, но допускает возможность наличия психогенной полидипсии); Или если масса тела животного снижается более чем на 5% (при УПМ ниже 1,030 допускаются наличие ХПН, несахарного диабета и поражение мозгового вещества почек; при УПМ в пределах 1,030-1,040 определенных выводов не делают и проводят тест, основанный на постепенном лишении собаки воды).
Постепенное лишение собаки воды	Условия проведения	Проводят тогда, когда предыдущий тест не позволяет диагностировать заболевание
	Процедура	Животному дают воду в течение 3 дней в ограниченном количестве. Например, сначала ее объем снижают до 75%, затем последовательно на 50% и 25% по сравнению с исходным уровнем до прекращения ее дачи. Затем животного обследуют так же, как и при проведении предыдущего теста
	Интерпретация	Также, как при оценке результатов предыдущего теста

Прямой метод определения СКФ

СКФ в настоящее время считают лучшим прямым индикатором функции почек. За последние 30 лет было предложено и апробировано много новых методов определения данного показателя, основанных на определении клиренса определенных маркеров в моче и плазме крови от соответствующего маркера.

Клиренс мочи и плазмы крови, ограничения применения

Определение клиренса инулина в моче считают референтным методом оценки СКФ. Расчет прост, и для его проведения необходимо знать только три показателя: объем мочи, выделенной животным за определенный период, а также концентрацию маркера в моче и плазме крови. Несмотря на предоставляемую ценную в диагностическом плане информацию, тестами по определению клиренса мочи редко пользуются в ветеринарной практике, т.к. они требуют значительных затрат времени и трудоемки. Кроме того, необходимо проводить сбор мочи в определенное время, причем в процессе проведения частых катетеризации возрастает риск травматизации и инфицирования мочевыводящих путей животных. При нахождении собаки в метаболической камере сбор мочи можно ограничить 24 часами, но возникает необходимость в многократных промываниях камеры для максимального сбора маркера, остатки которого при последующих проведениях теста могут стать причиной неправильного определения клиренса.

По этим причинам тесты, предназначенные для определения клиренса плазмы крови (особенно предусматривающие однократное внутривенное введение маркера), считаются альтернативой соответствующим анализам мочи в тех случаях, когда выделение маркера с мочой незначительно. Основное преимущество теста, при котором после однократного внутривенного введения маркера определяют СКФ по клиренсу его из плазмы крови, состоит в том, что для получения результата требуется всего лишь одна проба крови. В качестве маркеров применяют рентгеноконтрастные вещества (например, иогексол и иоталамат), инулин, различные субстраты с радиоактивной меткой и креатинин. Эти тесты имеют ряд ограничений. Например, нуклеотиды с радиоактивной меткой нельзя применять в рутинной диагностической практике по соображениям безопасности и законодательным ограничениям. Обнаружение большей части доступных маркеров затруднительно, требует значительных затрат или просто недоступно обычной ветеринарной клинике. Для проведения иогексолового теста требуется довольно большой объем плазмы крови (3-4 мл, т.е. приблизительно 8 мл крови), что слишком много для собак мелких пород. Этот маркер обнаруживают по специфическому флуоресцентному свечению в рентгеновских лучах. Наконец, при определении клиренса плазмы крови, представляющего собой соотношение величины введенной животному дозы маркера и площади под кривой изменения его концентрации в плазме крови (AUC) с течением времени, требуются сложные вычисления (моделирование данных с применением экспоненциальных уравнений), что отпугивает практикующих ветеринарных врачей от его применения.

Тест оценки клиренса плазмы крови для экзогенного креатинина (ТКПЭК)

ТКПЭК разработан недавно и апробирован на собаках в сравнении с известными методами оценки СКФ (тестов по определению клиренса инулина и эндогенного креатинина в моче, плазмы крови от иоталамата). Клиренс плазмы крови и мочи от креатинина соответствует у собак СКФ. С его помощью удается диагностировать у данного вида животных субклиническую дисфункцию почек. Основное преимущество ТКПЭК состоит в возможности определения базовой концентрации креатинина в плазме крови, которая обеспечивает непосредственную оценку СКФ независимо от объема распределения и эндогенного образования креатинина.

Основные этапы проведения ТКПЭК

> Определение натощак базовой (исходной) концентрации креатинина в плазме крови перед проведением теста.
> Внутривенное введение определенного количества креатинина.
> Определение концентрации креатинина в плазме крови.

Расчет клиренса плазмы крови.

Основные преимущества ТКПЭК:

> Тест можно проводить в обычной ветеринарной практике, поскольку он прост, легко осуществим (внутривенное введение маркера и взятие пробы крови) и требует небольших затрат времени.
> Для получения результата нужен всего 1 мл крови, что дает возможность при необходимости повторно брать пробу крови у собак мелких пород или щенков, и, кроме того, ограничивает число проводимых с животным манипуляций.
> Креатинин безопасен: повышение его концентрации в плазме крови страдающих ХПН собак после внутривенного введения до 8000 мкМоль/л (90 мг/дл) не приводит к нежелательным побочным эффектам.
> Нет нужды прибегать к услугам специализированных лабораторий, т.к. концентрацию креатинина в плазме крови можно быстро определить с помощью обычного ветеринарного биохимического анализатора.
> Результаты теста получают сразу же после его постановки.
> Определение клиренса креатинина не требует сложных расчетов
> ТКПЭК не требует больших финансовых затрат.

Отсутствуют коммерческие препараты креатинина - их приходится готовить самостоятельно, хотя ведется подготовка к производству этого реагента.
- Последнюю пробу крови необходимо брать у собак для исследования не позднее, чем через 6 часов после введения креатинина. Поэтому собаку приходится при проведении теста госпитализировать на целые сутки.
- Границы нормальных значений СКФ для собак окончательно не определены. В настоящее время максимально допустимым значением данного показателя считают 1,5 мл/кг/мин, но результаты дальнейших исследований могут внести свои коррективы.

Заключение

Борьба с ХПН - одна из основных проблем в обеспечении здоровья мелких домашних животных. В настоящее время ее ранняя диагностика затруднена, поскольку на начальных стадиях ХПН протекает бессимптомно. Тем не менее, в этом направлении может быть предпринят ряд полезных действий: информирование владельцев домашних животных о данной патологии, регулярное обследование их питомцев, включающее определение изменений УПМ и концентрации креатинина в плазме их крови с течением времени, а также оценку СКФ (при наличии в этом необходимости). Основная надежда состоит в том, что ранняя диагностика ХПН поможет своевременно начать лечить больное животное и перевести его на специальный рацион это позволит и продлить жизнь пациента, и повысить ее качество.

Герве П. Лефебвр
Herve P. Lefebvre, DVM, PhD, Dipl ECVPT, профессор физиологии
Жан-Пьер Брон
Jean-Pierre Braun, DVM, PhD, Dipl ECVCP, профессор биохимии, физиологии и терапии, отделение патофизиологии и экспериментальной токсикологии Национальной ветеринарной школы в Тулузе, Франция
А. Давид Дж. Уотсон
A. David J. Watson, BVSc, PhD, FRCVS, FAAVPT, MACVSc, Dipl ECVPT,
доцент ветеринарной медицины, факультет ветеринарных наук университета в Сиднее, Австралия

Автор : к.в.н. Роман-А. Леонард, практикующий ветеринарный врач, руководитель Центра ветеринарной нефрологии и урологии, президент Российской Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов (НАВНУ)

Основные положения

1. СКФ является наиболее точным методом оценки уровня почечной функции у животных с различными нефропатиями, и в идеале именно на этом показателе должна быть основана классификация степеней тяжести не только ХПН и ХБП, но и большинства заболеваний почек в целом.
2. На сегодняшний день наиболее часто попытки расчета СКФ в рутинной ветеринарной практике производятся исходя из уровня азотемии. Однако ни уровень креатинина, ни тем более уровень мочевины сыворотки крови не являются сколько-нибудь точными показателями, с помощью которых можно оценить истинный уровень СКФ, особенно на начальных и заключительных этапах почечного континуума.
3. Нормальный уровень азотемии у животного ни в коей мере не говорит о том, что у пациента нет угрожающей жизни нефропатии. Связано это прежде всего с тем, что повышение уровня креатинина и мочевины крови как правило начинает происходить только после того, как СКФ оказывается снижена более чем на 75%.
4. Расчет уровня почечной функции только по креатинину очень часто приводит к завышенной оценке СКФ, следствием чего является, кроме прочего, то, что жизненно важная для пациента нефропротективная терапия назначается значительно позже, чем это необходимо, или не назначается вовсе.
5. Учитывая широкий диапазон нормального сывороточного уровня креатинина у животных, при обнаружении этого показателя на верхней границе нормы трудно бывает определить, особенно при первичном обследовании, является ли это значение обычным для пациента или оно возникло в результате прогрессирования какой-либо нефропатии.
6. Значительное снижение уровня креатинина, особенно при тяжелых степенях ХПН, необязательно говорит об улучшении почечной функции, а может быть следствием снижения мышечной массы и/или анорексии.
7. Гиперазотемия необязательно является следствием какой-либо нефропатии, а может иметь пре- или постренальный генез.
8. Значимость и последствия интоксикации, вызываемой повышением уровня креатинина и мочевины в крови, до сих пор значительно преувеличивается.

Введение

Сбор анамнеза и физикальные исследования на ранних стадиях течения большинства нефропатий у собак и кошек малоинформативны прежде всего из-за отсутствия каких-либо клинических проявлений, что является следствием колоссальных компенсаторных возможностей почек. Поэтому по возможности более ранняя лабораторная диагностика снижения почечной функции - это одна из приоритетных и вместе с тем наиболее трудноисполнимых задач современной ветеринарной нефрологии.

Самые достоверные сведения об экскреторных возможностях почек и, следовательно, о функциональном состоянии почечной паренхимы в целом дает определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (29).

Неуклонно снижающаяся или низкая СКФ является наиболее точным маркером наличия у пациента угрожающей жизни нефропатии или хронической болезни почек (ХБП). Точно установлено, что СКФ неуклонно уменьшается у всех пациентов перед развитием ХБП. А сама по себе ХБП обязательно характеризуется снижением СКФ не менее чем на 75% от нормы.

Напрямую измерить СКФ невозможно. Наиболее точные сведения о ней дает определение клиренса вещества, которое не синтезируется в организме, физиологически нейтрально, свободно фильтруется в клубочках и не секретируется, не реабсорбируется и не метаболизируется в канальцах. Поскольку количество этого вещества, внутривенно введенного в организм и профильтрованного в неизменном виде в гломерулах, эквивалентно количеству, выведенному с мочой, то это позволяет точно определить СКФ для почек в целом. На сегодняшний день в качестве «золотого стандарта» для оценки СКФ используется клиренс полисахарида фруктозы инулина.

Однако определение СКФ по клиренсу инулина в ветеринарной медицине имеет целый ряд существенных ограничений, как связанных с техническими сложностями, так и по причине очень высокой стоимости проведения самого теста .

В настоящее время в рутинной практике попытка установления СКФ у пациента практически всегда предпринимается с помощью определение уровня креатинина в сыворотке крови. Также на его концентрации основана наиболее широко используемая в ветеринарии классификация степеней ХБП (IRIS). Но связано это не столько с диагностической ценностью креатинина как показателя уровня СКФ, сколько с относительной простотой, доступностью и невысокой стоимостью определения этого лабораторного показателя.

Установление уровня креатининемии - широко распространенный метод лабораторной диагностики (зачастую использующийся вообще как единственный тест для выявления ХБП, а то и вообще любой нефропатии у животных) - дает весьма приблизительное представление не только о СКФ, но и о стадии течения нефропатии в целом. Кроме того, определение уровня креатинина имеет ряд очень серьезных ограничений в верификации тяжести заболевания почек, особенно на ранних и поздних этапах почечного континуума. А нормальные его границы в сыворотке крови далеко не всегда обозначают, что у животного нет угрожающей жизни нефропатии. Именно поэтому 1-я степень ХБП, по классификации IRIS (таблица 1), является неазотемической.

Таблица 1. Классификация степеней ХБП на основании концентрации креатинина в сыворотке крови собак и кошек, по данным сайта www.iris-kidney.com

Степени ХБП	Концентрация креатинина в плазме μmol/l mg/dl		Комментарии Comments
	Собаки	Кошки
			Группа риска по ХБП. Пациенты, попадающие в «группу риска», должны проходить регулярное обследование, и должны предприниматься меры для уменьшения факторов риска. At risk of CKD For patients identified as ‘at risk’ consider regular screening and taking steps to reduce risk factors.
			Неазотемическая форма. Любая другая нефропатия, например неадекватная концентрирующая способность почек без явно выявляемой причины, связанной с нефропатией. Выявление отклонений при пальпации и/или при дополнительных инструментальных методах диагностики почек. Устойчивое повышение содержания белка в моче (почечного происхождения). Отклонения при биопсии почек. Прогрессирующееповышениесодержаниякреатининавсыворотке. Non-azotemic Some other renal abnormality present e.g. inadequate concentrating ability without identifiable non-renal cause; abnormal renal palpation and/or abnormal renal imaging findings; persistent proteinuria of renal origin; abnormal renal biopsy results, progressively elevating creatinine levels.
	1.4 - 2.0	1.6 - 2.8	Легкая ренальная азотемия. Нижний порог этого диапазона лежит в пределах границы диапазона нормы для многих лабораторий. Но нечувствительность к креатинину при проведении скрининг-теста означает, что животные с уровнем креатинина, близким к верхнему пределу нормы, часто имеют проблемы с выделительной системой. Клиническиепризнакилегкойстепенитяжести либоотсутствуют. Mild renal azotemia Clinical signs usually mild or absent.
	2.1 - 5.0	2.9 - 5.0	Умеренная почечная азотемия. Могут присутствовать многие системные клинические признаки. Moderate renal azotaemia Systemic clinical signs may be present.
			Тяжелая ренальная азотемия. Присутствуют клинические признаки системных поражений. Severe renal azotaemia. Systemic clinical signs are usually present.

Также следует отметить, что свойства креатинина и мочевины как ведущих уремических токсинов, с которыми якобы связано большинство клинических проявлений ХБП, значительно преувеличены. В настоящее время и патофизиологи, и врачи-нефрологи сходятся в мысли о том, что повышение уровня азотемии хотя и может оказывать определенное неблагоприятное влияние на функциональное состояние организма, но все-таки не является ведущим фактором интоксикации, инициирующим целый ряд разнообразных клинических проявлений при ХБП.

Креатинин

Креатинин (как и мочевина) является одним из конечных продуктов азотистого обмена, в норме выделяемых в основном с мочой. Он образуется из белка креатина, служащего источником энергии для скелетной мускулатуры. В них креатин депонируется в виде соединения, носящего название креатинфосфат (креатинфосфорная кислота). При сокращении мышечных волокон креатинфосфат отдает свою энергию, а сам распадается до конечных продуктов - креатинина, воды и остатков фосфора.

Вновь образовавшийся креатинин беспрепятственно проходит через фильтрационный барьер гломерул, но, кроме этого, секретируется и в просвет проксимальных канальцев из перитубулярной микрокапиллярной сети. Поэтому количество креатинина, поступившего в мочу и выведенного из организма у здоровых животных, является суммой профильтрованного и секретированного.

Однако у собак и кошек с ХБП креатинин начинает интенсивно выделяться в просвет кишечника и затем, из-за обильного роста сапрофитной бактериальной флоры (что обычно для больных ХБП), там разрушается. Вследствие этого у пациентов с выраженным снижением функции почек элиминация креатинина из организма более чем на 2/3 может происходить через ЖКТ (что является одной из многих причин, осложняющих оценку уровня почечной функции, рассчитанной только по этому показателю).

Поскольку креатинин образуется в основном в результате биотрансформации креатина в скелетных мышцах, то объем его синтеза прямо пропорционален общей мышечной массе и интенсивности обменных процессов, происходящих в ней. Поэтому среднесуточный объем образования креатинина выше у молодых животных, чем у старых, равно как у ведущих активный образ жизни, чем у страдающих гиподинамией.

Сывороточное содержание креатинина может значительно отличаться у кошек и, особенно, у собак различных пород (нормальные значения этого показателя находятся в диапазоне, превышающем 100 ммоль/л). Кахексия любого генеза, как и низкобелковое питание или тем более анорексия, также может приводить к снижению уровня креатининемии. Высокое содержание в употребляемом животными корме мясных ингредиентов (прежде всего термически обработанных), напротив, может приводить к увеличению уровня азотемии, поскольку часть креатина в процессе приготовления кормов переходит в креатинин.

А уровень мочевины в крови вообще напрямую зависит от количества потребляемого белка и может неоднократно меняться в течение суток. Следовательно, у животных, находящихся на малобелковой диете, уровень азотемии, вероятнее всего, будет ниже, чем это можно было бы предполагать, исходя из данных других лабораторных и визуальных методов диагностики.

К ситуациям или состояниям, которые могут существенно снизить диагностическую ценность определения уровня креатинина, также можно отнести следующие:

• крайние значения возраста и очень малая или, напротив, большая внутривидовая масса тела;
• ожирение;
• тяжелый дефицит пластических и/или энергетических веществ в организме;
• низкобелковая диета;
• стремительно, как например при острых гломеруло- или тубулоинтерстициальных нефритах, меняющаяся функция почек.

Поскольку уровень азотемии, находящийся в пределах нормы, далеко не всегда свидетельствует о том, что у пациента нет угрожающего жизни заболевания почек, то перед назначением нефротоксичных препаратов необходимо оценить функцию почек всеми другими доступными неинвазивными методами (анализ мочи часто может «рассказать» о функции почек гораздо больше, чем анализы крови), а также тщательно взвесить необходимость его проведения.

Из теоретических предпосылок, благодаря которым креатинин широко используется для диагностики почечной недостаточности, можно выделить только две: клиренс креатинина практически идентичен СКФ, рассчитанной по «золотому стандарту» для этого показателя, и скорость выведения креатинина у каждого конкретного животного примерно постоянна во времени. Но и здесь есть очень существенное «но». Фундаментальная физиология говорит о том, что верно это только для пациентов, у которых СКФ снижена не более чем на 25%, т.е. у практически здоровых животных или, во всяком случае, у тех, у которых напрочь отсутствуют какие-либо клинические признаки нефропатии (стоит напомнить и о том, что и животные, и человек могут прекрасно себя чувствовать с одной лишь здоровой почкой, а в этом случае СКФ, само собой разумеется, снижена, по крайней мере, на 50%) (37). Кроме того, скорость экскреции креатинина, относительно постоянная у людей, имеет выраженные внутривидовые различия у мелких домашних животных из-за большого количества разнообразных пород кошек и собак, чей вес может различаться более чем в 100 раз. Поэтому, как это ни странно, решающими факторами при выборе креатинина сыворотки крови в качестве маркера уровня почечной функции оказались следующие:

• доступность его определения с экономической точки зрения (а также то, что сами измерения легко воспроизводимы почти в любой клинической лаборатории);
• диагностика различных нефропатий у животных производится в основном на клинической стадии почечного континуума (т.е. на стадии ХБП), когда СКФ снижена более чем на 75% и уровень азотемии действительно стремительно начинает нарастать.

И только благодаря этому, несмотря на то что уровень креатина сыворотки крови дает очень отдаленное представление о СКФ (а чаще всего не дает вообще никакого) и, следовательно, о почечной функции в целом, именно он (а также мочевина, имеющая еще меньшее диагностическое значение) наиболее часто используется в рутинной практике для диагностики нефропатий и оценки степени их тяжести у мелких домашних животных.

Факторы, приводящие к ошибкам при расчете СКФ по уровню креатининемии

В гуманной медицине существует более 20 предсказывающих формул для вычисления СКФ по уровню креатинина у взрослых и детей, имеющих различные степени смещения и прецизионности относительно результатов ее измерений методами, отнесенными к «золотому стандарту» . Достоверность и, следовательно, клиническая ценность большинства этих предсказывающих формул оказались очень низкими (т.е. расчеты по ним систематически приводили к значительному завышению или занижению СКФ). Но даже те формулы, которые показали относительно высокую степень приближения к истинной СКФ (например,формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), формулы из исследования MDRD и, принадлежащее тем же авторам уравнение CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation)(41)), по целому ряду причин не могут быть напрямую инсталлированы на животных.

• Продукция креатинина у кошек, и особенно у собак, очень сильно варьирует в зависимости от породы, пола, возраста и уровня физической активности. Так, например, нормальное значение уровня креатинина для гончих и борзых пород собак (до 220 ммоль/л) соответствует третьей, предпоследней, степени тяжести ХБП по классификации IRIS .
  
• Практически все методы оценки СКФ, за исключением некоторых, основанных, например, на определении клиренса инулина (т.н. «золотой стандарт»), дают весьма смещенную оценку уровня почечной функции. Особенно выраженной она может быть при попытке измерить ее при помощи креатинина сыворотки крови. Подобное определения СКФ приводит к систематическому ее завышению, вследствие чего животные, требующие нефропртективной и мочегонной терапии, ее не получают.

Факторы, снижающие ценность определения уровня креатинина сыворотки крови в качестве индекса для оценки СКФ

К основным ограничениям использования концентрации креатинина в сыворотке крови в качестве лабораторного показателя, по которому можно оценить степень снижения почечной функции, можно отнести следующие.

1. Очень широкий диапазон нормальных концентраций в сыворотке крови у животных. Это обстоятельство зачастую позволяет повыситься его уровню у пациента более чем в 2-3 раза, прежде чем достигнет верхней границы нормы (т.е. нефропатия интенсивно прогрессирует, но из-за исходно низкого уровня креатиниемии диагностирована она может быть лишь другими методами).
2. Из-за большого функционального резерва почек концентрация креатинина может не выходить за пределы нормальных значений в случаях, когда большая часть их паренхимы находится в состоянии частичной и/или полной деструкции (схема 1 и 2). Что также верно и на ранних стадиях развития ренальной дисфункции в диапазоне между гиперфильтрацией и ранней стадией гипофильтрации, когда нет пропорциональной связи между уровнями креатинина и истинными значениями СКФ. Ситуацию усугубляет компенсаторная гиперфильтрация креатинина в мочу или в просвет кишечника, имеющая место при большинстве хронических нефропатий, особенно на доклиническом или, соответственно, клиническом этапах почечного континуума.
3. Крайне низкая чувствительность к изменению функции почек, особенно на ранних и поздних стадиях течения хронических нефропатий (относительное исключение, пожалуй, составляет только незначительный промежуток почечного континуума, который можно отнести к II-III степени ХБП по классификации IRIS (таблица 1). Кроме того, уровни креатинина весьма инерционны, и это не позволяет оперативно оценивать изменения СКФ при ухудшении или улучшении ренальных функций, возникающих в результате развития заболевания или нефропротективной терапии. Последнее особенно важно при острых нефропатиях, когда креатинин весьма неточно отражает реальную картину поражения почечной паренхимы до тех пор, пока не достигается некоторая стабилизация состояния пациента, что чаще всего происходит через 48-72 час. после дебюта заболевания (например, острого гломерулонефрита). В то время как оценить степень аутоиммунного поражения почечной паренхимы и, следовательно, определиться с тактикой (степенью агрессивности) гормонотерапии необходимо как можно быстрее после начала развития заболевания.
4. Зависимость от изменения мышечной (но не общей) массы тела пациента (что, например, при кахексии, обычно развивающейся у животных с ХБП, может создать иллюзию улучшения экскреторных функций почек). Синтез креатинина у животных с тяжелыми степенями ХБП снижается не только из-за уменьшения мышечной массы, но и, особенно у кошек, из-за дефицита пластических веществ (прежде всего аргинина, глицина и метионина), вызванного анорексией.
5. Изначально не очень высокая, находящаяся в нижней трети диапазона нормальных значений концентрация креатинина в сыворотке крови у пациентов с небольшой мышечной массой и гиподинамией и, напротив, исходно высокая у пациентов с большой массой и ведущих активный образ жизни. Таким образом, бывает очень сложно оценить, насколько значимым было повышение уровня креатинина у конкретного пациента, не только из-за широкого диапазона нормальных значений, но и из-за отсутствия сведений (что чаще всего бывает при первичном обращении) об отправной точке, с которой этот рост начался.
6. Увеличение тубулярной секреции (до 30% от общего объема) и генерации креатинина, а также его внепочечной экскреции при многих нефропатиях. Так, например, у пациентов с выраженным снижением функции почек до 2/3 общей суточной экскреции креатинина может происходить за счет его внепочечной элиминации (например, через ЖКТ, где креатинин разрушается сапрофитной микрофлорой и/или выводится наружу с каловыми массами).
7. Некоторые лекарственные препараты (например, циметидин, триметоприм) снижают тубулярную секрецию креатинина, способствуя увеличению концентрации креатинина в сыворотке крови (с другой стороны, введение этих лекарственных препаратов иногда используется для того, чтобы более точно установить истинный уровень креатининемии у пациента, сниженный в результате увеличения канальцевой секреции) (17, 30).
8. Ряд экзогенных химических веществ (например, цефалоспорины) могут определяться в сыворотке крови как креатинин при лабораторных исследованиях. Также у пациентов с кетоацидозом ацетоуксусная кислота может «маскироваться» под креатинин, создавая ложное впечатление об увеличении его содержания в крови.
9. Использование лабораториями различных методов определения креатинина (имеет место и недостаточное внимание к калибровке биохимических анализаторов). Это приводит к тому, что у одного и того же пациента и в одно и то же время его значения могут значительно различаться.
10. У щенков и котят дополнительной сложностью в определении уровня почечной функции по креатинину является интенсивный мышечный рост и созревание.

Измерение клиренса эндогенного креатинина как маркера почечной функции у пациента, с теоретической точки зрения, может дать более точные сведения. Но на практике расчет СКФ и по этому показателю далеко не всегда эквивалентен расчету по «золотому стандарту». Кроме того 24-часовое измерение клиренса креатинина является непростой задачей, поскольку, кроме прочего, требует сбора суточного объема мочи, что уже само по себе закладывает большой процент ошибки. Да и сам клиренс креатинина значимо варьируется день ото дня, приводя к серьезным разночтениям даже при корректном суточном сборе мочи. Следует помнить и о том, что чем тяжелее степень ХБП, тем больше креатинина элиминируется из организма не только с мочой, но и через ЖКТ.

В добавление к этому следует отметить, что отсутствуют данные о нормальном уровне креатинина у кошек старше 10-15 лет и у собак 7-9 летнего возраста. В то время как у пожилых пациентов в силу чисто физиологических процессов, как «старение почек» в частности, так и всего организма в целом, уровень креатининемии часто не коррелирует с данными других неинвазивных и инвазивных методов диагностики. Так, например, у животных с вторично сморщенной почкой, тяжелой гипертензией и выраженным нефритическим синдромом азотемия может находиться в пределах нормы или даже быть ниже ее.

Стадии течения хронических нефропатий и характерный для них уровень креатининемии приведены в таблице 2

Также нужно учитывать, что мочевина не используется в качестве переменных в предсказывающих формулах для определения СКФ и на ее уровне не построена ни одна из существующих классификаций степеней ХПН или ХБП ни у животных, ни у человека. Это говорит о еще меньшем диагностическом значении этого биохимического показателя, даже в сравнении с креатинином.

Креатинин и мочевина как уремические токсины

Длительное время считалось, что креатинин и мочевина являются не только маркерами почечной недостаточности, но и вызывают большинство ее клинических проявлений. Однако в настоящее время эти взгляды на патогенез ХПН и ХБП пересматриваются. Прежде всего небезынтересен тот факт, что у собак и кошек с повышенными уровнями креатинина и мочевины могут отсутствовать какие-либо клинические проявления. Да и длительное экзогенное введение больших доз этих веществ здоровым животным не приводит к появлению у них признаков ХБП.

Сегодня многие авторы склоняются к тому, что наиболее значимыми факторами т.н. уремической интоксикации (т.е. симптомокомплекса, возникающего на поздних стадиях почечного континуума) являются прежде всего нарушение кальций-фосфорного баланса в организме и развивающийся на его фоне гиперпаратиреоз. И именно паратиреоидному гормону, имеющему рецепторы не только первого типа на остеобластах, но и второго во многих других органах и тканях, отводится ключевое место в развитии целого ряда осложнений ХБП, во всяком случае, на ранних и средних этапах ее течения . На заключительной стадии ХБП (уремическая, терминальная или IVпо классификации IRIS) состояние многократно усугубляется еще и нарушением кислотно-щелочного равновесия в организме (ацидозом, например). На этом фоне накопление конечных продуктов азотистого обмена веществ хотя, возможно, и имеет определенное токсическое влияние, но вряд ли является превалирующим.

Пре- и постренальная азотемия

В развитии азотемии далеко не всегда «виновными» оказываются непосредственно почки (хотя рано или поздно при отсутствии адекватных лечебных мероприятий этот парный орган оказывается втянут в патогенез любой патологии, характеризующейся гиперазотемией).

Преренальная азотемия (гиповолемического, гипотензивного и т.п. характера), как правило, имеет яркие клинические проявления или, во всяком случае, может быть теоретически предсказана (например, ее развитие можно предположить перед проведением длительной хирургической операции или после массивной кровопотери). С постренальной азотемией дела обстоят несколько сложнее. Разумеется, острая задержка мочи, возникшая в результате обструкции уретры, также не представляет сложности в диагностике. Но вот разрывы мочевого пузыря и, особенно, мочеточников могут остаться незамеченными и требуют, в частности, проведения визуализирующих методов диагностики. Тем более что первые клинические признаки ХПН при этом начинают появляться только тогда, когда уровень креатинина становится выше 440-600 ммоль/л. Последнее, между прочим, является дополнительным доказательством того, что значение азотемии в патогенезе т.н. уремической интоксикации и ХБП значительно преувеличены.

Заключение

Креатинин сыворотки крови сегодня очень широко используется для диагностики различных нефропатий, а также для классификации стадий ХБП у собак и кошек. Однако в подавляющем большинстве случаев этот показатель не является сколько-нибудь точным эквивалентом СКФ (ни сам по себе, даже в случае расчета его суточного клиренса, ни как переменная в предсказывающих формулах) и, следовательно, не может отражать истинный уровень почечной функции в целом. Поэтому для выявления нефропатий и оценки тяжести их течения необходимо прибегать к возможно более широкому спектру неинвазивных, а при необходимости и инвазивных, методов исследования (равно как и к статистической информации о распространенности тех или иных нефропатий в конкретном регионе, полученной в результате обработки данных гистоморфологических исследований аутопсийного материала) для того, чтобы диагностировать патологию на возможно более раннем этапе, т.е. тогда, когда еще возможно эффективное этиологическое и/или патогенетическое ее лечение и есть вероятность на годы отдалить появление первых клинических признаков ХБП.

К грубой врачебной ошибке можно отнести ситуацию, при которой нефропатии диагностируются только тогда, когда у пациента начинает увеличиваться уровень азотемии (тем более что рассчитанная по уровню креатинина и/или мочевины СКФ, а следовательно, и уровень почечной функции в целом систематически и значительно завышаются). Связано это с тем, что на азотемическом этапе почечного континуума большая часть форменных элементов и стромы почек уже находится в состоянии полной или частичной деструкции (склерозирование и т.д.). И такой подход позволяет начать лечение заболеваний почек только тогда, когда возможна лишь симптоматическая и/или заместительная терапия, а качество жизни и пациента, и его владельцев стремительно и неуклонно снижается не смотря на проводимые лечебные мероприятия.

Литература

1. Akizawa T., Fukagawa H., Koshikawa S., Kurosawa K. Recent progress in management secondary hyperparathyroidism of chronic renal failure. Curr Opin Hypertens 1993; 2; 558-565.
2. Alexiewicz J.M., Klinger M., Pitt S.M. et al. PTH inhibits B cell proliferation: implication in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1990; 1: 236-244.
3. Amann K., Ritz E., Wiest G., Klaus G., Mall G. A role of parathyroid hormone for activation of cardiac fibroblast in uremia. J Amer Soc Nephrol 1994; 4(10): 1814-1819.
4. Bovee KC, Joyce T. Clinical evaluation of glomerular function: 24-hour creatinine clearance in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1979;174:488-491.
5. Brown SA, Finco DR, Boudinot FD, Wright J, Taver SL, Cooper T. Evaluation of a single injection method, using iohexol, for estimating glomerular filtration rate in cats and dogs.American Journal of Veterinary Research. 1996a;57:105-110.
6. Brown SA, Haberman C, Finco DR. Use of plasma clearance of inulin for estimating glomerular filtration rate in cats. American Journal of Veterinary Research. 1996b;57:1702-1705.
7. Cholst I.N., Steinberg S.F., Tropper P.J. et al. The influence of hypermagnesemia on serum calcium and parathyroid hormone in human subjects. N Engl J Med 1984; 310: 1221-1225.
8. Coburn J.W., Slatopolsky E. Vitamin D, parathyroid hormone and the renal osteodystrophies in the kidney (4 th ed), edited by Brenner B.M., Rector F.C. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991; 2036-2120.
9. Combe C., Aparicio M. Phosphorus and protein restriction and parathyroid function in chronic renal failure. Kidney Int 1994; 46: 1381-1386.
10. Feinfeld D.A., Sherwood L.M. Parathyroid hormone and 1,25 (OH)2 D3 in chronic renal failure. Kidney Int 1988; 33: 1048-1058.
11. Fensenfeld A.J., Llach F. Parathyroid gland function in chronic renal failure. KidneyInt 1993; 43: 771-789.
12. Finco DR, Braselton WE, Cooper TA. Relationship between plasma iohexol clearance and urinary exogenous creatinine clearance in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine.2001;15:368-373.
13. Finco DR, Brown SA, Vaden SL, Ferguson DC. Relationship between plasma creatinine concentration and glomerular filtration rate in dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 1995;18:418-421.
14. Finco DR, Tabaru H, Brown SA, Barsanti JA. Endogenous creatinine clearance measurement of glomerular filtration rate in dogs. American Journal of Veterinary Research. 1993; 54: 1575-1578.
15. Finco DR. Measurement of glomerular filtration rate via urinary clearance of inulin and plasma clearance of technetium Tc 99m pentetate and exogenous creatinine in dogs. American Journal of Veterinary Research. 2005; 66: 1046-1055.
16. Goy-Thollot I, Chafotte C, Besse S, Garnier F, Barthez PY. Iohexol plasma clearance in healthy dogs and cats. Veterinary Radiology and Ultrasound. 2006b;47:168-173.
17. Hellerstein S, Berenbom M, Alon US, Warady BA: Creatinine clearance following cimetidine for estimation of glomerular filtration rate. Pediatr Nephrol 12:49-54, 1998 .
18. Komaba H., Goto S., Fukagawa M. Critical issues of PTH assays in CKD // Bone. 2009; 44: 666-670.
19. Massry S.G. Is parathyroid hormone a uremic toxin? Nephron 1977; 19: 125-130.
20. Massry S.G. The toxic effect of parathyroid hormone in uremia. Semin Nephrol 1983; 3: 306-328.
21. Massry S.G., Smogorzewski M. Mechanism through which PTH mediates its deleterious effects on organ function in uremia. Semin Nephrol 1994; 14: 219-231.
22. Nicolle AP, Chetboul V, Allerheiligen T, Pouchelon J, Gouni V, Tessier-Vetzel D, Sampedrano CC, Lefebvre H. Azotemia and glomerular filtration rate in dogs with chronic valvular disease. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2007;21:943-949.
23. Raine A.E.G., Bedford L., Simpson A.W.M. et al. Hyperparathyroidism, platelet intracellular free calcium and hypertension in CRF. Kidney Int 1993; 43: 700-705.
24. Silver J., Levi R. Regulation of PTH synthesis and secretion relevant to the management of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease // Kidney Int. 2005; Vol. 67, Supplement 95, S8-S12.
25. Silver J., Moallem E., Kilav R. et al. New insights into the regulation of parathyroid hormone synthesis and secretion in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 111 1996; (suppl 3), 2-5.
26. Slatopolsky E., Delmez J.A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 1994; 23: 229-236.
27. Slatopolsky Е., Brown А., Dusso А. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. 2005; Vol. 56, Supplement 73: S14-S19.
Журнал "Нефрология и диализ"
28. Massry S.G. PTH and myocardiopathy. Contrib Nephrol 1984; 41: 231-239. Smogorzewski M. PTH, chronic renal failure and myocardium. Miner Electrol Metab 1995; 21: 55-62.
29. Melani R. Custódio, Marcia K. Koike et al. Parathyroid hormone and phosphorus overload in uremia: impact on cardiovascular system. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 27, Issue 4. №04. 2012.
30. Levey AS et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-12. Erratum in Ann Intern Med. 2011 Sep 20;155(6):408.

Сноски

Определения СКФ по клиренсу таких экзогенных радиоактивных меток, как 125 I-иоталамат и 99m Tc-DTPA, хотя также представляет собой высокоточные методы измерения этого показателя, но в настоящее время еще менее доступны, чем тест с инулином. А определение СКФ по плазменным клиренсам таких веществ, как iohexol и 51 Cr-EDTA , кроме прочего требуют вычисления точной площади поверхности тела пациента, что далеко не всегда возможно в ветеринарной медицине.

Www.iris-kidney.com

От англ. precision — точность.

В различных клинических исследованиях в гуманной медицине проводилась сравнительная оценка уровня почечной функции по предсказывающей формуле, одной из переменных в которой был уровень креатинина сыворотки, а полученные результаты у тех же самых пациентов затем сравнивались со СКФ, определенной при помощи методов, соотнесенных к «золотому стандарту».

Modification of Diet in Renal Disease Study (Levey AS исоавт., 1999).

Паратиреоидному гормону сегодня также отводится ведущая роль в развитии такого осложнения ХБП, как миокардиопатии(38,39).