Аспергиллез легких — это патология бронхолегочной системы инфекционной природы, вызываемая грибками aspergillus рода плесневых.

Аспергиллез легких обычно представлен аспергилломой (скоплением грибковых друз размером до нескольких десятков миллиметров), а также бронхитом, пневмонией, воспалением плевры и бронхолегочным аспергиллезом аллергической природы. Как правило, аспергиллез развивается на фоне ослабления иммунитета, бронхоэктатической болезни, различных форм туберкулеза или рака легкого и заболеваний системы кроветворения.

От бронхолегочного аспергиллеза умирает около 30% больных (из пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита, умирает каждый второй).

Непосредственная причина данной патологии — попадание в организм человека грибка аспергиллы. На его наростах образуются так называемые конидии (споры). Они вдыхаются человеком из окружающего воздуха. После истечения инкубационного периода аспергиллы начинают непосредственно воздействовать на те органы и ткани, в которых зафиксировались. Конидии могут попасть внутрь человека вместе с пищей ненадлежащего качества или через открытую рану.

Аспергиллы чрезвычайно распространены в окружающей среде и встречаются повсеместно. Аспергиллы выделены из вентиляционных систем и систем кондиционирования воздуха, их находят в банях, душевых и ванных комнатах, в предметах обихода и личной гигиены. Если грибок «живет» в доме, то его легко активизировать, проводя, например, ремонт в квартире или перемещая старую мебель. Аспергилла живет в траве, опавшей листве, горшках с комнатными растениями, под ее воздействием гниют продукты.

Симптомы аспергиллеза легких

• Кашель с отделением мокроты серого цвета. Иногда в мокроте могут встречаться комочки зеленоватого цвета.
• Выделение крови при кашле.
• Привкус плесени во рту.
• Одышка и боли в грудной клетке.
• Повышение температуры тела.
• Озноб.
• Отсутствие аппетита.
• Плохой сон.
• Общая слабость.

Диагностика аспергиллеза легких

• Общий анализ крови: увеличение количества лейкоцитов, эозинофилов, повышение скорости оседания эритроцитов.
• Рентгенологическое исследование легких: инфильтраты, полости в легочной паренхиме.
• Анализ мокроты (проводится с целью обнаружения патогенного грибка). Диагностическую ценность имеет только повторное обнаружение элементов грибка, подтвержденное и серологически.
• Иммунологические реакции с антигенами гриба: связывание комплемента, преципитация, пассивная гемагглютинация и иммуноэлектрофорез.
• Внутрикожные пробы с аллергеном аспергиллов.
• Биопсия пораженного органа (проводится в сложных диагностических случаях).

Лечение аспергиллеза легких

Назначают противогрибковые препараты «Амфотерицин В», «Амфоглюкамин», «Микогептин». Если заболевание протекает в легкой форме, применяют препараты в таблетках — «Амфоглюкамин» и «Микогептин». Дальнейшая терапия включает неоднократные курсы в течение 2-3 недель с суточной дозой препарата 400-600 тыс. ЕД от 4 до 6 раз в сутки. Если поражены верхние дыхательные пути и легкие, показаны ингаляции «Амфотерицина В» в 5 мл дистиллированной воды. К данному раствору обычно добавляют 2 мл 2,4%-ного раствора «Эуфиллина». Рекомендуется проведение ингаляций не менее двух раз в день в течение 1-2 недель. После недельного перерыва курс лечения повторяют. Внутривенно препарат должен вводиться капельно, медленно, из расчета 0,1-1 мг на килограмм массы тела пациента не менее 2 раз в неделю. Курс лечения — 16-20 вливаний.

Аспергиллома практически не поддается консервативному лечению. Если аспергиллома осложняется повторными кровохарканьями и абсцедирующими пневмониями, прибегают к резекции легких.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

1. (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования:
   • В/в введение. Перед каждым вливанием устанавливают точный вес больного и производят расчет дозы препарата. Дозу Амфотерицина В устанавливают для каждого больного индивидуально из расчета 250 ЕД/кг массы тела. Предварительно вводят 100 ЕД/кг (для определения индивидуальной переносимости). В дальнейшем при отсутствии побочных эффектов и при необходимости доза может быть постепенно увеличена до 1000 ЕД/кг. Препарат вводят через день или 1-2 раза в неделю (из-за риска кумуляции). Про-должительность курса лечения зависит от тяжести и локализации процесса, длительности заболевания и составляет не менее 4-8 недель во избежание рецидивов. Общая доза Амфотерицина В на курс лечения в среднем составляет 1,5-2 млн ЕД (18-20 вливаний).
   • Ингаляционное введение. Ингаляции назначают 1-2 раза/сут. продолжительно-стью до 15-20 мин. в дозах из расчета 50000 ЕД (10 мл) на ингаляцию, что соответствует суточной дозе 1000-2000 ЕД/кг массы тела больного. При использовании ингаляторов, работающих только на вдохе, разовую дозу уменьшают до 25000 ЕД (5 мл). Продолжительность курса лечения составляет 10-14 дней и зависит от тяжести и длительности заболевания. При необходимости назначают повторный курс после 7-10-дневного перерыва.
2. Микогептин (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования: внутрь, 0,4-0,6 г (200-300 тыс. ЕД) 2 раза в сутки, в течение 10-14 дней. При необходимости и хорошей переносимости через 7 дней курс лечения повторяют.
3. Амфоглюкамин (противогрибковый антибиотик). Режим дозирования: внутрь, после еды, взрослым и детям старше 14 лет начальная доза — 200000 ЕД 2 раза в сутки, при недостаточном эффекте и хорошей переносимости дозу увеличивают до 500000 ЕД 2 раза в сутки. Длительность лечения — до 3-4 нед. Детям до 2 лет — по 25000 ЕД 2 раза в сутки, 2-6 лет — по 100000 ЕД 2 раза в сутки, 6-9 лет — 150000 ЕД 2 раза в сутки, 9-14 лет — 200000 ЕД 2 раза в сутки. При необходимости и отсутствии побочных эффектов курс лечения повторяют после 5-7-дневного перерыва.

• Консультация пульмонолога.
• Рентгенография легких.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мокроты.

Stefan Schwartz и Markus Ruhnke

Фрагментглавы 24 измонографии «Aspergillus fumigatus and Aspergillosis» , Ed by J.P. Lungi and W.J.Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Введение. Грибы рода Aspergillus наиболее часто выделяемый патоген у больных с грибковыми синуситами. Аспергиллез придаточных пазух носа практически всегда является следствие попадания спор из воздуха путем вдыхания. Иногда заболевание может случаться как осложнение после инвазивных процедур, таких как трассфеноидальные оперативные вмешательства. В добавок аспергиллез максиллярных синусов был описан в сочетании с лечением зубов, например при эндонтической терапии. У таких пациентов происходит перемещение пломбировочного материала из корневого канала в максилярные синусы, что случается довольно часто. Интересно, что экспериментальные данные показывают, что цинк, потенциально освобождающийся из пломбировочного материала, способствует росту грибов Aspergillus .

Риносинуситы, вызываемые грибами Aspergillus были впервые описаны более чем сто лет назад, но предложения по всеобъемлющей классификации грибковый синуситов, которые учитывают клинически, рентгенологические и гистологические характеристики не были опубликованы до 1997г. Первичная картина, которая позволяет различать различные формы грибковых синуситов, состоит в отсутствии (неинвазивные синуситы) или наличии (инвазивные синуситы) инвазии грибковыми элементами и некроз тканей. Аспергиллезная инфекция придаточных пазух носа может быть разделена на пять основных подтипов. Инвазивные формы это острый синусит (скоротечный, молниеносный), хронический синусит (вялотекущий) и хронический гранулематозный синусит; тогда как неинвазивные формы это грибной комок (аспергиллема) и аллергический грибковый синусит (Табл. 1).

Несмотря на эту классификацию аспергиллезных синуситов, разделяющую их как минимум на пять подтипов, эпидемиологические данные о частоте и распространении этих названий ограничены. В одной и самых больших опубликованных серий были проанализированы данные, полученные от 86 пациентов с гистологически доказанной грибковой инфекцией пазух неса (Driemel et al ., 2007). Инвазивные грибковые синуситы наблюдали у 22 пациентов (11 мужчин) средний возраст которых составил 57 лет (от 22 до 84 лет). Из них 41% имели иммунодефицитные состояния, включая сахарный диабет (три пациента), различные злокачественные заболевания (пять пациентов) и бактериальный эндокардит (один пациент). Грибной комок был выявлен у 60 пациентов (из них 26 мужчин), которые имели средний возраст 54 года (от 22 до 84 лет). Иммунодефицитные состояния наблюдали только у 15% (9/60) этих пациентов, включая сахарный диабет (двое пациентов), солидные опухоли с комбинированной химиотерапией и лучевой терапией (четыре пациента). Аллергический грибковый синусит был описан только у четырех пациентов, которые имели более низкий средний возраст 43 года (от 17 до 63 лет) по сравнению со всеми другими больными.

Интересно, что другие сообщения об острых инвазивных грибковых синуситах обнаруживали эту форму исключительно при тяжелых иммунодефицитных состояниях, особенно у больных со злокачественными гемобластозами, такими как острый лейкоз или состояния после трансплантации костного мозга. Наконец, существуют аллергические грибковые синуситы, которые в этой главе рассматриваться не будут.

Неинвазивный аспергиллезный синусит.

Острый риносинусит в большинстве случае вызывают бактериальные или вирусные патогены. При хронических и рецидивирующих формах неинвазивных риносинуситов причинным патогенном могут быть и грибы. Представленные симптомы обычно неспецифичны и могут привести к задержке постановки диагноза. Тем не менее, в изолированных сфеноидных синусах примерно 20% заболеваний могут вызвать грибные комки, в которых грибы Aspergillus выступают как наиболее частый патоген. До 60% случаев процессов с формированием грибковых комков культура грибов может не быть определена, а основой диагноза может быть только гистологическое исследование.

Классификация.

Неинвазивные формы аспергиллезных синуситов практически всегда случаются у иммунокомпетентных больных, которые в основном можно разделить на аллергические синуситы и грибковые комки в синусах, или мицетомы. Тем не менее, в других публикациях представлены и другие проявления. В проспективном исследовании из Индии описаны три типа аспергиллеза придаточных пазух носа, которые были названы как хронический инвазивный, неинвазивный (грибной комок) и неинвазивный деструктивный. при неинвазивных дерструктивных и хронических инвазивных заболеваниях проводилась дополнительная химиотерапия.

Диагностика.

Большинство больных с аллергическим грибковым синуситом страдают от хронического синусита, назальных полипов, астмы и атопии. Признаками аллергического грибкового синусита является наличие «аллергического муцина» в синусах, который часто многослойный и состоит из клеточного детрита, эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и лишь небольшое количество грибковых элементов. Вторая неинвазивная форма аспергиллезных синуситов, мицетома синуса, предпочтительно называть грибным комком или аспергиллемой. В турецком исследовании, выполненном между 1993 и 1997 годами, описано 27 случаев грибковых синуситов. 22 из них были неинвазивными формами и 5 инвазивными. У одиннадцати пациентов была диагностирована мицетома, девять имели аллергический грибковый синусит, три имели острый скоротечный (молниеносный) синусит и два хронический вялотекущий синусит, хотя два пациента не были включены ни в какую из четырех подгрупп синуситов. Во всех случаях мицетом грибковый патоген был идентифицирован как Aspergillus .

Пациенты с аспергилемой синусов обычно отмечают боли в лице, назальную обструкцию, выделения из носа и дурной запах (какосмия). На рентгенограмме обычно отмечается одностороннее поражение максилярного синуса, однако могут вовлекаться и несколько синусов. У большинства пациентов с аспергиллемой синусов компьютерная томография (КТ) определяет гетерогенную плотность в поврежденных синусах, включая микрокальцификаты или материалы металлической плотности. Эти рентгенологические изменения определяются отложением солей кальция и формированием грибковых конкрементов. Обнаружение мицелия грибов в грибном комке обладает более чем 90% чувствительностью в постановке диагноза, тогда как культуральное исследование имеет гораздо меньшую чувствительность (менее 30%) в этом подтипе грибковых синуситов. Таким образом, вследствие низкой чувствительности микологического культурального исследования, для постановки диагноза грибкового синусита следует всегда проводить гистологическое исследование. Какие факторы, исключая аллергию, вносят вклад в формирование аспергиллезного синусита у иммунокомпетентных пациентов в большей степени неизвестно. Недавние данные, полученные после исследования иммунокомпетентных кроликов, показали, что нарушение аэрации придаточных пазух носа является фактором попадания спор грибов и важнейшим фактором, ведущим к развитию грибковых синуситов.

Несмотря на отсутствие инвазии грибов в ткани при аллергических грибковых синуситах, вызванных грибами рода Aspergillus , и аспергиллеме придаточных пазух носа, при этих подтипах грибковых синуситов может развиваться включение соседних структур в воспалительный процесс, что иногда требует оперативного лечения. Аллергические аспергиллезные синуситы или аспергиллемы придаточных пазух носа могут сопровождаться орбитальным и даже интракраниальным распространением, вызывающим проптоз, диплопию, потерю зрения и паралич черепного нерва. У некоторых лиц с аллергическим грибковым синуситом или аспергиллемой придаточных пазух носа может быть обнаружена эрозия кости, что происходит обычно вследствие хронического воспаления и расширения грибковой массы в большей степени, чем вследствие инвазии грибов в ткани. Могут быть повреждены любые пазухи, но преобладает поражение lamina papiracea .

В серии, описанной Liu и соавторами, описан 21 иммунокомпетентный больной, средний возраст 25 лет (от 9 до 46 лет) и соотношение мужчины/женщины 3,75:1. Все пациенты имели в анамнезе хронический синусит с рентгенологическими данными о вовлечении множественных синусов. У пятнадцати были носовые полипы, восемь имели эрозии кости, выявленные на КТ, у восьми имелось интракраниальное распространение и шесть имели процесс с вовлечением lamina papiracea .

Вследствие распространения воспалительного процесса с эрозией кости в подгруппе иммунокомпетентных пациентов с неинвазивными грибковыми синуситами, некоторые авторы придумали термин «деструктивный неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа» и «эрозивный грибковый синусит», определяя это заболевания как промежуточную форму между аспергиллемой, аллергическим и хроническим грибковым синуситом, однако эти термины не определяют основные причины заболевания.

Таблица 1. Клинико-патологические подтипы аспергиллезного синусита.

Подтип синусита	Клиническая	Иммуносупрессия	Гистопатология
Неинвазивный
Аллергический	Хронический синусит, полипы, часто атопия		«Аллергический муцин» с эозинофилами, кристаллы Шарко-Лейдена, но мало мицелия; нет инвазии в ткани	Дебридимент, аэрация синусов, стероиды
Грибной комок (аспергиллема или мицетома)	Симптомы хронического синусита, назальные полипы, кальцификация синусов, иногда атопия		Грибной комок, содержащий мицелий, может содержать конкременты, но отсутствует инвазия в ткани.	Дебридимент, аэрация синусов
Инвазивный
Острый (молниеносный)	Лихорадка, боли, выделения из носа или заложенность, эпистаз, периорбитальный отек, быстрое развитие		Инвазия в слизистую, подслизистую, кости и сосуды с выраженным тканевым некрозом
Хронический	Симптомы хронического синусита, часто ошибочно диагностируемые как песевдотуморозное воспаление, связанное с орбитальным апекс-синдромом		Разбросанная хроническая воспалительная инфальтрация с сосудистой инвазией грибковых элементов, густая аккумуляция мицелия	Дебридимент/резекция если возможно, раннее начало системной антифунгальной терапии (предпочтительнее вориконазол)
Гранулематозный	Хронический медленно прогрессирующий синусит сочетанный с проптозом		Насыщенное гранулематозное воспаление без тканевого некроза, но часто распространяющееся за границы синусов	Дебридимент/резекция если возможно, назначение системной антифунгальной терапии

Терапия.

Лечение неинвазивного аспергиллезного синусита состоит в хирургическом удалении аллергического муцина или грибкового комка и аэрация синусов под эндоскопическом наблюдении. При использовании этих подходов, большинство больных с аспергиллезным поражением синусов получают длительную ремиссию и не нуждается в дополнительном лечении. Тем не менее, больные с аллергическими формами аспергиллезных синуситов часто дают рецидивы этого заболевания. Промывание изотоническим раствором, местная или системная кортикостероидная терапия, так же как и иммунокоррегирующая терапия могут предотвращать мукоидную закупорку и подавляет воспалительный ответ у этих пациентов.

Ограниченное количество инфекции не требует системной антифунгальной терапии, также не доказано улучшение у пациентов с неинвазивными формами аспергиллезного синусита. Тем не менее, кортикостероидная терапия может снижать местное воспаление, что связано со снижением числа рецидивов у пациентов с аллергическим грибковым синуситом. При наблюдении 21 пациента с аллергическим грибковым синуситом все получали трансназальную или транмаксилярную эндоскопию, проведенную для дебридимента или орошения, шести пациентам провели орбитальную декомпрессию и 3 - бифронтальную краниотомию для удаления интракраниального экстрадурального процесса. Ни у кого из больных не развивался выделение спинномозговой жидкости. В постоперационном периоде одного пациента лечили амфотерицином В, а другие 20 получали короткий курс кортикостероидов. Karci et al . доложил серию 27 пациентов с грибковым синуситом, включая 22 больных с неинвазивной формой аспергиллезного синусита, которых всех лечили эндоскопической хирургией синусов. Рецидив инфекции возник у 2 с аллергическим грибковым синуситом и у другого пациента с хроническим инвазивным синуситом в пределах 20 мес.

Острый (молниеносный) инвазивный аспергиллезный синусит.

Молниеносный или острый инвазивный аспергиллезный синусит был впервые описан как самостоятельное заболевание в 1980. Эта агрессивная форма аспергиллезного синусита характеризуется внезапным началом с быстрым прогрессированием и тенденцией к деструктивной инвазии в соседние структуры. Это процесс развивается исключительно у больных с выраженными иммунодефицитами, включая больных с глубокой нейтропенией (т.е. острый лейкоз, апластическая анемия и состояния после химиотерапии), больных СПИДом или больных после пересадки костного мозга. Следует отметить, что острый инвазивный аспергиллезный синусит встречается реже, чем инвазивный аспергиллез легких с частотой поражения синусов только 5% по сравнению с частотой легочных поражений более 56% среди больных с иммунодефицитами и с инвазивным аспергиллезом. Тем не менее, инвазивный аспергиллез легких и синусит у отдельных пациентов могут сосуществовать.

Доложенная частота инзвазивного грибкового синусита у больных с пересадками костного мозга варьирует между 1,7 и 2,6% в двух учреждениях в период между 1983 и 1993 годами. Kennedy et al . сообщили, что выживаемость при инвазивных грибковых синуситах не зависела от возраста больных, количества лейкоцитов в начале заболевания, дозы и типа антифунгальной терапии, а также степени хирургической резекции. Их исследование пришло к заключению, что только интракраниальное и/или орбитальное вовлечение является плохим прогностическим признаком. Значительная часть пациентов (50%) не выздоравливают от инвазивных грибковых синуситов несмотря на восстановление нейтрофилов после трансплантации. В этой серии 61% больных, которые погибли от инфекции имели перед этим существенные хирургические манипуляции против 55% тех, которые разрешились от инфекции. Напротив, Gillespie et . al . сделали заключение, что комплексная хирургическая резекция с отрицательными краями и восстановлением от нейтропении представляется критическим фактором для выживания больных с инвазивными грибковыми синуситами.

Микробиология и патология.

У большинства больных с острым инвазивным грибковым синуситом выделяли Aspergillus flavus . Kennedy et al . сообщили, что A . flavus (n =9), Aspergillus fumigatus (n =3) и другие неопределенные виды Aspergillus (n =2) были выделены от 26 пациентов с пересадками костного мозга и с инвазивным грибковым синуситом. Drakos et al . описали 11 пациентов с инвазивным грибковым синуситом, которые возникли среди 423 пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, и выделили A . flavus у 7 больных и Aspergillus qadrilineatus у 1 пациента. Тем не менее, большинство данных по инвазивным грибковым синуситам были опубликованы более, чем 10 лет назад и в этой связи современная эпидемиология A . flavus остается в большей степени неизвестной. Неясно, почему A . flavus , а не A . fumigatus является преобладающим плесневым грибом, обнаруживаемый при острых грибковых синуситах. Любопытно, что споры A . flavus несколько больше, чем у A . fumigatus (8 против 3,5 мкм), что может способствовать их задержке в верхних дыхательных путях. При острых инвазивных синуситах гистологическое исследование обычно показывает грибковую инвазию в слизистую, подслизистую оболочки, кость и сосуды с обширным тканевым некрозом. Инвазия тканей нейтрофилами обычно тоже присутствует, но может быть менее выражена или отсутствовать у больных с нейтропенией. Не так давно установлена важная роль нейтрофилов как защитного механизма против аспергиллеза параназальных синусов, что было определено на экспериментальных моделях на мышах, при которых нейтрофилы истощались при помощи антигранулоцитарных моноклональных антител. Наличие нейтрофилов было основой защиты придаточных пазух носа против острой аспергиллезной инфекции и в очищении выявленных мицелиальных масс.

Диагностика.

Постоянная инвазия грибов в соседние структуры частое и угрожающее осложнение, которое может привести к орбитальному целлюлиту, ретиниту, деструкции неба и формированию абсцесса мозга. Симптомы, которые могут помочь поставить быстрый диагноз в группе риска включают лихорадку, боли в лицевой области, назальную обструкцию или гнойные выделения, эпитаксис и периорбитальный отек. КТ или МРТ позволяет рано определить воспалительный отек мягких тканей, костную деструкцию или инвазию в соседние структуры и позволяет определить последующие диагностические мероприятия и хирургическое лечение. Достоверный диагноз острого инвазивного аспергиллезного синусита нуждается в проведении биопсии ткани, но это приводит к нежелательному риску кровотечений у пациентов в тромбоцитопенией и пожжет потребовать общей анестезии. Ригидная назальная эндоскопия может быть рекомендована у пациентов в группе риска со специфическими симптомами и может выявить изменение цвета слизистой, корки, изъязвления и может позволить сделать прицельную биопсию. Если биопсия возможна, обычная обработка препаратов трудоемка и задерживает постановку диагноза. В недавнем исследовании замороженные биоптаты сравнили с долговременными, полученными от 20 пациентов с инвазивными грибковыми синуситами. Оценка замороженных биоптатов дала чувствительность 84% и специфичность 100% наличия инвазивной грибковой инфекции. Кроме того, анализ замороженных биоптатов правильно отделил случаи аспергиллеза от неаспергиллезных. Используя эту технику, более быстрая диагностика может способствовать более быстрому началу соответствующей терапии и позволит определить объем необходимого оперативного лечения. Культуральное исследование тампонов из носа имеет приемлемую чувствительность, но довольно низкую специфичность касательно подозрения на инвазивный аспергиллезный синусит. Следует отметить, что культуры, полученные из назальных смывов у здоровых волонтеров, часто дают рост грибов (более 90%), включая виды Aspergillus .

Перспективными диагностическими подходами является идентификация грибов из грибных комков, полученных из максилярных синусов с использованием ПЦР с универсальными грибковыми праймерами на 28S rDNA и амплификационная идентификация методом гидролизации со специфическими видовыми пробами наряду с секвенированием включают грибы рода Aspergillus , такие как A . fumigatus , A . flavus , A . niger , A . terreus и A . glaucus . В одном исследовании 112 образцов были получены от больных с гистологически доказанными грибковыми инфекциями. Восемьдесят один образец из максиллярных синусов был залит парафином и 31 были свежие биоптаты. Грибковая ДНК была обнаружены во всех свежих биоптатах и только у 71 (87,7%) залитого парафин образца тканей. Секвенационный анализ был наиболее чувствительной техникой, так как положительные результаты были получены у 28 (90,3%) свежих образцов по сравнению с 24 (77,4%) образцов с использование гибридизационной техники и только 16 (51,6%) образцов культуральным методом.

Лечение.

Когда присутствуют симптомы и проявления инвазивного аспергиллезного синусита, для получения материла для гистологического исследования должно проводится оперативное вмешательство и активное удаление мертвых тканей, которые могут поддерживать рост грибов. После этого широкоспектральная антифунгальная терапия должна быть назначена немедленно, еще даже до получения гистологических данных, подтверждающих тканевую инвазию. Комплексная резекция, включая большую резекцию, улучшает выживание и ее следует попытаться сделать.

Что касается антифунгальной терапии, то стандартом лечения в прошлом был амфотерицин В и он может использоваться как альтернативный препарат при недостаточности ресурсов. Напротив, в некоторых исследованиях был успешно использован итраконазол или один или в комбинации с амфотерицином В. Тем не менее, ответ на амфотериин В ограничен, так как результат полного излечения или уровень стойкой ремиссии составляет всего лишь примерно 30%. Используя липосомальный амфотерицин В в качестве терапии второй линии у семи пациентов с инвазивным синоназальным аспергиллезом, у которых терапия обычным амфотерицином В была безуспешной, Weber и Lopez -Berestein (1987) доложили излечение от этого заболевания у пяти пациентов. Напротив уровень смертности минимум 50% был повторно описан. Новейшие препараты, такие как каспофунгин, микафунгин или вориконазол, описаны как эффективное лечение острого инвазивного аспергиллезного синусита у иммуноскопрометированных больных в качестве монотерапии или в комбинации (препарат второй линии). Эти наблюдения показали, что эффект от новейших препаратов в качестве терапии второй линии в отдельных случаях осуществим даже без хирургического вмешательства. В целом, поскольку данные рандомизированных проспективных исследований нет, для этих редких показаний, стратегия антифунгальной терапии острого инвазивного аспергиллезного синусита должна соответствовать стратегии лечения нивазивного аспергиллеза легких, который поддерживает вориконазол как терапию первой линии.

Хронический нивазивный аспергиллезный синусит.

Пациенты с хроническим инвазивным аспергиллезным синуситом страдают от сопутствующих состояний, которые вызывают низкий уровень иммуносупрессии (например, плохо контролируемый сахарный диабет или длительное лечение кортикостероидами). Хронический инвазивный грибковый синусит может различаться от других двух форм инвазивного грибкового синусита его хроническим течением, плотными накоплениями мицелиалия с формированием мицетомы и связи с орбитальным апекс синдромом, сахарным диабетом и лечением кортикостероидами. Орбитальный апекс синдром характеризуется снижением зрения и подвижности глаза вследствие орбитальной массы. Это состояние может быть ошибочно диагностировано как воспалительного всевдотумора и перед соответствующим исследованием глаза и проведением биопсии может быть начата кортикостероидная терапия. Оптимальная лечебная стратегия до сих пор не определена, но вследствие плохого прогноза хронический инвазивный аспергиллезный синусит надо лечить так же как острый инвазивный аспергиллезный синусит, то есть антифунгальными средствами широкого спектра действия.

Хронический гранулематозный инвазивный аспергиллезный синусит.

Хронический гранулематозный синусит является синдромом медленно прогрессирующего синусита, связанного с проптозом, который также обозначается как вялотекущий грибковый синусит или первичная параназальная гранулема. При этом состоянии на гистологических препаратах отмечается выраженное гранулематозное воспаление. В соответствии с одним из определений первичная параназальная аспергиллезная гранулема является медленно прогрессирующей хронической инфекцией синусов, распространяющейся за границы пазух. Это наблюдали только у больных из Судана, Индии и по одному случаю описаны в Саудовской Аравии и в США. Микроскопически он отличается от хронической инвазивной грибковой инфекции: имеются псевдотуберкулы, содержащие гигантские клетки, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, новообразованные капилляры, эозинофилы и элементы грибов рода Aspergillus . Dawlatly и соавторы предположили, что в виду географической схожести северного Судана и Саудовской Аравии, в эту категорию можно отнести некоторые гранулематозный воспалительные состояния, случившиеся в Саудовской Аравии, при которых этиологический агент не был определен.

Описания, полученные не из Африки или Индийского субконтинента (например, из США), предполагают, что первичная параназальная аспергиллезная гранулема поражает почти исключительно афроамериканцев. Имеется ли тут влияние климата и/или генетическая предрасположенность пока неизвестно. Пациенты иммунокомпетентны и инфицируются почти исключительно A . flavus . Интересно, что у них часто наблюдается костная эрозия и тканевая деструкция, которая возникает как результат распространения массы нежели чем сосудистая инвазия. Большинство пораженных лиц имеют односторонний проптоз. Явная регрессия обычно случается после хирургического вмешательства, восстанавливающего адекватную аэрацию синусов. Тем не менее, частота рецидивов очень высока (примерно 80%) и имеются предположения, что использования антимикотиков может предполагать улучшение, однако оптимальная терапия таких состояний пока остается не ясной.

Аспергиллез – это общее название болезней, возбудителем которых являются плесневелые грибы из рода Aspergillus. Несмотря на то, что заболевание поражает различные органы, чаще всего диагностируется аспергиллез легких. Клиническая картина настолько разнообразна, что для нее необходим особый подход в лечении. Своевременная диагностика предупреждает серьезные осложнения и летальный исход. Смертность от бронхолегочного аспергиллеза составляет 30%. Причем от данной патологии умирает каждый второй ВИЧ-инфицированный.

Источником грибковой инфекции могут стать не только грунт и воздух, но и книги, комнатные растения, перьевые подушки, увлажнитель воздуха и ингалятор.

Возбудитель попадает в организм человека воздушно-капельным путем. Также существует вероятность заражения через открытую рану и с пищей. Прежде всего, грибок поражает легкие, а потом разносится на лимфатическую систему и плевру.

В группе риска инвазирования состоят сельхозрабочие, мукомолы, работники заводов по переработке ткани и бумаги, а также люди, чей род деятельности связан с разведением голубей.

Развиваясь в легких, аспергиллы постепенно образуют целые колонии. Их активная жизнедеятельность может протекать на поверхности тканей, в глубине бронхов, легких и даже артерий. В последнем случае формируются гранулемы, провоцирующие воспаление. Это влечет за собой кровотечение, некроз тканей и пневмоторакс (скопление газов и воздуха в плевральной полости).

Сложно установить точные рамки инкубационного периода, ведь скорость развития заболевания по большей мере зависит от индивидуальных особенностей, иммунитета больного, сопутствующих болезней и возраста. Также факторами, которые влияют на развитие патологии, являются:

• хронические болезни ЛОР-органов (особенно отит) и дыхательной системы;
• продолжительный прием антибиотиков, цитостатических средств и кортикостероидов;
• трансплантация костного мозга и прочие пересадки органов;
• продолжительная лучевая терапия;
• низкое содержание нейтрофилов в крови.

Человек подолгу может быть носителем аспергиллеза, не подозревая об этом. При снижении иммунитета колонизация аспергилл развивается значительными темпами.

Реакция тканей на попадание грибковой инфекции разнообразна: серозная или гнойная. Иногда образуются даже туберкулоидные гранулемы.

Симптомы аспергиллеза легких

Самым распространенным симптомом аспергиллеза легких у человека является мокрый кашель с отделением мокроты серого цвета. Изредка в ней могут наблюдаться зеленоватые сгустки.

К общим признакам, характерным для данного заболевания, относятся:

• неприятный привкус плесени в ротовой полости;
• снижение трудоспособности и общее недомогание;
• гипертермия и озноб;
• боль в грудине и одышка;
• плохой аппетит;
• частая бессонница.

Виды грибка

Существуют разные виды аспергиллеза легких. Они представлены в следующей таблице.

Вид	Особенности заболевания	Симптомы
Экзогенный альвеолит	Возникает при вдыхании органической пыли, в результате чего происходит поражение альвеол и бронхиол.	Гипертермия, кашель с кровью и/или слизью, ухудшение состояния при бронхиальной астме.
Инвазивный аспергиллез	Может иметь три формы: хроническую, острую и подострую.	Сухой кашель, лихорадка, одышка, признаки легочной эмболии.
Внутрикавернозный аспергиллез	Формируется в кавернах легких из-за туберкулеза, эмфиземы и саркоидоза.	Кашлевые приступы с кровью, быстрое утомление, слабость, снижение веса, одышка со свистом.
	Встречается зачастую у больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.	Высокая температура тела, мигрень, анорексия, кашель с выделением грязно-зеленой либо коричневой мокроты, иногда с кровью.
Диссеминированный аспергиллез	Развитие происходит торпидно (бесчувственно, вяло) со слабовыраженными обострениями.	Признаки заболевания протекают по типу хронической пневмонии.
Неинвазивная форма	У иммунокомпетентных лиц проходит в виде колонизации, носительства или аспергилломы.	Отсутствуют.

В зависимости от расположения грибковой инфекции выделяют локальный (изолированный) и генерализованный аспергиллез. В первом случае грибок распространяется только на легкие, а во втором – вовлекает в патологический процесс кожу, печень, селезенку, головной мозг и костную систему.

Зависимо от масштабов, принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степень аспергиллеза. Также патология может протекать в острой и хронической форме.

Диагностика

Прежде всего, специалист собирает данные анамнеза. Он узнает, входит ли человек в зону риска инфицирования данным заболеванием, и в каких условиях он проживает. Доктору важно знать, какие лекарственные препараты принимал пациент в последнее время. Также он интересуется, какие есть сопутствующие патологии, и проверяет состояние его носоглотки.

Если пациент жалуется на характерные для аспергиллеза признаки, и данные анамнеза подтверждают это, врач направляет на прохождение . В их число входит:

• Анализ мокроты. Указывает на присутствие аспергилл.
• Биохимический и общий анализ крови. Подтверждает аллергические процессы или воспаление.
• ПЦР-методика. Позволяет выяснить наличие продуктов жизнедеятельности аспергилл либо их нуклеиновых кислот.
• Серологические тесты. Определяют наличие в организме антител на антигены аспергилл.
• Биопсия частицы тканей легкого и гистологическое исследование.
• Бронхоскопия. С помощью этого метода удается получить смыв для микробиологического и культурального обследования.
• Рентген органов дыхания. Показывает патологические изменения в легких, т. н. симптом ореола (перифокальная отечность и геморрагии) и «симптом серпа» (некроз в толще воспаления).
• КТ и МРТ. Аспергиллез легкого на КТ и МРТ показывает множественные образования аспергилл.

Дифференциальная диагностика нужна при подозрении на кандидоз, муковисцидоз, саркоидоз, туберкулез легких, злокачественные и доброкачественные образования в дыхательных органах.

Особенности лечения аспергиллеза

В первую очередь, при подтверждении диагноза назначается противогрибковая терапия. Если пациент страдает запущенной формой аспергиллеза, то будет комбинированным: хирургическое вмешательство с применением медикаментозных препаратов. Все клинические рекомендации по лечению аспергиллеза легких приведены ниже.

С помощью препаратов

Во время лечения аспергиллеза легких назначается целый комплекс препаратов. Но главной составляющей терапии являются противогрибковые средства. Чаще всего врач прописывает такие лекарства:

• Амфотерицин В. Препарат вводится внутривенно, а дозировка рассчитывается с учетом массы тела (250 ЕД на кг). Курс лечения колеблется от 4 до 8 недель.
• Микогептин. Лекарство принимается внутрь (0,4-0,6 грамм) дважды в день. Длительность терапии составляет 2 недели.
• Амфоглюкамин. Назначается взрослым и детям начиная с 14 лет. Начальная дозировка – 20 тысяч ЕД дважды в сутки, при недостаточной эффективности – 50 тысяч ЕД дважды в сутки. Лечение длится от 3 до 4 недель.

Также препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является Вориконазол. Существует 2 способа приема средства – пероральный и внутривенный.

При внутреннем применении первые 24 часа принимают по 400 мг дважды в сутки, если масса пациента превышает 40 кг. Когда вес меньше 40 кг, пьют по 200 мг. Спустя 24 часа употребляют по 100 мг (меньше 40 кг) или 200 мг (больше 40 мг) 2 раза в сутки. Внутривенно вводится по 6 мг на кг массы тела первые 24 часа, а затем – по 4 мг на кг веса в день.

Помимо противогрибковых препаратов, врач прописывает следующие средства:

• Кортикостероиды, которые подавляют аллергию. Также их применяют для профилактики астмы либо муковисцидоза.
• Поливитаминные комплексы. Поскольку иммунитет человека очень ослаблен, ему нужны минералы и витамины для борьбы с аспергиллами.

Каждое лекарственное средство имеет ряд противопоказаний. В связи с этим самостоятельный прием строго запрещен.

Во время медикаментозной терапии больной периодически проверяется с помощью компьютерной томографии. Основные специалисты, наблюдающие за пациентом – ЛОР-врач, пульмонолог и терапевт .

Хирургия

В запущенных случаях медикаментозное лечение не может справиться с болезнью, поэтому назначается хирургическое вмешательство. Оно эффективно, когда есть обильное кровохарканье, но функциональные способности органа сохранены.

Если возникает риск возникновения легочного кровотечения, то производится резекция частей органа, пострадавших от грибковой инфекции. При удалении участков их заранее выскабливают.

Остановка кровотечения проводится следующим образом:

1. В сосуд, ведущий к аспергилломе, вводят катетер.
2. Через него впрыскивают в полость артерии закупоривающий материал.
3. Таким образом, останавливается кровотечение.

Также его можно остановить, временно перевязав бронхиальную артерию.

Прогноз и осложнения

Выздоровление зависит от тяжести, сопутствующих патологий и иммунитета человека. Смерть регистрируется в 25-30% случаев. Причем от аспергиллеза умирает каждый второй ВИЧ-инфицированный .

Если заболевание коснулось только слизистой оболочки либо ЛОР-органов, то прогноз более благоприятный. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов побороть этот недуг. Особое внимание заслуживает , о котором можно узнать в нашем отдельном материале.

Клиническая картина

Главный врач Московской городской больницы № 62. Анатолий Нахимович Махсон
Лечебная практика: более 40 лет.

К сожалению, в России и странах СНГ аптечные корпорации продают дорогущие лекарства, которые лишь снимают симптомы, тем самым подсаживая людей на тот или иной препарат. Именно по-этому в этих странах такой высокий процент заражений и так много людей мучаются "нерабочими" препаратами.

К основным осложнениям аспергиллеза легких относятся:

• Массивное кровотечение, которое очень тяжело остановить. Если это не удастся, то больной может умереть в результате дыхательной недостаточности либо потери крови.
• Распространение инфекции на прочие органы. Аспергиллез может мигрировать сквозь кровяное русло по всему организму. Если не начать своевременную терапию инвазивной формы, то это приведет к смертельному исходу.

Профилактика

Чтобы свести к нулю вероятность развития заболевания, необходимо соблюдать правила профилактики:

• вовремя лечить заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов;
• регулярно проходить медобследование;
• исключить контакты с плесенью;
• соблюдать все правила безопасности на производстве;
• улучшать вентиляцию в сырых помещениях;
• не контактировать с зараженным человеком;
• улучшать санитарно-гигиенические условия на сельхозфабриках.

Лучше самостоятельно не использовать народные средства, а только с одобрения лечащего врача. Они не могут устранить грибковую инфекцию, но повышают защитные силы организма.

Чем опасны грибковые заболевания: Видео

Нервозность, нарушение сна и аппетита, иммунные нарушения, дисбактериоз кишечника и боли в желудке... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Нет похожих записей

Если вы читаете эту статью, то знаете, что это за болезнь, однако не лишним будет повторить. Аспергиллёз – заболевание, включающее в себя все роды грибка Aspergillius. Люди вдыхают его ежедневно, но развивается болезнь в большинстве своём у иммуно скомпрометированных лиц. Наиболее частым является заражение грибком подвида Aspergillus fumigatus.

Причины инвазивного аспергиллёза

Её в среднем продолжают от 3-х месяцев до полного исчезновения симптомов и уничтожения возбудителя. Стабильным состояние становится в течение дней двадцати, достижение полноценной ремиссии – около 60 дней.

Лекарства

Хорошим вариантом является Вориканазол. Его заменой могут быть как каспофунгин (70мг/сутки – первый день, далее 50 мг/сутки), так и липосомальный или обычный амфотерцин.

Его нужно применять внутривенно по 6 мг/кг каждые пол дня, а далее по 4 мг/кг каждые 12 часов, или перорально по двести миллиграмм в сутки при массе тела меньше сорока килограмм, при большем весе –по 400 мг/24 ч.

Успешное устранение основой болезни, либо же отмена или снижение дозы стероидов помогает понижение выраженности факторов риска.

Хирургическое лечение

Повышенный риск кровоизлияния в лёгкие ( , нахождение очагов инфекции рядом с крупными сосудами) является основной рекомендацией для лобэктомии поражённой области или резекции его же. При ИА центральной нервной системы удаление либо дренирование очага поражения увеличивает вероятность выживания пациента. Очень эффективным диагностическим мероприятием является получение заражённого материала с поверхности поражённого участка тела.

Аспергиллез вызывают грибы рода Aspergillus. Обычно заболевание развивается у ослабленных больных и больных с иммунодефицитом. У них инфекция проявляется некрозом легочной ткани с образованием полостей или инфильтратов в различных органах вследствие гематогенной диссеминации. У людей с нормальным иммунитетом и у страдающих ХОЗЛ, например муковисцидозом или бронхиальной астмой, Aspergillus spp. вызывает экзогенный аллергический альвеолит.

Грибы рода Aspergillus широко распространены в природе: они присутствуют в почве, воде, на гниющих растениях. Вероятность контакта со спорами патогенных видов, прежде всего Aspergillus fumigatus, чрезвычайно велика. Aspergillus fumigatus служит причиной большинства диссеминированных и легочных форм аспергиллеза; к возбудителям инфекций относятся также Aspergillus flavus и Aspergillus niger. Заражение происходит при вдыхании спор, практически всегда присутствующих в окружающей среде; случаев передачи инфекции от человека к человеку или от животных к человеку не зарегистрировано.

Основную группу риска аспергиллеза составляют больные с иммунодефицитами, особенно получающие лечение по поводу лимфопролиферативных заболеваний и других гемобластозов. Первым препятствием для развития инвазивного аспергиллеза, по-видимому, служит фагоцитоз возбудителя нейтрофилами и макрофагами. Вероятно, поэтому больные, перенесшие трансплантацию костного мозга, часто погибают от инфекции, вызванной Aspergillus spp. Отмечена связь между вспышками аспергиллеза в отделениях трансплантации и ремонтными работами в здании, которые неизбежно сопровождаются попаданием в воздух спор гриба.

Все чаще появляются сообщения об инвазивном аспергиллезе у больных СПИДом, а также у детей с хронической гранулематозной болезнью. В отсутствие хронических заболеваний аспергиллез развивается редко и всегда указывает на наличие предрасполагающего фактора. Неинвазивный аспергиллез.может осложнить такие хронические заболевания легких, как туберкулез, бронхоэктазы, абсцеcc или рак легкого.

Клиника аспергиллеза у детей

Выделяют три формы аспергиллеза легких: две неинвазивные - аспергиллому и аллергический бронхолегочный аспергиллез - и инвазивный аспергиллез легких. Аспергиллома формируется в результате заселения грибами полости в легком, образовавшейся вследствие другого заболевания, например туберкулеза, гистоплазмоза или бронхоэктазов. Грибы размножаются в некротизированных тканях, не внедряясь в стенку полости, однако у некоторых больных с аспергилломой бывает кровохарканье, иногда обильное, представляющее угрозу для жизни.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез - это аллергическая реакция на грибы рода Aspergillus при таких легочных заболеваниях, как бронхиальная астма и муковисцидоз. Вдыхание спор гриба ведет к разрастанию гиф в бронхах и появлению слизистых пробок, одышки, сухих хрипов и кашля. В конечном счете могут сформироваться обширные участки бронхоэктазов. Характерны эозинофилия (в крови и мокроте) и инфильтраты в легких. Иммунологические исследования выявляют IgE-антитела к Aspergillus spp. и повышение общего уровня IgE в сыворотке. Эта форма аспергиллеза, как правило, обусловлена Aspergillus fumigatus; на легочную ткань процесс не переходит.

Инвазивный легочный аспергиллез развивается на фоне глубокого иммунодефицита, каким осложняется терапия гемобластозов и трансплантация органов. Риск особенно велик при длительной нейтропении, лечении глюкокортикоидами и реакции «трансплантат против хозяина». Заболевание начинается некротической бронхопневмонией с прорастанием мицелия грибов через стенки легочных сосудов, что нередко приводит к тромбозам. Примерно у трети больных развивается эмболия сосудов сердца, брыжейки, кожи, почек и печени. Проникновение грибов в ЦНС с окклюзией мозговых сосудов может привести к инфаркту головного мозга. Смертность при поражении ЦНС достигает 50-90%ю

Грибы рода Aspergillus могут расти как сапрофиты в сере наружного носового прохода, а также населять придаточные пазухи носа, прежде всего гайморовы. При нормальном иммунитете для излечения аспергиллеза придаточных пазух носа достаточно дренирования и выскабливания пораженной пазухи. Иногда рост грибов становится инвазивным, и процесс переходит на соседние ткани, угрожает разрушением кости и поражением глазницы и головного мозга. Это осложнение наиболее характерно для больных с рецидивом острого лейкоза.

Аспергиллез кожи проявляется скоплениями пузырей с геморрагическим содержимым в местах установки венозных катетеров либо красными некротическими пятнами. В группу риска входят больные либо центральным венозным катетером и окклюзионными повязками однако описаны случаи аспергиллеза кожи и у людей с нормальным иммунитетом после травмы.

При неинвазивных, локализованных формах гриб может расти в туберкулезных кавернах или вызвать образование гранулем с радиальным ростом гиф. При иммунодефиците возможно разрастание гиф Aspergillus spp. по всему легкому; проникновение мицелия гриба через стенки кровеносных сосудов может привести к диссеминации инфекции. Для обнаружения гиф в участках некротической пневмонии обычно достаточно окраски гематоксилином и эозином, но чтобы увидеть характерную структуру мицелия, может потребоваться окраска по Гомори-Грокотту. Гифы Aspergillus spp. имеют диаметр 3-4 мкм, септированные, с асимметричным дихотомическим ветвлением и внешне бывают неотличимы от гиф других грибов, например Pseudalleschena boydii или Alternaria spp.

Аспергиллез — микоз носовых пазух у кошек и собак

Перечень грибковых заболеваний, которыми могут страдать домашние животные, может занять не одну страницу. Все эти патологии весьма опасны, так как сильно истощают защитные силы организма питомцев, известны случаи летальных исходов. Одним из наиболее распространенных заболеваний является аспергиллез.

Основные сведения о заболевании

Аспергиллез является микозом (то есть грибковой инфекцией), развивающимся в носу и носовых пазухах кошек и собак. В некоторых областях страны эта патология может быть довольно распространена. Болезнь характеризуется быстрым развитием клинических признаков, включая густые носовые истечения. Эту патологию может быть трудно диагностировать и лечить. Чем раньше хозяин или ветеринарный врач заподозрят что-то неладное, тем больше вероятность успешного лечения.

Как животные заражаются грибковой инфекцией? Возбудитель (то есть грибы из рода Aspergillus) есть практически повсюду во внешней среде. Как люди, так и животные сталкиваются с этими грибками постоянно, но лишь у немногих они способны вызывать заболевание.

Как правило, аспергиллез у животных развивается лишь у тех особей, иммунная система которых изначально «некомпетентна» или же сильно ослаблена в результате какого-то заболевания, предрасположены питомцы с уже имеющимся гайморитом (то есть страдающие от воспаления пазух). Кроме того, грибы особенно комфортно чувствуют себя в организме животных, которые в течение длительного времени получали сильные антибиотики или нестероидные противовоспалительные препараты.

Наконец, питомцы, переносящие химиотерапию или имеющие доклиническую стадию какой-то болезни (особенно опасен в этом плане сахарный диабет), более подвержены заболеванию аспергиллезом. Впрочем, все вышеперечисленное вовсе не означает, что гриб не может заразить здоровых животных с нормальной иммунной системой. Отметим, что болезнь более чем в 73% встречается у собак, для кошек патология этого типа сравнительно редка.

Когда питомец вдыхает грибковые споры (а они, как мы уже говорили, есть повсюду), гриб поселяется в носовых ходах. Существует несколько форм болезни, варьирующихся от легкой инфекции на поверхности слизистых оболочек до тяжелейших процессов, когда мицелий грибка пронизывает и разрушает костную основу внутричерепных пазух.

Симптоматика и диагностирование

Каковы симптомы аспергиллеза? Существует три клинических признака, которые характерны именно для этой болезни:

• Профузное «соплетечение», причем сначала экссудат ясный, но впоследствии сильно мутнеет. Время от времени из носа может идти кровь.
• На «лицевой» стороне носа могут образовываться довольно глубокие, болезненные и почти незаживающие язвы .
• Боль или дискомфорт в носу или лицевой области. Это легко определить, если попытаться «пощупать» морду больного животного: в восторге оно точно не будет.

При аспергиллезе обязательно будет присутствовать один, а чаще - все три из перечисленных симптомов. Однако, как нетрудно понять, по одним только клиническим признакам говорить о наличии сложной грибковой инфекции несколько самонадеянно… Как же тогда можно поставить диагноз?

Существует несколько способов получить точные данные. В самом простом случае берется ватный тампон, смачивается теплым физиологическим раствором, а затем с его помощью берутся смывы с поверхности слизистой оболочки носовой полости. Диагноз ставится на основании микроскопического исследования использованного тампона. Увы, но это далеко не гарантия правильной диагностики, так как даже у совершенно здорового питомца в носу нередко можно отыскать какого-то из представителей рода Aspergillus.

Это значительно усложняет процесс диагностики. Поэтому использование этого метода при обнаружении аспергиллеза обычно не рекомендуется. Рентгенограммы пазух и носовых областей часто показывают деструкцию костей пазух, но это уже «способ последнего шанса», так как на таких стадиях процесс зашел так далеко, что его проявления (в том числе выход кусков разрушенных костей и слизистой) очевидны.

Показано использование маленького гибкого бронхоскопа (не по назначению, но все же), чтобы исследовать пазухи и взять биопсию тканей из зараженной области на границе здорового и пораженного участков. Это очень эффективный диагностический метод.

Терапия и профилактика

Какое существует лечение аспергиллеза у животных? Существует две формы: местное и системное. Для системного лечения обычно используются оральные противогрибковые препараты . такие как итраконазол или флуконазол. Вот только показатель успешности терапии в этом случае редко превышает 70%.

Альтернативный подход подразумевает периодические вливания (непосредственно в носовую полость и пазухи) противогрибкового препарата энилконазола. Причем в этом случае необходимо хирургическое внедрение промывочного дренажа. Операция довольно сложная, но она того стоит, так как показатель успешности лечения приближается к 90%. Этот метод может быть трудоемким, грязным, его хорошо переносят далеко не все животные. Более щадящий подход к местному лечению был освоен немецкими ветеринарами не более пяти лет назад.

Питомцу дают местную или общую анестезию (в зависимости от его размеров и агрессивности), после чего противогрибковый агент, в роли которого выступает клотримазол (препарат на его основе — Lotrimin), вливается под давлением прямо в носовые пазухи. Показатель успешности лечения превышает 94%, что является несомненным успехом. Несмотря на то, что данный метод был апробирован на собаках, ничто не мешает применять его и для кошек. Независимо от способа лечения наиболее важными факторами полной победы над грибком являются раннее выявление и своевременная терапия. Только так можно победить аспергиллез у собак и других питомцев.

Для крупных же псов уже разработаны и применяются на практике методики хирургического лечения . но и в этом случае речь идет лишь об удалении сильно изъеденных «коррозией» костей. Удаленные участки могут быть замещены синтетическими вставками. После операции полости целесообразно промывать теми составами, о которых мы уже говорили выше.

Как аспергиллез может быть предотвращен? Аспергиллюс не может передаваться между животными или людьми; инфекция возникает только у восприимчивых особей, при вдыхании спор гриба (широко распространенных во внешней среде). Так что каких-то специфических или общих профилактических рекомендаций нет.

Зато вполне в ваших силах обеспечивать своих питомцев качественной пищей. вовремя прививать их от опасных инфекционных заболеваний и проводить своевременные обработки против гельминтов. Так вы сможете поддерживать хорошее состояние иммунной системы животного. Кроме того, не занимайтесь самостоятельным назначением и введением лекарственных препаратов: некоторые из них могут сильно «сажать» иммунитет, что способствует возникновению и развитию самых разнообразных грибковых заболеваний.

Но! Это вовсе не значит, что можно не беспокоиться хотя бы о самых элементарных мерах предосторожности и личной гигиены. Владельцы зараженного животного, носящие контактные линзы должны знать, что аспергиллез может вызвать серьезную болезнь глаз. Если вы замечаете образование язв на носу или внутри него у своего домашнего животного, или вас настораживают постоянно текущие из его носовых ходов потоки соплей, немедленно свяжитесь с вашим ветеринаром. Хуже от этого вашему питомцу точно не станет, а вы, возможно, спасете и его здоровье, и свое собственное. Помните, что аспергиллез у кошек и собак - болезнь опасная.

Аспергиллез

Аспергиллез

Аспергиллез – грибковое заболевание. возбудителем которого выступают плесневые грибы аспергиллы. Аспергиллы могут вызывать разнообразные поверхностные и глубокие микозы внутренних органов, кожи и слизистых оболочек, поэтому аспергиллез изучается в рамках целого ряда клинических дисциплин: микологии, пульмонологии. отоларингологии. дерматологии. офтальмологии и др. За последние два десятилетия частота заражения аспергиллезом в популяции выросла на 20%, что связано с увеличением числа пациентов с врожденным и приобретенным иммунодефицитом, распространением наркомании и ВИЧ-инфекции. нерациональным использованием антибиотиков, применением иммуносупрессивных препаратов в онкологии и трансплантологии. Все это еще раз подтверждает растущую актуальность аспергиллеза.

Причины аспергиллеза

Возбудителями аспергиллеза у человека могут выступать следующие виды плесневых грибков рода Aspergillus: A. flavus, A. Niger, A. Fumigatus, A. nidulans. A. terreus, A. clavatus. Аспергиллы являются аэробами и гетеротрофами; способны расти при температуре до 50°С, длительно сохраняться при высушивании и замораживании. В окружающей среде аспергиллы распространены повсеместно – в почве, воздухе, воде. Благоприятные условия для роста и размножения аспергилл имеются в вентиляционных и душевых системах, кондиционерах и увлажнителях воздуха, старых вещах и книгах, сырых стенах и потолках, длительно хранящихся пищевых продуктах, сельскохозяйственных и комнатных растениях и др.

Заражение аспергиллезом чаще всего происходит ингаляционным путем при вдыхании частиц пыли, содержащих мицелий гриба. Наибольшему риску возникновения заболевания подвержены сельскохозяйственные рабочие, работники бумагопрядильных и ткацких предприятий, мукомолы, а также заводчики голубей, поскольку голуби, чаще других птиц, болеют аспергиллезом. Возникновению грибковой инфекции способствует инфицирование при проведении инвазивных процедур: бронхоскопии, пункции околоносовых пазух. эндоскопической биопсии и др. Не исключен контактный путь передачи аспергиллеза через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Также возможно алиментарное инфицирование при употреблении контаминированных аспергиллами продуктов питания (например, куриного мяса).

Кроме экзогенного инфицирования аспергиллами, известны случаи аутозаражения (при активации грибков, обитающих на коже, слизистой зева и дыхательных путей) и трансплацентарного инфицирования. К факторам риска заболеваемости аспергиллезом относятся иммунодефициты любого генеза, хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ. туберкулез. бронхоэктатическая болезнь. бронхиальная астма и др.), сахарный диабет. дисбактериоз. ожоговые травмы; прием антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков, проведение лучевой терапии. Нередки случаи развития микозов смешанной этиологии, вызываемых различными видами грибков – аспергиллами, кандида, актиномицетами.

Классификация аспергиллеза

Таким образом, в зависимости от путей распространения грибковой инфекции различают эндогенный (аутоинфекцию), экзогенный (с воздушно-капельным и алиментарным путем передачи) и трансплацентарный аспергиллез (с вертикальным путем заражения).

По локализации патологического процесса выделяют следующие формы аспергиллеза: бронхолегочную (в т. ч. аспергиллез легких), ЛОР-органов, кожную, глазную, костную, септическую (генерализованную) и пр. На первичное поражение респираторного тракта и легких приходится около 90% всех случаев аспергиллеза; придаточных пазух носа – 5%. Вовлечение остальных органов диагностируются менее чем у 5% больных; диссеминация аспергиллеза развивается примерно в 30% случаев, преимущественно, у ослабленных лиц с отягощенным преморбидным фоном.

Наиболее изученной на сегодняшний день формой патологии является аспергиллез легких. Начальные стадии бронхолегочного аспергиллеза маскируются под клинику трахеобронхита или бронхита. Больных беспокоит кашель с мокротой сероватого цвета, кровохарканье, общая слабость, похудение. При распространении процесса на легкие развивается легочная форма микоза — аспергиллезная пневмония. В острой фазе отмечается лихорадка неправильного типа, ознобы, кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой, одышка, боли в грудной клетке. При дыхании изо рта может ощущаться запах плесени. С помощью микроскопического исследования мокроты обнаруживаются колонии мицелия и споры аспергилл.

У больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы (легочным фиброзом, эмфиземой. кистами, абсцессом легкого. саркоидозом. туберкулезом, гипоплазией. гистоплазмозом) нередко формируется аспергиллома легких – инкапсулированный очаг, содержащий гифы гриба, фибрин, слизь и клеточные элементы. Гибель пациентов с аспергилломой может наступить в результате легочного кровотечения или асфиксии.

Аспергиллез ЛОР-органов может протекать в виде наружного или среднего отита. ринита. синусита. тонзиллита. фарингита. При аспергиллезном отите вначале возникает гиперемия, шелушение и зуд кожи наружного слухового прохода. С течением времени слуховой проход заполняется рыхлой сероватой массой, содержащей нити и споры гриба. Возможно распространение аспергиллеза на барабанную перепонку, сопровождающееся резкими колющими болями в ухе. Описаны поражения верхнечелюстных и клиновидных пазух, решетчатой кости, переход грибковой инвазии на орбиты. Глазной аспергиллез может принимать форму конъюнктивита. язвенного блефарита. узелкового кератита. дакриоцистита. блефаромейбомита, панофтальмита. Нередки осложнения в виде глубоких язв роговицы. увеита. глаукомы. потери зрения.

Аспергиллез кожи характеризуется появлением эритемы, инфильтрации, коричневатых чешуек, умеренного зуда. В случае развития онихомикоза возникает деформация ногтевых пластин. изменение цвета на темно-желтый или коричневато-зеленоватый, крошение ногтей. Аспергиллез ЖКТ протекает под видом эрозивного гастрита или энтероколита. для него типичны запах плесени изо рта, тошнота, рвота, диарея.

Генерализованная форма аспергиллеза развивается при гематогенной диссеминации аспергилл из первичного очага в различные органы и ткани. При данной форме заболевания возникают аспергиллезный эндокардит. менингит. энцефалит; абсцессы головного мозга. почек, печени, миокарда; поражение костей, ЖКТ, ЛОР-органов; аспергиллезный сепсис. Летальность от септической формы аспергиллеза очень высока.

В зависимости от формы микоза пациенты направляются на консультацию к специалисту соответствующего профиля: пульмонологу. отоларингологу. офтальмологу. микологу. В процессе диагностики аспергиллеза большое внимание уделяется анамнезу, в т. ч. профессиональному, наличию хронической легочной патологии и иммунодефицита. При подозрении на бронхолегочную форму аспергиллеза проводится рентгенография и КТ легких. бронхоскопия с забором мокроты, бронхоальвеолярный лаваж.

Основу диагностики аспергиллеза составляет комплекс лабораторных исследований, материалом для которых могут служить мокрота. промывные воды из бронхов, соскобы с гладкой кожи и ногтей, отделяемое из пазух носа и наружного слухового прохода, отпечатки с поверхности роговицы, кал и пр. Аспергиллы могут быть обнаружены с помощью микроскопии, культурального исследования, ПЦР. серологических реакций (ИФА. РСК, РИА). Возможно проведение кожно-аллергических проб с антигенами аспергилл.

Дифференциальная диагностика аспергиллеза легких проводится с воспалительными заболеваниями респираторного тракта вирусной или бактериальной этиологии, саркоидозом, кандидозом. туберкулезом легких. муковисцидозом. опухолями легких и др. Аспергиллез кожи и ногтей имеет сходство с эпидермофитией. рубромикозом. сифилисом. туберкулезом, актиномикозом.

В зависимости от тяжести состояния пациента и формы аспергиллеза лечение может осуществляться в амбулаторных условиях или в стационаре соответствующего профиля. Антифунгальная терапия проводится препаратами: амфотерицин В, вориконазол, итраконазол, флуцитозин, каспофунгин. Противогрибковые препараты могут назначаться внутрь, внутривенно, в виде ингаляций. При аспергиллезе кожи, ногтей и слизистых оболочек проводится местная обработка очагов противогрибковыми средствами, антисептиками, ферментами. Противогрибковая терапия продолжается от 4 до 8 недель, иногда — до 3-х месяцев и дольше.

При аспергилломе легких показана хирургическая тактика – экономная резекция легкого или лобэктомия. В процессе лечения любой формы аспергиллеза необходимо проведение стимулирующей и иммунокорригирующей терапии.

Прогноз и профилактика аспергиллеза

Наиболее благоприятное течение отмечается при аспергиллезе кожи и слизистых оболочек. Летальность от легочных форм микоза составляет 20-35%, а у лиц с иммунодефицитом – до 50%. Септическая форма аспергиллеза имеет неблагоприятный прогноз. К мерам, позволяющим предупредить заражение аспергиллезом, относятся мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий: борьба с пылью на производстве, ношение работниками мельниц, зернохранилищ, овощехранилищ, ткацких предприятий индивидуальных средств защиты (респираторов), улучшение вентиляции цехов и складов, регулярное микологическое обследование лиц из групп риска.

Аспергиллез: лечение, симптомы, причины, признаки

Аспергиллез — оппортунистическая инфекция, вызываемая вдыханием споры плесневого грибка Aspergillus; споры внедряются в кровеносные сосуды, вызывая геморрагический некроз и инфаркт.

Симптоматика может напоминать астму, пневмонию, синусит или быстро прогрессирующее системное заболевание. Диагноз ставится прежде всего клинически, но может быть подтвержден томографией, гистопатологией с окрашиванием образцов и тест-культурой. Лечение — вориконазол, амфотерицин В (или его липид-ассоциированные составы), каспофунгин, итраконазол или флуцитозин. Аспергилломы могут потребовать хирургической резекции. Рецидив характерен.

Вид Aspergillus среди наиболее распространенных плесневых грибов окружающей среды, часто существующих или образующихся на следующем:

Разлагающаяся растительность (например, кучи компоста).

Изоляционные материалы.

Вентили кондиционеров или нагревателей.

Операционные и палаты пациентов.

Больничный инвентарь.

Пыль в воздухе.

Самая частая локализация аспергилл у больных ВИЧ-инфекцией - легкие. Поражение легких может быть выражено в сапрофитной колонизации, аллергическом бронхолегочном, неинвазивном или хроническом некротизирующем аспергиллезе, обструктивном бронхиальном процессе, псевдомембранозном некротизирующем бронхиальном аспергиллезе, язвенном и чумоподобном трахеобронхиолите и, наконец, в инвазивном аспергиллезе, который при ВИЧ-инфекции, протекающей с аспергиллезом, встречается в 70-90% случаев. Клинический симптомокомплекс, обозначаемый как «инвазивный аспергиллез легких», включает поражение целых долей легких, образование полостей и милиарную диссеминацию. Гистологически в легких обнаруживают участки инфарктов с тромбированием легочных сосудов грибами.

Патогенез аспергиллеза

Инвазивные инфекции обычно приобретаются при вдыхании спор или иногда прямым внедрением через поврежденную кожу.

Главные факторы риска включают следующее:

Нейтропения.

Долгосрочная терапия кортикостероидами в больших дозах.

Трансплантация органа (особенно пересадка костного мозга).

Наследственные заболевания, связанные с функцией нейтрофила (например, хроническое гранулематозное заболевание).

СПИД.

Вид Aspergillus sp. склонен поражать открытые места, такие как полости в легких, вызванные предыдущими заболеваниями легких (например, расширение бронхов, опухоль, туберкулез), пазухи или наружные слуховые проходы (отомикоз). Такие инфекции склонны быть локально инвазивными и разрушительными, хотя иногда происходит системное распространение, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

A. fumigatus является наиболее распространенной причиной инвазивного заболевания легких; A.flavus чаще всего вызывает инвазивную внелегочную инфекцию, вероятно, потому, что у этих пациентов более существенно ослаблен иммунитет, чем у пациентов, зараженных A. fumigatus.

Очаговые инфекции, как правило, легких, могут приводить к формированию аспергилломы. Она представляет собой характерный рост запутанных масс гифов, с эксудатом фибрина и небольшим количеством клеток воспаления, как правило, заключенный в капсулу из волокнистой ткани. Иногда есть локальная инвазия в ткань на периферии полости, но обычно грибы только проживают в пределах полости без заметного локального внедрения.

Хроническая форма инвазивного аспергиллеза иногда встречается, особенно у пациентов с хроническим гранулематозным заболеванием, которое характеризуется наследственным фагоцитарным дефектом клетки. Вид Aspergillus может также вызвать эндофтальмит после травмы или операции на глазах (или гематогенно) и инфекции при внутрисосудистом и внутрисердечном протезировании.

Первичный поверхностный аспергиллез нехарактерен, но может развиться при ожогах; под герметичной повязкой; после травмы роговицы (кератит); или в носовых пазухах, ротовой полости, носу или наружном слуховом проходе.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез — аллергическая реакция на A. fumigatus, которая приводит к воспалению легких, не связанному с грибковой инвазией в ткани.

Симптомы и признаки аспергиллеза

Хронический легочный аспергиллез вызывает кашель, часто с кровохарканьем и одышкой. Без лечения инвазивный легочный аспергиллез обычно вызывает быстро прогрессирующую, в конечном счете смертельную дыхательную недостаточность.

Внелегочный инвазивный аспергиллез начинается с поражения кожи, синусита или пневмонии и может оказать влияние на печень, почки, головной мозг и другие ткани; часто быстро приводит к смерти.

Аспергиллез в носовых пазухах может сформировать аспергиллому или вызвать аллергический грибковый синусит или хроническое, медленное инвазивное гранулематозное воспаление с лихорадкой, ринитом и головной болью. У пациентов могут быть некрозы кожи над носом или пазухами, изъязвления нёба и десен, симптомы пещеристого тромбоза пазухи или легочные или диссеминированные поражения.

При поражении легких специфических клинических проявлений нет. Обычно наблюдают лихорадку. Одышка развивается у больных с двусторонним поражением легких, а боли и кровохарканье, пыделение гнойной мокроты характеризуют наличие полости в верхней юле и обструкцию бронхов. Аспергиллез легких, особенно инвазивный, протекает неблагоприятно, так как часто сопровождается внелегочными поражениями.

Рентгенологические особенности легочного аспергиллеза очень разнообразны и включают полости верхней доли, поражение ВГЛУ, плевры. У больных с односторонним поражением легких прогноз лучше, чем у больных с двусторонним поражением, у которых выше вероятность развития диссеминированного процесса. Очаговые инфильтраты относительно стабильны в течение нескольких месяцев. У больных с полостями летальность выше из-за развития кровотечений.

Головной мозг - второй по частоте орган, поражаемый аспергиллами; абсцессы локализуются преимущественно в полушариях, мозжечке и стволе мозга. Описаны также лептоменингит и поражение сосудов мозга с нарушением мозгового кровообращения. Чаще аспергиллезные поражения ЦНС обнаруживают на аутопсии, хотя возможно проведение биопсии мозга под контролем компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В спинномозговой жидкости выявляют высокий плеоцитоз (>1000 лейкоцитов в 1 мм1) с разным соотношением моноцитов и нейтрофилов, умеренное снижение содержания сахара и умеренное повышение концентрации белка.

Аспергиллезное поражение сердца выявляют обычно на аутопсии. В зарубежной литературе есть сообщения о нескольких случаях перикардита, эндокардита с массивными рыхлыми разрастаниями и эпикардиальными и миокардиальными абсцессами. При множественных абсцессах в миокарде и эпикарде характерны нарушения ритма - бра-дикардия, бигеминия, желудочковая тахикардия. Все случаи поражения сердца у больных ВИЧ-инфекцией были связаны с аспергиллезом легких и головного мозга.

Поражение почек аспергиллами может быть как отражением диссеминации процесса, так и существовать изолированно (аспергиллома). Изолированные почечные аспергилломы наблюдают у лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно, их проявления - лихорадка, боль в поясничной области, пиурия и гематурия. При КТ можно выявить аспергиллому или абсцессы, которые распространяются по перинефральной клетчатке к печени и диафрагме. Почечный аспергиллез практически всегда также патологоанатомическая находка (микроабсцессы, аспергилломы).

При поражении кожи входные ворота - волосяные фолликулы. У больных без ВИЧ-инфекции кожный аспергиллез чаще всего бывает результатом диссеминации из другого очага. У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни возможно развитие и первичного и вторичного процесса. Возможно развитие аспергиллеза слизистой оболочки полости рта, который проявляется некротическим изъязвлением мягкого нёба и сопровождается сильной болью. При распространении поражения в процесс могут быть вовлечены язык и глотка, а также практически весь ЖКТ. Описан аспергиллезный тиреоидит как проявление диссеминированного процесса. Аспергиллезный остеомиелит может развиваться в результате гематогенной диссеминации, в этом случае поражены позвонки, длинные кости, череп. Аспергиллы (преимущественно A. fumigatus) - причина 80% грибковых синуситов у больных ВИЧ-инфекцией. Синусит протекает как острое заболевание с выраженной деструкцией тканей. Прогрессирование процесса в синусах может привести к поражению костной ткани орбиты, головного мозга. Возможно развитие мастоидита или вовлечение других костей, а также воспаление среднего уха с последующим отомастоидитом (но при этом не бывает поражения легких).

Диагноз аспергиллеза

Обычно грибковая культура и гистопатология образцов ткани

Поскольку вид Aspergillus распространен в окружающей среде, положительные культуры мокроты могут быть связаны с загрязнением или с неинвазивной колонизацией у пациентов с хроническим заболеванием легких; положительные культуры являются существенными показателями главным образом тогда, когда их получили у пациентов с увеличенной восприимчивостью из-за иммуносупрессии или когда есть сильное подозрение из-за типичных результатов томографии. Наоборот, культуры мокроты пациентов с аспергилломами или инвазивным легочным аспергиллезом часто отрицательны, потому что полости часто огорожены от воздухоносных проходов и потому что инвазивное заболевание прогрессирует главным образом путем внедрения в сосуды и развития инфарктов тканей.

Проводится рентгенография грудной клетки и КТ носовых пазух, если есть подозрения на инфекцию. Подвижный грибок в пределах полостного поражения характерен для обоих, хотя большинство поражений очаговые и твердые. Иногда томография выявляет признаки ореола (тень разреженного воздуха, окружающая узелок), представляющий кавитацию (образование полости) в пределах некротического поражения. У некоторых пациентов отмечаются диффузные генерализованные легочные инфильтраты.

Тест-культура и гистопатология образца ткани обычно необходимы для подтверждения; образец, как правило, берется из легких при бронхоскопии и из пазух носа при передней риноскопии. Поскольку тест-культуры занимают время, и результаты гистологического исследования могут быть ложно-отрицательными, большинство решений по лечению основываются на весомых клинических доказательствах. Большие очаги роста гриба часто выделяют существенное число эмболов, которые могут закупорить кровеносные сосуды и дать экземпляры для диагноза.

Существуют различные серологические анализы, но с ограниченной ценностью для быстрого диагноза острого, опасного для жизни инвазивного аспергиллеза. Обнаружение антигенов, таких как галактоманнаны, может быть специфичным, но не является достаточно чувствительным, чтобы идентифицировать большинство случаев на их ранних стадиях. Гемокультуры почти всегда отрицательны, даже в редких случаях эндокардита.

Прижизненный диагноз аспергиллеза очень труден из-за отсутствия и патогномоничных признаков различных форм болезни. Лабораторное подтверждение - обнаружение аспергилл как в культуре, так и при микроскопическом исследовании материала. Наиболее эффективно для этого использовать биоптат ткани легкого или другого пораженного органа, однако из-за тяжести состояния больного и возможности развития кровотечения биопсию применяют редко. Грибы, выделенные только в культуре, могут быть результатом загрязнения или колонизации. Серологические исследования в клинической диагностике недостаточно эффективны.

Основной метод выявления очагов - КТ. Признаки инвазивного аспергиллеза легких - мелкие (менее 2 см) очаги, расположенные под плеврой, связанные с сосудами, и симптом ореола (зона кровоизлияния вокруг очага микоза, присущая и другим грибковым и бактериальным поражениям), а также уплотнения треугольной формы с основанием, примыкающим к плевре.

При прогрессировании заболевания можно определить более поздние признаки - деструкцию ткани легкого и развитие полостей с содержимым и воздухом над ним (симптом полумесяца или серпа, который также непатогномоничен для аспергиллеза). Подобные признаки отмечают у 25-80% больных. Однако и другие более неспецифические признаки (например, изменения по типу матового стекла) могут быть у 50-80% больных аспергиллезом легких. Признаки поражения придаточных пазух носа при КТ - деструкция костей, при этом возможно вовлечение мягких тканей. При аспергиллезе головного мозга КТ показывает единичные или множественные абсцессы, окруженные зоной отека. При этом необходимо проводить дифференциальный диагноз с токсоплазмозом ЦНС, бактериальными абсцессами, лимфомой и т.п.

Вориконазол или амфотерицин В.

Иногда хирургическое вмешательство при аспергилломах.

Инвазивные инфекции обычно требуют активного лечения внутривенными амфотерицином В или вориконазолом (8 общем рассматривается как наиболее предпочтительный препарат). Пероральный итраконазол (но не флуконазол) может быть эффективным в некоторых случаях. Каспофунгин или другие эхинокандины могут использоваться в качестве терапии в крайне тяжелых случаях. Комбинированная терапия азолами и эхинокандинами или амфотерицином В и эхинокандинами эффективна у некоторых пациентов.

Обычно полное лечение требует аннулирования иммуносупрессии (например, нейтропения, кортикостероиды). Рецидив возможен, если нейтропения не купирована.

Аспергилломы не требуют и не реагируют на системную противогрибковую терапию, но могут потребовать резекции из-за местного воздействия, особенно кровохарканья.

В качестве основного препарата при лечении аспергиллеза применяют амфотерицин В. В качестве альтернативы используют итраконазол или амфотерицин В липосомальный.

Длительность лечения зависит от клинических проявлений и может быть пожизненной. Отмена противогрибковых препаратов возможна после полугода применения эффективной АРВТ. Иногда прибегают к хирургическому удалению аспергиллом в зависимости от локализации процесса, тяжести состояния и параметров иммунитета пациента. Обязательное условие успешного лечения глубоких микозов у больных с ВИЧ-инфекцией - проведение АРВТ.

Stefan Schwartz и Markus Ruhnke

Фрагмент главы 24 из монографии «Aspergillus fumigatus and Aspergillosis». Ed by J.P. Lungi and W.J.Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Введение. Грибы рода Aspergillus наиболее часто выделяемый патоген у больных с грибковыми синуситами. Аспергиллез придаточных пазух носа практически всегда является следствие попадания спор из воздуха путем вдыхания. Иногда заболевание может случаться как осложнение после инвазивных процедур, таких как трассфеноидальные оперативные вмешательства. В добавок аспергиллез максиллярных синусов был описан в сочетании с лечением зубов, например при эндонтической терапии. У таких пациентов происходит перемещение пломбировочного материала из корневого канала в максилярные синусы, что случается довольно часто. Интересно, что экспериментальные данные показывают, что цинк, потенциально освобождающийся из пломбировочного материала, способствует росту грибов Aspergillus .

Риносинуситы, вызываемые грибами Aspergillus были впервые описаны более чем сто лет назад, но предложения по всеобъемлющей классификации грибковый синуситов, которые учитывают клинически, рентгенологические и гистологические характеристики не были опубликованы до 1997г. Первичная картина, которая позволяет различать различные формы грибковых синуситов, состоит в отсутствии (неинвазивные синуситы) или наличии (инвазивные синуситы) инвазии грибковыми элементами и некроз тканей. Аспергиллезная инфекция придаточных пазух носа может быть разделена на пять основных подтипов. Инвазивные формы это острый синусит (скоротечный, молниеносный), хронический синусит (вялотекущий) и хронический гранулематозный синусит; тогда как неинвазивные формы это грибной комок (аспергиллема) и аллергический грибковый синусит (Табл. 1).

Несмотря на эту классификацию аспергиллезных синуситов, разделяющую их как минимум на пять подтипов, эпидемиологические данные о частоте и распространении этих названий ограничены. В одной и самых больших опубликованных серий были проанализированы данные, полученные от 86 пациентов с гистологически доказанной грибковой инфекцией пазух неса (Driemel et al. 2007). Инвазивные грибковые синуситы наблюдали у 22 пациентов (11 мужчин) средний возраст которых составил 57 лет (от 22 до 84 лет). Из них 41% имели иммунодефицитные состояния, включая сахарный диабет (три пациента), различные злокачественные заболевания (пять пациентов) и бактериальный эндокардит (один пациент). Грибной комок был выявлен у 60 пациентов (из них 26 мужчин), которые имели средний возраст 54 года (от 22 до 84 лет). Иммунодефицитные состояния наблюдали только у 15% (9/60) этих пациентов, включая сахарный диабет (двое пациентов), солидные опухоли с комбинированной химиотерапией и лучевой терапией (четыре пациента). Аллергический грибковый синусит был описан только у четырех пациентов, которые имели более низкий средний возраст 43 года (от 17 до 63 лет) по сравнению со всеми другими больными.

Интересно, что другие сообщения об острых инвазивных грибковых синуситах обнаруживали эту форму исключительно при тяжелых иммунодефицитных состояниях, особенно у больных со злокачественными гемобластозами, такими как острый лейкоз или состояния после трансплантации костного мозга. Наконец, существуют аллергические грибковые синуситы, которые в этой главе рассматриваться не будут.

Неинвазивный аспергиллезный синусит.

Острый риносинусит в большинстве случае вызывают бактериальные или вирусные патогены. При хронических и рецидивирующих формах неинвазивных риносинуситов причинным патогенном могут быть и грибы. Представленные симптомы обычно неспецифичны и могут привести к задержке постановки диагноза. Тем не менее, в изолированных сфеноидных синусах примерно 20% заболеваний могут вызвать грибные комки, в которых грибы Aspergillus выступают как наиболее частый патоген. До 60% случаев процессов с формированием грибковых комков культура грибов может не быть определена, а основой диагноза может быть только гистологическое исследование.

Классификация.

Неинвазивные формы аспергиллезных синуситов практически всегда случаются у иммунокомпетентных больных, которые в основном можно разделить на аллергические синуситы и грибковые комки в синусах, или мицетомы. Тем не менее, в других публикациях представлены и другие проявления. В проспективном исследовании из Индии описаны три типа аспергиллеза придаточных пазух носа, которые были названы как хронический инвазивный, неинвазивный (грибной комок) и неинвазивный деструктивный. при неинвазивных дерструктивных и хронических инвазивных заболеваниях проводилась дополнительная химиотерапия.

Диагностика.

Большинство больных с аллергическим грибковым синуситом страдают от хронического синусита, назальных полипов, астмы и атопии. Признаками аллергического грибкового синусита является наличие «аллергического муцина» в синусах, который часто многослойный и состоит из клеточного детрита, эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и лишь небольшое количество грибковых элементов. Вторая неинвазивная форма аспергиллезных синуситов, мицетома синуса, предпочтительно называть грибным комком или аспергиллемой. В турецком исследовании, выполненном между 1993 и 1997 годами, описано 27 случаев грибковых синуситов. 22 из них были неинвазивными формами и 5 инвазивными. У одиннадцати пациентов была диагностирована мицетома, девять имели аллергический грибковый синусит, три имели острый скоротечный (молниеносный) синусит и два хронический вялотекущий синусит, хотя два пациента не были включены ни в какую из четырех подгрупп синуситов. Во всех случаях мицетом грибковый патоген был идентифицирован как Aspergillus .

Пациенты с аспергилемой синусов обычно отмечают боли в лице, назальную обструкцию, выделения из носа и дурной запах (какосмия). На рентгенограмме обычно отмечается одностороннее поражение максилярного синуса, однако могут вовлекаться и несколько синусов. У большинства пациентов с аспергиллемой синусов компьютерная томография (КТ) определяет гетерогенную плотность в поврежденных синусах, включая микрокальцификаты или материалы металлической плотности. Эти рентгенологические изменения определяются отложением солей кальция и формированием грибковых конкрементов. Обнаружение мицелия грибов в грибном комке обладает более чем 90% чувствительностью в постановке диагноза, тогда как культуральное исследование имеет гораздо меньшую чувствительность (менее 30%) в этом подтипе грибковых синуситов. Таким образом, вследствие низкой чувствительности микологического культурального исследования, для постановки диагноза грибкового синусита следует всегда проводить гистологическое исследование. Какие факторы, исключая аллергию, вносят вклад в формирование аспергиллезного синусита у иммунокомпетентных пациентов в большей степени неизвестно. Недавние данные, полученные после исследования иммунокомпетентных кроликов, показали, что нарушение аэрации придаточных пазух носа является фактором попадания спор грибов и важнейшим фактором, ведущим к развитию грибковых синуситов.

Несмотря на отсутствие инвазии грибов в ткани при аллергических грибковых синуситах, вызванных грибами рода Aspergillus. и аспергиллеме придаточных пазух носа, при этих подтипах грибковых синуситов может развиваться включение соседних структур в воспалительный процесс, что иногда требует оперативного лечения. Аллергические аспергиллезные синуситы или аспергиллемы придаточных пазух носа могут сопровождаться орбитальным и даже интракраниальным распространением, вызывающим проптоз, диплопию, потерю зрения и паралич черепного нерва. У некоторых лиц с аллергическим грибковым синуситом или аспергиллемой придаточных пазух носа может быть обнаружена эрозия кости, что происходит обычно вследствие хронического воспаления и расширения грибковой массы в большей степени, чем вследствие инвазии грибов в ткани. Могут быть повреждены любые пазухи, но преобладает поражение lamina papiracea .

В серии, описанной Liu и соавторами, описан 21 иммунокомпетентный больной, средний возраст 25 лет (от 9 до 46 лет) и соотношение мужчины/женщины 3,75:1. Все пациенты имели в анамнезе хронический синусит с рентгенологическими данными о вовлечении множественных синусов. У пятнадцати были носовые полипы, восемь имели эрозии кости, выявленные на КТ, у восьми имелось интракраниальное распространение и шесть имели процесс с вовлечением lamina papiracea .

Вследствие распространения воспалительного процесса с эрозией кости в подгруппе иммунокомпетентных пациентов с неинвазивными грибковыми синуситами, некоторые авторы придумали термин «деструктивный неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа» и «эрозивный грибковый синусит», определяя это заболевания как промежуточную форму между аспергиллемой, аллергическим и хроническим грибковым синуситом, однако эти термины не определяют основные причины заболевания.

Таблица 1. Клинико-патологические подтипы аспергиллезного синусита.

Аспергиллез – грибковое заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus, поражающее человека и проявляющееся возникновением первичных очагов в легочной ткани, разнообразием клинических поражений, которые в случае выраженного иммунодефицита могут привести к летальному исходу.

Грибы рода Аспергилл широко распространены в природе и обнаруживаются в почве, в сене, зерне, в пыли различных помещений, особенно после обработки шкур и шерсти животных. Важным эпидемиологическим моментом является частое их высевание в пылевых частицах лечебно-профилактических учреждений, что определяет возможность возникновения внутрибольничных грибковых инфекций.

Аспергиллез

Причины возникновения аспергиллеза

Возбудитель – плесневые грибы рода Aspergillus, наиболее частым представителем которого является Aspergillus fumigatus (80% всех случаев аспергиллеза), реже Aspergillus vlavus, Aspergillus niger и другие. Грибы рода Aspergillus (или Aspergillus spp.) относятся к плесневым грибам, термоустойчивы, благоприятным условием для существования является повышенная влажность. Грибы рода Aspergillus часто представлены в жилых помещениях, нередко обнаруживаются на поверхности непригодных к употреблению продуктов питания. Патогенные свойства аспергилл определяются способностью выделять аллергены, что проявляется тяжелыми аллергическими реакциями, поражением легких, примером которых может быть бронхолегочной аспергиллез. Также некоторые из представителей грибов могут выделять эндотоксин, способный вызвать интоксикацию. Аспергиллы устойчивы к высыханию, длительно могут сохраняться в пылевых частицах. Губительно на грибы действуют растворы формалина и карболовой кислоты.

Механизм заражения – аэрогенный, а основной путь – воздушно-пылевой: с частицами пыли в дыхательные пути попадают грибы данного рода. Существуют профессиональные группы риска для заражения аспергиллезом: сельскохозяйственные работники; сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий, а также иммунодефицитные пациенты лечебных стационаров, которые подвержены внутрибольничному риску инфицирования.

Дополнительный механизм заражения – эндогенное инфицирование аспергиллами в случае, если грибы данного рода уже присутствуют на слизистых оболочках. Основной фактор, способствующий эндогенному распространению инфекции – иммунодефицит, при котором в 25% случаев развиваются микозы различной этиологии, но основную долю из которых (до 75%) составляет аспергиллез.

Человек, больной аспергиллезом, для окружающих не заразен, таких случаев не описано.

Восприимчивость населения всеобщая, однако заболевают лица с ослабленным иммунитетом в ходе хронических заболеваний, онкологических процессов, после пересадки органов и тканей, при ВИЧ-инфекции и других. Сезонности при аспергиллезе не отмечено.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, случаются повторные заболевания в группе иммунодефицитных больных.

Патогенное действие Aspergillus spp. на человека

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Сначала аспергиллы располагаются поверхностно, затем углубляются, вызывая изъязвления слизистой оболочки.

Аспергиллез, место поражения

1) Даже у здорового человека при вдыхании большой концентрации спор аспергилл может развиться воспаление легких – интерстициальная пневмония. Отличительной особенностью интерстициальной пневмонии при аспергиллезе является образование специфических гранулем, состоящих из гигантских клеток эпителия (так называемые эпителиоидноклеточные гранулемы). Аспергиллезные гранулемы (аспергилломы) имеют шарообразную форму и представляют собой центрально расположенные очаги гнойного воспаления, в которых и находятся гифы грибов, а по периферии гигантские клетки. Места локализаций аспергиллом – это верхние отделы легких, что подтверждается на рентгенограмме. Грибы обнаруживаются в пораженной слизистой оболочке бронхов, в полостях легких, бронхоэктатических очагах и кистах, в ткань легких при данной форме грибы не проникают (неинвазивный аспергиллез).

2) Параллельно с поражением дыхательной системы при аспергиллезе имеет место снижение иммунологический реактивности организма (иммунодефицит). Описаны случаи осложнений сопутствующих болезней внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Примером могут являться абсцессы легкого, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, туберкулез, на фоне которых возникала легочная форма аспергиллеза, что, безусловно, вызывало осложнение основного процесса. Последние десятилетия показывают частоту возникновения аспергиллеза у иммунокомпроментированных лиц (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, получающие иммуносупрессивную терапию, реципиенты органов).

3) Одно из возможных поражений при аспергиллезе – поражение внутренних органов и систем (инвазивный аспергиллез), встречающийся в подавляющем большинстве случаев на фоне существенного снижения иммунитета. До 90% пациентов с данным поражением имеют две из возможных трех особенностей:

Число гранулоцитов в крови менее 500 клеток в 1 мкл.;

Терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;

Терапия цитостатиками.

При инвазивном аспергиллезе аспергилломы могут образовываться во внутренних органах. Занос грибов происходит гематогенно (с током крови). Сначала поражаются легкие, в последующем плевра, лимфатические узлы и другие внутренние органы. Особенность – возможность формирования абсцессов на месте гранулем в большинстве случаев. Характер процесса напоминает септический, при котором летальность достаточно высока (до 50%).

4) Аллергическая перестройка организма – антигены гриба являются мощными аллергенами, способными вызвать аллергические реакции с преимущественным поражением бронхолегочного дерева.

Симптомы аспергиллеза

Аспергиллез классифицируют как инвазивный (чаще поражаются места внедрения возбудителя – пазухи носа, кожа, нижние дыхательные пути), сапрофитичсекий (отомикоз, аспергиллема легких) и аллергический (бронхолегочной аллергический аспергиллез, аспергиллезный синусит).

Клинически выделяют следующие формы болезни:

1) бронхолегочная форма;

2) септическая форма;

3) глазная форма;

4) кожная форма;

5) поражение ЛОР-органов;

6) поражение костей;

7) прочие более редкие формы аспергилеза (поражение слизистых оболочек ротовой полости, половой системы и другие).

Бронхолегочная форма – самая частая форма аспергилеза, характеризуется симптомами трахеита, бронхита или трахеобронхита. Больные жалуются на слабость, появление кашля с мокротой серого цвета, возможно с прожилками крови, с небольшими комочками (скопления грибов). Течение болезни хроническое. Без специфического лечения заболевания начинает прогрессировать – поражаются легкие с возникновением пневмонии. Пневмония развивается либо остро, либо осложняет течение хронического процесса. При остром ее возникновении у пациента повышается температура до 38-39°С, лихорадка неправильного типа (максимум утром или в обед, а не в вечернее время, как обычно). Больного знобит, беспокоит выраженный кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера или с кровью, одышка, боли в груди при кашле и дыхании, снижение веса, отсутствие аппетита, нарастающая слабость, обильная потливость. При осмотре выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

Аспергиллез, бронхолегочная форма

При микроскопии мокроты обнаруживаются зеленовато-сероватые комочки, содержащие скопления мицелия аспергилл. В периферической крови выраженный лейкоцитоз (до 20*109/л и выше), увеличение СОЭ, повышение эозинофилов. Рентгенологически – воспалительные инфильтраты округлых или овальных форм с инфильтративным валом по периферии, имеющие склонность к распаду.

При хроническом течении аспергиллеза бурных симптомов не возникает, грибковый процесс чаще наслаивается на уже имеющееся поражение (бронхоэктаз, абсцесс и другое). Больные часто жалуются на запах плесени изо рта, изменение характера мокроты с зеленоватыми комочками. Только рентгенологически отмечают возникновение в имеющихся полостях шарообразных затенений с наличием воздушной газовой прослойки со стенками полости – так называемая «серповидная ореола».

Аспергиллез легких, серповидная ореола

Прогноз выздоровления при бронхолегочной форме зависит от остроты течения процесса и состояния иммунитета и составляет от 25 до 40%.

Септическая форма аспергиллеза возникает при резком угнетении иммунитета (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции). Процесс протекает по типу грибкового сепсиса. Наряду с первичным поражением легких прогрессирующе нарастает вовлечение в процесс внутренних органов и систем организма больного, распространение грибковой инфекции происходит гематогенно. По частоте поражения это пищеварительная система — гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, при которых пациенты предъявляют жалобы на неприятный запах плесени изо рта, тошнота, рвота, расстройства стула с выделением жидкого стула с пеной, содержащей мицелии гриба. Нередко встречаются поражения кожи, органов зрения (специфические увеиты), головного мозга (аспергилломы в головном мозге). Если аспергиллез развивается у ВИЧ-инфицированного, то болезни сопутствуют другие оппортунистические инфекции (кандидоз, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, герпетическая инфекция). Прогноз при заболевании чаще неблагоприятный.

Аспергиллез ЛОР органов протекает с развитием отитов наружных и средних, поражением придаточных пазух носа — синуситы, гортани. При поражении глаз формируются специфические увеиты, кератиты, реже эндофтальмиты. Прочие формы болезни встречаются крайне редко. Аспергиллез костной системы проявляется возникновением септических артритов, остеомиелитов.

Особенности течения аспергиллеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Аспергиллез представляет собой наиболее частую форму грибковых поражений в данной группе больных. Все пациенты находятся в последней стадии ВИЧ-инфекции – стадии СПИДа. Быстро развивается аспергиллезный сепсис, имеющий тяжелое течение и прогноз. Количество CD4 обычно не превышает 50/мкл. Рентгенологически выявляют двусторонние очаговые затенения шаровидной формы. Наряду с легкими поражаются органы слуха (отомикоз), поражение зрения с развитием кератитов, увеитов, эндофтальмита, нередко может поражаться сердечно-сосудистая система (грибковое поражение клапанного аппарата сердца, эндокардит, миокардит).

Осложнения при аспергиллезе встречаются при отсутствии специфического лечения и на фоне иммунодефицита и представляют собой возникновение обширных абсцессов, хронической обструктивной болезни легких, фиброза легких, поражение внутренних органов.

Прогноз заболевания при иммунодефицитах неблагоприятный.

Диагностика аспергиллеза

Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический. Появление определенных симптомов болезни в комплексе с данными по наличию специфической профессии, наличию сопутствующего заболевания и иммуносупрессивной терапии, а также выраженного иммунодефицита склоняют доктора в пользу возможного аспергиллеза.

Окончательный диагноз требует лабораторного подтверждения болезни.

1) Микологическое исследование материала (мокроты, материала бронхов — смывы, биоптатов пораженных органов, соскобов слизистых оболочек, мазков-отпечатков). Из крови выделение грибов происходит редко, поэтому диагностическое исследование крови не представляет ценности.

2) Серологическое исследование крови с целью выявления антител к аспергиллам (ИФА, РСК), увеличение концентрации IgE.

3) Параклинические исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.

4) Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, КТ легких (обнаружение шаровидных или овальной формы объемных инфильтратов односторонних или симметричных, выявление шаровидных инфильтратов в имеющихся ранее полостях с серповиным просветлением по периферии).

5) Специальные исследования: бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия с последующим изучением образцов с целью выявления патоморфологических изменений: гистологически выявляются очаги некрозов, гемморогические инфаркты, поражение сосудистого звена инвазивного характера, обнаружение гифов аспергилл.

Аспергиллез, рост гриба в материале

Дифференциальный диагноз проводится с поражениями легких другой грибковой этиологии (кандидоз, гистопалзмоз), туберкулезом легких. раком легких. абсцессом легких и другими.

Лечение аспергиллеза

Организационно-режимные мероприятия включают в себя госпитализацию по показаниям (тяжелые формы болезни, инвазивный аспергиллез), постельный режи весь лихорадочный период, полноценная диета.

Лечебные мероприятия включают в себя хирургические методы и консервативную терапию.

1) Консервативная медикаментозная терапия представляет сложную задачу и представлена назначением противомикотических препаратов: итраконазол 400 мг/сутки внтутрь длительными курсами, амфотерицин В 1-1,5 гр/кг/сут внутривенно при выраженных иммунодефицитах, вориконазол 4-6 мг/кг 2 р/сут внутривенно, поспаконазол 200 мг 3 р/сут внутрь, каспофунгин 70мг-50 мг внутривенно. На фоне лечения титры антител к аспергиллам имеют тенденцию к повышению с последующим постепенным снижением. Терапия дополняется общеукрепляющими препаратами, витаминотерапией. Все препараты имеют противопоказания и назначаются исключительно врачом и под его контролем.

2) Хирургические методы: проведение лобэктомии с удалением пораженных участков легкого.

Нередко такие методы оказываются эффективными и подтверждаются отсутствием рецидивов болезни. При распространении процесса подключают консервативную терапию.

Эффективность лечения выше при использовании возможности снижения дозировок сопутствующей глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.

Профилактика аспергиллеза

1) Своевременная и ранняя диагностика заболевания, своевременное начало специфического лечения.

2) Проведение медицинских осмотров в группах профессионального риска (сельхозработники, сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий).

3) Настороженность в плане возможного аспергиллеза в группе лиц, страдающих иммунодефицитами на фоне приема иммуносупрессивной терапии, тяжелых инфекций (ВИЧ и другие). Положительные серологические реакции на антитела к аспергиллам требуют тщательного обследования пациента на предмет заболевания.

Врач инфекционист Быкова Н.И.