Перфоративная, или прободная, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это тяжелое и очень опасное заболевание. За короткий срок (несколько часов) у человека развивается гнойное воспаление брюшной полости. Если, экстренно не оказать больному неотложную медицинскую помощь, болезнь заканчивается летальным исходом.

Описание болезни

Перфоративная язва представляет собой сквозное отверстие, образуемое в стенках пищеварительных органов в результате рецидивирующего воспаления. При этом внутри органа, может возникать обильное кровотечение. Но, главная опасность заключается в том, что, при этой патологии, содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость.

В результате бактериального и химического воздействия токсических веществ в брюшине начинается гнойное воспаление (перитонит). Ввиду того что воспалительный процесс развивается молниеносно, при отсутствии неотложной помощи, последствия будут трагическими.

Прободение язвы желудка не является самостоятельной болезнью. Оно появляется на фоне уже имеющегося язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Если язвенная болезнь не лечится длительное время, соляная кислота может разъесть (перфорировать) слизистый слой пищеварительного органа до образования сквозного отверстия.

Данный дефект может возникать не только в желудке, но и в кишечнике, и на стенках пищевода. Однако, в подавляющем большинстве случаев, перфорация возникает в нижней части желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, которая примыкает к нему. Размер перфорированного отверстия может достигать 10 см в диаметре.

Перфорация язвы желудка и отделов двенадцатиперстной кишки поражает около 10% пациентов, у которых диагностируется язвенное заболевание пищеварительного тракта, что является довольно высоким показателем.

Ввиду того что распространение инфекции в брюшной полости происходит стремительно, смертность при прободной язве очень высока.

При срочном оказании первой помощи и быстром оперативном вмешательстве этот показатель не превышает 18%. Если же, с начала обнаружения симптомов до проведения операции проходит больше 12 часов, смертность составляет около 70%. При этом благоприятный исход лечения в основном имеют пациенты до 50 лет.

Эта болезнь поражает все категории населения, включая детей, но, у женщин она встречается в несколько раз реже, чем у мужчин.

Наибольший процент заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 20-50 лет. У мужчин молодого возраста перфорация желудка может появляться внезапно. При этом человек ранее мог ощущать себя здоровым.

Причины заболевания

Перфорация в стенках пищеварительных органов появляется как желудка и двенадцатиперстной кишки. Ее инициирует большое количество соляной кислоты, производящейся желудком для переваривания пищи. Современная медицина считает, что главной причиной возникновения язвенных болезней является бактерия хеликобактер пилори. Однако, для ее активации в организме, необходимы провоцирующие факторы. К ним относятся:

• нарушения в иммунной системе организма;
• длительный прием антибактериальный препаратов, которые сильно влияют на микрофлору пищеварительного тракта;
• нервные расстройства, сильные психоэмоциональные нагрузки;
• частое курение. При этом снижаются защитные функции организма, происходит дисбаланс в работе слизистого слоя;
• хронический алкоголизм. Слизистая оболочка получает повреждения в результате постоянного действия спиртосодержащих напитков;
• неправильное питание. Злоупотребление жирной и вредной едой, которая негативно действует на слизистую. Прием очень горячей или холодной пищи, что повреждает стенки пищеварительного органа. Длительное голодание или чрезмерный прием большого количества еды, которая растягивает стенки желудка;
• генетический фактор. Наследственная предрасположенность к подобным заболеваниям;
• сильные физические нагрузки, травмы живота.

Виды язв

Перфорация язвы желудка может носить различный характер и различаться по месту нахождения, природе возникновения и клиническим проявлениям. Протекание болезни может происходить по-разному, в зависимости от ряда факторов.

В некоторых случаях язва может быть прикрытой другим органом, находящимся поблизости, тогда имеет место прикрытая перфорация. Ввиду этого обстоятельства, попадание содержимого кишки в брюшину может прекращаться. Тогда, болевые ощущения стираются, гнойное воспаление локализуется в подпеченочной области или подвздошной ямке.

Если со временем, перфорация снова открывается в брюшную полость, появляются первоначальные симптомы и воспаление прогрессирует. Возможен другой вариант, при котором абсцесс развивается в месте первоначальной локализации. Крайне редко, возникает ситуация, при которой, прикрытая язва зарастает и на ее месте возникает рубец.

При атипичной форме перфорация может открываться в сальник, находящийся позади желудка или в межспайковое пространство. В этих случаях бывает очень трудно поставить диагноз, так как клинические проявления довольно нетипичны. Ввиду проникновения перфорации в ткани сальника там начинается гнойное воспаление.

При его длительном нахождении, абсцесс разрастается, что приводит к разъеданию стенок желудка. При таком развитии ситуации происходит прободение стенки желудка в брюшину и молниеносный перитонит. Как следствие, возникает токсический шок.

По стадиям развития гнойного воспаления, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различается на следующие фазы:

• стадия первичного шока (развитие химического перитонита);
• распространение бактерий, с последующей воспалительной реакцией (ложно-благополучный период);
• обширный гнойно-воспалительный процесс в тяжелой форме.

Симптомы болезни

Прободная язва желудка имеет симптомы, которые ясно указывают на наличие этого заболевания. Симптоматика меняется, в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки наличия прободной язвы начинают проявляться с момента проникновения в брюшину содержимого пищеварительного тракта.

Первая стадия протекает около шести часов и отличается возникновением резкой острой боли в верхней части живота. Затем, болевые ощущения распространяются по всей области живота и могут отдавать в плечевую и лопаточную область справа.

Боль настолько сильная, что человек лежит, согнувшись, не меняя положения. Лицо бледнеет, появляется холодный пот. При этом может наблюдаться снижение пульса. Мышцы живота очень сильно напряжены и не принимают участия в дыхательном процессе.

Далее, наступает вторая стадия, которая занимает от 6 до 12 часов и характеризуется мнимым благополучием. Внешние признаки (пульс, дыхание и т. д.) приводятся в норму, устраняется бледность кожного покрова. При этом появляется белый налет на языке.

Боли постепенно стираются, но при пальпации болевые ощущения присутствуют. Мышцы живота несколько расслабляются. Боль может появиться внизу живота, справа, в связи с перетеканием туда гнойных выделений. Перистальтика кишечника затухает, что связано с параличом кишечной мускулатуры.

Врач, осматривающий больного на данной стадии, может вынести ошибочное заключение и диагностировать аппендицит. Пациент, ощущая затихание симптомов, может отказываться от госпитализации. В этой фазе развития воспаления, необходимо поставить достоверный диагноз, так как промедление может стоить человеку жизни.

В третьей фазе болезни, которая начинается, спустя 12 часов с момента открытия язвы, наступает резкое ухудшение состояния. Начинается сильная, часто повторяющаяся рвота. У больного происходит повышение температуры, учащение сердцебиения, снижение давления.

Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек. Язык покрывается коричневым налетом. В животе появляются вздутия, при пальпации ощущается присутствие жидкости. Срочное хирургическое вмешательство, на этой стадии в основном бесполезно.

Диагностика заболевания

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется с помощью лабораторных исследований. Вначале, врач проводит общий осмотр, с пальпацией и выявлением жалоб. Может назначаться рентген, для обнаружения воздуха в области брюшины.

Пациент сдает кровь на общий и биохимический анализ. Это позволяет определить наличие воспаления в организме и степень интоксикации.

Убедиться в наличии язвы позволяет эндоскопическое исследование, которое проводится с помощью зонда, вводимого в желудок пациента. При этом определяется место локализации перфорации и его размеры. При затруднении диагностики применяется расправление стенок желудка с помощью воздуха.

Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, назначается электрокардиограмма. Это играет важную роль при планировании операции. Такое исследование, как УЗИ, дает возможность увидеть абсцесс, скрытый в межспайковом пространстве. Также он показывает присутствие жидкости в брюшном пространстве.

Лечение перфорации

Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. При отказе пациента от операции наступает летальный исход.

При прободной язве желудка операции можно разделить на два основных вида:

• с сохранением органов - ушивание прободной язвы;
• с частичным удалением тканей желудка (иссечение язвы).

Выбор техники зависит от нескольких факторов. К ним относятся:

• возраст пациента и его состояние;
• происхождение и локализация перфорации;
• степень распространения абсцесса;
• время протекания перитонита.

Ушивание перфоративной язвы производится под общим наркозом. Оно показано при тяжелых состояниях, с развитием обширного перитонита. Эта техника применяется к пациентам пожилого возраста, с высоким операционным риском. Также она проводится у молодых людей, при острых формах язвенной болезни, без выраженных хронических признаков.

Ушивание производится в том случае, когда гнойное воспаление наблюдается более шести часов. Данная операция может иметь осложнения. Послеоперационный период требует длительной лекарственной терапии.

Иссечение назначается пациенту, если у него присутствует застарелая язва больших размеров, не подлежащая ушиванию. Оно проводится в тех случаях, когда имеет место наличие двух и более сквозных отверстий, а также если перфорация вызвана возникновением опухоли. Иссечение назначается при развитии перитонита менее 12 часов.

При этом, у больного удаляется часть желудка. Пациенту ставится группа инвалидности. После операции показано лечение антибактериальными препаратами. Осложнения после операций бывают в редких случаях. В основном это кровоточащий дефект в ЖКТ или образование локальных абсцессов. Также может иметь место разрыв швов с проникновением содержимого кишечника в брюшину.

В послеоперационный период, кроме лекарственной терапии, больному показана строгая диета. В течение первых двух дней разрешается только употребление воды. Затем, можно принимать жидкую еду: перетертые супы, каши на воде, кисели. Через десять дней постепенно вводятся в рацион такие продукты, как вареные овощи, кисломолочные изделия, постное мясо и рыбу.

После возвращения к нормальному рациону следует придерживаться принципов здорового питания. Следует употреблять полезные натуральные продукты, такие, как фрукты и овощи, молочные изделия, нежирное мясо диетических сортов. Нужно свести к минимуму прием жареной, острой и соленой пищи, маринадов и копченостей. Употребление алкоголя и курение совершенно не допустимы.

При первых признаках обнаружения прободной язвы незамедлительно обратитесь за квалифицированной помощью. При наличии гастрита не затягивайте его лечение, чтобы избежать развития более серьезных заболеваний.

Прободная язва желудка – серьезное осложнение язвенной болезни, не является самостоятельным заболеванием. Говоря о перфорации и последующей пенетрации, хочется отметить, что процесс обострения быстротечен. Не вовремя оказанное лечение или неправильно поставленный диагноз приводят к летальному исходу, шансы на спасение минимальны.

Что такое перфоративная язва?

Острые, хронические язвенные заболевания могут привести к перфорации стенки органа, через которую содержимое попадает в брюшную полость. Обращая внимание на пенетрацию желудка, стоит заметить, что ее возникновение связано с проблемами двенадцатиперстной кишки. Большой промежуток времени даже не могли разделить характер боли при язве кишки и желудка. Признаки микроорганизмов, вызывающие заболевание в обоих случаях, похожи. Такая взаимозависимость определена целостностью желудочно-кишечной системы.

По международной классификации болезней прободной язве присвоен код мкб – 10 с коэффициентом 25. Осложнения по коду мкб выделяются коэффициентами от 25.1 до 26.7, где отдельно выделяется прободение, кровотечение, хроническое течение.

Причины возникновения

Перфорация язвы желудка чаще возникает у больных с острым или хроническим течением заболевания. Активируют процесс прободения следующие ситуации:

• воспаление слизистой вокруг очага заболевания;
• переполнение желудка большим объемом еды;
• несоблюдение диеты;
• нарушение защитных функций организма;
• усиленная физическая работа.

Исследования причин возникновения язв показывают, что раздражителем слизистой является бактерия Хеликобактер. Около 50% населения заражено ею, и снижение защитных функций организма провоцирует воздействие ее на организм. Причины, подавляющие защитные функции:

• ночная работа;
• недосыпание;
• нерегулярное питание;
• стрессовые ситуации;
• злоупотребление лекарствами (“Аспирин”, “Преднизолон”, “Гепарин”);
• курение, злоупотребление спиртными напитками;
• наследственность;
• патологии желудочно-кишечного тракта.

Разделение расстройства по отличительным симптомам

Перфорирование стенок желудка классифицируют по:

В классической форме заболевания выделяют три стадии течения болезни, сопровождающиеся симптомами воспаления. В каждой стадии симптомы прободной язвы желудка отличаются друг от друга.

Первая стадия

Болевой шок на фоне патологических процессов органов брюшины. Продолжительность – 6 часов. Возникновение сильной пронизывающей боли в воображаемой треугольной области под нижними ребрами – отличительная черта первой фазы развития дефекта. По силе и скорости появившуюся боль невозможно сравнить ни с одним видом болей живота. Сильная боль пронизывает верхнюю правую сторону живота, но быстро распространяется на всю правую половину. Боль отдает в правое предплечье, лопатку. Рвота для первой фазы не характерна.

Особое внимание уделяется внешнему виду больного, который находится в одном положении – с подогнутыми ногами к животу. Попытка сменить положение тела приводит к острой боли. Отмечается бледность кожи лица, частое дыхание, понижение частоты пульса. Наблюдается напряженность брюшных мышц. Сначала только вверху, постепенно приходят в тонус по всему животу.

Второй характерный симптом – вздутие, которое сопровождается скоплением газов в брюшине, что можно проверить путем простукивания области печени. В первые часы симптом может не проявляться из-за небольшого скопления газа. При наличии вышеописанных симптомов, в большинстве случаях, подтвердить возникшую проблему в тазовой брюшине возможно путем ректального или вагинального обследования (пальцевого).

Вторая стадия

«Хорошее» самочувствие, во время которого развивается перитонит и проходит воспалительная реакция. Продолжительность от 6 до 12 часов. К коже лица возвращается нормальный цвет, восстанавливается пульс, давление. Отмечается сухость языка, наличие налета на нем. Мышечный тонус ослабевает. Слабая боль ощущается в правой верхней части, особенно при пальпации. В случае прикрытия фибрином гнойной язвы боль может пропасть.

В данной фазе происходит пенетрация – проникновение желудочного сока, мутной жидкости в область подвздошной ямы. Пенетрация сопровождается болью в правой подвздошной области, мышечным тонусом. Важно вовремя отличить симптомы пенетрации от аппендицита.

Скопление жидкости при простукивании сопровождается характерным глухим звуком. Острые симптомы ушли и больной думает, что проблема отступает.

Третья стадия

Разлитой, гнойный перитонит. Возникает после перфорации, через 12 часов. По истечении 12 часов состояние пациента стремительно ухудшается. Появляется многократная рвота, которая обезвоживает организм. Слизистая, кожные покровы сухие. Налет на языке увеличивается, приобретает коричневый цвет.

Гнойная язва подтверждается повышенной температурой, учащенным пульсом, снижением артериального давления. В брюшине собирается большое количество экссудата, наблюдается вздутие живота. При третьей фазе неотложная помощь, правильно поставленный диагноз могут уже не помочь пациенту.

Диагностика прободной язвы желудка

Общий анализ крови указывает на повышенное количество лейкоцитов.

При перфоративной язве установление верного диагноза основывается на:

• Ответах больного при опросе: жалобы, возникновение болезненных ощущений после еды, периодичность симптомов, генетическая наследственность. Пальпация живота подтверждает мышечный тонус.
• Результатах лабораторных анализов. Общий указывает на повышенное количество лейкоцитов.
• Рентгене. Обследование желудка позволяет обнаружить отличительные особенности язвы:
  • “дефект наполнения” – дополнительное образование, которое отлично видно на снимке;
  • бугор язвы, определяющий воспалительный процесс вокруг очага;
  • изменения в стенке желудка определяются характерным рисунком (напоминает звезду) складок слизистой;
  • обнаружение сокращения мышц нижней части желудка;
  • выявление дополнительных дефектов.
• Комплексе диагностических мероприятий:
  • Эндоскопия. При недостаточности подтверждений рентгеном проводят эндоскопию. Исследование перегородок желудка помогает обнаружить язвы, определить точное их расположение. При диагностике перегородки желудка распрямляют воздухом. Процедура усиливает болевые ощущения – дополнительный признак наличия проблемы. Повторное проведение рентгена после эндоскопии покажет скопление воздуха.
  • Лапароскопия. Способствует проведению анализа жидкости в брюшине. Имеет противопоказания к применению:
    • спайки;
    • повышенная жировая масса;
    • грыжи;
    • плохое состояние пациента;
    • нарушение свертываемости крови.

Перфорация (прободение) наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний период). Характерно возникновение очень сильной боли в верхней половине живота, после чего развивается симптом "мышечной защиты" - живот становится втянутым и твердым (синдром острго живота).

Состояние больного прогрессивно ухудшается: живот вздут, резко болезнен, лицо бледное, с заостренными чертами, язык сухой, пульс нитевидный. Больного беспокоят сильная жажда, икота, рвота, газы не отходят. Это клиническая картина развившегося перитонита.

Рубцовое сужение привратника - следствие рубцевания язвы желудка , располагающейся в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза создается препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Вначале мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка обеспечивает своевременное прохождение пищи, но затем пища начинает задерживаться в желудке (декомпенсация стеноза). У больных появляются отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации живота определяется "шум плеска". Живот вздут, в подложечной области сильная перистальтика.

Прободная язва желудка (перфорация ) - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки.

У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.

Факторы риска прободной язвы желудка

Факторы риска:

• возраст 20-40 лет,
• мужской пол (в 10 раз чаще).

Факторы, провоцирующие перфорацию:

• приём алкоголя;
• переедание;
• психо-змоциональное,
• умственное и физическое перенапряжение,
• черепно-мозговая или ожоговая травма,
• лекарственная интоксикация,
• обострение хронических заболеваний.

Различают прободение:

• в брюшную полость;
• прикрытое прободение (пенетрация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.

В течении заболевания выделяют:

• начальный период (6-7 ч от начала заболевания);
• период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);
• перитонит (13-16 ч от момента перфорации).

Видео: Прободная язва желудка. Причины и лечение

Симптомы прободной язвы желудка

Клиника начального периода:

• внезапно появляется интенсивная "кинжальная" боль в животе.

При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область.

Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.

Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Пациенты принимают вынужденное положение:

• на спине или на боку,
• колени согнуты,
• подтянуты к животу,
• сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.

Клиника второго периода:

• самочувствие и состояние улучшаются,
• уменьшаются боли

Клиника перитонита:

• страдальческое выражение лица;
• кожные покровы покрыты холодным потом;
• гипотония,
• живот напряжен,
• доскообразный;
• отсутствие печёночной тупости;
• положительные симптомы раздражения брюшины.

При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультацииживота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.

Осложнения:

1. шок, коллапс,
2. при прикрытом прободении - абсцесс брюшной полости.

В анализе крови увеличено количество лейкоцитов. Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином "острый живот".

Как оказать первую помощь при прободной язве желудка

На догоспитальном этапе:

• вызвать врача через третье лицо
• не давать пить и есть
• уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток
• контроль гемодинамики, ЧДД и температуры
• на эпигастрий - пузырь со льдом
• кислород
• физраствор 500-1000 мл в/в капельно
• фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно

оказание первой врачебной помощи

• уменьшение кровопотери
• профилактика аспирации крови
• диагностика осложнений
• уменьшение кровопотери
• уменьшение кровопотери
• дезинтоксикация
• обезболивание

Видео: Язва желудка Диета Рецепты

Перфоративная язва (прободная) характеризуется поражением стенки желудка с полным нарушением его целостности. В результате пища попадает в брюшную полость и может вызвать серьёзные осложнения для организма.

В большинстве случаев язва желудка развивается на фоне прогрессирования бактерий в условно патогенной флоре ЖКТ. Одной из основных причин является Helicobacter pylori, которая успешно развивается при создании благоприятных условий.

При постоянном прогрессировании заболевания происходит повышение кислотности, и выделяемая соляная кислота постепенно разъедает стенки желудка, что приводит к прободению и дальнейшему выпадению пищи в брюшную полость.

Данное состояние имеет острые и выраженные признаки. Поэтому при их появлении необходимо срочное обращение в больницу и принятие всех необходимых лечебных мер.

Если не прибегать к весьма сложной и строгой медицинской терминологии, то прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - это, по сути, сквозной дефект в желудочной стенке или в стенке ДПК. Опасность такого дефекта не только в массивном кровотечении, но и в вытекании содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное пространство брюшной полости.

Это очень серьезное заболевание, развивающееся стремительно и способное в течение нескольких часов привести к массивному гнойному поражению брюшной полости (так называемая перитонизация). При первых симптомах прободения требуется неотложная медицинская помощь, так как такое заболевание лишь в редчайших случаях заживает самостоятельно.

Прободная язва желудка относится к категории тяжёлых, опасных для жизни человека заболеваний. Происходит перфорация в стенке органа и содержимое напрямую вытекает в брюшную полость. В результате развивается перитонит, который требует немедленного вмешательства хирурга.

В настоящее время в России перфоративная язва диагностирована почти у 3 миллионов людей. Рецидивы случаются у 6% пациентов. Заболеванию подвержены чаще мужчины. Вырабатываемый женским организмом гормон эстроген оказывает сдерживающее влияние на деятельность секреторных желез слизистой желудка.

Развитие болезни при перфорации с вытеканием желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную полость считается типичным. При этом выделяют 3 периода развития болезни, каждый из них сопровождается своей симптоматикой.

Однако при атипичном развитии болезни симптомы сильно отличаются. Но случаи атипичного развития болезни редки, составляют около 5% от общего числа случаев прободения язв.

Симптомы при типичном развитии болезни

Перфоративная или прободная язва двенадцатиперстной кишки представляет собой тяжелое состояние с высокой летальностью. При изъязвлении 12-перстного органа зачастую затрагивается желудок.

Этим образуется ход из органа в другие отделы ЖКТ или брюшину. Из-за постоянного воздействия раздражителей химико-физической и бактериальной природы, находящихся в дуоденальном содержимом.

На фоне этого развивается перитонит. Такое последствие требует строжайшей диеты и срочного оперативного вмешательства.

Язва желудка представляет собой болезнь, при которой нарушается целостность внутреннего слоя желудка — слизистой оболочки. Если же нарушается целостность не только слизистого, но и следующих более глубоких слоев, в желудке может образоваться сквозное отверстие. Это и называется перфорацией желудка или прободной язвой.

Причины и патогенез

Прободение язвы происходит при неэффективности лечения. Например, из-за формирования несостоятельного рубца язва не заживает, а постепенно перфорируется с образованием сквозной раны. Через образованные отверстия содержимое 12-перстной кишки попадает в брюшину. В ответ листы полости начинают воспаляться, защищаясь от инфекции и экструдата. Вокруг раны на кишке формируется фибрин.

Морфологических различий между прободными язвами желудка и две­надцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной де­фект в стенке органа.

В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и вы­ходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфо­рации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные явления хрони­ческого перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми измене­ниями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, кото­рая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее кра­ев.

Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желу­дочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Причины заболевания

В обычном развитии перфоративной язвы выделяют 3 основных этапа, каждый из которых имеет свои особенности. В целом они соответствуют этапам развития перитонита.

1. Абдоминальный шок или химический перитонит. В области желудка внезапно появляется очень резкая боль. Сначала она локализуется преимущественно в правой части живота, затем захватывает и другие отделы. Боль может отдавать в плечо или лопатку. Наблюдается снижение артериального давления. Симптомом перфорации язвы считается образование газа в брюшной полости.
2. Серозный перитонит. Начинаются системные воспалительные процессы. Внешние признаки проходят, пульс и артериальное давление стабилизируются. Поэтому этот этап иногда называется мнимым благополучием. Боли в животе сохраняются. При неправильном осмотре язвенную болезнь при серозном перитоните можно принять за острый аппендицит.
3. Гнойный перитонит начинается обычно спустя 12 часов после прободения язвы. По прошествии этого времени отмечается резкое ухудшение состояния больного. Начинаются приступы рвоты, которые приводят к обезвоживанию. Запускается воспалительная реакция. Давление и пульс снова начинают снижаться, повышается температура тела. Наблюдается вздутие живота.

Появление язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время связывают с воздействием болезнетворных бактерий Helicobacter pylori. Прободение язвы в большинстве случаев становится осложнением хронической язвенной болезни. Причины инициации процесса могут быть разными:

• начинается обострение имеющейся язвы;
• внезапное увеличение физической нагрузки;
• высокая кислотность желудка;
• прием пищи, насыщенной острыми приправами и специями.

Перфорирование язвы является последствием обострения хронической формы болезни, гастрита. Инициировать процесс могут:

1. обострение тканей вокруг очага воспаления;
2. постоянные переедания;
3. повышение кислотности пищеварительного сока;
4. сбои в диете;
5. злоупотребление алкоголем и острой пищей;
6. резкие физические перегрузки.

Так как язвенное поражение дуоденального органа является последствием сбоев в кровообращении и секреции компонентов системы пищеварения в желудке, причинами болезни выступают:

• частые стрессы;
• нерегулярность питания;
• злоупотребление лекарствами на основе салициловой кислоты;
• алкоголизм;
• фоновые болезни ЖКТ: ЖКБ, холецистит, аппендицит в хронической форме;
• инфицирование желудка и 12-перстного отростка хеликобактериями.

Обычно прободная язва появляется вследствие осложнения острого язвенного процесса в желудке. Причины появления тут следующие:

1. Обострение язвы в том случае, если параллельно основному очагу заболевания появляется другой.
2. Переполнение желудка пищей.
3. Повышение кислотности желудка.
4. Чрезмерное потребление алкоголя.
5. Сильная «любовь» к специям.

Язвенная болезнь желудка или 12 перстной кишки с хроническим течением является главной причиной развития перфорированного процесса, при котором образовываются просветы. Перфорирует язва при таких условиях:

1. Если наступает период обострения у основной болезни, при этом перифокально от уже диагностируемой язвы 12 перстной кишки или желудка.
2. Если желудок переполняется большим количеством еды.
3. При резком повышении кислотности желудка.
4. Из-за нарушения диеты при язве, которая обусловлена приемом алкогольной продукции, а также жирной и острой пищи.
5. Иногда причиной могут стать большие физические нагрузки, которые имеют внезапный характер.

Так как причиной просветов является язвенная болезнь, необходимо разобраться с причинами появления перфоративной язвы. Существует несколько причин развития патологии, связанной с повреждением слизистой оболочки и внесением дисбаланса в систему пищеварения:

• Неправильное питание и образ жизни – перекусы на ходу, питание с большими перерывами, большое количество вредной, жареной, жирной и трудноусваиваемой пищи, которая преобладает в рационе человека приводит к различным нарушениям ЖКТ. При этом не следует забывать, что язва желудка может быть сопутствующей патологией и помимо нее человек подвергается гастритам, холециститам, панкреатитам.
• Наличие в организме человека бактерии Хеликобактерпилори, которая активно размножается и развивается в кислой желудочной среде.
• Химические и механические повреждения стенок желудка могут стать инициаторами появления язв, которые при ненадлежащем лечении могут разрастаться и усугублять положение.

Наличие воспаления в слизистой оболочке может привести к тому, что прободная язва, симптомы ее могут посетить больного. Обязательно необходимо регулярно проходить обследование и выполнять рекомендации врача.

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе.

Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Факторов, провоцирующих развитие этого недуга, такое множество, что иногда после того, как прободение началось, и его благополучно купировали, выяснить, какая именно предпосылка вызвала патологию, не удается. Такие случаи чаще всего отмечаются у пациентов молодого возраста.

• Частые воспалительные процессы в желудке.
• Физические нагрузки, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.
• Большие объемы пищи.
• Халатное отношение к соблюдению диеты.
• Стрессовые ситуации.
• Употребление аспирина или терапия глюкокортикоидами.

Прободная или перфорированная язва – хирургическое осложнение заболевания брюшной полости, встречается относительно редко, но имеет неблагоприятный прогноз при несвоевременном оказании помощи. Перфорация стенок желудка в области язвы встречается у 10% больных, если же существует язва желудка и 12-перстной кишки показатель увеличивается к 30%.

Язвенные поражения желудка чаще встречаются у мужчин на фоне неправильного питания и вредных привычек, протекают с выраженными симптомами и требуют постоянного лечения. Обострение заболевания часто происходит в осенне-весенний период, когда снижается иммунитет, присоединяются сопутствующие патологии.

Спровоцировать перфорацию может длительное течение язвы желудка и 12-перстной кишки. Хроническое заболевание сопровождается постоянным негативным воздействием на слизистую оболочку этих органов кислой среды.

Таким образом, происходит разъедание язвы, вследствие чего и формируется такое осложнение, как прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнение развивается в течение 3-4 дней после начала обострения, первые симптомы проявляются резкой болью в верхней части брюшины.

Причины перфорации

Впервые осложненная язва желудка и кишки диагностируется у мужчин и женщин уже после 35 лет, которые продолжительное время болеют язвой желудка и 12-перстной кишки. Среди причин перфорации желудка в месте язвы можно выделить несколько факторов.

1. Повышение физической нагрузки, занятия активными видами спорта в период обострения хронического недуга.
2. Стрессовый фактор, психоэмоциональные переживания резко негативно сказываются на функционировании органов пищеварительной системы, усугубляя течение язвенного заболевания желудка и 12-перстной кишки.
3. Резкое повышение внутриутробного давления на фоне хронических заболеваний дыхательных путей, которые провоцируют постоянный кашель.
4. Ожирение и регулярное переедание, пристрастие к перченной и соленой пище.
5. Употребление алкоголя, курение и влияние иных токсических веществ, что может быть связано с профессиональной деятельностью.
6. Травматическое повреждение органов брюшной полости.
7. Неправильно подобранная диета в лечении желудка и 12-перстной кишки.

Как проявляется?

Специфическими проявлениями перфорации выступает резкая боль, напряжение мышц брюшины, обильная рвота. Острый период заболевания может длиться до 6 часов, во течение которых больной может испытать шок. После острой стадии наступает момент мнимого облегчения, отмирание нервных окончаний приводит к исчезновению боли, но заболевание продолжает прогрессировать.

Клинические симптомы прободной язвы.

1. Появление специфической «кинжальной» боли в верхней части живота.
2. Распространение боли на весь живот и спину.
3. Усиление болезненности при резком вдохе, движении или кашле.
4. Живот становится твердым (симптом перитонита), мышцы сильно напрягаются.
5. Уменьшение боли и стихание симптоматики.

Это симптомы первой стадии заболевания, но как только боль стихает, начинается вторая фаза – этап мнимого благополучия.

Код по МКБ 10

Международная классификация заболевания предоставляет следующие коды для шифровки заболевания в соответствии с проявляемыми признаками:

• острое течение с прободением К25.2;
• перфоративная язва с кровотечением К25.3;
• хроническая язва с прободением К25.6;
• язва в стадии обострения с прободением К26.2;
• обострённая язва с кровотечением и прободением К26.5;
• хроническое течение с прободением К26.6;
• хроническая язва с кровотечением и прободением К26.7.

Вышеописанные коды используют при заполнении медицинских документов для расшифровки точного диагноза.

Клиническая картина и фазы

По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.

Фазы развития перфорации язвы желудка:

1. Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
2. Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
3. Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.

Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.

Классификация

Единственный способ вылечить перфоративную язву - хирургическое вмешательство. Смысл операции состоит в удалении из брюшной полости содержимого желудка и закрывании отверстия.

Специалисты классифицируют 3 формы данного осложнения:

1. Перфорация в брюшину – считается наиболее распространенной формой.
2. Скрытая язвенная перфорация.
3. Атипичная перфорация – случается крайне редко.

Определенные специалисты классифицируют 3 периода выражения перфорации язвы:

1. Период шока. Данный период легче всего поддается диагностике болезни и проведения срочного оперативного вмешательства.
2. Период улучшения. В данной стадии довольно сложно диагностировать болезнь. Как правило, нормализация состояния продолжается приблизительно 6 часов.
3. Период формирования перитонита. Наиболее трудный период формирования болезни, нуждается в экстренном оперировании.

Перфорация язв, как правило, чаще может быть отмечена в осенний и весенний период, что сопряжено с обострением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, авитаминозом, воздействием климата и прочих условий.

Перфорация всегда размещается по центру язвы. Как правило, она обладает округлой либо овальной формой.

У нее ровные и гладкие края. Практически у всех пациентов перфорация язвы появляется на передней стенке желудка и лишь у 5% на задней желудочной стенке.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки случаются гораздо чаще, чем язв желудка. Соотношение 60–70% в пользу двенадцатиперстной язвы и 30–40% приходится на желудочную язву. Зачастую перфорация происходит только в одиночном месте, гораздо реже в двух.

Клиницисты выделяют три формы этого осложнения:

• перфорация в свободную брюшную полость (является самой распространённой формой);
• прикрытая перфорация язвы желудка;
• атипичная перфорация (происходит в очень редких случаях).

Некоторые врачи выделяют три периода проявления прободной язвы:

• период шока. На этой стадии легче всего диагностировать заболевание и провести срочную операцию;
• период улучшения. В этот период очень трудно диагностировать заболевание. Обычно, улучшение состояния длится около 6 часов;
• период развития перитонита . Самая сложная стадия развития недуга, требует срочной операции.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвы, вызывающие перфорацию, различаются по нижеследующим параметрам.

По характеру язв вызывающих перфорацию:

• Перфорация острых язв.
• Перфорация хронических язв.

Выделяют три формы перфорации га­стродуоденальных язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90 % случаев); 2) прикрытая перфорация (5-8 %); 3) атипичная перфорация (0,5%).

Как уже говорилось, единственно возможным типом лечения прободной язвы желудка, которое может обещать благоприятный прогноз, становится хирургическое вмешательство. Стоит отметить, что существующие меры консервативного лечения позволяют избегать летального исхода лишь в единичных случаях.

Общий смысл хирургических манипуляций заключается в полной очистке полости желудка от содержимого, очищении брюшной полости и закрытии просвета прободного отверстия. Если классическое ушивание перфорации не представляется возможным, проводят резекцию поврежденной части желудочной стенки.

При каких ситуациях показано ушивание стенок язвы?

Симптомы и описание развития болезни

Признаки, которые могут указывать на то, что в язве началась перфорация, достаточно неспецифичны. Выявить по ним начало патологического процесса без дифференциальной диагностики, исключающей почечные колики, инфаркт и острый аппендицит, достаточно сложно. В целом же язва двенадцатиперстной кишки симптомы имеет настолько ярко выраженные, что их не заметить просто не получится:

• Температура поднимается до 40–41 градуса и начинается лихорадка.
• Острые боли распирающего или режущего характера в области живота, зачастую радирующие в поясницу или конечности.
• Неукротимая рвота кровавыми массами, совершенно не дающая человеку облегчения.
• Понос с кровью.
• Галлюцинации, потери сознания.
• Рефлекторно вызванное принятие человеком вынужденной позы, когда он лежит на боку с прижатыми к груди коленями и опущенными на них руками. Лицо пациента в это время искажено мучительной гримасой.
• Отмечены случаи неконтролируемого мочеиспускания.

Эти признаки, как уже говорилось, могут свидетельствовать не только о прободении язвы ДПК, но и о других опасных патологиях. Только срочная дифференциальная диагностика сможет определить болезнь, поэтому при появлении таких симптомов необходимо срочно вызывать врача.

Причины перфорации

Как проявляется?

Также крайне важно знать и распознавать признаки язвы желудка у взрослых с перфорацией (прободением), поскольку эта сложная форма патологии способна приводить к перитониту – воспалению оболочки брюшной полости.

Симптоматика прободной ЯБЖ и ЯБДПК:

• резь в эпигастрии, подобная удару ножа;
• постепенное разлитие боли в один из боковых отделов живота;
• бледность кожных покровов холодный пот;
• возможное помутнение сознания;
• увеличение температуры тела;
• сухость языка;
• напряжение мышц брюшины.

Как понять, что пора к гастроэнтерологу?

К врачу, конечно, лучше обращаться при первых симптомах язвы желудка и 12-перстной кишки, то есть при совокупности таких явлений, как диспепсия, болезненность, тяжесть и дискомфорт в животе, метеоризм. Однако есть симптомы ЯБЖ и ЯБДПК, в случае присутствия даже одного из которых вызов врача на дом или самостоятельный визит в больницу безотлагателен. Это:

• рвота «кофейной гущей»;
• кал с кровью, гноем;
• пронзительная боль под ложечкой;
• обморок на фоне гипотонии.

1. расспрос больного и изучение анамнеза;

2. рентгенологическое исследование – необходимо для выявления функциональных и морфологических изменений в органах;

3. гастроскопия – помогает определить уровень кислотности желудочного сока, оценить состояние слизистой поверхности, установить характер изъязвления;

Признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых

Комплекс симптомов резкого воспаления брюшной полости называют триадой Мондора в честь известного французского хирурга. Вызывает их прободная язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Симптомы описываются как совокупность нескольких острых состояний, которые развиваются в верхней части живота:

1. Внезапная нестерпимая «кинжальная» боль, которая не проходит. Отмечается иррадиация болезненности сначала вверху подвздошной зоны, потом переходит в околопупочную область или влево под ребра. Появляется несоответствие температуры тела (высокая) и пульса (редкий). Брадикардия является рефлекторной и сопровождается гипотонией.
2. Доскообразный живот. В области пресса создается эффект площадки из-за попадания в брюшину желудочного содержимого. Скованное состояние живота вызывает спазмы, которые не дают больному нормально дышать.
3. Язвенный анамнез. Симптомы недомогания точно указывают на проблемное место – 12-перстную кишку или живот. Через 4-6 часов болевой синдром стихает, но это мнимое благополучие, которое может указывать на развитие перитонита. Смерть наступает в течение 4 суток после наступления острого периода.

Симптоматика на стадии химического перитонита

Существует три степени развития перфорированной язвы. Первая стадия – период химического перитонита.

Длительность ее составляет 3-6 часа, что зависит от объема выделения из желудка и диаметра отверстия. Период химического перитонита сопровождается острой болью правом подреберье и околопупочном сегменте.

Впоследствии болезненность охватывает всю брюшину. Артериальное давление у пациента снижено, но пульс находится в норме.

Кожа бледнеет, повышается потоотделение, появляется одышка. В брюшной полости скапливаются газы, мышцы живота (передней части) напряжены.

Признаки заболевания на стадии бактериального перитонита

Спустя 6 часов после развития абсцесса начинается период бактериального перитонита. Дыхание становится более глубоким, мышцы живота расслабляются, резкие боли исчезают.

Пациент чувствует облегчение, так как вырабатываются нейромедиаторы, облегчающие переносимость боли, но на этом этапе повышается температура тела, учащается пульс, повышается артериальное давление. У больного начинается период интоксикации, который приводит к параличу перистальтики.

Поведение человека меняется – он становится некритичным к своему состоянию, не хочет, чтобы беспокоили.

Симптомы прободной язвы желудка в период острой интоксикации

По истечении 12 часов после прободения начинается период острой интоксикации. Основное проявление – неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию.

Кожа отличается сухостью и бледностью, пульс доходит до 120 ударов/минуту, артериальное давление понижается до 100 мм, повышенная температура тела понижается до 36,6°. Больной перестает реагировать на внешние раздражители, общее состояние – вялость, апатия.

За счет скопления газа и жидкости у пациента увеличен живот. Если человек дошел до этой стадии перитонита, то спасти жизнь уже невозможно.

Диагностика

Как самостоятельно распознать возникновение перфорации желудка?

Симптомы прободной язвы желудка выражены достаточно ярко, чтобы дать представление о серьезности состояния здоровья больного. Появление неприятных признаков имеет внезапный характер, особенно в том случае, когда язвенная болезнь протекает бессимптомно.

Основные симптомы

Симптомы прободной язвы желудка зависят от характера перфорации и от места ее расположения.

По клиническому течению и особенностям развития различают:

• Прикрытые перфорации
• Прободение язвы в отделах желудка, не прикрытых брюшинным покровом
• Открытие полости желудка в брюшную полость
• Перфоративное сообщение с забрюшинным пространством.

В большинстве случаев происходит прободение язвы желудка в свободную полость брюшины, и клиническая картина патологической ситуации в этом случае является наиболее типичной.

Симптомы

При перфоративной язве общая симптоматика хорошо выражена и в первые часы после разрыва больной находится в шоковом состоянии, для которого характерны такие признаки:

• сильные боли, в области живота отдающие в поясницу и органы малого таза;
• сильная тошнота, рвота и сухость во рту;
• бледность кожных покровов и сильное потоотделение. При этом болевые ощущения уменьшаются в лежачем положении на правом боку при согнутых коленях;
• резкое понижение артериального давления, сердечного пульса;
• напряжение мышц живота.

Появление вышеописанных признаков подразумевает безотлагательное обращение в скорую помощь и последующую госпитализацию больного.

В некоторых случаях после острых симптомов наступает фаза улучшения общего состояния до 8–12 часов с такими явлениями:

1. уменьшение болевых ощущений;
2. нормализация пульса, давления;
3. устранение бледности кожи.

Данное состояние характеризуется естественной выработкой гормонов, которые на время устраняют острую симптоматику перфоративной язвы.

В третьей фазе течения воспаления отмечается патологическое состояние при попадании пищи в брюшную полость, которое характеризуется следующими признаками:

1. значительное ухудшение общего состояния;
2. повышение температуры до 40 градусов;
3. резкое снижение перильстатики желудка;
4. слабый тонус мышц живота.

Перфоративная язва представляет ряд заболеваний, которые не подлежат самостоятельному лечению и требуют постоянного контроля медицинских врачей в условиях стационара. Механизм развития патологии протекает в несколько этапов.

Симптомы данного заболевания находятся в зависимости от периода болезни. Так как есть 3 периода выражения язвенного осложнения, то каждая стадия обладает собственными характерными признаками.

Для периода шока характерны:

• Сильные, резкие болевые ощущения в животе;
• Болевые ощущения, которые отдают в область спины, а также лопаток;
• Рвотный рефлекс, тошнота;
• Прессовые мышцы чрезмерно напрягаются;
• Кожа становится бледной;
• Потеря сознания.

Для стадии улучшения свойственны следующие симптомы:

• Понижение чрезмерных и острых болевых ощущений;
• Самочувствие становится лучше;
• Бледность кожи проходит.

Типичная форма протекания болезни сопровождается попаданием содержимого желудка в свободную брюшную область.

Существует три периода развития:

Период химического перитонита. Длительность течения по времени составляет от 3 до 6 часов. Зависит от диаметра отверстия и объёма выделений из желудка. Сопровождается острой болью в области желудка. Возможны сильные болевые ощущения в околопупочном сегменте и в правом подреберье. Охватывают впоследствии область всего живота.Перфорация передней стенки желудка может проявиться в болях области левой стороны живота и левого предплечья. Болевые ощущения характеризуются длительностью проявления. Рвота появляется редко. Артериальное давление снижено, но пульс обычно в пределах нормы. Дыхание становится поверхностным и учащённым. Кожные покровы бледнеют, повышается потоотделение . Мышцы передней части живота напряжены, в брюшной полости наблюдается скопление газов.

Период бактериального перитонита. Начинается, спустя 6 часов от прободения. Мышцы живота расслабляются, дыхание становится более глубоким и исчезают резкие боли. Человек чувствует облегчение. На этой фазе происходит повышение температуры, учащение пульса и дальнейшее изменение показателей артериального давления. Начинается период нарастающей токсикации, который приводит к увеличению объёма газов, параличу перистальтики. Язык становится сухим, с серым налётом на передней и боковых поверхностях. Меняется общее поведение больного. Он испытывает эйфорию и облегчение, становится некритичным к своему состоянию, не желает, чтобы его беспокоили. Если в период возросшей интоксикации не оказана скорая медицинская помощь, то человек переходит к третьей, самой тяжёлой стадии заболевания.

Период острой интоксикации. Начинается, как правило, по истечении 12-ти часов с момента заболевания. Основное проявление – это неукротимая рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Визуально можно отметить изменения в кожных покровах. Они становятся сухими. Происходит резкий перепад температуры тела. Повышение до 38°-40° сменяется понижением до 36,6°. Пульс доходит до 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление опускается до
100 мм
ртутного столба. Общее состояние больного характеризуется вялостью, безучастностью, замедленной реакцией на внешние раздражители. Происходит увеличение живота за счёт скопления свободного газа и жидкости. Нарушается процесс мочевыделения, со временем прекращается совсем. Если человек достиг этой фазы развития перитонита, то спасти ему жизнь практически невозможно.

Симптоматика этого осложнения зависит от периода заболевания. Поскольку существует три стадии проявления язвенного осложнения, то клиническая картина у каждой из стадий имеет свои характерные симптомы.

Для шокового периода характерны:

• сильные, острые и резкие боли;
• боли отдающие в область спины и лопаток;
• тошнота и рвота;
• сильно напряженные мышцы пресса;
• бледность кожных покровов;
• обмороки.

Периоду улучшения состояния свойственны такие признаки:

• снижение сильных и острых болей;
• улучшение самочувствия;
• исчезновение бледности лица.

Во время периода перитонита, наблюдаются такие симптомы:

• резкое ухудшение самочувствия;
• появление сильных и непрерывных болей;
• повышается температура тела;
• лицо и губы приобретают синий цвет;
• учащается пульс;
• появляется сухость в ротовой полости и сильная жажда.

Перфорация является одним из самых тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и по частоте занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости (в среднем 1,5 случая на 10 000 населения).

Операции по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки по частоте занимают 3-е место после аппендэктомии и грыжесечения, составляя около 5 % от числа всех экстренных операций на органах брюшной полости.

Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6 - 20 % случаев. Следует отметить отсутствие язвенного анамнеза у 5 - 10% больных преимущественно молодого возраста.

У мужчин перфорация язв происходит в 10 - 20 раз чаще, чем у женщин. Язвы двенадцатиперстной кишки перфорируют в 10 раз чаще, чем язвы желудка.

Наиболее часто отмечается перфорация язв, локализующихся на передней стенке препилорического и пилорического отделов желудка и на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация может локализоваться также на малой кривизне и задней стенке желудка и очень редко - в области кардиального отдела желудка и на большой его кривизне.

Основным фактором, способствующим развитию перфорации, является обострение язвенной болезни, когда прогрессируют процессы деструкции или некроза в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке. Подтверждением тому является наибольшее количество перфоративных язв весной и осенью (40 - 60%), то есть в периоды сезонного обострения язвенного процесса.

Перфорации язв способствуют также физическая нагрузка и связанное с ней резкое повышение внутрибрюшного давления, грубые погрешности в диете, переедание, чрезмерное умственное и психическое перенапряжение, стрессовое состояние, прием глюкокортикоидов и производных салициловой кислоты.

Патогенез перфорации до сих пор остается до конца не изученным. В настоящее время распространена точка зрения об аутоиммунном механизме язвенного процесса.

Перфорацию рассматривают как манифестацию местного аутоиммунного конфликта. Это подтверждают иммуноморфологические изменения в области язвы: фибриноидные изменения стенок сосудов, накопление кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высокий коэффициент плазматизации слизистой оболочки, большое количество тканевых базофилов в состоянии дегрануляции.

Типичная картина перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных, у которых перфорация произошла в свободную брюшную полость. Такой вид перфорации встречается наиболее часто (более чем у 90 % больных).

Для типичной клинической картины перфорации характерна внезапная резкая боль в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжала или ножа («кинжальная» боль). Вслед за этим нередко наблюдается однократная рвота.

Больные занимают вынужденное положение - полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное.

Лоб покрыт капельками холодного липкого пота. Видимые слизистые оболочки синюшны.

Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная на ощупь.

У прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки симптомы могут дать о себе знать еще до появления перфорации. Обычно человека за несколько дней до прободения начинают мучать боли, которые приходятся на область эпигастрии, но бывают и такие случаи, когда язва протекает совершенно бессимптомно и именно перфорация является первым явным симптомом патологии.

Есть несколько клинических симптомов, которые замечаются при прободной язве желудка и при первых их проявлениях человеку уже нужна неотложная помощь:

1. Резкая боль, которая является кратковременной и уже через несколько часов после резкого начала она начинает стихать.
2. Среди признаков прободной язвы желудка можно заметить повышение температуры тела.
3. Снижение артериального давления.
4. Напряженность в животе и повышенная чувствительность во время прикосновений.
5. Учащенное сердцебиение вместе с которым на теле человека выступает холодный пот.

Существует несколько этапов прободения желудка, на каждом из которых у человека появляются новые симптомы или пропадают старые. Самыми заметными в процессе интоксикации являются изменение цвета кожи – она становится бледной, человек чувствует резкий упадок сил и учащенное сердцебиение.

Выделяется 3 основных клинических периода, которые соответствуют фазам развития перитонита. Каждый из них имеет свои характерные признаки и проявления, а также продолжительность:

• период абдоминального шока;
• период мнимого благополучия;
• период гнойного перитонита.

Продолжительность этого периода составляет примерно 6 часов. Этот период характеризуется резким появлением острой боли.

Нередко болезненный синдром сопровождается рвотой или сильной тошнотой. Кожные покровы и слизистые оболочки стремительно бледнеют, особенно заметен цианоз губ.

Нередко появляется холодный липкий пот. Из-за сильного болевого синдрома дыхание становится поверхностным, так как глубокий вдох провоцирует усиление болезненных ощущений.

В большинстве случаев больные при начальной стадии прободения стараются приблизить ноги к животу, приняв позу эмбриона. При пальпации живота отмечается сильная напряженность мышц.

Каждая форма перфорации имеет свою характерную клиниче­скую картину.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Симптомы перфорации язвы. Наиболее типичная картина наблюда­ется при перфорации язв в свободную брюшную полость, в тече­ния которой выделяю три периода: первичного шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период первичного шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резкой, интенсивной (по типу кинжальной) боли в эпигастральной области или правом подреберье. Длительность периода первичного шока 3-5 ч.

В ряде случаев за несколько часов или дней до перфорации отмечается обострение в течении ранее диагностированной яз­венной болезни. Вместе с тем в 10-15 % случаев прободение яв­ляется первым признаком язвенной болезни.

После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу пра­вого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения диафраг­мального нерва она иррадиирует в плечо, надключич­ную область (симптом Элёккера), при перфорации язв пилоро-дуоденальной зоны - вправо; при перфорации язв желудка - влево.

Нередко перфорация язвы сопровождается тошнотой и рефлек­торной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом.

Выра­жение лица страдальческое, испуганное. Положение больных вынужденное - на правом боку с приведенными к животу бедра­ми, реже на спине.

Изменение положения тела приводит к усиле­нию болей. Дыхание частое, поверхностное.

Глубокий вдох из-за болей невозможен. Пульс в первые часы прободения хорошего на­полнения и замедлен до 50-60 ударов (вагус-пулъс) .

По мере прогрессирования он учащается. АД снижено.

Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен.

Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боко­вые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-­жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемыч­ками.

У 1/2 больных с перфорацией язвы выявляется симптом Дзбановского - по­перечная складка кожи на уровне пупка. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала.

Од­нако защитное напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено у лиц с дряблой брюшной стенкой, а также на­ходящихся в состоянии алкогольного опьянения и при ожирении. Пальпация живота вызывает боль.

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Сочетание трех основных признаков заболе­вания - кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения значительно облегчает постановку правильного диагноза.

При перкуссии определяется зона тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом И. К.

Спижарного), уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера). При аускультации выявляют шум трения диафрагмы (сим­птом Бруннера), распространение сердечных тонов до пупка, перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон при выдохе (триада Гюстена), жесткое дыхание в верхнем отделе живота (симптом Кинегсберго).

Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослабленными.

Период мнимого благополучия при перфорации язвы длится до 8-12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эн­доморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины.

Самочувствие больного улучша­ется. Часто наблюдается эйфоричное состояние.

Уменьшается боль в животе. Ослабевает напряжение мышц.

Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыха­ние становится свободным, но более частым, чем в норме.

Пульс учащается. АД приближается к норме.

Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Мышцы перед­ней брюшной стенки незначительно напряжены.

Перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный, В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево,.

Период прогрессирующего перитонита начинается спустя 10-12 ч с момента перфорации язвы и вызван развитием бактери­ального гнойного перитонита. Симптоматика прободной язвы в этом периоде не отличается от симптоматики перитонита любой другой этиологии.

Общее состояние больных тяжелое. Черты ли­ца заострены.

Кожные покровы, язык, слизистые оболочки по­лости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое.

Температура повышается до 38-40° и больше. Пульс учащается до 110-120 ударов.

Прогрессивно снижается АД. Боль приобретает разлитой характер, ее интенсивность зна­чительно уменьшается.

Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм, Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Кишечные шумы не прослушиваются. Га­зы не отходят.

Снижается диурез. В крови определяются лейко­цитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Значительно увеличена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина.

Увеличены гематокритное число и содержание калия в крови.

Когда у пациента обостряется заболевание, то это всегда проявляется болевыми ощущениями, рвотой, все это чаще всего происходит после еды. В момент образования перфорации прободная язва симптомы имеет в виде резкой «кинжальной» боли, которую невозможно терпеть. Больной старается притянуть ноги к груди, чтобы ее уменьшить.

В этот момент также происходит нарастание признаков интоксикации организма в результате попадания всего того, что находится в желудке, в брюшную полость. Кожа становится бледной, появляется холодный пот, снижается артериальное давление и сердце начинает биться чаще.

Так же, как и при перфорации желудка, прободная язва 12-перстной кишки, симптомы которой мы рассматриваем, приводит к тому, что на второй стадии развития сразу начинают появляться признаки попадания содержимого кишки в брюшную полость. Тахикардия, повышенная температура тела, сильная боль являются яркими свидетелями развития перитонита. В таком состоянии нужна срочная помощь хирургов.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), иначе называемая перфорированной, считается тяжелейшим, по большей части заканчивающимся летальным исходом или осложнением язвенной болезни данных пищеварительных органов.

Она характеризуется тем, что между этими отделами пищеварительного тракта и брюшиной появляется просвет. Каловые массы через него выходят наружу, а содержащиеся в них раздражители бактериального, физического и химического характера провоцируют развитие перитонита. Если в этом случае не последует срочное хирургическое вмешательство, пациента ждет смерть.

Любое заболевание, которое не лечить или не соблюдать все рекомендации доктора может привести к серьезным осложнениям. В настоящее время большой процент населения страдает болезнями пищеварительного тракта, среди них гастриты и язвы занимают одно из первых мест. Одним из осложнений этих патологий является прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы и лечение этих патологий будут рассмотрены далее.

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто­матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе­редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

Причины перфорации

Как проявляется?

Диагностика

Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.

Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.

В программу исследования входят:

• рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
• общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
• электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
• компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
• гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
• лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
• эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
• эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
• ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
• ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.

Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.

Определяющую роль в установлении диагноза язвенной перфорации несет верно и точно собранная история болезни. Консультация специалиста необходима для всех пациентов, у которых существует подозрение на такое состояние, в особенности при вероятном скрытом течении перфорации.

Лабораторные анализы не предоставляют достоверных сведений для постановления диагноза, но их проведение требуется как часть подготовки к операции.

Проводится, чтобы отличить перфорацию от других острых хирургических заболеваний внутренних органов, которые сопровождаются схожей симптоматикой (резким болевым синдромом, перитонитом). Прежде всего, это:

• печеночная колика;
• острый панкреатит или гепатит;
• прободной рак желудка;
• спонтанный пневмоторакс;
• острый аппендицит;
• острый холецистит;
• перфорация опухолевых образований;
• острая кишечная непроходимость;
• инфаркт миокарда;
• аневризма брюшной аорты;
• ишемическая болезнь сердца;
• заворот желудка.

Для прободения характерен приступ резкой, внезапной боли. Если имеется анамнез язвенной болезни, гастрита и пр., то задача облегчается. Как правило, для диагностики применяют дифференциальный метод.

Для того чтобы диагностировать перфорацию желудка, нужно срочно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. В первую очередь проводится подробный физикальный осмотр с выяснением общего анамнеза.

Что касается лабораторно-инструментальной диагностики, то в стандартную программу входит следующее:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгеноскопия;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• обзорная рентгенография;
• электрокардиограмма;
• диагностическая лапароскопия (проводят в случае, когда врачи затрудняются поставить точный диагноз).

Острого аппендицита: особенно через 6-7 часов после перфорации, когда желудочное содержимое и экссудат, скапливаясь в подвздошной ямке, вызывает развитие местных симптомов, напоминающих аппендицит;

После того, как появляются признаки прободной язвы, врачом проводится первичный осмотр при помощи пальпации. Благодаря этому можно выявить некоторые признаки, которые будут говорить о появлении у человека перитонита.

1. Исследование крови. Обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом равенства влево, повышение СОЭ, зернистость нейтрофилов.
2. Исследование мочи. Выявляется превышение содержания белка.
3. Биохимия. Проявляется превышение билирубина, глобулина, аланиновой аминотрансферазы, мочевины.
4. ЭКГ. Обнаруживаются дистрофические разлитые изменения в миокарде, аритмия.
5. Рентгеноскопия брюшины. Выявляется повышенное серповидное газообразование справа под диафрагмой.
6. УЗИ. Обнаруживается воспалительный инфильтрат.

При ректальном исследовании определяется резкая болезненность (симптом Куленкампфа). В случае скопления в малом тазу экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании своды влагалища уплощены и болезненны.

Уточняющая диагностика прободной язвы желудка характеризуется определенной последовательностью действий.

Важным фактором, позволяющим подозревать перфорацию, является наличие язвенной болезни или хронического гастрита в анамнезе пациента. Во время первого клинического обследования обязательно учитывается острый болевой приступ в области эпигастрия, а также клинические признаки, характерные для химического периода перитонита.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.

Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования.

ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель­ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо­сти используют эндоскопические методы.

Лечение

Для лечения поражений такого рода применяется исключительно оперативный путь лечения. Начальным этапом является первая помощь больному с:

• выводом содержимого желудка;
• восстановлением показателей сердечно-сосудистой деятельности.

Если у пациента выявлена перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение должно быть неотложным и оперативным. Консервативное лечение назначается при категорическом отказе пациента от операции.

Консервативное лечение проводят по методике Тейлора. В полость желудка вводится специальный желудочный зонд, через который из желудка удаляют содержимое, под местным обезболиванием. Потом трансназально вводят новый зонд, через который проводят постоянную аспирацию. Пациенту назначают дезинтоксикационную терапию внутривенно, антибиотики, имеющие широкий спектр, в больших дозировках.

Подобная методика лечения совершенно не гарантирует благоприятного прогноза – высок риск развития в брюшной полости гнойных осложнений, доходящих до сепсиса.

Оперативное вмешательство

Операция по удалению последствий прободения язвы – единственный результативный метод. Перед началом проводят тщательную подготовку. Пациенту вводят зонд, очищают от содержимого перфорированный желудок. Проводят катетеризацию мочевого пузыря и подготовку к работе операционного поля.

Для осуществления хирургического вмешательства больному даётся общий наркоз. В некоторых случаях с учётом состояния здоровья пациента может применяться эпидуральная анестезия. Местное обезболивание при прободной язве желудка применяется в исключительных случаях.

Наиболее частым доступом является срединная лапаротомия. Выполняется разрез брюшной стенки, хирург оценивает состояние брюшной полости, обнаруживает локализацию прободения. При невозможности определить визуально, проводится пальпаторное исследование. Необходимо помнить, что могла произойти перфорация в ряде мест одновременно.

Брюшная полость очищается от вытекшего содержимого и образовавшегося экссудата, проводится непременная санация и дезинфекция с применением антисептического раствора.

Характер оперативного лечения прободной язвы желудка определяется, исходя из состояния пациента, сложности заболевания, степени поражения. Операция может быть радикальной и паллиативной.

Операция ушивания

Отверстие, что образовалось в месте прободения язвы желудка, ушивается с помощью двух рядов мышечных швов. Швы необходимо накладывать в поперечном, а не продольном направлении, чтобы предотвратить развитие рубцовой стриктуры. Проведение ушивания можно проводить при наличии соответствующего оборудования и чёткой локализации места прободения, а также отсутствии признаков разлитого перитонита.

Ушивание перфоративной язвы желудка более эффективно в молодом либо среднем возрасте, когда прободная язва желудка обусловлена стрессовыми расстройствами. Часто после ушивания развиваются рецидивы. При хронизации язвы желудка лучшим методом лечения будет резекция желудка. После операции брюшную полость санируют и устанавливают дренаж.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, дезинтоксикационное лечение, кровезаменители. Пациенту назначается строгая диета.

Лечение перфоративной язвы заключается в незамедлительном применении оперативного вмешательства, так как консервативная терапия не даст положительного результата. Альтернативные методики могут назначаться только при официальном отказе пациента от стандартной схемы восстановления.

При консервативном лечении применяют методики Тейлора. В этом случае в желудок вводят специальный зонд для устранения жидкости из брюшной полости. Дополнительно пациенту назначается дезинтоксикационные препараты, антибиотики и обезболивающие средства. Выбор соответствующих лекарств определяется индивидуально в зависимости от общего состояния пациента.

Вышеописанная методика может временно облегчить общее состояние больного, но не является эффективным лечением для устранения всех негативных признаков патологии. При постоянном проведении процедуры возможны нагноения в брюшной полости и развитие сепсиса, что чревато необратимыми последствиями.

Существуют различные методы хирургического лечения язвенной болезни. Методы эти следующие:

1. Классическое ушивание сквозного дефекта.
2. Иссечение язвенного дефекта.
3. Классическое ушивание в сочетании с так называемой селективной проксимальной ваготомией.
4. Стволовая ваготомия в сочетании с иссечением и пилоропластикой.
5. Стволовая ваготомия в сочетании с так называемой гемигастрэктомией.

Классическое ушивание проводят по следующим показаниям:

• распространенная быстро прогрессирующая перитонизация;
• высокий операционный риск (преклонный возраст пациента, наличие сопутствующих хронических заболеваний);
• молодой возраст пациента и отсутствие у него в прошлом язвенного анамнеза.

Данная операция является одно из самых примитивных и имеет большое количество осложнений. После ее проведения требуется мощная и длительная противоязвенная терапия.

Иссекается прободная язва при следующих показаниях:

• наличие огромного язвенного дефекта;
• рубцевание и деформация стенки желудка и 12-перстной кишки;
• подозрение на злокачественную опухоль желудка и 12-перстной кишки.

Ушивание с селективной проксимальной ваготомией проводится только как альтернатива длительной медикаментозной терапии. Проводить ее можно лишь у тех пациентов, у которых не наблюдается перитонизация.

Показания к стволовой ваготомиии с иссечением и пилоропластикой следующие:

• наличие язвенного дефекта стенки 12-перстной кишки или так называемого дистального пилорического отдела желудка;
• стеноз или пенетрация язвы;
• перфорация с кровотечением.

Стволовая ваготомия с гемигастрэктомией проводится при следующих показаниях:

• сочетанная форма язвы;
• наличие прободений в анамнезе;
• язва желудка.

Диета после операции

Эффективное лечение прободения включает не только проведение экстренной хирургической операции, но и специфическое питание в послеоперационный период. То есть, проще говоря, больному назначается лечебная диета.

Послеоперационная диета очень строгая и исключает абсолютно большинство привычных среднестатистическому горожанину продуктов питания. Диета запрещает употреблять жареные, острые, копченые, соленые, жирные и маринованные продукты.

В плане напитков диета запрещает употребление любых кофеиносодержащих и алкогольных напитков, в том числе и стимуляторов (так называемых энергетиков). Назначается дробное питание (около 8-10 приемов пищи в течение дня) и абсолютный покой больного (любая физическая активность, кроме непродолжительной ходьбы, запрещена).

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка.

Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней.

Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

• простое ушивание;
• иссечение с дренацией желудка;
• резекция;
• ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
• иссечение со стволовой ваготомией;
• стволовую ваготомию с пилоропластикой;
• стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

• если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
• при сопутствующих патологиях;
• если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
• временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

• после перфорации прошло менее 8 часов;
• размер отверстия менее одного сантиметра;
• отсутствие осложнений и кровотечения;
• высокая квалификация хирурга;
• наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

• уменьшение послеоперационных болей;
• более короткий период реабилитации;
• меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:

• при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
• обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
• уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
• введение инфузий;
• спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
• соблюдение диеты.

Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.

После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай.

На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью.

Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.

В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.

Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.

При лечении прободной язвы используется только хирургический метод, в противном случае наступает смерть человека. Виды применяемых операционных вмешательств разные и их выбор определяется специалистом, исходя из нескольких факторов (возраст пациента, стадия протекания патологического процесса, его локализация, происхождение, степень распространения).

Применяются следующие операции: ушивание сквозного отверстия, иссечение язвы, резекция части органа, применяемая при самых серьезных случаях и при наличии карциномы.

В послеоперационном периоде очень важно, наряду с назначенной лекарственной терапией, соблюдать строгую, приписанную врачом диету.

Если диагностическое заключение подтверждается, то необходима экстренная госпитализация. Проводится подготовка пациента к оперативному вмешательству. Хирургическое вторжение осуществляется такими методами:

• Зашивание перфорации язвы;
• Иссечение язвы желудка;
• Удаление части желудка.

В период осуществления наложения швов на сквозное отверстие, могут применяться следующие способы:

1. Обычное наложение швов на язву;
2. Наложение швов с дополнением селективной проксимальной ваготомией.

Первый тип оперативного вмешательства осуществляется, как правило, пациентам с присутствием разлитого перитонита, больным в молодом возрасте, у которых нет язвенного анамнеза, и определенным гражданам в пожилом возрасте.

Второй способ оперативного вмешательства применяют, если отсутствует перитонит. В период проведения подобной процедуры пациенту накладывают швы в два или один ряд. Чтобы наложить внутренние швы применяются саморассасывающиеся нити.

Кроме того, после оперативного вмешательства могут осуществляться разные процедуры с профилактическими целями от Хеликобактера, если данная бактерия стала причиной осложнения болезни.

При таком остром заболевании, как прободная язва желудка, лечение должно носить оперативный характер. Консервативное лечение применяется исключительно в крайних случаях.

На догоспитальном этапе при подозрении на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки первостепенной задачей является госпитализация пациента в стационар хирургического профиля.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, срочно назначается инфузионная терапия, даются ингаляции кислорода. Не следует давать пациенту анальгетики, тем более наркотические – они могут смазать картину заболевания и дезориентировать врачей.

Хирургическое лечение

Для лечения прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется лапаротомия. Операцию проводят под общим обезболиванием.

Проводится продольный разрез мышц брюшной стенки. При рассечении листков брюшины из полости может выйти небольшое количество воздуха с характерным звуком.

В брюшной полости обнаруживается некоторое количество зеленоватой мутной жидкости. Экссудат извлекают из полости с помощью электрического отсоса.

На стенке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить инфильтрированный участок белого цвета диаметром до 3 сантиметров. В центре инфильтрата можно обнаружить небольшое, диаметром до 0,5 см округлое отверстие с ровными краями.

Если в брюшной полости выражен спаечный процесс, поиск места перфорации сильно осложняется. Если невозможно провести визуальную оценку операционного поля, хирург проводит пальцевую оценку двенадцатиперстной кишки и обнаруживает место перфорации.

Метод операции

Способ оперативного вмешательства выбирается хирургом в зависимости от локализации и размера перфорации, возраста и общего состояния пациента. Учитывается наличие и степень выраженности перитонита, наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев речь идёт об ушивании перфорированной язвы.

Ушивание язвы

Показаниями к ушиванию перфорированной язвы являются разлитой перитонит, большая степень риска при проведении операции, наличие стрессовой язвы у молодого человека без длительного язвенного анамнеза.

У молодых людей ушивание язвы и проведение послеоперационного курса лечения приводит к тому, что язва хорошо заживает и больше не рецидивирует. Прогноз благоприятный, частота рецидивов минимальная. У пожилых пациентов язвы часто бывают склонны к малигнизации, желательно проведение резекции желудка.

Существует два метода лечения прободения: консервативная терапия (при определенных условиях) и оперативное вмешательство. Первое сводится к тому, чтобы с помощью зонда очистить желудок пациента от содержимого, после чего проводится интенсивная терапия в течение недели.

Питание больного в процессе лечения выполняется парентеральным способом. Консервативное лечение неэффективно, и выполняется, если больной отказывается от операции или при стабильной гемодинамике.

Хирургическое лечение осуществляется двумя методами – радикальным и органосохраняющим.

Консервативное лечение

Нехирургическая противоязвенная терапия заключается в применении обезболивания опиодиными анальгетиками (Трамадол), введении антибактериальных лекарственных средств (Амоксициллин, Метронидазол, Кларитромицин) и антисекреторных препаратов (Омез), использовании антихеликобактерного (Хелитрикс) и дезинтоксикационного (Метадоксил) лечения.

С успехом применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (Омепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин). Консервативная терапия предусматривает физиотерапию, лечебное питание.

Хирургическое вмешательство

Во всех остальных случаях прободение язвы после анализа клинических данных лечится хирургическим путем. Подготовка к операции заключается в восстановлении артериального давления и выводе желудочного содержимого. Для выбора метода лечения оценивается:

• время, прошедшее с начала приступа;
• локализация и размеры язвы;
• степень выраженности перитонита;
• возраст пациента;
• отсутствие или наличие сопутствующих патологий;
• технические возможности стационара.

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Проводят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжёлого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят в течение 1-2 ч интенсивную инфузионную терапию.

Обезболивание

Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ

Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы при ошибочно проведённом разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и выполняют верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Прободные язвы лечатся хирургическим путём. Предоперационная подготовка заключается в выводе желудочного содержимого и восстановлении артериального давления. Также производится исследование для выбора дальнейших действий.

Оцениваются:

Время, прошедшее с начала заболевания;

Природа происхождения, размеры и локализация язвы;

Степень выраженности перитонита и область его распространения;

Возрастные особенности пациента;

Наличие/отсутствие дополнительных патологий;

Технические особенности стационара и уровень профессионализма врачей;

Разделяют органосохраняющие операции (ушивание) и радикальные (резекция, иссечение язвы и пр.).

Если диагноз подтверждён, то требуется срочная госпитализация. Осуществляется подготовка больного для операции. Операбельное вмешательство проводится следующими способами:

• зашивание отверстия прободной язвы;
• иссечение язвы желудка;
• удаление части желудка.

Во время проведения зашивания сквозного отверстия, могут использоваться такие методы:

• простое зашивание язвы желудка;
• зашивание с дополнением селективной проксимальной ваготомией.

Первый вид операции обычно проводится больным с наличием разлитого перитонита, молодым пациентам, у которых отсутствует язвенный анамнез, и некоторым пожилым больным.

Второй метод проведения операции используют в случае отсутствия перитонита. Во время такой процедуры больному накладывают двухрядные или однорядные швы. Для наложения внутренних швов используются нити, которые сами рассасываются.

Также после операции могут проводиться различные процедуры для профилактики бактерии Хеликобактер, если таковая стала причиной осложнения заболевания.

Немаловажным после операционного вмешательства является правильное питание. Диета в таких случаях является очень строгой, поскольку подобное заболевание имеет очень сложный характер, и нарушение рациона может приводить к осложнениям. Рацион, разрешённые и запрещённые продукты назначает только лечащий врач.

Зачастую после оперативного вмешательства, диеты нужно придерживаться на протяжении нескольких месяцев.

Через несколько дней после операции, больному разрешается принимать в пищу:

• кисель;
• некрепкий чай;
• минеральную воду без газа.

По истечении десяти дней после проведения операции рацион больного можно разнообразить такими продуктами:

• варёная морковь;
• картофельное пюре;
• варёная тыква.

В ходе диетического питания при данном недуге рекомендуется употреблять только варёную или приготовленную на пару пищу. Также можно делать различные пюре.

Строго запрещается употреблять:

• блюда, приготовленные из субпродуктов;
• кетчуп, майонез, разные соусы и приправы;
• грибы;
• сдобу;
• жаренную, копчёную, жирную и острую пищу;
• сильносолёную еду.

Также следует ограничить суточное потребление жидкости и углеводов.

Симптоматические проявления прободной язвы являются довольно четким показателем состояния больного, поэтому при их появлении требуется немедленная госпитализация и осмотр врачом, так как чем быстрее будет проведена операция, тем ниже риск развития опасных для жизни осложнений.

Консервативных методов лечения этой патологии не существует. Помимо сбора анамнеза, пальпации и аускультации, для подтверждения диагноза и исключения других патологий, к примеру, аппендицита требуется проведение следующих исследований:

• рентгенография;
• эндоскопия;
• развернутый анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• диагностическая лапароскопия.

Диагностическая лапароскопия проводится далеко не во всех случаях при наличии явных признаков раздражения брюшины. Существует масса противопоказаний, при которых в сомнительных случаях не назначается проведение лапароскопии.

К таким противопоказаниям относятся нарушение свертываемости крови, большие грыжи в области передней стенки брюшной полости, тяжелое общее состояние, повреждения диафрагмы, болезненное ожирение.

Лечение прободной язвы требует немедленного хирургического вмешательства, так как уже через 12 часов после появления прободения терапия может быть безрезультатной. В качестве предоперационной подготовки проводится эвакуация содержимого желудка, а кроме того, стабилизация общего состояния, в том числе нормализация артериального давления.

К наиболее распространенным видам операций, которые проводятся при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки относится:

• ушивание язвы;
• резекция желудка ;
• иссечение язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией;
• пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

При диагностировании перфоративной язвы дуоденальной кишки выполняется экстренное оперирование. При отказе больного от принятия хирургических мер назначается консервативная терапия с диетой, которая дает низкий процент выживаемости из-за наличия большого количества последствий.

Если у больного на фоне язвенного процесса начался перитонит, то, кроме хирургического вмешательства, другого лечения быть не может. Когда больной не хочет ложиться на операционный стол по причине страха и других возможный фобий, его следует уведомить в том, что если он этого не сделает, то результатом будет летальный исход.

Прободная язва желудка или ДПК есть абсолютным показанием к операции. Проти­вопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональ­ное состояние больного.

Консервативное лечение перфорации язвы проводится и при отказе пациента от операции; крайне тяжелом его состоянии как временная вынужденная мера в случае отсутствия хирурга; при общем удовлетворительном состоянии больных, поступив­ших на 2-3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений.

Сущность консервативного лечения заключается в постоянной аспирации желудочно-кишечного со­держимого в течение 4-5 дней через назогастральный зонд; про­ведении комплексной антибактериальной, противовоспалитель­ной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, па­рентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии.

Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

При положительном решении вопроса о хирургическом лече­нии перфорации язвы в течение 1,5-2 ч перед операцией прово­дится интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная те­рапия, включающая внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д, в общем объеме 1,5-2,5 л. Корригируются нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В качестве методов хирургического лечения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяют: 1) ушивание язвы; 2) иссечение язвы дренирующая желудок операция; 3) резекцию желудка; 4) ваготомию с иссечением язвы и дрени­рующей желудок операцией илн ушиванием язвы; 5) ваготомию с экономной резекцией желудка.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика.

В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

Перфорацию желудка обычно не лечат с помощью консервативных методов. Исключение может быть только, если по каким-то причинам операция противопоказана, при этом образовавшееся отверстие небольшое и состояние больного удовлетворительное. Обычно же при выявлении прободной язвы незамедлительно делают операцию.

При этом виде патологии применяют различные виды оперативного вмешательства:

• ушивание отверстия
• иссечение язвы
• удаление части желудка

Возможны также другие варианты. Подобрать оптимальный способ хирургического вмешательства должен врач.

Перфорация желудка представляет собой смертельную опасность, поэтому при появлении сильных болей в животе срочно обращайтесь к врачу. Своевременная консультация специалиста даст возможность быстро поставить точный диагноз и принять необходимые меры для устранения опасной проблемы.

Язвенная болезнь желудка представляет собой небольшую эрозию (отверстие) в желудочно-кишечном тракте. Заболевание не является инфекционным или онкологическим.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки почти всегда доброкачественная, а язва желудка может стать злокачественной.

Как вылечить язву желудка навсегда? Лечение язвенной болезни желудка часто включает в себя комбинацию лекарств, изменений в образе жизни, а также, возможно, хирургические процедуры.

Тем не менее, разнообразные типы язв требуют разных видов лечения, в том числе, народными средствами.

Можно ли вылечить язву желудка? Можно. Поиск врача, который практикует индивидуальный подход к лечению, является ключевым фактором успешной терапии.

Доктор должен идентифицировать причины заболевания, отталкиваясь от имеющейся симптоматики и данных обследований.

Причины

Язвы желудка могут быть вызваны несколькими факторами. Язвы обычно развиваются, когда определенные факторы вызывают проблемы с выделением слизи в желудке.

Хеликобактер пилори способны процветать в кислотных условиях желудка. Кроме того, вышеуказанная инфекция связана с появлением рака желудка, хотя точный способ заражения ею пока неизвестен.

Многие пероральные болеутоляющие средства, используемые для лечения боли вследствие артрита или физических травм, могут вызывать язвенную болезнь желудка как побочный эффект.

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные при­знаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, иссле­дование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подле­жат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом не­редко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству.Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечениеприходится осуществлять в тех крайне ред­ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера­пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

Причины перфорации

Как проявляется?

Операция в клинике

Проведение оперативного вмешательства для устранения перфорации желудка является одним из самых результативных методов лечения, так как остальные способы не дают гарантии полного выздоровления и нормализации общего состояния.

Патология достаточно опасна, так как при несвоевременном вмешательстве даже хирургическая операция не является гарантом выздоровления. Перед осуществлением процедуры необходима тщательная подготовка с осуществлением следующих действий:

1. очищение желудка от пищи, жидкости, попавшей в брюшную полость;
2. катетеризация мочевого пузыря для нормальной работы мочеполовой системы во время операции;
3. введение пациента в общий наркоз. Местное обезболивание проводят только в экстренных случаях.

Чаще всего осуществляют лапаротомию (разрез брюшной полости) и при осмотре стенок желудка устанавливают место прободения. При этом язва может развиться в различных участках слизистой.

В дальнейшем проводят тщательно очищение брюшной полости и проведение дезинфекции поражённого участка специальными антисептическими растворами. Последующее лечение определяется после оценки общего состояния больного, степени течения болезни, размеров перфоративной язвы.

Процесс устранения образовавшегося прободения осуществляется при помощи ушивания специальными мышечными швами, которые накладывают поперечно. Такая методика необходима для исключения рубцевания ткани при последующем заживании.

После окончания диеты стоит придерживаться здорового правильного питания, исключив вредные привычки (алкоголь, курение). В пищу употреблять преимущественно натуральные растительные продукты, нежирное мясо.

Обязательно исключить прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств. Регулярное наблюдение у врача для своевременного выявления и лечения заболеваний поможет исключить развитие тяжелых и необратимых последствий.

В послеоперационном периоде пациенту в индивидуальном порядке подбирается специальное щадящее питание. Диета после операции при язве двенадцатиперстной кишки должна быть строгой и щадящей.

Питание должно быть дробным. Во избежание чрезмерной нагрузки необходимо принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями. Диета после язвы двенадцатиперстной кишки включает в себя отварные или запечённые блюда.

Вид и объём пособия определяют строго индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают

(ушивание прободной язвы) и

(резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что

. Именно поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае её можно выполнить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните (обычно при давности прободения более 6 ч), высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецидивному течению в 90% наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует учитывать, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированы.

Именно поэтому, по возможности, желательно выполнение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. Перфорацию при этом ушивают в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа (рис. 51-3а-б).

Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.

После ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы необходимо добиться максимально быстрой её репарации. Именно поэтому в послеоперационном периоде необходимо использовать противоязвенные препараты.

Применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (ингибиторы Н -, К -АТФазы, блокаторы Н2-рецепторов, М-холиноблокаторы, простагландины), антациды для нейтрализации соляной кислоты, средства, способствующие образованию защитной плёнки над язвой и регенерации её поверхности, антихеликобактерные средства.

Первое правило для выздоровления и снижения риска рецидива чёткое соблюдение предписаний врача. Исключение из правил «если нельзя, но очень хочется» не работает. В постоперационный период устанавливается строгая диета. Она может продолжаться от 3 до 6 месяцев. Рацион усложняется постепенно.

Основные принципы диеты:

Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.

Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.

Готовить пищу следует на пару или отваривать

Соль следует принимать в ограниченном количестве

Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

На 2-й день после операции к приёму разрешены минеральная вода, фруктовые кисели, некрепкий, немного подслащенный чай.

Мероприятия предоперационного этапа включают:

• освобождение дуоденального отдела от содержимого;
• стабилизацию артериального давления, если обнаружена гиповолемия;
• строжайшую диету.

Среди всех осложнений послеоперационного процесса можно назвать следующие:

• Развитие абсцесса в брюшной полости.
• Пневмония.
• Если швы сделаны плохо, то это чревато повторным прободением и формированием перитонита и сепсиса.
• Очень редко возможно нарушение продвижения пищи по пищеводу в желудок вследствие сужения входного сфинктера.

Если вовремя обнаружена прободная язва, симптомы устранены и приняты все необходимые меры по устранению патологии, то прогноз чаще всего благоприятный. При соблюдении всех рекомендаций врача и диеты можно вести обычный образ жизни.

Подготовительные мероприятия заключаются в удалении содержимого из ДПК и нормализации артериального давления. Осуществляется доступ по верхней трети средней линии живота.

После того как проведен предварительный осмотр и подтвержден диагноз, то есть в брюшной полости обнаружились посторонние массы, а также удалена патологическая жидкость, хирург определяется с местом прободения.

Именно от этого зависит выбор оперативных мероприятий. Выделяются 2 вида операций по ликвидации прорыва язвы и его последствий:

• Органосохраняющие, заключающиеся в ушивании прободения.
• Радикальные – иссечение с ваготомией или пилоропластикой прободной язвы.

Общий выбор хирургического вмешательства зависит от того, сколько времени прошло с начала прорыва, места локализации и происхождения дефекта, распространенности и выраженности перитонита, который вызвала перфоративная язва, физического состояния, возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больного, технических возможностей стационара.

Прорыв язвы двенадцатиперстной кишки, как уже было сказано, очень страшное и скоротекущее заболевание. Для перехода его в стадию, когда даже хирургическое вмешательство может не помочь, проходит меньше суток. Именно поэтому необходимо при первых же признаках срочно вызывать врача, так как летальный исход при этой патологии напрямую связан с поздней обращаемостью за медицинской помощью.

Возможные осложнения

При игнорировании своевременного лечения язвы желудка, возможно её прободение, которое приводит к различным серьёзным осложнениям. Во время образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость, что пагубно влияет на организм человека. Также при перфорации желудка часто может повышаться давление, температура и появляться рвота.

Среди возможных осложнений следует выделить следующее:

• диффузный перитонит;
• послеоперационная пневмония.

Помимо вышеперечисленных осложнений, перфорация желудка и двенадцатипёрстной кишки может заканчиваться летальным исходом.

Тяжелые послеоперационные последствия появляются тем чаще, чем больше времени прошло с момента начала воспалительного процесса. Из-за отсутствия контроля качественной гигиены брюшной полости возможен ограниченный, локальный перитонит с абсцессами в поддиафрагмальном, подпеченочном, межкишечном, дугласовом пространстве.

Отсутствие своевременного хирургического лечения прободной язвы желудка приводит к летальному исходу в 99 % случаев в течение первой недели после прободения. Оперативное вмешательство позволяет снизить этот показатель до 5-8%.

Стоит отметить, что выживаемость пациентов в первые несколько часов после проведения операции приходится практически на 100 %, однако снижается в среднем на треть на следующие сутки.

Независимо от успеха проведенной операции и отсутствия постоперационных осложнений, качество жизни пациента будет регулярно страдать от перенесенной болезни.

• В первую очередь необходимо соблюдать жесткое меню, предписанное врачом-диетологом, строго на основании индивидуальных особенностей пациента.
• Основу меню всегда будут составлять легко перевариваемые продукты с минимальным содержанием сырых овощей и полным исключением жареной, соленой, острой, кислой пищи и алкоголя.
• Кроме того, возможны периодические обострения гастритов, требующие курса медикаментозной терапии.

Профилактика

Выздоровление зависит от многих факторов. Значительно повышается риск неблагоприятного исхода после 65 лет, при онкозаболеваниях, наличии иммунодефицита, цирроза печени.

В 70% смерти при прободении язвы наблюдались большие площади изъязвления желудка, длительный анамнез патологии до операции. Единственный метод профилактики перфорации язвы – своевременная неотложная помощь, госпитализация и адекватное лечение патологии.

Немаловажное значение для положительного прогноза имеет правильное питание, отсутствие стрессов и вредных привычек, здоровый образ жизни.

Чтобы предотвратить появление язвенных патологий, следует соблюдать правильное и здоровое питание. Также не следует забывать о своевременном лечении всех заболеваний и регулярном обследовании у медицинских специалистов.

Необходимые меры по недопущению прободения язвы:

1. соблюдение правильного режима питания;
2. корректно подобранная диета;
3. ведение здорового образа жизни;
4. отказ от курения, алкоголя;
5. постоянное обследование у гастроэнтеролога.

Прогноз

Основные причины летальности при прободных гастродуоденальных язвах — перитонит, послеоперационная пневмония и тяжёлые сопутствующие заболевания. Неблагоприятные исходы чаще всего бывают следствиями позднего обращения больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики.

За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и составляет около 10%, в старческом возрасте достигает 40%.

Отдалённые результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности послеоперационных лечебных мероприятий.
.

Через год после ушивания язвы, несмотря на проводимое лечение, рецидивы язвенной болезни отмечают у 27% пациентов (Гостищев В. К

и др., 2005). Этот факт указывает на целесообразность выполнения первичных радикальных хирургических вмешательств при отсутствии противопоказаний.

У молодых людей без язвенного анамнеза можно добиться полного выздоровления путём проведения паллиативной операции с последующим комплексным медикаментозным лечением.
.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

99% летальных исходов в течение первой недели болезни при отсутствии операции. Летальность 5-8% - при проведении операции. Послеоперационная смертность зависит от появившихся последствий, тяжести состояния, возрастной группы и фоновых болезней у пациента.

Риски летальности в послеоперационный период сведены в таблице.

Диета при прободной язве

Существует необходимость строгого соблюдения диеты при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, как при консервативном лечении, так и после операции, поскольку патология снова может открыться и вызвать прободение. Принципы диетического питания:

• кушать надо часто, но порции не должны быть большими;
• нельзя есть чересчур холодную или слишком горящую пищу;
• не разрешается запекать и жарить продукты, нужно есть тушеные, вареные, приготовленные на пару блюда;
• большая часть рациона должна состоять из молочной продукции.

Послеоперационная диета

До и после хирургического вмешательства предусматривается полное голодание, поскольку больного переводят на парентеральное питание. На 2-3 сутки после операции разрешается пить слабые отвары трав и негазированную минеральную воду. На 4-5 сутки можно вводить в рацион яйца всмятку, протертый овощной суп, измельченные полужидкие каши, суфле из взбитого нежирного творога, кисель.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к тяжёлым осложнениям на стадиях желудка, часто приводящим к появлению обширного перитонита.

Язвы, которые образуются в желудке либо двенадцатиперстной кишке, весьма часто подвержены перфорации у пациентов мужского пола, язвенный анамнез которых не превышает трёх лет. Обычно перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается в осенне-зимнем периоде. Патогенез заболевания, его закономерность обусловлены обострением в межсезонные месяцы язвенной болезни желудка. Частота прободений язвы напрямую зависит от неблагоприятного эмоционального фона и нездорового питания, во время всевозможных катастроф и кризисов уровень стремительно возрастает.

Перфорации подвержены пациенты любого возраста. Описаны случаи развития прободения язвы у десятилетних детей и в возрасте старше 80. Наиболее часто этому заболеванию подвержены мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Молодые пациенты подвержены прободению язвы кишечника, пожилые – язвы желудка.

В 10% всех клинических случаев влечёт кровотечение. Оно развивается не из места перфорации, поскольку в области перфорации сосуды облитерируются и развивается некроз стенки желудка. Кровь начинает изливаться из язвы, расположенной зеркально на противоположной стенке, язва получается сквозной. Обычно в двенадцатиперстной кишке зеркальная язва прорастает в область поджелудочной железы.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеет несколько различных градаций, сформированных по разным признакам:

1. Основываясь на этиологическом факторе, перфорировать могут острая (симптоматическая) и хроническая язвы.
2. Располагаться отверстие язвы может в различных отделах, что сказывается на классификации.
3. По локализации в двенадцатиперстной кишке патологические изменения делятся на бульбарные либо постбульбарные.
4. По типу протекания прободение бывает типичным либо прикрытым, когда содержимое из полости желудка изливается в брюшную полость, и атипичное, когда прободение производится между листками сальника, брюшины, забрюшинного пространства.
5. Классифицируют по фазе течения перитонита – стадия первичного токсического, болевого шока, фаза ложного благополучия, стадия абдоминального сепсиса.

Клиника и течение

Провоцируют развитие клиники прободения переедание, нарушение диеты, приём алкоголя. Симптомы, характерные для прободной язвы желудка, находятся в зависимости от стадии развития процесса.

Периоды протекания прободной язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки соответствуют периодам перитонита, имеют отличительные особенности, патогномоничные клинические признаки:

1. Стадия абдоминального шока продолжается до шести часов.
2. Период мнимого благополучия либо развития фибринозно-серозного перитонита продолжается от 6 до 12 часов.
3. Стадия разлитого перитонита, тяжёлого септического шока констатируется спустя двенадцать часов с момента прободения язвы.

Первый период

Клинически указанная стадия прободной язвы желудка характеризуется внезапным развитием интенсивной боли в эпигастрии. Пациенты характеризуют ощущения, как удар ножом:

Достоверный клинический – весьма сильное напряжение мускулатуры живота, называемое доскообразное. Мышечный дефанс носит тонический характер. Если пациент имеет астеническое телосложение, прямые мышцы живота похожи на продольные валики, которые рельефно вырисовываются на передней брюшной стенке. Между валиками имеется углубление – формируется так называемый «ладьевидный» живот. У людей пожилого возраста вследствие дряблости и снижения тонуса тканей, выраженного мышечного напряжения не отмечается. Схожее явление касается резко ослабленных истощённых пациентов.

Напряжение мышц живота охватывает с верхних отделов, одновременно с болью. Поскольку жидкость из желудка изливается, спускаясь в нижние отделы живота, последует боль и мускульное напряжение. Даже при разлитых формах поражения наиболее сильная боль появляется в месте первичного возникновения.

Характерным признаком, отличающим прободение язвы желудка, становится скопление в полости живота газа, который обусловливает исчезновение тупости при перкуссии печени. Если в брюшной полости развивается большое количество спаек, симптом не выражен.

Характерно отсутствие перистальтических звуков в желудке либо кишечнике.

При ректальном, вагинальном исследовании может обнаруживаться резкая болезненность.

Второй период

Второй период протекания прободной язвы желудка характеризуется субъективным кажущимся улучшением самочувствия человека. Лицо приобретает нормальный цвет, пульс, давление нормализуются, дыхание становится более глубоким и свободным. Язык покрывается белым налётом, пересыхает. Ригидность брюшной стенки снижается.

При пальпации живота сохраняется выраженная болезненность. Если прободение носит прикрытый характер, с течением времени боль утихает. Жидкость из желудка стекает в правую подвздошную область, там скапливается воспалительный экссудат, в месте, где регистрируется прободная язва желудка, симптомы напряжения брюшины выражены сильнее. Подобное может привести к диагностической ошибке, если не собран подробный анамнез. Врач может заподозрить у пациента острый аппендицит.

Если экссудата в брюшной полости скапливается много, в нижних отделах можно определить притупленный звук. Перистальтика кишечника отсутствует. Пальцевое исследование прямой кишки определяет нависание и боль.

Третий период

В третьей стадии протекания прободной язвы желудка основная симптоматика прободения достигает максимума выраженности, наступает значительное ухудшение состояния пациента. Повышается температура, стремительно снижается давление, учащается пульс. В брюшной полости происходит накопление газов и жидкости. Язык становится коричневым, сухим. Хирургическое вмешательство оказывается неэффективным.

Атипичная перфорация

Если у пациента сформировалась атипичная , симптомы прободной язва желудка часто бывают стёртыми и нетипичными. Если перфорация носит атипичный характер, жидкость выделяется в сальниковую сумку либо забрюшинное пространство. Подобное течение встречается в 5 % случаев из прочих. Боль носит менее интенсивный характер. Локализация боли бывает неконкретной и разлитой, уменьшая возможность быстро поставить достоверный диагноз. Если заболевание диагностировано неправильно либо несвоевременно, возможно развитие тяжёлых гнойных осложнений.

Принципы лечения

Если у пациента выявлена перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение должно быть неотложным и оперативным. Консервативное лечение назначается при категорическом отказе пациента от операции.

Консервативное лечение проводят по методике Тейлора. В полость желудка вводится специальный желудочный зонд, через который из желудка удаляют содержимое, под местным обезболиванием. Потом трансназально вводят новый зонд, через который проводят постоянную аспирацию. Пациенту назначают дезинтоксикационную терапию внутривенно, антибиотики, имеющие широкий спектр, в больших дозировках.

Подобная методика лечения совершенно не гарантирует благоприятного прогноза – высок риск развития в брюшной полости гнойных осложнений, доходящих до сепсиса.

Оперативное вмешательство

Операция по удалению последствий прободения язвы – единственный результативный метод. Перед началом проводят тщательную подготовку. Пациенту вводят зонд, очищают от содержимого перфорированный желудок. Проводят катетеризацию мочевого пузыря и подготовку к работе операционного поля.

Для осуществления хирургического вмешательства больному даётся общий наркоз. В некоторых случаях с учётом состояния здоровья пациента может применяться эпидуральная анестезия. Местное обезболивание при прободной язве желудка применяется в исключительных случаях.

Наиболее частым доступом является срединная лапаротомия. Выполняется разрез брюшной стенки, хирург оценивает состояние брюшной полости, обнаруживает локализацию прободения. При невозможности определить визуально, проводится пальпаторное исследование. Необходимо помнить, что могла произойти перфорация в ряде мест одновременно.

Брюшная полость очищается от вытекшего содержимого и образовавшегося экссудата, проводится непременная санация и дезинфекция с применением антисептического раствора.

Характер определяется, исходя из состояния пациента, сложности заболевания, степени поражения. Операция может быть радикальной и паллиативной.

Операция ушивания

Отверстие, что образовалось в месте прободения язвы желудка, ушивается с помощью двух рядов мышечных швов. Швы необходимо накладывать в поперечном, а не продольном направлении, чтобы предотвратить развитие рубцовой стриктуры. Проведение ушивания можно проводить при наличии соответствующего оборудования и чёткой локализации места прободения, а также отсутствии признаков разлитого перитонита.

Ушивание перфоративной язвы желудка более эффективно в молодом либо среднем возрасте, когда прободная язва желудка обусловлена стрессовыми расстройствами. Часто после ушивания развиваются рецидивы. При хронизации язвы желудка лучшим методом лечения будет резекция желудка. После операции брюшную полость санируют и устанавливают дренаж.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, дезинтоксикационное лечение, кровезаменители. Пациенту назначается строгая диета.