β-Адреноблокаторы.

Диуретики (салуретики).

Антагонисты кальция.

Ингибиторы АПФ.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Прямые вазодилататоры.

α-Адреноблокаторы.

α2-Агонисты центрального действия.

Симпатолитики.

Активаторы калиевых каналов.

Вазоактивные простагландины и стимуляторы синтеза простациклина.

Основными группами гипотензивных средств в настоящее время считаются первые 4 группы: бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. При выборе гипотензивных средств учитываются способность препаратов оказывать влияние на гипертрофию левого желудочка, качество жизни, а также способность лекарственных препаратов оказывать воздействие на уровень атерогенных липопротеинов в крови. Следует принимать во внимание также возраст больных, выраженность сопутствующей ИБС.

Лечение β-адреноблокаторами

Некардиоселективные бета-адреноблокаторы

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - некардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Назначается больным артериальной гипертензией вначале по 40 мг 2 раза в день, снижение АД возможно на 5-7-й день лечения. При отсутствии гипотензивного эффекта каждые 5 дней можно повышать суточную дозу на 20 мг и довести ее до индивидуальной эффективной. Она может колебаться от 80 до 320 мг (т.е. по 80 мг 4 раза в день). После достижения эффекта дозу постепенно понижают и переходят на прием поддерживающей дозы, которая обычно составляет 120 мг в сутки (в 2 приема). Капсулы пропранолола продленного действия назначаются 1 раз в сутки.

Надолол (коргард) - некардиоселективный бета-адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующего эффекта. Длительность действия препарата составляет около 20-24 ч, поэтому его можно принимать 1 раз в сутки. Лечение начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в день, в дальнейшем можно каждую неделю увеличивать суточную дозу на 40 мг и довести ее до 240 мг (реже - 320 мг).

Тразикор (окспренолол) - некардиоселективный бета-адреноблокатор, обладающий внутренней симпатомиметической активностью, назначается 2 раза в день. Выпускается в таблетках обычной длительности действия по 20 мг и продленного действия по 80 мг. Лечение начинают с суточной дозы 40-60 мг (в 2 приема) с последующим ее увеличением до 160-240 мг

Кардиоселективные бета- адреноблокаторы

Кардиоселективные р-адреноблокаторы избирательно блокируют бета1-адренорецепторы миокарда и почти не оказывают влияния на бета2-адренорецепторы бронхов, не вызывают сужения сосудов скелетных мышц, не ухудшают кровоток в конечностях, незначительно влияют на углеводный обмен и обладают менее выраженным отрицательным действием на липидный обмен.

Атенолол - кардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, лишен мембраностабилизирующего эффекта. В начале лечения назначается в суточной дозе 50 мг (в 1 или 2 приема). При отсутствии гипотензивного эффекта суточная доза может быть увеличена через 2 недели до 200 мг. Препарат обладает продленным действием и может приниматься 1-2 раза в сутки.

Тенорик - комбинированный препарат, содержащий 0.1 г атенолола и 0.025 г диуретика хлорталидона. Тенорик назначается по 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

Метопролол (спесикор, бетаксолол) - кардиоселективый бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Препарат действует около 12 ч, назначается по 100 мг 1 раз в сутки или по 50 мг 2 раза в сутки. Через 1 неделю дозу можно увеличить до 100 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза при постепенном увеличении - 450 мг.

Беталок дурулес - метопролол продленного действия. Выпускается в таблетках по 0.2 г. Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в сутки и постепенно увеличивают дозу до 100 мг. При отсутствии гипотензивного эффекта суточную дозу повышают до 200 мг.

Корданум (талинолол) - кардиоселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью. Лечение начинают с приема 50 мг препарата 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу повышают до 400-600 мг (в 3 приема).

Бетаксолол (локрен) - бета-адреноблокатор продленного действия с высокой кардиоселективностью. Гипотензивное действие препарата сохраняется в течение 24 часов, поэтому его можно назначать 1 раз в сутки. Эффект бетаксолола начинает проявляться через 2 недели, а через 4 недели достигает максимума. Начинают лечение с дозы 10 мг в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте через 2 недели от начала лечения дозу повышают до 20 мг в сутки (средняя терапевтическая доза), а при необходимости - постепенно до 30 и даже 40 мг в сутки.

Бисопролол - кардиоселективный бета-адреноблокатор продленного действия. Препарат назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром.

Бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами

Для лечения больных с артериальной гипертензией целесообразно использовать бета-адреноблокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами.

К бета-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами относятся:

некардиоселективные (пиндолол, дилевалол, лабетолол, нипрандилол, проксодолол, картеолол);

кардиоселективные (карведилол, призидилол, целипролол, бевантолол).

Карведилол (дилатренд) - вазодилатирующий кардиоселективный бета-адреноблокатор, назначается в суточной дозе 25-100 мг (в 1-2 приема).

Лабетолол (трандат, албетол, нормодин) - некардиоселективный вазодилатирующий бета-адреноблокатор, применяется в суточной дозе 200-1200 мг (в 2-4 приема). Обладает внутренней симпатомиметической активностью и почти не влияет на уровень липидов.

Бевантолол - кардиоселективный вазодилатирующий бета-адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности. Назначается по 100 мг 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте можно повысить суточную дозу до 600 мг (в 1-2 приема).

Побочные действия бета-адреноблокаторов

Показания для длительной монотерапии гипертонической болезни бета-адреноблокаторами и факторы, влияющие на выбор препарата

Артериальная гипертензия с наличием гипертрофии миокарда левого желудочка; бета-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка и тем самым снижают риск внезапной смерти.

Артериальная гипертензия у молодых больных, ведущих, как правило, активный образ жизни. У таких больных обычно выявляется повышение тонуса симпатической нервной системы, активности ренина плазмы. Объем циркулирующей крови при этом не изменен или даже уменьшен. Бета-адреноблокаторы уменьшают симпатическую активность, тахикардию, нормализуют артериальное давление. Однако следует учитывать, что р-адреноблокаторы неблагоприятно влияют на липопротеины высокой плотности, могут вызывать нарушение половой функции и препятствуют занятиям спортом, так как снижают сердечный выброс.

Сочетание артериальной гипертензии со стенокардией напряжения. Бета-адреноблокаторы оказывают антиангинальный эффект. При этом неселективные адреноблокаторы предпочтительнее назначать некурящим больным с артериальной гипертензией, тогда как у курильщиков, по-видимому, следует отдавать предпочтение селективным адреноблокаторам (метопрололу или атенололу).

Длительное лечение больных артериальной гипертензией, которые перенесли трансмуральный инфаркт миокарда. Согласно результатам контролируемых исследований, в этой ситуации следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол, соталол, тимолол, атенолол) на протяжении не менее 1-3 лет независимо от наличия или отсутствия стенокардии.

Артериальная гипертензия в сочетании с аритмиями сердца, прежде всего суправентрикулярными, а также с синусовой тахикардией.

У больных артериальной гипертензией в сочетании с дислипидемией, особенно у лиц молодого возраста, предпочтение следует отдавать кардиоселективным адреноблокаторам, а также препаратам с внутренней симпатомиметической активностью или вазодилатирующим действием.

При сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом не следует назначать некардиоселективные адреноблокаторы, которые способны нарушать обмен углеводов. Наименьшее влияние на обмен углеводов и секрецию инсулина оказывают селективные адреноблокаторы (атенолол, ацебуталол, метопролол, талиндол) или адреноблокаторы с выраженной внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол).

У больных артериальной гипертензией и дисфункцией печени следует применять меньшие, чем в обычных условиях, дозы липофильных адреноблокаторов (пропранолола, метопролола) или назначать гидрофильные препараты (надолол, атенолол и др.), которые не подвергаются метаболизму в печени.

При сочетании артериальной гипертензии с нарушением функции почек наиболее подходящим препаратом является некардиоселективный адреноблокатор надолол, который не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации или дажеувеличивает их, несмотря на уменьшение сердечного выброса и среднего АД. Остальные некардиоселективные адреноблокаторы снижают почечный кровоток в связи с тем, что уменьшают сердечный выброс. Кардиоселективные адреноблокаторы, препараты с внутренней симпатомиметической активностью ухудшают функцию почек.

Лечение диуретиками

Диуретики в течение многих лет применяются не только в качестве мочегонных средств, но и в целях снижения АД.

Для лечения артериальной гипертензии применяются следующие группы диуретических препаратов:

тиазидные и тиазидоподобные;

петлевые;

калийсберегающие;

урикозурические;

с вазодилатирующими свойствами.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Наиболее часто тиазидные диуретики применяются у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. При лечении этими препаратами в первые 2-3 дня развивается большой натрийурез, способствующий выведению из организма большого количества воды, что приводит к снижению ОЦК, уменьшению притока крови к сердцу и, следовательно, сердечного выброса. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин. В этих случаях следует применять более сильные петлевые диуретики.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дигидрохлортиазид, эзидрекс) - при высокой артериальной гипертензии лечение гидрохлортиазидом начинают с дозы 50-100 мг 1 раз в день утром или 50 мг в 2 приема в первую половину дня, при мягкой и умеренной гипертензии - с дозы 25 мг 1 раз утром. Поддерживающая доза при длительном приеме составляет 25-50 мг в 1 прием (иногда суточная доза составляет 50 мг в 2 приема).

На фоне приема гипотиазида и других тиазидных диуретиков необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной калием диеты. При соблюдении такой диеты требуется применение меньших доз препаратов, следовательно, уменьшаются вероятность возникновения побочных эффектов и их выраженность.

Корзид - комбинированный препарат, содержащий в 1 таблетке 5 мг бендрофлуметазида и 40 или 80 мг неселективного адреноблокатора надолола.

Хлортиазид (диурил) - гипотензивный эффект развивается через несколько дней после приема, диуретический - через 2 ч. Лечение начинают с дозы 250 мг в сутки (в 1 прием), при отсутствии гипотензивного эффекта дозу повышают до 500 мг в сутки в 1 прием или 1000 мг в сутки в 2 приема.

При лечении тиазидными мочегонными средствами могут развиться следующие побочные явления:

гипокалиемия (проявляется мышечной слабостью, парестезиями, иногда судорогами в мышцах, тошнотой, рвотой, экстрасистолией, уменьшением уровня калия в крови;

гипонатриемия и гипохлоремия (основные проявления: тошнота, рвота, выраженная слабость, снижение уровня натрия и хлоридов в крови);

гипомагниемия (основными клиническими признаками являются мышечная слабость, иногда мышечные подергивания, рвота);

гиперкальциемия (развивается редко);

гиперурикемия;

гипергликемия (развитие ее находится в прямой зависимости от дозы гипотиазида и длительности его приема; прекращение лечения гипотиазидом может восстановить толерантность к глюкозе, однако у части больных не полностью; добавление солей калия к лечению гипотиазидом может уменьшить выраженность гипергликемии или даже устранить ее. Установлено, что сочетание гипотиазида с ингибиторами АПФ оказывает благоприятное действие, предупреждающее снижение толерантности к углеводам);

повышение уровня холестерина и бета-липопротеинов в крови. В последние годы установлено, что гидрохлортиазид нарушает толерантность к углеводам и повышает содержание в крови холестерина и триглицеридов только на протяжении первых двух месяцев регулярного приема этих препаратов. В дальнейшем при продолжении лечения возможна нормализация этих показателей;

В связи со сравнительно высокой частотой побочных явлений многие специалисты считают, что монотерапия гипотиазидом и другими тиазидными соединениями не всегда целесообразна.

Из тиазидоподобных диуретиков наиболее часто применяются следующие препараты.

Хлорталидон (гигротон, оксодолин) - после приема внутрь мочегонный эффект начинается через 3 ч и длится до 2-3 суток. В отличие от гипотиазида гипокалиемия при лечении хлорталидоном наблюдается реже. Препарат применяется в суточной дозе 25-50 мг.

Клопамид (бринальдикс) - в суточной дозе 20-60 мг способствует снижению систолического АД на 30 мм рт. ст., диастолического АД - на 10 мм рт. ст., наиболее выраженный гипотензивный эффект наступает через 1 месяц.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики оказывают действие преимущественно на уровне восходящего отдела петли Генле. Угнетая реабсорбцию натрия, они вызывают наиболее сильный диуретический эффект, зависящий от дозы. Одновременно тормозится реабсорбция калия, кальция и магния.

Известны следующие петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (эдекрин, урегит), буметанид (бумекс).

Обычно петлевые диуретики применяются у больных артериальной гипертензией при резистентности к тиазидным диуретикам, для купирования гипертонических кризов, при тяжелой почечной недостаточности.

Наиболее часто из петлевых диуретиков применяются фуросемид и этакриновая кислота.

Фуросемид

При приеме внутрь начальная доза фуросемида составляет 40 мг 2 раза в день, однако у многих больных начальная доза может быть 20 мг. При необходимости суточную дозу постепенно повышают, но максимальная суточная доза должна быть не более 360 мг (в 2 приема). При гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких, а также при острой почечной недостаточности начальная доза составляет 100-200 мг внутривенно. При стабильном течении гипертонической болезни для внутривенного введения используют дозу 40-80 мг.

Фуросемид является препаратом выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин).

Этакриновая кислота (урегит) - в настоящее время этакриновая кислота для лечения артериальной гипертензии применяется редко.

Наиболее частыми побочными действиями петлевых диуретиков являются: гиповолемия, гипокалиемия, гиперурикемия; высокие дозы могут оказать ототоксическое действие, особенно у больных с почечной недостаточностью. Петлевые диуретики могут также оказать неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмен.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики обладают слабым мочегонным действием, но они уменьшают вьщеление калия с мочой в связи с уменьшением его секреции в просвет канальцев. Этим препаратам присущ также гипотензивный эффект. Наиболее часто применяются следующие калийсберегающие средства:

спиронолактон (верошпирон, альдактон);

триамтерен (птерофен);

амилорид.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг.

Применение спиронолактона при гипертонической болезни оправдано тем, что он обладает гипотензивным действием, уменьшает явления фиброза в миокарде и задерживает калий в организме, предотвращая гипокалиемию при лечении диуретиками.

При использовании спиронолактона рекомендуется начать лечение с суточной дозы 50-100 мг (в 1 или 2 приема) в течение по крайней мере 2 недель, затем с интервалом 2 недели суточную дозу постепенно увеличивают до 200 мг. Максимальная суточная доза составляет 400 мг.

Спиронолактон не вызывает гипергликемии, гиперурикемии и не оказывает отрицательного влияния на липидный обмен (не повышает содержания в крови холестерина и триглицеридов), потому его можно назначать тем больным, у которых тиазидные диуретики вызывают эти побочные явления.

К побочным явлениям спиронолактона относятся:

желудочно-кишечные расстройства;

сонливость;

Противопоказания для назначения спиронолактона:

почечная недостаточность;

повышенный уровень креатинина или азота мочевины в крови;

• гиперкалиемия;

  прием препаратов калия или калийсберегающих средств;

  лактация.

Триамтерен - выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комбинированных лекарств следующего состава:

таблетки триампур композитум (25 мг триамтерена и 12.5 мг гидрохлортиазида);

капсулы диазид (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида);

таблетки максзид (75 мг триамтерена и 50 мг гидрохлортиазида).

Гипотензивный эффект триамтерена слабый, но калийзадерживающее действие его значительно. Как правило, препарат назначают в комбинации с гидрохлортиазидом или с фуросемидом. С гипотензивной целью наиболее часто применяют триампур композитум по 1-2 таблетки на прием 1-2 раза в день.

Противопоказания к назначению триамтерена :

гиперкалиемия;

• тяжелая печеночная недостаточность;

одновременный прием препаратов калия или калийсберегающих средств.

Диуретики с вазодилатирующими свойствами

Индапамида гемигидрат (арифон) - выпускается в таблетках по 1.25 и 2.5 мг, является сульфаниламидным диуретиком, специально созданным для лечения артериальной гипертензии.

Индапамид не оказывает отрицательного влияния на липидный и углеводный обмены, может вызвать развитие гипокалиемии и незначительно повысить содержание в крови мочевой кислоты.

Рекомендуется применять препарат в дозе 2.5 мг 1 раз в день при любой степени тяжести гипертонической болезни, через 1-2 месяца можно повысить дозу до 5 мг в сутки. Противопоказан при печеночной и почечной недостаточности.

Гипотензивный эффект индапамида усиливается при комбинации с бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, метилдофой.

Показания к преимущественному использованию диуретиков в качестве гипотензивных средств

Как было указано выше, диуретики не уменьшают выраженность гипертрофии миокарда, не улучшают существенно качество жизни, неблагоприятно влияют на липидный и углеводный обмен. В связи с этим диуретики чаще всего применяют в качестве второго препарата в комбинациях с другими гипотензивными средствами.

Основными показаниями к назначению диуретиков при артериальной гипертензии являются:

объемзависимый гипорениновый вариант гипертонической болезни, который часто встречается у женщин в пред- и климактерическом периодах. Он характеризуется клиническими симптомами задержки жидкости (склонностью к отекам, повышением АД вслед за приемом избыточного количества воды и соли, периодической олигурией, головными болями в затылочной области), низким содержанием ренина в крови;

высокая стабильная артериальная гипертензия, поскольку при ней отмечается задержка натрия и воды, не обусловленная кардиальной недостаточностью; длительное применение диуретиков приводит квазодилатирующему эффекту;

сочетание артериальной гипертензии с застойной сердечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями бронхов (в этой ситуации противопоказаны бета-адреноблокаторы), заболеваниями периферических артерий;

сочетание артериальной гипертензии с почечной недостаточностью (кроме калийсберегающих диуретиков).

Лечение антагонистами кальция

Антагонисты кальция имеют следующие механизмы действия:

блокируют медленные кальциевые каналы и поступление кальция в гладкомышечные клетки, благодаря чему расслабляются артерии, артериолы, уменьшается общее периферическое сопротивление и проявляется гипотензивное действие;

увеличивают почечный кровоток, не изменяя при этом или увеличивая клубочковую фильтрацию;

уменьшают реабсорбцию натрия в почечных канальцах, что приводит к повышению экскреции натрия (натрийуретическое действие) без существенной потери калия и гипокалиемии;

уменьшают агрегацию тромбоцитов благодаря снижению продукции тромбоксана и увеличению продукции простациклина, который снижает агрегацию тромбоцитов и расширяет сосуды;

уменьшают степень гипертрофии миокарда левого желудочка, что снижает опасность развития фатальных аритмий сердца;

верапамил и дилтиазем оказывают противоаритмическое действие и являются препаратами выбора для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, а также для лечения суправентрикулярных экстрасистолий, возникающих у больных с артериальной гипертензией;

обладают ангиопротекторным, антиатерогенным действием, препятствуют отложению холестерина и кальция в стенку сосуда.

Антагонисты кальция не изменяют липидного профиля плазмы, толерантности к углеводам, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не нарушают половой функции у мужчин, не ухудшают бронхиальную проводимость, не снижают физическую работоспособность, так как не усугубляют мышечную слабость.

Антагонисты кальция первого поколения

Основными антагонистами кальция первого поколения являются:

дигидропиридиновое производное нифедипин;

фенилалкиламиновое производное верапамил;

бензотиазепиновое производное дилтиазем.

Нифедипин

Нифедипин выпускается в виде следующих лекарственных форм:

обычные лекарственные формы: адалат, коринфар, кордафен, прокардиа, нифедипин в таблетках по 10 мг; продолжительность действия этих форм - 4-7 ч;

пролонгированные лекарственные формы - адалат ретард, нифедипин СС в таблетках и капсулах по 20, 30, 60 и 90 мг. Длительность гипотензивного действия этих форм - 24 ч.

Нифедипин является самым сильным антагонистом кальция короткого действия, обладает выраженным антиангинальным и гипотензивным эффектом.

Для купирования гипертонического криза капсулы или таблетки короткого действия, предварительно разжеванные, принимают под язык. Гипотензивный эффект наступает через 1-5 мин.

Для регулярного лечения артериальной гипертензии применяют нифедипин пролонгированного действия - таблетки и капсулы медленного высвобождения и таблетки очень пролонгированного высвобождения, их назначают по 20-30 мг 1 раз в день; с интервалом 7-14 дней дозу можно постепенно увеличить до 60-90 мг 1 раз в день; лекарственные формы продленного действия необходимо проглатывать целиком, без разжевывания; максимально допустимая суточная доза составляет 120 мг.

Наиболее существенными побочными явлениями нифедипина являются:

головная боль;

покраснение лица;

пастозность на лодыжках и голенях;

тахикардия;

учащение приступов стенокардии или безболевой ишемии миокарда ("синдром обкрадывания");

снижение сократительной способности миокарда.

Основные противопоказания к лечению нифедипином: стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, снижение сократительной способности миокарда, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Верапамил

Верапамил выпускается в виде следующих лекарственных форм:

обычные лекарственные формы: верапамил, изоптин, финоптин в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг;

продленные формы: таблетки по 120 и 240 мг, капсулы по 180 мг;

ампулы по 2 мл 0.25% раствора (5 мг вещества в ампуле).

Для лечения артериальной гипертензии препарат применяется следующим образом:

а) в обычных лекарственных формах - начальная доза составляет 80 мг 3 раза в день; у пожилых больных, а также у лиц с малой массой тела, с брадикардией - 40 мг 3 раза в день. В течение первых 3 месяцев эффект верапамила может нарастать. Максимальная суточная доза при артериальной гипертензии - 360-480 мг;

б) продленные формы верапамила - начальная доза составляет 120-180 мг 1 раз в день, затем через неделю можно увеличить дозу до 240 мг 1 раз в день; далее при необходимости можно повысить дозу до 180 мг 2 раза в день (утром и вечером) или по 240 мг утром и 120 мг вечером через каждые 12 ч.

Основными побочными действиями верапамила являются:

развитие брадикардии и замедление атриовентрикулярной проводимости;

снижение сократительной способности миокарда;

Верапамил способствует развитию гликозидной интоксикации, так как он снижает клиренс сердечных гликозидов. Поэтому при лечении верапамилом дозы сердечных гликозидов снижают на.

Основные противопоказания к лечению верапамилом:

атриовентрикулярная блокада;

выраженная брадикардия;

синдром слабости синусового узла;

Мерцательная аритмия у больных с дополнительными путями проведения;

Сердечная недостаточность.

Дилтиазем

Дилтиазем выпускается в следующих лекарственных формах:

обычные лекарственные формы: дилтиазем, дилзем, кардизем, кардил в таблетках по 30, 60, 90 и 120 мг;

пролонгированные лекарственные формы в капсулах по 60, 90 и 120 мг с медленным высвобождением лекарства;

ампулы для внутривенного введения.

Для лечения артериальной гипертензии дилтиазем применяется следующим образом:

а) обычные лекарственные формы (таблетки капсулы) - начинают с дозы 30 мг 3 раза в день, затем суточную дозу постепенно увеличивают до 360 мг (в 3 приема);

б) лекарственные формы длительного действия (замедленного высвобождения) - начинают с суточной дозы 120 мг (в 2 приема), затем суточную дозу можно увеличить до 360 мг (в 2 приема);

в) очень пролонгированные формы - начинают с дозы 180 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно постепенно увеличить до 360 мг (при однократном приеме).

Дилтиазему присущи те же побочные эффекты, что и верапамилу, но его отрицательное хроно- и инотропное действие выражено в меньшей степени.

Антагонисты кальция второго поколения

Никардипин (карден) - по сравнению с нифедипином более и ибирательно действует на коронарные и периферические артерии.

Препарат обладает очень слабым отрицательным инотропным и хронотропным действием и незначительно замедляет внутрижелудочковую проводимость. Гипотензивное действие никардипина аналогично гипотензивному действию других антагонистов кальция.

Никардипин выпускается в капсулах продленного действия и назначается вначале по 30 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем доза постепенно повышается до 60 мг 2 раза в сутки.

Дародипин - назначается по 50 мг 2 раза в день, устойчиво снижает систолическое и диастолическое АД без увеличения ЧСС.

Амлодипин (норваск) - выпускается в таблетках по 2.5, 5 и 10 мг. Препарат обладает длительным гипотензивным и антиангинальным действием, назначается 1 раз в день вначале в дозе 5 мг, при необходимости через 7-14 дней можно повысить дозу до 10 мг.

Логимакс - комбинированный препарат, состоящий из препарата дигидропиридина продленного действия фелодипина и бета-блокатора метопролола. Препарат применяется 1 раз в сутки.

Таким образом, антагонисты кальция являются эффективными гипотензивными и антиангинальными средствами, которые приводят к обратному развитию гипертрофии левого желудочка, улучшению качества жизни, оказывают нефропротекторное действие, не вызывают существенных метаболических нарушений и половых дисфункций.

Показания к преимущественному назначению антагонистов кальция при артериальной гипертензии

сочетание гипертонической болезни со стенокардией напряжения и вазоспастической стенокардией;

сочетание гипертонической болезни и цереброваскулярной;

сочетание артериальной гипертензии с выраженной дислипидемией;

сочетание артериальной гипертензии с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов;

Артериальная гипертензия у больных с диабетической нефропатией;

Наличие хронической почечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией;

Сочетание артериальной гипертензии с нарушениями ритма сердца.

Лечение ингибиторами АПФ

Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказывают также следующие положительные эффекты:

уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка;

значительно улучшают качество жизни;

обладают кардиопротекторным действием (уменьшают вероятность развития повторного инфаркта и риск внезапной смерти, увеличивают коронарный кровоток, устраняют дисбаланс между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой);

Уменьшают возбудимость миокарда, тахикардию и частоту экстрасистолии, что обусловлено повышением содержания в крови калия и магния, уменьшением гипертрофии и гипоксии миокарда;

благоприятно влияют на углеводный обмен, повышают усвоение глюкозы клетками в связи с тем, что увеличение содержания брадикинина под влиянием ингибиторов АПФ повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы;

проявляют калийсберегающий эффект;

Для лечения артериальной гипертензии наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ.

Каптоприл (капотен, тензиомин) - выпускается в таблетках по 12.5, 25, 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комплексных препаратов капозид-25 (каптоприл и гидрохлортиазид по 25 МГ) и капозид-50 (каптоприл и гидрохлортиазид по 50 мг).

Лечение артериальной гипертензии капотеном начинают с дозы 12.5-25 мг 2-3 раза в день, в последующем при отсутствии гипотензивного эффекта постепенно повышают дозу до 50 мг 2-3 раза в день. При необходимости суточную дозу каптоприла можно повысить до 200-300 мг.

Эналаприл (энап, ренитек, вазотек, ксанеф) - выпускается в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20 мг и ампулах для внутривенного введения (1.25 мг в 1 мл). Начальная доза - 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости можно постепенно повышать дозу до 20-40 мг/сутки в 1-2 приема. Поддерживающая доза - 10 мг в сутки. Препарат обладает ренопротекторным действием даже при значительной почечной недостаточности.

Цилазаприл (инхибейс) - пролонгированный ингибитор АПФ. По силе и продолжительности действия превосходит каптоприл и эналаприл. Обычно препарат назначается в дозе 2.5-5 мг 1 раз в день, причем в первые 2 дня по 2.5 мг. Далее доза подбирается индивидуально в зависимости от изменения АД.

Рамиприл (тритаце) - является препаратом продленного действия. Начинается лечение с приема 2.5 мг рамиприла 1 раз в день. При недостаточном гипотензивном эффекте суточная доза препарата может быть повышена до 20 мг.

Периндоприл (престариум, коверсил) - длительно действующий ингибитор АПФ. Выпускается периндоприл в таблетках по 2 и 4 мг, назначается по 2-4 мг 1 раз в день, при отсутствии гипотензивного эффекта - 8 мг в сутки.

Квинаприл (аккуприл, аккупро) - продолжительность действия - 12-24 ч. Больным с мягкой и умеренной гипертензией препарат назначают вначале по 10 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно увеличивать каждые 2 недели до 80 мг (в 2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают следующими побочными действиями :

при длительном лечении возможно угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения);

вызывают аллергические реакции - зуд, покраснение кожи, крапивницу, фотосенсибилизацию;

со стороны органов пищеварения иногда наблюдаются извращение вкуса, тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, понос или запор;

У некоторых больных могут появляться тяжелое хриплое дыхание, дисфония, сухой кашель;

Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ :

Индивидуальная гиперчувствительность, в том числе при наличии в анамнезе указаний на ангионевротические отеки;

выраженный аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда);

артериальная гипотензия;

беременность (токсичность, развитие гипотензии у плода), лактация (препараты попадают в грудное молоко и вызывают артериальную гипотензию у новорожденных);

стеноз почечной артерии.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии

Ингибиторы АПФ могут применяться на любой стадии артериальной гипертензии как в виде монотерапии, так и в сочетании с антагонистами кальция или диуретиками (при неэффективности монотерапии), так как они значительно улучшают качество жизни, уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, улучшают прогноз жизни, обладают кардиопротекторным действием.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии:

сочетание артериальной гипертензии с застойной недостаточностью кровообращения;

сочетание артериальной гипертензии с ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда (кардиопротекторное действие);

артериальная гипертензия при диабетической нефропатии (нефропротекторное действие);

сочетание артериальной гипертензии с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов;

сочетание артериальной гипертензии с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом (ингибиторы АПФ улучшают углеводный обмен);

развитие неблагоприятных сдвигов в показателях липидного обмена и повышение уровня мочевой кислоты в крови при лечении артериальной гипертензии диуретиками и бета-адреноблокаторами;

выраженная гиперлипидемия у больных с артериальной гипертензией;

сочетание артериальной гипертензии с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Препарат лозартан (козаар) является непептидным антагонистом рецепторов AT II и блокирует следующие эффекты AT II, имеющие отношение к патогенезу артериальной гипертензии:

повышение АД;

высвобождение альдостерона;

высвобождение ренина (отрицательная обратная связь);

высвобождение вазопрессина;

усиление жажды;

высвобождение катехоламинов;

развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Преимуществами лозартана являются его хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, свойственных ингибиторам АПФ. Показания к применению препарата такие же, как и для ингибиторов АПФ. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, применяется в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки.

Прямые вазодилататоры

Прямые вазодилататоры вызывают непосредственную релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных.

Гидралазин (апрессин) - выпускается в таблетках по 10, 25, 50 и 100 мг, а также в ампулах по 20 мг/мл для внутривенного и внутримышечного введения. Препарат является периферическим вазодилататором, уменьшает сопротивление артериол, вызывает снижение АД, нагрузки на миокард, увеличивает сердечный выброс.

Препарат не способен вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка, при длительном его применении развивается толерантность к его гипотензивному действию.

Гидралазин назначается вначале по 10 мг 2-4 раза в день, в дельнейшем при недостаточном гипотензивном эффекте суточная доза постепенно повышается до 300 мг в 3-4 приема.

При лечении гидралазином возможны следующие побочные эффекты:

Головная боль; тошнота;

тахикардия (вследствие активации симпатической нервной системы); при сочетании с бета-адреноблокаторами тахикардия менее выражена;

задержка натрия и воды;

Адельфан-эзидрекс - комбинированный препарат, состоящий из адельфана 10 мг гидрохлортиазида, назначается по 1-4 таблетки в сутки.

α-Адреноблокаторы

Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы на уровне периферических артериол, что снижает периферическое сопротивление и вызывает гипотензивный эффект.

Для лечения артериальной гипертензии используются высокоселективные постсинаптические адреноблокаторы - празозин и препараты II поколения - доксазозин, теразозин, эбрантил (урапидил).

Постсинаптические адреноблокаторы не вызывают обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка, обладают антиатерогенным действием (снижают содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов и увеличивают уровень липопротеинов высокой плотности). Они не вызывают рефлекторной тахикардии. Эти средства почти не задерживают натрий и воду в организме, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не оказывают отрицательного влияния на углеводный обмен.

Празозин . Лечение празозином начинают с дозы 0.5-1 мг перед сном, предварительно за несколько дней отменив диуретики. После первого приема препарата больной должен обязательно находиться в горизонтальном положении в связи с опасностью развития ортостатической гипотензии ("эффект первой дозы"). В дальнейшем празозин назначают по 1 мг 2-3 раза в день. Максимальная суточная доза препарата - 20 мг.

Празозин может вызывать следующие побочные действия :

задержку натрия и воды при длительном лечении;

потливость;

сухость во рту;

головокружение;

ортостатическую гипотензию вплоть до обморока при приеме первой дозы;

Постсинаптические адреноблокаторы второго поколения обладают продленным действием, лучше переносятся, для них менее характерен феномен первой дозы (ортостатический обморок), у них более выражены такие положительные свойства, как антиатерогенный эффект, улучшение метаболизма глюкозы.

Теразозин (хитрин) - Начальная доза составляет 1 мг в сутки. В последующем, при отсутствии эффекта, можно повысить дозу до 5-20 мг 1 раз в сутки.

Доксазозин (кардура) - применяется в суточной дозе от 1 до 16 мг (в 1 прием).

Эбранил (урапидил) - Лечение начинают с дозы 30 мг 2 раза в день. В дальнейшем можно постепенно повышать суточную дозу до 180 мг в 2 приема.

α2- Агонисты центрального действия

а2-Агонисты центрального действия стимулируют адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению артериального давления. Стимуляторы адренорецепторов центрального действия вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Клонидин (клофелин) - при пероральном лечении клонидином артериальной гипертензии первоначальная доза составляет 0.075-0.1 мг 2 раза в день, затем каждые 2-4 дня суточную дозу увеличивают на 0.075-1 мг и доводят до 0.3-0.45 мг (в 2-3 приема). После достижения гипотензивного эффекта дозу можно постепенно понижать до поддерживающей, которая обычно составляет 0.15-0.2 мг в сутки.

При использовании клонидина возможны побочные эффекты :

выраженная сухость во рту в связи с угнетением секреции слюнных желез;

сонливость, вялость, иногда депрессия;

задержка натрия и воды вследствие повышения их реабсорбции в почках;

запоры при длительном применении;

нарушение толерантности к углеводам, развитие утренней гипергликемии при длительном лечении клонидином;

значительное повышение АД (вплоть до гипертонического криза) при резкой отмене клонидина;

угнетение секреции желудочного сока;

резкому падению АД, утрате сознания и последующей амнезии;

возможно снижение клубочковой фильтрации.

Противопоказания к лечению клонидином:

лечение антидепрессантами (возможны антагонистические взаимоотношения, что препятствует гипотензивному эффекту клонидина);

профессии, требующие быстрой физической и психической реакции;

заторможенное состояние больных.

Метилдофа (допегит, альдомет) -В начале лечения доза составляет 0.25 г 2-3 раза в день. В последующем суточная доза может быть увеличена до 1 г (в 2-3 приема), максимальная суточная доза составляет 2 г. Метилдофа не ухудшает почечный кровоток, не снижает скорость клубочковой фильтрации.

Побочные действия метилдофы:

Задержка натрия и воды при длительном приеме препарата,увеличение объема циркулирующей крови, снижение гипотензивного эффекта; учитывая это, целесообразно сочетать метилдофу с салуретиками;

Вялость, сонливость, однако в меньшей степени, чем при лечении клонидином;

Значительные дозы метиддофы могут вызвать депрессию, ночные страхи, кошмарные сновидения;

возможно развитие паркинсонизма;

нарушение менструального цикла;

повышение секреции пролактина, появление галактореи;

дискинезия кишечника;

при резком прекращении лечения метилдофой возможно развитие синдрома отмены с резким повышением АД.

Противопоказания к лечению метиддофой:

гепатиты и циррозы печени;

склонность к депрессии;

паркинсонизм;

подозрение на феохромоцитому;

значительное нарушение кровообращения;

беременность.

Симпатолитики

Резерпин - оказывает прямое блокирующее действие на симпатическую нервную систему, уменьшая содержание норадреналина в ЦНС и периферических нервных окончаниях.

Резерпин выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 мг, а также в виде 0.1% и 0.25% растворов для парентерального введения в ампулах по 1 мл (соответственно 1 и 2.5 мг).

Препарат назначают внутрь, начиная с суточной дозы 0.1-0.25 мг, после еды, в дальнейшем, через 5-7 дней, суточную дозу постепенно увеличивают до 0.3-0.5 мг.

Побочные действия резерпина:

заложенность носа и затруднение носового дыхания вследствие отека слизистой оболочки;

сонливость, депрессия;

развитие паркинсонизма при длительном применении;

сухость во рту;

частый, жидкий стул;

ослабление полового влечения у мужчин;

бронхоспазм;

брадикардия;

повышенная продукция аденогипофизом пролактина, персистирующая галакторея;

задержка натрия и воды;

повышение желудочной секреции, развитие гиперацидного состояния (изжога, боли в животе, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

Противопоказания к лечению резерпином:

В настоящее время симпатолитики не рассматриваются как препараты первого ряда влечении артериальной гипертензии и применяются как более доступные (дешевые) средства и, кроме того, при отсутствии эффекта от других средств, а также в силу традиций.

Влияние гипотензивных средств на гипертрофию миокарда левого желудочка

Гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертонической болезни является фактором риска фатальных нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В связи с этим чрезвычайно важно влияние некоторых гипотензивных средств на обратное развитие гипертрофии миокарда.

Вызвать регрессию гипертрофии миокарда способны следующие гипотензивные препараты:

бета-адреноблокаторы: пропранолол, ацебуталол, надолол, цели-пролол, деливалол, бетаксолол, бисопролол и, возможно, некоторые другие (существуют противоречивые данные в отношении атенолола и метопролола);

антагонисты кальция: нифедипин, верапамил, нитрендипин, амлодипин, исрадипин; нисолдипин не только не влияет на гипертрофию, но и может вызвать ухудшение функциональной способности сердца при внезапном повышении АД;

ингибиторы АПФ;

антиадренергические препараты центрального действия моксонидин и метилдофа;

Основные новые положения стратегии медикаментозного лечения артериальной гипертензии

индивидуализированная, дифференцированная терапия больных с учетом клинико-патогенетических особенностей артериальной гипертензии;

отказ от жестких схем лечения, в том числе от обязательной ступенчатой терапии; возможность проведения монотерапии не только у больных с "легкими", мягкими формами артериальной гипертензии, но и у больных, нуждающихся в более интенсивном лечении;

Повышение роли ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в лечении артериальной гипертензии и смена "иерархии" гипотензивных средств: если ранее лечение начинали с диуретика или бета-адреноблокатора и только на поздних стадиях гипертонической болезни прибегали к а1-адреноблокаторам, антагонистам кальция, ингибиторами АПФ, то в настоящее время эти препараты могут быть "стартовыми", т.е. лечение может начинаться с них;

вытеснение из числа широко используемых препаратов клофелина, резерпина, исмелина (изобарина);

использование диуретиков только в калийсберегающем режиме и во втором (подсобном) ряду у большинства больных;

уточнение показаний к применению бета-адреноблокаторов и увеличение роли в гипотензивной терапии селективных бета-адреноблокаторов, а также бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами;

обязательная оценка возможных отрицательных воздействий гипотензивных средств на факторы риска ИБС (атерогенная дислипопротеинемия), толерантность к глюкозе, содержание в крови мочевой кислоты;

обязательная оценка влияния гипотензивного препарата на обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, качество жизни;

разработка и испытание новых перспективных гипотензивных препаратов, в частности истинных блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан);

переход при поддерживающей, неограниченно длительной терапии на препараты пролонгированного действия (принцип "один день - одна таблетка";

Улучшение церебрального кровотока (лечение цереброангиокорректорами)

Церебральная гемодинамика при гипертонической болезни нарушается неоднозначно. Для выявления этих нарушений может быть использована реоэнцефалография.

При "спастическом" типе нарушения мозговой гемодинамики целесообразно подключение к гипотензивной терапии спазмолитиков: папаверина, но-шпы. В качестве гипотензивных средств можно рекомендовать антагонисты кальция.

При нарушении венозного оттока из головного мозга рекомендуются препараты, повышающие тонус церебральных вен: небольшие дозы кофеина (0.02-0.03 г на 1 прием при интенсивных головных болях), магния сульфат, диуретики, бета-адреноблокаторы.

При смешанном типе нарушений церебральной гемодинамики показаны кавинтон, циннаризин, а из гипотензивных средств - клофелин (гемитон, клонидин), препараты раувольфии.

Лечение гипертонического криза

Гипертонический криз - клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления до индивидуально высоких величии, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.

Неэкстренное (в течение нескольких часов) купирование гипертонического криза

Неэкстренное купирование гипертонического криза (в течение 12-24 ч) производится при не осложненном и не угрожающем течении. Для купирования таких вариантов гипертонического кризa применяются гипотензивные средства в формах для приема внутрь.

Кроме препаратов, описанных ниже, для неэкстренного купирования гипертонического криза можно пользоваться дибазолом в виде внутримышечных инъекций (1-2 мл 1% раствора) 3-4 раза в день. Целесообразно также включение в комплексную терапию транквилизаторов (седуксена и др.), седативных средств (валерианы, пустырника и др.).

Лекарственная терапия ГБ

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ :

1. Антиадренергические средства , преимущественно центрального действия:

ДОПЕГИТ - синонимы:Альдомет, Альфа-метилдофа.Таблетки по 0.25 по 4 раза/день.Повышает активностьальфа-адренорецепторовстволамозга и как следствие снижает симпатическую активность напериферии.Действует преимущественно на ОПСС,в меньшей степени уменьшает сердечный выброс.Механизм действия связанснарушениемсинтеза симпатическихмедиаторов - образуется ложный метилированный медиатор (альфа-метилнорадреналин).Придлительномприменении возможныпобочные эффекты:задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК,объемная перегрузка сердца,что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходима комбинация с салуретиками.Второе осложнение - аллергические реакции, напоминающие системную красную волчанку, дерматиты. Лечение целесообразно начинать с малыхдоз:3табл./сут., постепенно доводядозу до 16 табл./сут.При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют препарат.

КЛОФЕЛИН - синонимы: Катапрессан, Гемитон. Таблетки по О.ОООО75г

Производное имидазолина.Действуетнаальфа-2-адренорецепторыголовного мозгаиоказываеттормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Обладает седативным действием. Главным образом снижает ОПСС. Возможно действие и на спинноймозг. Почти нет побочных эффектов,кроме сухости во рту, замедления двигательных реакций. Гипотензивный эффект в целом слабый.Применяют по 1табл./3раза в день.

2. Постганглионарные адреноблокаторы :(группа гуанидина)

ОКТАДИН - синонимы: Изобарин, Офро, Инелин, Гуанидина сульфат.Таблетки по О.О25.

Механизм действия основан на вымывании из гранул нервных окончаний катехоламинов и усиления их утилизации.Один из самых сильнодействующих препаратов.Вотличиеот Резерпина не проникаетчерез гематоэнцефалический барьер.Снижает тонус артериол. Снижает ОПСС и диастолическое давление. Увеличивает количество крови в венозном резервуаре.Уменьшает венозный возврат ксердцу,тем самым уменьшая сердечный выброс. Гипотензивное действие препарата усиливается при переходе в вертикальное положение.Такимобразом можетвозникатьгипотония в ортостазе и при физическойнагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен приатеросклерозе.В первыеднилеченияцелесообразноназначатьмалыедозы:25мг/сут. воизбежанииортостатических осложнений.Далее дозупостепенно увеличивают.АД при контроле лечения Октадином необходимо измерять не только лежа,но и стоя.Из-за значительногоколичества осложнений не является препаратом выбора при ГБ.Показаниями кего применению являются стойкая артериальная гипертензия, отсутствие эффекта от других гипотензивных средств.Абсолютно противопоказан при феохромоцитоме.

3. Группа раувольфии (= нейролептикам центрального действия):

РЕЗЕРПИН - синонимы: Рауседил. Ампулы по 1.0, 0.25 мг, Таблетки по 0.1 , 0.25 мг.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и действует на уровне ствола мозга и периферических нервных окончаний.Гипотензивный эффект средний.Механизм действия основан на истощении депо катехоламинов. Вызывает дегрануляцию и выделение катехоламинов и далее они (катехоламины) разрушаются в аксоплазме нейронов.В следствии угнетения симпатической нервной системы начинаетпреобладать парасимпатическаясистема,что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока с увеличением моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы.Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз и т.п. Противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с 0.1-0.25 мг/сут. постепенно доводя дозу до 0.3-0.5 мг/сут. Снижение АД происходит постепенно, в течении несколькихнедель,нопри парентеральном или в/в введении Резерпина (обычно при кризах) эффект наступает весьма быстро.

РАУНАТИН - синоним: Раувазан. Таблетки по 0.002.

Слабее резерпина выражено действие на ЦНС.Обладает антиаритмическим действием, т.к. содержит алкалоид аймалин.

4 . бета-адреноблокаторы - блокада адренорецепторов сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений,величины ударного объемаи секреции ренина.При этом устраняются избыточные влияния симпатических нервов на эти процессы,которые регулируются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко применяются при начальных стадиях ГБ.Особенностьюпрепаратовэтой группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных осложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны,поэтому выделяют бета-1 и бета-2 рецепторы.Активация бета-1-рецепторов приводит к увеличению силы сердечных сокращений, увеличению частоты сокращенийиусилению липолиза в жировых депо.Активация бета-2 рецепторов вызывает гликогенолизвпечениискелетных мышцах,приводит к расширению бронхов,расслаблению мочеточников,гладких мышц сосудов.Механизм действия основан на конкурентнойблокаде рецепторов и стабилизации мембран по типу местных анестетиков.

АНАПРИЛИН - синонимы: Пропранолол, Индерал, Обзидан. Таблетки по 0.01 , 0.04 , 0.1% - 5 мл Применяется наиболее часто, т.к. у него отсутствует симпатомиметическая активность.Угнетает как бета-1,так и бета-2 рецепторы.Вызывает: брадикардию,уменьшает сердечный выброс, блокирует выброс ренина,т.к. в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепторы.Начальная доза60-80мг/сут.,далееувеличивают до 200 мг/сут. при достижении эффекта - поддерживающую дозу.

ОКСИПРЕНАЛОЛ - синоним:Тразикор. Таблетки по 0.02.Имеет ряд особенностей:обладает антиаритмической активностью, оказываетпреимущественное действие на бета-2 рецепторы.Однако селективность неполная.Гипотензивное действиевыраженослабее, чем у Анаприлина.

Эти препаратыназначаются энтерально,действие проявляется через 30 мин., максимума достигает через 2-3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания. Так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1-3день, нормализация - на 7-10 день.Наиболее четкий эффект наблюдается у больных с исходнойтахикардией.Пригиперкинетическомтипе наблюдаются нарушениягемодинамики.Менеечетко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии набольшихцифрахи пожилом возрасте.Осложнения бывают редко, однако возможна резкая брадикардия с синаурикулярным блоком и другие нарушения ритма ипроводимости.Бета-адреноблокаторыпротивопоказаныпри бронхиальной астме,бронхитах,при сопутствующей сердечной недостаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболеваний кишечника.Осторожно назначать при исходнойбрадикардиии нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и миотропными спазмолитиками.

5. Диуретики -наиболее распространенным при ГБ является применение натрийуретических препаратов (салуретики).

ГИПОТИАЗИД -синоним: Дихлотиазид. Таблетки по 0.025 , 0.1.

Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ.Снижении АД связано с диуретическим эффектом,уменьшениемОЦК,вследствие чего уменьшается сердечный выброс.Иногда при приеме Гипотиазида, как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦКвозникаеттахикардия иувеличиваетсяОПСС.Померелечениянормализуется электролитический градиентсосудистойстенки,уменьшаетсяее отек, снижаетсяее чувствительность к катехоламинам и ангиотензину, увеличивается потеря калия с мочой. Дозу подбирают индивидуально.

ФУРОСЕМИД - синоним: Лазикс. Таблетки по 0.04 , 1% - 2 мл. Сильнодействующий диуретик.Действие после приема начинаетсяв среднем через30мин..Особенно быстро действует препарат при внутривенном введении - через 2-4 мин. Механизм действия основан на угнетении обратного всасывания натрия и воды. Натрий начинает выходить из сосудистой стенки,т.к.выводитсяпреимущественно внутриклеточный натрий. Всегда теряются ионы калия с мочой, поэтому необходимо назначать препараты калия иликомбинироватьс калийсберегающими диуретиками. Лазикс вызывает умеренный и непродолжительный гипотензивный эффект,поэтому препарат мало пригоден для длительного применения.Используют чаще при кризах. При длительном применении салуретики могут спровоцировать подагруи скрытую гипергликемиюпревратитьвявную,такжеувеличивает свертываемость крови (появляется склонность к тромбозам).

КЛОПАМИД - синонимы: Бринальдикс. Таблетки по 0.02.

Механизм действиятотже,но в отличие от Фуросемида обладает более длительным действием - около 20 часов.

ТРИАМТЕРЕН - синоним: Птерофен. Капсулы по 0.05.

Активный диуретик, вызывающий активное выведение натрия без увеличения выведения калия, т.к. угнетает секрецию калия в дистальных канальцах нефрона. Сочетают с препаратами, вызывающими потерю калия.

СПИРОНОЛАКТОН - синонимы: Верошпирон, Альдактон. Таблетки по 0.025.

Близок поструктуре к альдостерону и блокирует его действие путем конкурентного взаимодействия.Ослабляет явлениявторичного гиперальдостеронизма, развивающиесявпоздних стадиях ГБ и при симптоматических гипертензиях,а также при лечении тиазидами(гипотиазид).Применяюттольковсочетании с салуретиками по 75-100 мг/сут. Курсами по 4-6 недель. Потенциирует действие симпатолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдостерона и низкой активности ренина в плазме.

6. Миотропные средства :

АПРЕССИН - синоним: Гидролазин. Таблетки по 0.01 , 0.025.

Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуруартериол. Подавляетактивностьряда ферментов в сосудистой стенке, что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диастолическое давление.Начинают с доз 10-20 мг/3 раза в день. Далее разовую дозу увеличивают до 20-50 мг. Применяют только в сочетании с другими средствами. Особенно показан при брадикардии и малом сердечном выбросе (гипокинетический тип кровообращения). Рационально сочетание Апрессина с Резерпином (Адельфан) + Гипотиазид. Хорошо комбинируется с бета-блокаторами -этоодна из лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией.Побочные действия: тахикардия,усиление стенокардии, пульсирующие головные боли, покраснение лица.

ДИБАЗОЛ - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 1% 1мл. Сходен по действию с папаверином.Снижает ОПСС, улучшает почечный кровоток, нет побочных эффектов.

ПАПАВЕРИН - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 2% 2мл. Эффекты те же, что у Дибазола. Из побочных эффектов возможны:желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

МИНОКСЕДИЛ - синоним: Працезин 0.01.

ДИАЗОКСИД - синоним: Гиперстат 50 мг.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - ампулы по 50 мг

ДЕПРЕССИН:Гипотиазид 10 мг

Резерпин 0.1мг

Дибазол 0.02мг

Нембутал 0.05 мг

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ:

Обязательна госпитализация,

Дибазол 1% до 10.0 мл в/в

Рауседил 1 мг в/в или в/в на изотоническом растворе

Лазикс 1% до 4.0 в/в

Многим больным помогают нейролептики :

Аминазин 2.5%1.0 в/м

Дроперидол от 0.25 до4.0 в/м или медленно в/в.

При отсутствии эффекта назначают ганглиоблокаторы : (при их применении надо всегда иметь под рукой Мезатон!!!)

Пентамин 5%1.0 в/м или в/в капельно

Бензогексоний 2.5%1.0 в/м

Необходимо следить,чтобы снижение АД не было очень резким, что может привести к коронарной или цереброваскулярнойнедостаточности.

Клонидин

Гемитон 0.01 - 1.0 в/м или медленно в/в на 20 мл изотонического раствора

Допегит внутрь до 2.0 г/сут. при затяжных кризах

Метилдофа

Тропафен 1%1.0 на 20 мл изотонического раствора в/в медленно или в/м при симпатоадреналовых кризах

Нитропруссид натрия 0.1 на глюкозе в/в капельно

При симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга :

Магния сульфат 25% 10.0 в/м

Осмодиуретики: 20% раствор Маннитола в изотоническом растворе

Хлорид кальция 10%5.0 в/в при остановке дыхания от введения Магнезии

При сердечной форме :

Папаверин 2% 2.0

Бета-блокаторы

Рауседил 0.25% 1.0

Ганглиоблокаторы - на крайний случай

Арфонад - для создания управляемой гипотонии, эффект на конце иглы, применять только в стационаре

При отеке легких с апоплексическим вариантом :

Кровопускание - лучший метод по 500 мл. Обязательно пунктировать вену толстой иглой, т.к. при этом резко повышена коагуляционная способность крови.

В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ) , поскольку даже снижением артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт.ст. достигается уменьшение риска возникновения мозгового инсульта (МИ) на 40 % и инфаркта миокарда (ИМ) – на 16 %.

В большинстве случаев гипертоническая болезнь (ГБ) и симптоматические АГ протекают бессимптомно, и потому ликвидация субъективных признаков болезни не может служить целью антигипертензивной терапии.

Более того, при выборе метода коррекции повышенного артериального давления (ПАД) вообще, и в особенности бессимптомных и малосимптомных вариантов течения болезни, чрезвычайно важно, по возможности, отдавать предпочтение тем гипотензивным средствам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни (КЖ) и доступны (по стоимости) конкретному пациенту; имеет значение кратность их приема (1 или в крайнем случае 2 раза в день).

Цели и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

Различают три важные цели в лечении больных АГ: непосредственную, промежуточную и конечную. Непосредственная цель – снизитьПАД до желаемого уровня и постоянно поддерживать его на этом уровне в течение суток, исключая чрезмерное снижение АД на максимуме действия гипотензивных средств. Целевым уровнем является АД ниже 140/90 мм рт.ст., у больных сахарным диабетом (СД) или болезнями почек рекомендуется достижение величин ниже 130/85 мм рт.ст.

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функ­цио­нальных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное изменение:

– в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

– в почках – уменьшить микро и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;

– в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих вне – и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг;

– в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИМ, внезапная смерть (ВС) , сердечной и почечной недостаточности , и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз, по возможности, не допуская при этом ухудшения качества жизни больного.

Стратегия лечения больных артериальной гипертонией в виде схемы представлена в табл. 24.

Таблица 24. Стратегия лечения больных с АГ с учетом уровней АД, наличия ФР и ПОМ

Из таблицы видно, что фундаментом антигипертензивной терапии является моделирование образа жизни, настойчивая и систематическая работа по искоренению факторов риска (ФР) . Это начальная, обязательная ступень в процессе врачебного наблюдения больных АГ. На начальных стадиях болезни коррекция образа жизни – основной способ достижения необходимого уровня артериального давления.

Даже при высоком нормальном АД целесообразно изменение образа жизни в связи с высокой вероятностью развития в последующем АГ. Вместе с тем, при наличии сахарного диабета и (или) клинических признаков ПОМ, тем более при обнаружении нескольких ФР, медикаментозное лечение реализуется уже при артериальной гипертонии I ст. и даже при высоком нормальном АД.

Лекарственная терапия больных с АГ II и III ст. становится определяющей, но не единственной. У водителей автотранспорта (ВА) и других лиц операторских профессий (ЛОП) , как в целом по популяции, важное значение приобретает работа по первичной профилактике гипертонии у членов семьи (отягощенная наследственность). Новые случаи АГ всегда должны быть информационным сигналом для работы с родственниками первого поколения по программе первичной профилактики артериальной гипертонии.

Учитывая эффективность немедикаментозных методов – положительную динамику уровней АД и снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем – их следует применять больным с АГ всегда до начала лекарственного лечения.

Итак, основу современной стратегии ведения больных АГ составляют:

– снижение артериального давления до максимально переносимых пациентом уровней;

– ограничение и (или) сведение к минимуму медикаментозного лечения;

– устранение или уменьшение ФР (частоты и уровня) ССЗ;

– первичная профилактика артериальной гипертонии и других ССЗ в семье.

В настоящее время главным критерием начала антигипертензивной терапии считается не уровень АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска. При высоком риске лечение начинают немедленно, а при низком риске гипотензивной терапии предшествует немедикаментозное воздействие продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

При наличии СД, сердечной и/или почечной недостаточности больным с верхней границей нормального АД (130-139/85-90 мм рт.cт.) показана лекарственная терапия (при этом следует отдавать предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) ). Достижения в гипертензиологии, особенно последних лет, – основание для выделения и определения целевого АД в процессе курации больных АГ. Для каждого конкретного больного врач, формулируя терапевтические цели, использует все возможности для достижения оптимального или нормального уровня артериального давления и уменьшения общего сердечно-сосудистого риска.

Коррекция артериального давления

При экспертной оценке качества коррекции АД можно ориентироваться на величину 150/90 мм рт.ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения кардиоваскулярной заболеваемости при достижении уровня АД
Для пожилых пациентов в качестве целевого уровня рекомендуются 140/90 мм рт. ст. Продолжительность терапии для достижения целевого артериального давления 6-12 недель. Рекомендации по целевым уровням АД представлены в табл. 25.

Таблица 25. Целевые уровни АД
Для определения целевого значения артериального давления чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения иных ФР. При этом следует помнить о недопустимости в большинстве случаев достижения жестких уровней АД в короткие сроки применением короткодействующих средств.

Соблюдение этого принципа особенно важно при появлении и (или) усугублении признаков регионарной недостаточности кровообращения. В связи с этим повышенного внимания требуют лица пожилого возраста, ранее не принимавшие медикаментозной терапии, а также больные с цереброваскулярной и коронарной болезнями.

Заслуживает особой оценки непременное условие успешности ведения больных с артериальной гипертонией – достижение терапевтического согласия, осознанное желание и готовность пациента «работать» совместно с врачом для эффективной борьбы с заболеванием. Доверительные, высокопрофессиональные и человеческие отношения между ними, учитывающие особенности психологического состояния больного, его социальный статус, следует расценивать как существенный фактор, влияющий на результат лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

При этом пациент – активный участник определения стратегии и тактики лечения, достаточно информированный о последствиях нелеченной болезни, возможных побочных эффектов (ПЭ) терапии, влияниях отягощенного вредными привычками и иными факторами образа жизни, характера и особенностей профессиональной деятельности на состояние здоровья и течение АГ.

Демонстрация врачом искренней заинтересованности в лечении, привлечение специалистов-невропатологов, психологов и психотерапевтов, диетологов к решению индивидуальных (медицинских, психологических и социальных, личностных, профессиональных и иных) проблем, безусловно, содействует достижению эффективности длительного, нередко пожизненного лечения лиц с АГ для предупреждения прогрессирования болезни и разнообразных осложнений.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1999) выбор препарата для начала терапии следует осуществлять среди 6 классов лекарств (диуретики, бета-блокаторы, БКК, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и альфа-блокаторы), а при наличии неосложненной АГ лечение рекомендуется начинать с диуретиков или бета-блокаторов либо их комбинации.

Бета-блокаторы считаются препаратами первой линии в лечении артериальной гипертонии. Многолетний опыт применения бета-блокаторов в качестве гипотензивной терапии доказал высокую эффективность как в осуществлении контроля за уровнями АД, так и в профилактике осложнений АГ.

Современные перспективы использования бета-блокаторов у больных АГ связаны с поиском более совершенных препаратов, отличающихся высокой селективностью к бета1-рецепторам, а также обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами. Небиволол – бета-блокатор с высокой селективностью к бета1-рецепторам, оказывающий дополнительное вазодилятирирующее действие, связанное с модуляцией высвобождения эндотелийрелаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов.

В отличие от иных бета-блокаторов, небиволол не приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) , что особенно важно при лечении АГ, обладает продолжительностью действия более 10 часов. Показана эффективность небиволола при монотерапии (67,9 %), а в 32,1 % случаев потребовалась комбинация с гидрохлортиазидом (в основном при артериальной гипертонии II ст.).

Небиволол через 6 мес. лечения оказывает значимое влияние на гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ (регресс ГЛЖ проявился достоверным снижением массы миокарда левого желудочка на 9,7 % и индекса массы миокарда – на 5,1 %, у 1/3 пациетов с ГЛЖ наблюдалась нормализация массы миокарда). Установлена результативность терапии небивололом в 59-70 %.

Преимущество бета-блокаторов перед диуретиками показано в ходе многоцентрового исследования MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hyper­ten­si­ves, 1991), где смертность от коронарных осложнений и МИ среди больных АГ была достоверно ниже, чем при лечении диуретиками.

Кроме этого, бета-блокаторы обладают способностью постепенно снижать артериальное давление и предотвращать его повышение и учащение ЧСС, индуцированные стрессом, вызывают снижение повышенной активности ренина в плазме крови, не приводят к ортостатической гипотонии, уменьшают гипокалиемию, вызванную диуретиками.

Высоко эффективен при контроле за ПАД бета-блокатор Беталок ZОК – первая пролонгированная форма метопролола. Показана его способность предотвращать основные осложнения АГ и снижать смертность от них: улучшение КЖ пациентов, безопасность при длительном применении, снижение степени риска развития кардиоваскулярных осложнений и ПОМ, предупреждение эпизодов пикового повышения АД в ранние утренние часы, что снижает риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, ВС и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Преимущества новой формы метопролола доказаны в ряде многоцентровых исследований: MERIT-HF, MDC и др., в которых была продемонстрирована высокая эффективность беталока ZOK при лечении сердечной недостаточности.

Также зарегистрирована эффективность метопролола SR (беталок ZOK) в дозе 50-100 мг в режиме монотерапии у 72 % больных артериальной гипертонией I и II ст. Отмечена хорошая переносимость препарата: при 4-х недельном лечении не выявлено ПЭ, потребовавших отмены препарата. Беталок ЗОК благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшая активацию симпато-адреналовой системы; в 77,8 % случаев после лечения регистрировался нормоциркуляторный тип гемодинамики.

Высококардиоселективный бета-блокатор целипролол (200-400 мг 1 раз в сутки) обеспечивает эффективный контроль АД у больных АГ I и II ст., улучшает КЖ и психологический статус пациентов. Установлена мета­бо­лическая нейтральность целипролола в отношении липидного и уг­леводного обмена.

На основе современных представлений лечение АГ I и II ст. не обязательно начинать с монотерапии. В ряде случаев можно, да и нужно назначать комбинацию антигипертензивных лекарственных средств (ЛС) .

Эксперты ВОЗ (1999) считают рациональными следующие комбинации:

1) диуретик и бета-блокатор,
2) диуретик и ИАПФ,
3) диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина,
4) бета-блокатор и БКК (дигидропиридинового ряда),
5) бета-блокатор и альфа1-адре­ноб­ло­ка­тор,
6) ИАПФ и БКК.

Одна из немногих комбинаций диуретика (6,25 мг гидрохлортиазида) и бета-блокатора (высокоселективный липофильный бисопролол, 2,5-5,0-10,0 мг) – патентованное название «зиак» (Ziac) – считается оптимальной и эффективной. Высокая антигипертензивная эффективность логимакса (особая ретардная комбинация фелодипина и метопролола (форма в дозе 5 мг и 100 мг соответственно) и ее хорошая переносимость продемонстрирована в нескольких контролируемых проектах.

По данным Международного комитета медицинской статистики (IMS MIDAS 3Q97) первое место в мире при выборе антигипертензивных ЛС занимают БКК (36 %), второе ИАПФ (34 %), третье – бета-блокаторы (13 %), за ними следуют диуретики (7 %) и антагонисты рецепторов ангиотензина (2 %).

Одними из наиболее популярных гипотензивных препаратов в настоящее время являются БКК.

По современным представлениям, «идеальный» БКК должен отвечать следующим требованиям:

1) избирательная селективность к сосудам и миокарду,
2) высокая тканевая селективность,
3) медленное начало действия,
4) большая продолжительность действия,
5) постоянство концентрации в крови,
6) минимальное число ПЭ.

Современные БКК в разной степени соответствуют этим требованиям. К недостаткам препаратов 1-го поколения (нифедипин, никардипин) относятся: быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активизации; большие колебания между максимальной и минимальной концентрацией на протяжении междозового интервала; небольшая продолжительность действия и необходимость повторного приема; высокая степень пресистемного метаболизма и вариабельная биодоступность; низкая тканевая селективность и высокая частота ПЭ.

Недостатками БКК второго поколения (нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, никардипин SR; новые соединения – бенидипин, исрадипин, нилвадипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин) являются быстрое снижение активности, вызывающее потерю эффективности, возможная преходящая активация симпатической нервной системы. К так называемым БКК 3-го поколения можно отнести новые соединения, отличающиеся ионизированным состоянием молекулы, – амлодипин, либо ее липофильностью – лацидипин (лаципил).

У пожилых больных с АГ в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями фармакодинамики антигипертензивных ЛС и большим числом ПЭ выбор метода лечения особенно сложен. Препаратом выбора может быть амлодипин (норваск), обладающий высокой эффективностью у пожилых лиц с артериальной гипертонией I и II ст. и обеспечивающий регресс ГЛЖ.

Особое внимание привлекает к себе лацидипин, клиническая эффективность которого представлена в ряде работ. Показано: при пероральном приеме лацидипин (2 мг/сут.) вызвает отчетливый гипотензивный эффект. При внезапном бессимптомном повышении артериального давления однократный прием лацидипина (4 мг) оказался даже более эффективным и безопасным, чем использование нифедипина в дозе 20 мг.

Монотерапия лацидипином (4-6 мг/сут.) была эффективной у 91 % больных с АГ I и II ст., у остальных 9 % пациентов АД удалось стабилизировать комбинацией лацидипина с гидрохлортиазидом. По данным двойного слепого многоцентрового исследования, систолическое артериальное давление (САД) после применения лацидипина в дозе 1 мг снизилось на 12,1 мм рт.ст., в дозе 2 мг – на 17,7 мм рт.ст., в дозе 4 мг – на 20,9 мм рт.ст., в дозе 6 мг – 17,7 мм рт.ст., по сравнению с 9,3 мм рт.ст. на фоне плацебо.

В открытом многоцентровом проекте 2206 амбулаторных пациентов получали лацидипин в течение 12 недель (начальная доза 2 мг для лиц старше 65 лет и 4 мг для более молодых больных; доза увеличивалась на 2 мг, если не достигались целевые уровни АД). Через 8 недель 29 % больных получали лацидипин в дозе 2 мг, 64,7 % – 4 мг и 6,3 % – 6 мг, что указывало на эффективность данного гипотензивного препарата в абсолютном большинстве случаев (93,7 %) в дозе 2-4 мг/сут.

В другом открытом многоцентровом исследовании уровень артериального давления на фоне терапии лацидипином оценивался у 2127 больных в течение 1 года. Устойчивое гипотензивное действие препарата сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (снижение САД и диастолическое артериальное давление (ДАД) на 20 и 14 мм рт.ст. соответственно), т.е. толерантность при длительном применении лацидипина не развивается. На фоне терапии лацидипином САД и ДАД достоверно снижаются не только в покое, но и на высоте нагрузки, что было подтверждено как при велоэргометрии, так и при изометрической нагрузке.

В настоящее время оптимальным считается применение длительно действующих антигипертензивных ЛС, улучшающих приверженность пациента к лечению, уменьшающих суточные колебания АД и позволяющих более результативно предотвращать развитие кардиоваскулярных осложнений и поражение органов-мишеней.

По данным СМАД и коэффициенту «конечный/пиковый» гипотензивный эффект лацидипина сохраняется в течение 24 ч после его приема. В ряде сравнительных исследований показано, что гипотензивная активность лацидипина, по крайней мере, не уступает эффектам нифедипина, амлодипина, атенолола, гидрохлортиазида, эналаприла и каптоприла.

В большом (1229 пациентов) многоцентровом открытом исследовании CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study) изучалась сравнительная гипотензивная эффективность лацидипина (4-6 мг 1 раз в сутки), атенолола (50-100 мг 1 раз в сутки), эналаприла (10-20 мг 1 раз в сутки) и комбинации гидрохлортиазида (25-50 мг) и амилорида (2,5-5 мг) 1 раз в сутки.

После месячной терапии число пациентов, достигших хороших показателей АД, было наибольшим в группе лацидипина (77,5 %). АД снизилось во всех группах, но САД и ДАД наиболее значимо снижалось под влиянием лацидипина и атенолола. Важно еще и то, что лацидипин приводит к достоверному регрессу ГЛЖ. Кроме того, получены первые подтверждения благоприятного влияния лацидипина на липидный спектр и наличия антиатерогенного свойства у этого препарата.

Частота ПЭ на фоне терапии лацидипином была оценена за период с 1985 по 1995 гг. у 16590 пациентов. У 5297 (31,9 %) пациентов были отмечены ПЭ, частота которых была у женщин (35,2 %) выше, чем у мужчин (27,4 %). Наиболее частые из них – головная боль, приливы, отеки, головокружение и сердцебиение.

Не отмечено изменений картины крови или значимых биохимических сдвигов; терапия лацидипином не влияет на уровень глюкозы у больных сахарным диабетом II типа. При лечении лацидипином в течение 8 недель не выявлено статистически значимых колебаний уровня норадреналина в плазме крови по сравнению с группой плацебо. При ретроспективном анализе результатов лечения лацидипином 16 590 больных за 10 лет неблагоприятного влияния препарата на частоту коронарных событий не выявлено.

В крупнейшем исследовании ALLHAT (42 448 чел.), цель которой сравнение эффективности амлодипина (БКК), лизиноприла (ИАПФ) и доксазозина (блокатора альфа-адренергических рецепторов) с эффективностью диуретика хлорталидона у людей 55 лет и старше с АГ и по крайней мере одним ФР, включая перенесенные ИМ и МИ, установлено преобладание числа любых сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина (26 %) и общее превышение риска их возникновения по сравнению с группой хлорталидона (25 %).

Хлорталидон несколько превосходил доксазозин по снижению САД (уровень ДАД был одинаковым); у лечившихся хлорталидоном реже требовалось назначение дополнительных антигипертензивных ЛС. Вопреки распространенному заблуждению о худшей переносимости диуретиков, через 4 года большее число больных продолжало принимать хлорталидон (86 %), чем доксазозин или какой-то другой альфа-блокатор (75 %).

Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности хлорталидона в отношении предупреждений АГ, а не как указание на какое либо отрицательное действие доксазозина. Все же в США издан документ – клиническое пре­дос­тережение «Альфа-блокаторы для гипертонии», в котором врачам рекомедуется пересмотреть свое отношение к использованию препаратов этой группы для лечения артериальной гипертонии.

В 1982 г. японские исследователи (Y. Furukawa et al.) показали, что производные имидазола могут действовать в качестве антагонистов прессорного действия ангиотензина II. В конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века были синтезированы лекарственные препараты, которые оказывают более селективное и более специфическое влияние на эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Это блокаторы АТ1-ангиотен­зи­но­вых рецепторов, действующие как антагонисты ангиотензина II в отношении АТ1-рецепторов, опосредующих основные сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Первым производным имидазола, получившим клиническое применение, был лозартан (коаар). Этот препарат и другие блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов выделяются среди современных антигипертензивных препаратов превосходной переносимостью.

Опыт клинического изучения лозартана почти у 3000 больных ГБ свидетельствует, что ПЭ его применения встречаются с такой же частотой, что и при назначении плацебо (15,5 % против 15,5 %). Самыми частыми ПЭ являются головная боль (4,2 %), головокружение (2,4 %) и слабость (2,0 %), однако лишь головокружение регистрируется чаще, чем при назначении плацебо (1,3 %). Безопасность лозартана при длительном применении у больных гипертонической болезнью была продемонстрирована в 4-летнем проспективном исследовании LIFE.

В группе больных, принимавших лозартан, смертность была на 10 % ниже, чем в группе пациентов, леченных бета-блокатором атенололом. В настоящее время имеются прямые доказательства того, что лозартан улучшает отдаленный прогноз жизни у больных ГБ и хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

С 1994 г., когда впервые был зарегистрирован представитель класса блокаторов рецепторов АII (лозартан), в клинической практике с успехом используются (наряду с лозартаном) ирбесартан, вальсартан, кандесартан и эпросартан (теветен). Установлено достижение адекватного контроля артериального давления при лечении теветеном и благоприятные метаболические эффекты у больных АГ.

Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Выделяемые в настоящее время группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска ССЗ позволяют индивидуализировать подходы к лечению больных АГ. Особое внимание уделяется наличию у пациентов ФР ССЗ, ПОМ и АКС.

В ряду ПОМ важное место занимает ГЛЖ, которая приводит к снижению коронарного резерва вследствие эндотелиальной дисфункции, гипертрофии миоцитов и других причин. Не вызывает сомнения, что ГЛЖ – самостоятельный ФР, ассоциированный с повышенной сердечно-сосудистой смертностью, прежде всего вследствие инфаркта миокарда, мозгового инсульта и ВС. ГЛЖ относят к 1 категории ФР ССЗ, при коррекции которых показано снижение кардиоваскулярной смертности.

Внимания заслуживает принцип терапии больных артериальной гипертонией с и без ГЛЖ, ибо оценка влияния применяемой антигипертензивной терапии на ГЛЖ у пациентов с АГ имеет особое значение, так как антигипертензивная терапия, приводящая к регрессу ГЛЖ, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Если учесть, что ГЛЖ – важный прогностический маркер кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, то не вызывает сомнения целесообразность при лечении больных АГ с ГЛЖ предпочтения антигипертензивным средствам, способствующим, помимо снижения АД, обратному развитию ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без влияния на массу миокарда левого желудочка, по-видимому, не уменьшают риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Наиболее перспективными в плане профилактики и лечения больных АГ с ГЛЖ считается изучение ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторов, БКК и диуретики. Проект «Исследование ветеранов» (452 мужчин, которым назначался один из 6 групп препаратов – бета-блокатор, ИАПФ, БКК, альфа-адреноблокатор и симпатолитик центрального действия в режиме двойного слепого рандомизированного метода в течение 2 лет под контролем ЭхоКГ) установил: а) отсутствие влияния любого препарата коротким курсом (8 недель) на ГЛЖ, б) наибольшее уменьшение массы миокарда левого желудочка через 2 года лечения в группе каптоприла (15 г; р=0,08) и гидрохлортиазида (14 г; р=0,05); менее выраженный эффект атенолола и клонидина, празозин и дилтиазем не изменяли массу миокарда левого желудочка.

Обнаружено результативное влияние БКК на ГЛЖ, как и ИАПФ. Клинические исследования также установили уменьшение миокардиальной гипертрофии при использовании БКК, обусловленной артериальной гипертонией. Продемонстрирована способность нифедипина, верапамила и лацидипина вызывать регресс ГЛЖ.

После длительной антигипертензивной терапии каптоприлом, пропранололом, гидрохлортиазидом или нифедипином, в т.ч. и комбинированной, уменьшается частота ГЛЖ, а также число неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем, мета-анализ небольших, но хорошо спланированных исследований влияния терапии на обратное развитие ГЛЖ показал, что наиболее эффективны ИАПФ, далее по убывающей – БКК, диуретики, бета-блокаторы. В научном проекте TOMHS изучалась мягкая гипертония, оценивалась регрессия ГЛЖ у 902 пациентов АГ.

Установлен выраженный эффект немедикаментозной терапии гипертонии и не было подтверждено мнение об отсутствии влияния диуретиков на массу микарда левого желудочка. В отношении влияния на прогностически значимые показатели (АД, ЭКГ, ЭхоКГ, массу миокарда левого желудочка, уровни липидов крови) препараты из пяти изучавшихся групп различались незначительно.

Длительная терапия ИАПФ приводит к уменьшению ГЛЖ, нормализации диастолической функции ЛЖ, уменьшению протеинурии и замедлению прогрессирования почечной недостаточности. Многочисленными исследованиями было показано, что диуретики менее влияют на обратное развитие ГЛЖ, чем ИАПФ.

Ряд авторов отмечают положительное влияние БКК на КЖ (общее самочувствие, физическую и социальную активность, личную жизнь, качество сна и память). В то же время результаты мета-анализа показали, что БКК дигидропиридинового ряда (нифедипин, нитрендипин, никардипин) оказывают менее выраженное влияние на ГЛЖ по сравнению с негидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем).

В отдельных работах установлено уменьшение ГЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ при достаточно длительном применении (более 6 месяцев) блокаторов рецепторов ангиотензина. В проекте LIFE cравнива­лись эффекты лозартана и атенолола на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ с ГЛЖ.

Блокатор рецепторов ангиотензина телмисартан в дозе 40 и 80 мг при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, равномерно корригирующим САД и ДАД в дневные и ночные часы, восстанавливающим исходно нарушенный суточный ритм артериального давления, снижающим максимальное АД в утренние часы. Телмисартан безопасен при длительном применении (24 недели) и приводит к достоверному регрессу ГЛЖ.

Пациенты пожилого возраста тоже относятся к группе высокого риска, ибо у них отмечается значительное число ФР, ПОМ и АКС. К тому же у пожилых больных высока распространенность изолированной систолической АГ. Отношение к последней ранее было спокойным, и тяжесть артериальной гипертонии обычно связывали с повышением ДАД. Однако ряд исследований выявил связь систолической АГ и смертности от ССЗ, в связи с чем повышение САД расценивается как самостоятельный ФР, усугубляющий прогноз при АГ.

Подбор антигипертензивных лекарственных средств

Изложенное выше обусловливает научно обоснованный подбор антигипертензивных ЛС пациентам с изолированной систолической АГ. В настоящее время считается общепризнанным применение диуретиков. В последнее время более привлекательны тиазидоподобные диуретики, например, ретардная форма индапамида в дозе 1,5 мг с замедленным высвобождением (арифон ретард).

Его антигипертензивная активность продолжается 24 часа; высокая эффективность и безопасность индапамида сочетается с безопасным метаболическим профилем, благоприятным влиянием на ГЛЖ. В то же время монотерапия, в т.ч. арифоном ретард, у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертонией, особенно в группах высокого и очень высокого риска, не всегда позволяет достичь целевых уровней АД.

У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст. или 130/80 мм рт.ст. у больных СД или хроническим заболеванием почек). Если артериальное давление превышает целевое более чем на 20/10 мм рт.ст., следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.

Самая эффективная терапия, назначенная квалифицированным врачом, позволит добиться контроля АД только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором.

При организации лечения (прежде всего медикаментозного) важны изменения не только клинико-гемодинамических параметров пациентов, но и удовлетворенность последних в психическом, социальном и эмоциональном плане. Ведь применение многих лекарственных средств нередко сопровождается развитием ПЭ.

К тому же хронические заболевания протекают бессимптомно и нетяжело (например, АГ), и появление нежелательных признаков, ограничивающих образ жизни и трудовую деятельность, приводят к отказу от терапии. Именно поэтому в последнее время особый клинический интерес представляет изучение КЖ больных вообще и лиц различных специальностей, в частности.

Изучение КЖ при АГ может быть источником дополнительной информации о состоянии больного, его трудоспособности, результативности антигипертензивой терапии, что чрезвычайно важно у ЛОП или ОП. Выполненными в стране и за рубежом научными работами изучено влияние гипотензивной терапии на КЖ. В отдельных исследованиях установлено, что повышенное артериальное давление снижает КЖ, при этом определена корреляционная зависимость между уровнем АД и рядом показателей, характеризующих КЖ.

Учитывая необходимость пожизненного приема лекарств, у 90-95 % больных АГ остро возникает вопрос о необходимости подбора таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать АД, но и не ухудшать КЖ, а по возможности улучшать его. Этой проблеме уделено внимание многих зарубежных и отечественных ученых.

В частности, установлено статистически достоверное улучшение КЖ при использовании ИАПФ, БКК, бета-блокаторов и диуретиков; при этом эффект первых двух групп препаратов в отношении как стабилизации артериального давления, так и улучшения КЖ наиболее выражен у пожилых пациентов. Эналаприл и амплодипин эффективно снижают АД до 142/91 мм рт.ст.; ухудшения КЖ не выявлено, напротив, отмечено небольшое (2-5 %) повышение его уровня.

Подчеркивается, что динамика КЖ достоверно зависит от его уровня до лечения. Так, у пациентов с исходно низким КЖ его уровень после курса гипотензивной терапии либо повышался, либо не изменялся. В то же время у обследуемых с изначально более высоким КЖ при приеме каптоприла он не менялся, а при лечении эналаприлом – ухудшался. Ломир (исрадипин) через 12 месяцев терапии достоверно улучшает ряд характеристик КЖ (память, субъективная оценка пациентами своей личной жизни и общего уровня жизни, нормализация сна, тенденция к уменьшению депрессии).

Отмечено достоверное повышение как отдельных показателей, характеризующих КЖ, так и общего его уровня при лечении верапамилом пациентов с артериальной гипертонией. Достоверное повышение КЖ при лечении диуретиком индапамидом сопровождается значительным снижением АД, улучшением биохимических показателей крови. Наиболее противоречивы данные литературы о влиянии на КЖ бета-блокаторов, что связано с разнообразием препаратов данного класса и прежде всего большими различиями между неселективными (пропранолол) и селективными (бисопролол и др.) в плане появления ПЭ.

Следовательно, терапия неселективными бета-блокаторами за счет ПЭ (в частности, отрицательное влияние на сексуальную жизнь мужчин) может приводить к ухудшению КЖ. О неблагоприятном воздействии на КЖ пропранолола (в т.ч. ассоциация с депрессией) свидетельствуют ряд научных публикаций.

Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования, посвященного оценке влияния монотерапии нифедипином и пропранололом на психологические характеристики и КЖ больных АГ, подтверждают положительное влияние БКК нифедипина на психологический, социальный статус, жизненную активность и другие параметры КЖ. В то же время пропранолол после 4 недель лечения привел к дезадаптации, ипохондрии и депрессии.

Резюмируя, следует отметить, что ИАПФ, БКК, ряд диуретиков (кроме гидрохлортиазида) и селективные ББ не ухудшают КЖ больных АГ. Вместе с тем, неселективные бета-блокаторы и диуретик гидрохлортиазид оказывают отрицательное влияние на КЖ пациентов.

Приведенные сведения должны стать достоянием практического здравоохранения для исключения разрыва между теорией и практикой в области гипертензиологии, и прежде всего – профилактики, диагностики и лечения больных артериальной гипертонией в соответствии с современными научно обоснованными рекомендациями.

А.А. Эльгаров, А.Г. Шогенов, Л.В. Эльгарова, Р.М. Арамисова

Понятие гипотензивной терапии включает комплекс фармакологических и нефармакологических мер, направленных на стабилизацию значений артериального давления и предотвращение осложнений гипертонической болезни. Это комбинированная схема, в которую включены лекарственные препараты и рекомендации по модификации факторов риска, индивидуально подобранные для пациента. Их выполнение обеспечивает стабилизацию показателей давления, снижение фактической частоты осложнений или их максимальную отсрочку, улучшение качества жизни пациента.

Вступление

Парадоксально! Если на словах и в печатных материалах прессы все прекрасно, то статистика раскрывает множество проблем. Среди них отказ следовать врачебным рекомендациям, отсутствие дисциплины у пациента, допущение поблажек и неспособность в полной мере следовать назначениям. Отчасти к этому приводит неоправданно низкий уровень доверия медицинским работникам, обилие медийной дезинформации о сердечно-сосудистых заболеваниях, медицине и красоте. Частично исправить данную ситуацию, раскрыть понятие гипотензивной терапии для пациента, охарактеризовать фармакологическое лечение и подходы к его улучшению у разных категорий пациентов и призвана данная публикация.

В данном объемном материале дана полная информация о лечении гипертонической болезни фармакологическими и нефармакологическими средствами. Наиболее полно рассмотрена комбинированная терапия гипотензивными препаратами в контексте изначально поставленных целей лечения. Советуем вам внимательно и вдумчиво изучить статью от начала и до конца и использовать ее в качестве материала, объясняющего необходимость лечения гипертонии и способы терапии.

Любая указанная ниже информация не является новинкой для терапевта или кардиолога, но будет очень полезна пациенту. Сделать правильные выводы будет невозможно при беглом ознакомлении или «вертикальном» прочтении материала. Любые тезисы данной публикации недопустимо вырывать из контекста и преподносить их в качестве советов другим пациентам.

Назначение лекарственных препаратов или подбор гипотензивной терапии - сложная работа, успешность выполнения которой зависит от грамотной профессиональной интерпретации факторов риска. Это индивидуальная работа специалиста с каждым пациентом, результатом которой должна стать схема лечения, позволяющая избежать высоких значений давления. Важно, что простых, понятных для каждого пациента и универсальных рекомендаций по подбору антигипертензивного лечения не существует.

Цели антигипертензивной терапии

Одна из многочисленных ошибок пациентов - отсутствие цельного представления о том, для чего осуществляется подбор гипотензивной терапии. Пациенты отказываются думать о том, зачем нужно лечить гипертоническую болезнь и стабилизировать показатели давления. И в результате лишь немногие адекватно понимают, зачем все это нужно и что их ожидает в случае отказа от терапии. Итак, первой целью, ради достижения которой проводится гипотензивная терапия, является улучшение качества жизни. Она достигается за счет:

• уменьшения количества эпизодов недомогания, головных болей, головокружения;
• снижения количества гипертонических кризов с необходимостью оказания неотложной помощи с привлечением медицинских работников;
• уменьшения периодов временной нетрудоспособности;
• увеличения толерантности к физическим нагрузкам;
• устранения тягостного психологического ощущения от наличия симптомов гипертонии, увеличения комфорта через стабилизацию состояния;
• устранения или максимального уменьшения эпизодов осложненных кризов гипертонии (носовых кровотечений, инфаркта мозга и миокарда).

Второй целью медикаментозной гипотензивной терапии является увеличение продолжительности жизни. Хотя более правильно следует ее сформулировать как восстановление прежнего, имевшего место до развития болезни, потенциала продолжительности жизни за счет:

• снижения скорости гипертрофической и дилатационной трансформации миокарда;
• уменьшения вероятности и фактической частоты случаев развития мерцательной аритмии;
• снижения вероятности и частоты, уменьшения тяжести или полное предотвращение развития хронической болезни почек;
• предотвращения или отсрочки грозных осложнений гипертонии (инфаркта миокарда, инфаркта мозга, внутримозговых кровоизлияний);
• уменьшения скорости развития застойной сердечной недостаточности.

Третья цель лечения преследуется у беременных женщин и связана со снижением общего количества осложнений и отклонений в ходе гестации при родах или в восстановительном периоде. Качественная и достаточная по средним цифрам АД гипотензивная терапия при беременности - жизненная необходимость для нормального развития плода и его рождения.

Подходы к терапии

Антигипертензивную терапию следует проводить системно и сбалансированно. Это значит, что при лечении необходим адекватный учет имеющихся факторов риска у конкретного пациента и вероятности развития связанных с ними осложнений. Возможность одновременно влиять на механизм развития гипертензии, предотвращать или снижать частоту возможных осложнений, уменьшать вероятность усугубления течения гипертонии и оздоравливать пациента легла в основу современных терапевтических схем. И в этом контексте можно рассмотреть такое понятие, как комбинированная гипотензивная терапия. Она включает и фармакологическое, и немедикаментозное направление.

Фармакологическое лечение гипертонии - это применение лекарственных препаратов, влияющих на конкретные биохимические и физические механизмы формирования артериального давления. Немедикаментозная терапия - комплекс организационных мер, направленных на устранение любых факторов (лишний вес, курение, инсулинорезистентность, гиподинамия), способных вызвать гипертоническую болезнь, утяжелить ее течение или ускорить развитие осложнений.

Тактика лечения

В зависимости от изначальных цифр давления и наличия факторов риска по стратификационной шкале выбирают конкретную тактику лечения. Она может состоять только из немедикаментозных мер, если на основании суточного мониторирования выставлена гипертоническая болезнь I степени без факторов риска. На данном этапе развития заболевания главное для пациента - это систематический контроль АД.

К сожалению, в данной публикации кратко, доступно и понятно объяснить каждому пациенту принципы гипотензивной терапии на основе шкал стратификации риска артериальной гипертензии невозможно. Вдобавок их оценка нужна для определения времени начала медикаментозного лечения. Это задача для специально обученного и подготовленного сотрудника, тогда как пациенту нужно будет только дисциплинированно исполнять рекомендации врача.

Переход к медикаментозному лечению

В случае неадекватного снижения цифр давления в результате снижения веса, отказа от курения и модификации пищевого рациона назначают гипотензивные препараты. Их перечень будет рассмотрен ниже, однако стоит понимать, что медикаментозная терапия никогда не будет достаточной при неадекватном следовании схеме лечения и пропуске приемов препаратов. Также медикаментозная терапия всегда назначается вместе с немедикаментозными методами лечения.

Примечательно, что в основе гипотензивной терапии у пожилых пациентов всегда находятся лекарственные препараты. Объясняется это уже существующими факторами риска ишемической болезни сердца с неизбежным исходом в сердечную недостаточность. Применяемые при гипертонии препараты существенно замедляют скорость развития кардиальной недостаточности, что оправдывает такой подход даже с момента первичного выявления гипертонии у пациента старше 50 лет.

Приоритеты в лечении гипертензии

Эффективность немедикаментозных средств, предупреждающих развитие осложнений и помогающих контролировать АД у целевых цифр, очень высокая. Их вклад в снижение среднего значения давления при адекватном дисциплинированном исполнении рекомендаций пациентом составляет 20-40 %. Однако при гипертонии 2-й и 3-й степени фармакологическое лечение отличается более высокой эффективностью, так как позволяет снизить цифры давления, что называется, здесь и сейчас.

По этой причине при гипертонии 1-й степени без осложнений можно лечить пациента без приема препаратов. При 2-й и 3-й степенях гипертонии гипотензивные препараты, применяемые в терапии, попросту необходимы для поддержания работоспособности и комфортной жизнедеятельности. При этом приоритет отдается назначению 2, 3 и более антигипертензивных средств из разных фармакологических групп в низких дозах вместо использования одного вида лекарства в высоких дозах. Несколько препаратов, используемых в одной схеме лечения, воздействуют на такое же или большее количество механизмов повышения АД. Из-за этого лекарственные средства потенцируют (взаимно усиливают) эффект друг друга, что обеспечивает более сильное действие при низких дозах.

В случае монотерапии один препарат даже в высоких дозах воздействует только на один механизм формирования АД. Потому его эффективность всегда будет ниже, а стоимость выше (лекарственные препараты в средних и высоких дозах всегда стоят на 50-80 % дороже). Кроме того, из-за применения одного препарата в высоких дозах организм быстрее приспосабливается к ксенобиотику и ускоряет его введение.

При монотерапии скорость так называемого привыкания организма к препарату и «ускользания» эффекта от терапии всегда быстрее, чем в случае назначения разноклассовых лекарственных средств. Потому при ней чаще требуется коррекция гипотензивной терапии со сменой препаратов. Это создает предпосылки для того, что у пациентов формируется большой список лекарств, которые в случае с ним уже «не работают». Хотя они эффективны, просто их необходимо правильно комбинировать.

Гипертонический криз

Гипертоническим кризом называется эпизод повышения давления до высоких цифр на фоне лечения с появлением стереотипных симптомов. Среди симптомов наиболее часто появляется давящая головная боль, дискомфорт в теменной и затылочной области, мелькание мушек перед глазами, иногда головокружение. Реже гипертонический криз развивается с осложнением и требует госпитализации.

Важно, что даже на фоне эффективной терапии, когда средние цифры АД удовлетворяют нормам, может (и периодически это происходит) случиться криз. Он появляется в двух вариантах: нейрогуморальный и водно-солевой. Первый развивается быстро, в течение 1-3 часов после стресса или тяжелой нагрузки, а второй - постепенно, за 1-3 суток с чрезмерным накоплением жидкости в организме.

Криз купируют специфическими антигипертензивными средствами. Например, при нейрогуморальном варианте криза разумно принять препарат «Каптоприл» и «Пропранолол» или обратиться за медицинской помощью. При водно-солевом кризе наиболее правильным будет прием петлевых диуретиков («Фуросемид» или «Торасемид») вместе с «Каптоприлом».

Важно, что гипотензивная терапия при гипертоническом кризе зависит от наличия осложнений. Неосложненный вариант купируют самостоятельно по указанной выше схеме, а осложненный требует вызова СМП или визита в приемное отделение стационарных учреждений здравоохранения. Кризы чаще 1 раза в неделю говорят о несостоятельности текущей антигипертензивной схемы, которая требует коррекции после обращения к врачу.

Редкие кризы, возникающие с частотой реже 1 раза в 1-2 месяца, не требуют коррекции основного лечения. Вмешательство в эффективную схему комбинированной гипотензивной терапии у пожилых пациентов осуществляется в самую последнюю очередь, только при получении доказательств «ускользания» эффекта, при плохой переносимости или возникшей аллергии.

Группы препаратов для лечения гипертензии

Среди антигипертензивных препаратов огромное количество торговых названий, перечислять которые нет ни необходимости, ни возможности. В контексте данной публикации уместно выделить главные классы лекарственных средств и коротко их охарактеризовать.

1-я группа - ингибиторы Группа иАПФ представлена такими препаратами, как «Эналаприл», «Каптоприл», «Лизиноприл», «Периндоприл», «Рамиприл», «Квинаприл». Это основные лекарственные средства лечения гипертензии, обладающие способностью замедлять развитие фиброза миокарда и отсрочить появление сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, почечной недостаточности.

2-я группа - блокаторы рецепторов ангиотензина. Препараты группы по эффективности схожи с иАПФ, так как эксплуатирует один и тот же ангиотензиногеновый механизм. Однако БРА выступают не блокаторами фермента, а инактиваторами рецептора ангиотензина. По эффективности несколько уступают иАПФ, но также замедляют развитие ХСН и ХПН. В данной группе представлены такие лекарственные средства: «Лозартан», «Валсартан», «Кандесартан», «Телмисартан».

3-я группа - диуретики (петлевые и тиазидные). «Гипотиазид», «Индапофон» и «Хлорталидон» - сравнительно слабые тиазидные мочегонные средства, удобные для постоянного приема. Петлевые диуретики «Фуросемид» и «Торасемид» удачно подходят для купирования кризов, хотя также могут быть назначены на постоянной основе, особенно при уже развившейся застойной ХСН. У диуретиков особенную ценность представляет их способность увеличивать эффективность БРА и ИАПФ. Гипотензивная терапия при беременности предполагает применение диуретиков в последнюю очередь, при неэффективности других лекарств, из-за их способности снижать плацентарный кровоток, тогда как у остальных пациентов это основной (и почти всегда обязательный) препарат лечения гипертензии.

4-я группа - адреноблокаторы: «Метопролол», «Бисопролол», «Карведилол», «Пропранолол». Последний препарат пригоден для купирования кризов из-за сравнительно быстрого действия и влияния на альфа-рецепторы. Остальные препараты из данного списка помогают контролировать АД, но не являются основными в антигипертензивной схеме. Докторами ценится их доказанная способность увеличивать продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью при одновременном приеме с ИАПФ и диуретиками.

5-я группа - блокаторы кальциевых каналов: «Амлодипин», «Лерканидипин», «Нифедипин», «Дилтиазем». Данная группа препаратов широко применяется в терапии гипертензии из-за возможности приема беременными пациентками. У «Амлодипина» выгоден эффект нефропротекции, что вместе с приемом ИАПФ (или БРА) и диуретиками обеспечивает замедление развития ХПН при злокачественной гипертензии у небеременных пациенток.

6-я группа - прочие лекарственные средства. Здесь следует указать разнородные препараты, которые нашли применение как антигипертензивные и имеют разнородные механизмы действия. Это «Моксонидин», «Клонидин», «Урапидил», «Метилдопа» и другие. Полный перечень лекарств всегда присутствует врача и не требует запоминания. Гораздо выгоднее, если каждый пациент будет хорошо помнить свою антигипертензивную схему и те препараты, которые удачно или неудачно применялись ранее.

Антигипертензивная терапия при беременности

При беременности наиболее часто назначаемыми препаратами являются «Метилдопа» (категория В), «Амлодипин» (категория С), «Нифедипин» (категория С), «Пиндолол» (категория В), «Дилтиазем» (категория С). При этом самостоятельный выбор препаратов беременной женщиной недопустим из-за необходимости первичной диагностики повышения АД. Диагностика требуется для исключения преэклампсии и эклампсии - опасных патологий беременности. Подбор лечения осуществит лечащий врач, а любое не наблюдавшееся ранее (до беременности) повышение АД у беременной женщины следует тщательно изучать.

Гипотензивная терапия при лактации подчинена строгим правилам: в первом случае, если цифры АД не выше 150/95, грудное вскармливание можно продолжать, не принимая гипотензивных препаратов. Во втором случае, при АД в пределах 150/95-179/109 практикуется низкодозированное применение антигипертензивных средств (доза назначается врачом и контролируется под наблюдением медперсонала) с продолжением грудного вскармливания.

Третий тип гипотензивной терапии у беременных и кормящих женщин - лечение АГ, в том числе и комбинированное, с достижением целевых цифр АД. Это требует отказа от грудного вскармливания и постоянного приема основных препаратов: ИАПФ или БРА с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, если таковые требуются для успешного лечения.

Гипотензивная терапия при ХПН

Лечение АГ при ХПН требует диспансерного врачебного наблюдения и тщательного отношения к дозам. В качестве приоритетных групп препаратов выступают БРА с петлевыми диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами. Часто назначают комбинированную терапию из 4-6 препаратов в высоких дозах. Из-за частых кризов при ХПН пациенту может быть назначен «Клонидин» или «Моксонидин» для постоянного приема. Купировать гипертонические кризы у пациентов с ХПН рекомендуется инъекционным «Клонидином» или «Урапидилом» с петлевым диуретиком «Фуросемидом».

Артериальная гипертензия и глаукома

У пациентов с сахарным диабетом и ХПН часто имеет место поражение органа зрения, связанное как с микроангиопатией сетчатки, так и с гипертоническим ее поражением. Рост ВГД до 28 при гипотензивной терапии или без нее говорит о тенденции к развитию глаукомы. Это заболевание не связано с артериальной гипертензией и повреждением сетчатки, оно представляет собой поражение зрительного нерва в результате роста внутриглазного давления.

Значение в 28 mmHg считается пограничным и характеризует только тенденцию к развитию глаукомы. Значения выше 30-33 mmHg - четкий признак глаукомы, которая вместе с диабетом, ХПН и гипертензией способна ускорить потерю зрения у пациента. Лечить ее следует вместе с основными патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (