Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

– это истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных геморрагиях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).

Общие сведения

Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота патологии в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочной геморрагии – язвенная болезнь.

Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота кровотечений из данного отдела ЖКТ за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.

Причины

Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза.

Сегодня основными причинами патологии являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса . К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность . К другим причинам относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени , злокачественные новообразования (а также сопутствующую им химиотерапию), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок , значительное общее переохлаждение, сепсис , тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда , гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.

Факторами риска летальности являются возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.

Классификация

Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острая геморрагия обычно обильная, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.

Патология может быть скрытой и явной. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить наличие данного состояния может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают геморрагию легкой, средней и тяжелой степени.

Симптомы желудочного кровотечения

Клиника во многом зависит от интенсивности и длительности геморрагии. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин.

Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым , цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.

Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены , хроническое кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью возможен летальный исход.

Диагностика

Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, врач-гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.

Однако основным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность обнаружить эрозии и язвы желудка , разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.

Лечение желудочного кровотечения

Лечение умеренной геморрагии, не вызывающей значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии . Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острой обильной геморрагии требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.

При поступлении в отделение пациенту обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).

После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем - к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.

Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от степени тяжести геморрагии, своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные геморрагии часто заканчиваются летальным исходом.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери.

Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга.

На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1-2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств.

При критической гиповолемии инфузия вазоконстрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной.

Весьма распространенной остается до сих пор методика перорального питания больных на протяжении нескольких суток (не менее трех) частыми малыми порциями механически не раздражающими желудок жидкими тягучими белковыми смесями, смолоченного желатина, а также молочная сильно охлажденная диета, а затем в ранние же дни включают в пищевой режим картофельное пюре, мясной сок, свежие яйца. Необходимо, особенно после остановки кровотечения, назначить высококалорийную пищу. Последняя, с одной стороны, нейтрализует кислотность ЖС, уменьшает перистальтику желудка, вводит в организм достаточно калорий, а с другой — щадит нарушенные в результате кровотечения силы больного.

Предпочтительно назначать режим диеты по Мейленграхту или Яроцкому (смесь яичного белка, масла и сахара) — белый хлеб, масло, каши, картофельное пюре, мясное и рыбное суфле, молоко в сочетании с применением щелочей, препаратов железа и антиспазматических лекарств, сиропов, витаминизированных коктейлей с последующим включением цельного молока, сметаны.

В стационаре помощь больному с ОЖКК начинается с организационных мероприятий приемного отделения. Больные на носилках доставляются в палату интенсивной терапии, где им обеспечивается строгий постельный режим. В тяжелых случаях требуется, в первую очередь, принять срочные меры для выведения больного из состояния коллапса: остановить кровотечение, лечить малокровие и ЯБ.

Следует отметить, что при небольшом объеме язвенного кровотечения, особенно у молодых лиц, в большинстве случаев необходимо применять комплексное консервативное лечение, которое обычно дает хороший эффект. С этой целью устанавливают строгий постельный режим, в области желудка накладывают холод и периодически дают проглатывать кусочки льда, назначают принятие внутрь антигеморрагических препаратов, гемостатической губки, тромбин, в/в введение желатина, препараты витамина К или введение 5 мл викасола, 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция, в/в эпсилон-аминокапроновой кислоты и гемостатическое переливание крови.

Целесообразно применение атропина, когда еще опасность кровотечения не миновала. Следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД. У больных со склонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предупреждения лизиса тромба ЖС вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. С первых же суток ухода за больным желательно очистить кишки с помощью осторожных клизм, повторяемых ежедневно.

Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определения групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери.

Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение.

С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капелъно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать.

После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно эндоскопически остановить кровотечение посредством катетерной эмболизации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лифузолью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда (B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.

Применяют локальную гипотермию желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида (криолаваж), антацидные препараты (циметидин, ранитидин, омепразол и др.), снижающие секрецию HCI, ингибиторов протеолиза, интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар), реже диатермокоагуляцию. Получило распространение в/в капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч).

Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого ДПК забрасывается в желудок и нейтрализует его кислое содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в СО желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 сут после видимой остановки кровотечения. Локальная гипотермия приводит к уменьшению секреции СК и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами — открытым и закрытым.

При открытом способе охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения ВЭБ шире применяют закрытый способ. В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15 °С.

Для эндоскопической остановки кровотечения может применяться как моноактивный, так и биактивный способ электрокоагуляции. Последний сопровождается более поверхностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый лазер, неоновый АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией. Диатермо- и лазерную коагуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения.

Очень важно быстро восстановить ОЦК (В.А. Климанский, 1983). С этой целью в/в, нередко струйно со скоростью 100-150 мл/мин, вводят полиглюкин, суточная доза которого может достигать 1,5—2 л. Благодаря его высокому КОД привлекается в сосудистое русло и довольно долго удерживается там межклеточная жидкость. В результате он быстро увеличивает ОЦК и тем самым восстанавливает центральную гемодинамику. Если удается остановить кровотечение, рекомендуется введение коллоидных растворов (искусственная гемодилюция). Это приводит к стойкому восстановлению гемодинамики.

При адекватной терапии кровезаменителями даже значительное снижение концентрации гемоглобина (до 50-60 г/л) и гематокрита до 20-25 само по себе не представляет опасности для жизни больного. В связи с этим на первом этапе лечения больных не предусматривается использование донорских эритроцитов, однако в дальнейшем для устранения опасного уровня анемии, возникающей вследствие самой кровопотери и искусственной гемоделюции. единственной возможностью се быстрого устранения является трансфузия донорских эритроцитов и свежей цитратной крови.

Целесообразным считается использовать не цельную кровь, а эритроцитную массу (взвесь), разведенную 5%-м раствором реополиглюкина или альбумина в соотношении 1:1, что существенно облегчает трансфузию и повышает эффективность гемотерапии. Естественно, для борьбы с анемией при отсутствии необходимого количества эритроцитной массы можно использовать цельную донорскую кровь. Переливание крови необходимо делать как до, так и во время операции.

Самыми простыми и достаточно информативными критериями объема гемотрансфузии, используемыми на практике, остаются показатели гемоглобина и гематокрита периферической крови. Следует лишь иметь в виду, что в ближайшие часы после кровотечения вследствие гемоконцентрации они превышают истинные значения на 15-30%.

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400-500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия (В.Н. Чернов и соавт., 1999).

Очень важно обеспечить адекватную перфузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма составляет 300 мл/мин крови при общем содержании его в крови до 1000 мл/мин, если гемоглобин крови составляет 150-160 г/л. Поэтому при уменьшении циркулирующего гемоглобина до 1/3 от должного система кровообращения справляется с доставкой кислорода тканям.

Относительно безопасный уровень гемоглобина составляет 600 г, допустимый — 400 г (при уверенности в остановке кровотечения). Указанные величины гемоглобина обеспечивают эффективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Уровень гемоглобина является надежным критерием для определения показаний к гемотрансфузии.

При необходимости гемотрансфузии (при уверенности в остановке кровотечения) более 1 л предпочтение отдают переливанию свежестабилизированной или консервированной крови не более 3 сут хранения, а также прямому переливанию. Эффективность переливания крови возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот консервированной крови нейтрализуют переливанием 5%-го раствора гидрокарбоната натрия.

В последнее время при лечении ЖКК широко применяется метод искусственной управляемой гипотомии. Введение с этой целью ганглиобилокаторов (пентамин, арфонад) снижает АД и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу.

Гемодез, реополитлюкин и др. применяют при остановленном кровотечении, так как наряду с улучшением кровоснабжения тканей они способствуют растворению тромба и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и повышению внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотери. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2 тыс. мл (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1986).

В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингерлактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30% общего объема возмещения.

Без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста, с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного), и у больных с максимальным АД ниже 60 мм рт. ст. их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам.

При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5%-го раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1%-й раствор протамин сульфата, который вводят в дозе 5 мл в/в под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы, протромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамин сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости. Всем больным с ЖКК назначают сифонные клизмы из натрия бикарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и, следовательно, могут поддерживать кровотечение.

Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (подача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки). Проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, основная цель которой состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на восполнение ОЦК, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови в целях улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию ВЭБ, КОС и детоксикацию.

Этому способствует принятая теперь тактика управляемой умеренной гемоделюции — поддержание гематокрита в пределах 30%, Но — около 100 г/л. Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.

При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитной массы ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно.

При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина. Последний выравнивает АД и увеличивает ОЦК Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает ее вязкость и способствует внутрисосудистому тромбозу (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5%-го или 10%-го раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови. Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери.

При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препараты и кровезаменители. Восполнение ОЦК производят под контролем ЦВД. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод. ст. ЦВД ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое ЦВД является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легких.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1 тыс. мл), реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл. При кровопотере средней тяжести (степени) требуется переливание в обшей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2,5-3 тыс. мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители — гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.

У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для трансфузионной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30-50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму.

Коррекция гиповолемии восстанавливает центральную гемодинамику.

При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие цитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК 20% и гематокрите 30% достаточно вливания препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25-35% ОЦК) возмещают эритроцигной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь после восполнения ГО и ПО крови, в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (в целях уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и ОЦП. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3-5-е сут наблюдается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х сут показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Рекомендуется коррекцию волемических нарушений проводить под контролем измерения ЦВД.

Лечение больных с ЖКК осуществляется в условиях реанимационного отделения.
Таким образом, если гемостатическая терапия бывает эффективной, кровотечение не возобновляется, больных при наличии показаний к хирургическому лечению ЯБ оперируют в плановом порядке, после соответствующей подготовки в течение 10-12 дней.

При ОЖКК хирургическая тактика до сих пор представляет сложную проблему. Решение о том, как лечить больного с язвенным кровотечением, всякий раз должно приниматься с учетом темпа и массивности кровотечения.

В свое время С.С. Юдин (1955) писал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т.е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого». Finsterer (1935) считал, что больной с ОЖКК и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции.

Б.С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасность оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии. Больного с ОЖКК в отделении интенсивной терапии выводят из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения.

Если консервативный метод выполняется неукоснительно, то эффект от нее весьма убедителен, конечно, если темп и массивность геморрагии допускают только консервативную тактику. К сожалению, это бывает далеко не всегда. У 25-28 % больных, поступающих в стационар по поводу язвенного кровотечения, оно появляется в столь выраженном остропрофузном варианте, что одними вышеуказанными консервативными мерами, включая и методику Мейленграхта, остановить его не удается. В таких ситуациях требуется быстрое применение иных, более надежных средств, хирургическое вмешательство, которое в свое время отличалось высокой смертностью.

Наилучшим сроком для операций, по всеобщему признанию, являются первые 48 ч от начала кровотечения («золотые часы») (Б.А. Петров, Finsterer). В более поздние сроки в организме больного успевают развиться столь значительные постгеморрагические изменения, что операция после 48 ч отличается высоким риском и даст худшие непосредственные результаты. В более поздние дни выгоднее консервативными мерами восстановить в организме больного не только гемодинамику, но и общие репаративные способности, а затем оперировать в плановом порядке в спокойных условиях, памятуя, что кровотечение из язвы почти наверняка повторится и только резекция с иссечением язвы способна гарантировать от рицидива кровотечения, и при условии, что данная язва не была проявлением синдромом Золлингера—Эллисона.

Хирургическая тактика при ОЖКК включает, определение показаний к операции, срок проведения операции и выбор ее метода (Г.А. Ратнер и соавт., 1999).

Лечение всех больных с ОЖКК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. При неэффективности консервативного лечения кровоточащих язв показано возможно раннее оперативное лечение (Ю.М. Панцырев и др., 1983). Ряд авторов (А.А Алимов и др., 1983) критерием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2 л крови или его возобновление после перерыва. Переливание больших количеств крови ведет к увеличению летальности не только от кровотечения, но и в результате кровотечений, в том числе от синдрома «массивной трансфузии».

При ОЖКК хирургическая тактика сводится к трем направлениям (С.Г. Григорьев и соавт, 1999).

1. Активная тактика — срочная операция на высоте кровотечения на протяжении первых суток (С.С. Юдин, Б.С. Розанов, A.T. Лидский, 1951; С.В. Гейнац, А А Иванов, 1956; Б.А Петров, 1961; И.В. Бабрис, 1966; А.А Шалимов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика некоторого выжидания (выжидательная тактика) со срочной операцией. Этой тактики придерживается многочисленная группа хирургов. Она предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в промежуточный период на 10-14-й нед. (Ф.Г. Углов, 1960; В.И. Стручков, 1961; М.Э. Комахидзе и О.И. Ахметели, 1961; М.К. Пипия, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 и др.). Если кровотечение не останавливается при проведении консервативных мероприятий, то больных оперируют на высоте кровотечения в течение первых суток.

3. Консервативная тактика в момент острого кровотечения. Эта тактика поддерживалась Е.Л. Березовым (1951); М.А Хелимским (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторы считают, что в разгар кровотечения оперировать не следует, а упорно добиваться стабилизации состояния больного, оперируя спустя 2-4 нед.

Одной из главных задач, возникающих перед дежурным хирургом, является диагностика, установление причин и локализации источника ОЖКК.

Второй задачей, решение которой оказывает влияние на выбор лечебной тактики и программу инфузионной терапии, является определение степени кровопотери у больных с ОЖКК, Наиболее часто практические хирурги определяют степень кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и лабораторным показателям. Однако наиболее точным способом определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов, наиболее стабильным из которых оказывается дефецит ГО (А.И. Горбашко, 1989).

Диагностическое значение дефицита ОЦК и ее компонентов состоит в том, что тяжелая степень кровопотери в первые часы наблюдается, как правило, при аррозивных язвенных кровотечениях.
Тактическое значение интенсивности и степени кровопотери состоит в том, что при тяжелой степени кровопотери, развившейся в короткий срок, показано экстренное оперативное вмешательство, так как промедление с окончательной остановкой геморрагии может привести к рецидиву и необратимому состоянию.

Лечебное значение определения размеров геморрагии очень высокое, так как четкое представление о дефиците ОЦК и ее компонентов позволяет проводить научно обоснованную инфузионную терапию до, во время и после операции.

Очередной задачей, оказывающей влияние на исход лечения, является выбор лечебной тактики хирурга. К сожалению, до настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения и иногда используют не совсем правильную, так называемую активно-выжидательную тактику, согласно которой экстренное оперативное вмешательство показано у больных, поступивших в больницу с продолжающимся кровотечением. Если же кровотечение остановилось, лечение может быть неоперативным. Однако если геморрагия повторится, то показано оперативное вмешательство.

Таким образом, согласно так называемой активно-выжидательной тактике, экстренно оперируются больные с продолжающимися кровотечениями, а это обычно состояние геморрагического шока и нарушение компенсаторных механизмов. Эта тактика почти оставлена как несостоятельная.

Мы придерживаемся активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиолога и, сущность которой состоит в следующем. Экстренную операцию выполняем с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или оно остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей.

Раннюю срочную операцию применяем у больных со средней степенью кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой степенью кровопотери, отказавшихся от экстренной операции ночью.

Плановую операцию проводим тем больным, которым не показана как экстренная, так и ранняя срочная операция. Это больные, которые поступают позже 2 сут. с остановившимся кровотечением, когда уже упущены благоприятные сроки для ранней операции: лица с легкой степенью кровопотери и прекратившейся геморрагией, у которых ЯБ выявлена впервые и они нуждаются в консервативном лечении. К этой группе относим больных с прекратившимся кровотечением и наличием у них тяжелых сочетанных заболеваний СС, дыхательной системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета и ряда других тяжелых заболеваний.

Активная индивидуализированная тактика оправдала себя в организационном и тактическом плане, она позволяет рационально распределить силы и средства дежурной бригады хирургов и выполнить с успехом главную задачу оказания помощи больным с жизнеугрожающим состоянием. Трудами С.С. Юдина, Б.С. Рязанова доказано, что при активной хирургической тактике летальность удается снизить до 5-6%. Плановую операцию у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери рекомендуют выполнять не ранее 3-4 нед. после прекратившегося кровотечения. Самым неблагоприятным периодом выполнения плановых операций является 2-я нед. постгеморрагического периода.

Следующей задачей, решение которой способствует достижению благоприятных исходов лечения профузных ЖКК, является выбор способа оперативного вмешательства, который зависит от длительности заболевания, степени кровопотери, сроков поступления с начала кровотечения, локализации источника геморрагии и состояния больного.

По мнению ведущих специалистов, показаниями к неотложному хирургическому вмешательству при язвенном кровотечении являются:

А) безуспешность и бесперспективность настойчивого консервативного лечения, включая диатермокоагуляцию (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива);
б) массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного, а также больные в состоянии геморрагического шока, с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.

При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичная или рецидивная) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. с начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В настоящее время существуют выработанные и уточненные показания к неотложному оперативному вмешательству при ЖКК язвенной этиологии. Согласно этим показаниям неотложное оперативное вмешательство производят при обильном язвенном кровотечении, когда наличие язвы доказано на основании ЭИ, а язвенное кровотечение бывает сочетанным с пилородуоденостенозом или относительно редко встречаемой перфорацией; при неэффективности консервативного лечения и повторяющихся кровотечениях, даже если не известен характер кровотечения.

Определенное значение придается при этом возрасту больного. У лиц старше 50 лет консервативное лечение не гарантирует окончательной остановки кровотечения. Срочную операцию при массивных кровотечениях целесообразно произвести в течение 24-48 ч, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч.

Особенно настоятельны должны быть показания срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов.

Больные с профузным кровотечением должны быть оперированы в ранние, оптимальные для больного сроки при выполнении всего упомянутого комплекса терапевтических мер. Это положение является краеугольным в настоящее время. При обсуждении этого вопроса на 1 Всесоюзном пленуме общества хирургов (Тбилиси, 1966) эта тактика пользовалась подавляющей поддержкой. При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень оперативного риска, объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, технические условия, личный опыт хирурга. Целью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, а во-вторых, излечение больного от ЯБ.

Три типа операций упоминаются для этих условий в литературе: резекция желудка, обшивание всех основных артерий желудка при невозможности сделать резекцию из-за тяжести состояния больного (или внутриорганное прошивание язвы), ваготомия с обшиванием язвы с пилоропластикой при высоко (субкардиально) расположенной кровоточащей язве желудка, когда операция технически трудна или перерастает в тотальную (нежелательную) гастроэктомию.

Конечно, наиболее рациональна резекция желудка. Ее, однако, выполнить не всегда удается, например, при низко расположенной язве ДПК. Тогда приходится ограничиваться обшиванием всех основных артерий желудка или ваготомией с обшиванием язвы и пилоропластикой. Производство их, однако, никогда не дает уверенности в радикальной остановке кровотечения.

У ослабленных больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, рекомендуется производить перевязку кровоточащего сосуда, пилоропластику и ваготомию.
Ряд авторов (М.И. Кузин, МЛ. Чистова, 1987 и др.) проявляют при этом дифференцированный подход: при язве ДПК — прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией; при сочетанных язвах ДПК и желудка — ваготомия с пилоропластикой; при язве желудка: 1) у больных с относительной степенью оперативного риска резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; 2) у пожилых больных с высокой степенью риска или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

При тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

Самой нежелательной ситуацией, возникающей при производстве операции по поводу ЖКК, является то, что во время операции хирург не находит язвы. Однако данные отдельных вскрытий умерших показывают, что язва все-таки была, хотя оперировавший ее не нащупал, и именно из нее и происходило смертельное кровотечение. Поэтому при лапаратомии по поводу кровотечения, если язва не прощупывается, рекомендуется произвести диагностическую длинную продольную гастродуоденотомию. Только если и при этом язвы не обнаружено, приходится зашивать рану желудка, ДПК и брюшной стенки, усиливая все гемостатические мероприятия.

Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК язвенной этиологии должен быть индивидуализированным. При кровотечении язвенной этиологии оптимальным вмешательством считают резекцию желудка. В крайнем случае, если отсутствуют необходимые для резекции желудка условия или состояние больного не позволяет (крайне тяжелое состояние), рекомендуется применять паллиативные операции: иссечение края язвы, обкалывание язвы, ушивание, селективная перевязка гастродуоденальной артерии или коагулирование дна язвы.

Прошивание язвы (особенно язвы ДПК) считают целесообразным дополнить ваготомией. В указанных случаях не показана резекция желудка для выключения или наложение ГЭА, Резекция желудка не противопоставляется органосохраняющим операциям, они должны дополнять друг друга, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения.

Резекцию желудка производят тем больным, у которых имеются показания к этой операции и если больные в состоянии ее перенести. Показанием к резекции являются хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы ДПК, злокачественные опухоли и множественные острые язвы. Считается предпочтительным произвести резекцию желудка по способу Бильрот-II.

Значительные технические трудности возникают при кровотечении из язвы низкой локализации. Для закрытия культи ДПК может быть использован предложенный С.С. Юдиным метод образования «улитки». После операции больным в достаточном количестве переливается свежая кровь и кровезамещающие жидкости.

Операцию при ОЖКК производят под поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических средств и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с ОЖКК чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотере во время операции. Важное значение во время операции у обескровленного больного помимо бережного обращения с тканями имеет тщательный гемостаз.

При оперативном вмешательстве по поводу ЖКК требуется последовательно и тщательно делать ревизию органов брюшной полости, особенно желудка и ДПК, их передней и задней стенок. Для осмотра задней стенки возникает необходимость рассечения желудочно-ободочной связки. При этом выявление больших и каллезных язв особых трудностей не представляет. Маленькие язвы иногда бывают белесоватого оттенка, плотноватые или в виде втянутого рубца.

В отдельных случаях вокруг язвы пальпируется воспалительный инфильтрат. Если не удается выявить язву, то возникает необходимость подвергнуть ревизии кишечник с целью выявить локализованный в нем возможный источник (язва, опухоль, дивертикул Меккеля) кровотечения.

Следует проверить также печень и селезенку — цирротические изменения с их стороны также могут стать причиной расширенных вен пищевода и кровотечений из них. При невыявлении источника кровотечения производится гастротомия для ревизии слизистой желудка. После уточнения язвенной этиологии кровотечения выбирают метод операции.

За последние годы вопрос о выборе метода операции при язвенных кровотечениях подвергся коренному пересмотру. Многие хирурги считают операцией выбора СВ с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже СПВ в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника (Johnston, 1981). После таких операций летальность в среднем составляет 9%, на одинаковое же число резекций желудка 16% (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При ЖКК язвенной этиологии и состоянии относительной компенсации производят дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшивают источник кровотечения и выполняют СПВ. При расположении язвы на привратнике выполняют гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и СПВ. Резко ослабленным больным производят широкую гастродуоденотомию, обшивают кровоточащий сосуд в язве, используют разрез желудка и ДПК для пилоропластики и завершают операцию СВ. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному считается возможным иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка прибегают при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении СВ операцию начинают с гасгродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев, обшивания язвы и сшивания СО над язвой.

При невозможности выполнения этого приема рекомендуют ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Бывают случаи, когда во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или ДПК. При этом следует помнить, что сама операция — лапаротомия — уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, рекомендуется прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, считается необходимым особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии СО пользуются приемом Старила: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии СО желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку.

Органосохраняющие операции показаны при ХЯ ДПК, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях, полипах желудка и кишечника, при ЯБ у детей, юношей и бессимптомных язвах, у слишком обескровленных и поздно поступивших больных и людей с тяжелыми сочетанными заболеваниями с резко повышенным риском.

В настоящее время резекция желудка пока является ведущим способом лечения ЯБ, в том числе и осложненной кровотечением. Способ резекции желудка при ОЖКК избирается тот, которым хирург лучше владеет. При ОЖКК летальность при экстренных хирургических вмешательствах остается пока высокой и составляет от 12,7 до 32,7% (А.И. Горбашко, 1985). Прогноз ОЖКК зависит от многих факторов, и прежде всего от характера заболевания, тяжести кровопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагностики.

Активная диагностическая тактика, широкое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возможность рецидива кровотечения и, следовательно, правильно решить вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае. Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представляют профузные язвенные кровотечения.

Действительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органосохраняющих методов оперативного лечения ЯБ, летальность после операций на высоте кровотечения остается высокой, составляя в среднем 8-10% (А.А. Гринберг, 1988). В плане снижения летальности безусловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов остановки кровотечения, которые дают возможность оперировать больных после соответствующей предоперационной подготовки.

В случаях неязвенного кровотечения перспективно совершенствование консервативных методов остановки кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т.д.

Одним из важных условий, направленных на улучшение результатов лечения ОЖКК, является пред-, интра- и послеоперационная инфузионная терапия. Ведущим мероприятием комплексного лечения является восстановление ОЦК и ее компонентов. Количество переливаемой крови должно быть адекватным кровопотере, а при тяжелой степени геморрагии — превышать дефицит ОЦК в 1,5-2 раза; необходимо сочетать вливание с инфузией растворов, улучшающих реологические свойства крови.

Таким образом, результаты лечения ОЖКК могут быть существенно улучшены при строгом выполнении ряда научно обоснованных организационных мероприятий: ранняя госпитализация, раннее применение инфузионной терапии и немедленное уточнение причины и локализации источника кровотечения с использованием современных инструментальных способов диагностики, выбор рациональной тактики хирурга, индивидуализированного способа и объема оперативного вмешательства, квалифицированное проведение операции и ведение послеоперационного периода. Хорошие результаты с профузным ЖКК получаются, когда операция производится в первые 24 ч с начала геморрагии.

Ошибки и опасности в лечении ОЖКК. Существенное значение в исходах лечения больных с ОЖКК имеет догоспитальный этап оказания медицинской помощи, так как в условиях первого контакта врача с больными возможны организационные диагностические и тактические ошибки, способствующие развитию опасных осложнений и даже неблагоприятных исходов.

Практический опыт показывает, что врачу догоспитального этапа не следует стремиться во чтобы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Объем неотложной помощи больным с ОЖКК на догоспитальном этапе должен быть минимальным, и больного необходимо срочно госпитализировать, независимо от его состояния и степени кровопотери. Больных с продолжающимся кровотечением и признаками нарушения гемодинамики необходимо экстренно госпитализировать, продолжая в пути в/в инфузионную терапию.

Госпитальный этап включает время, необходимое для уточнения диагноза и определения показаний к способу лечения. Первой задачей дежурной бригады хирургов является неотложное оказание медицинской помощи, и только потом следует заниматься диагностикой причины и локализации источника ОЖКК.

Диагностическая ошибка часто встречается у больных пожилого и старческого возраста, когда предполагают рак и в связи с этим слишком долго проводят консервативное лечение (В.Л Братусь, 1972; А.И. Горбашко, 1974; 1982).

Одной из типичных ошибок стационара является занижение степени кровопотери и, следовательно, недостаточная гемотрансфузия в предоперационном периоде (А.И. Горбашко, 1985; 1994). Опыт показывает, что больным с нарушенной гемодинамикой в предоперационном периоде необходимо ввести не менее 500 мл крови в сочетании с другими плазмозамещающими растворами. Только при продолжающемся кровотечении, продолжая вливание крови, надо немедленно приступить к экстренной операции.

Одной из главных ошибок считают использование так называемой «активно-выжидательной» тактики при профузных ОЖКК язвенной этиологии, которая нередко вводит в заблуждение хирурга и дает ему возможность необоснованно отказываться от экстренной операции лишь потому, что кровотечение в момент осмотра якобы приостановилось (А. И. Горбашко, 1985). Особая опасность возникает в том случае, если больной категорически отказывается от операции при профузном ОЖКК. В таких случаях следует срочно созвать консилиум, привлекая представителей администрации.

Эндоскопические методы диагностики и лечения ОЖКК позволяют существенно улучшить непосредственные результаты. Однако при переоценке их истинной возможности может возникнуть ряд новых ошибок и опасностей. Хирурги, иногда слишком полагаясь на данные этого исследования и при невыявлении причины и источника геморрагии, нередко отказываются от активной тактики, продолжая консервативное лечение (А.И. Горбашко, 1985).

Тактической ошибкой считают попытку коагулировать через эндоскоп крупный аррозированный сосуд в глубокой язвенной нише, когда больному по абсолютным показаниям необходимо оперативное вмешательство. А между тем электрокоагуляция крупной ветви артерии может оказаться ненадежной. Электрокоагуляция сосуда в глубокой язвенной нише может быть показана только в том случае, если у больного имеются абсолютные противопоказания к операции и она представляет большой риск для его жизни (В.И. Горбашко, 1985).

Диагностические интраоперационные ошибки встречаются при выявлении источника геморрагии, что может быть связано с объективными трудностями его обнаружения или нарушением правил ревизии органов брюшной полости.

В целях профилактики ошибки при выявлении источника ОЖКК требуется строго придерживаться определенной методики последовательного осмотра органов брюшной полости и по определенным показаниям пользоваться провокацией ОЖКК, так как при остановившемся кровотечении определить причину и источник геморрагии гораздо труднее (А.М. Горбашко, 1974).

Тактические интраоперационные ошибки возникают при выборе способа и объема оперативного вмешательства, когда хирург, недостаточно оценив состояние больного, анемизацию, возраст, наличие сочетанных заболеваний, стремится выполнить резекцию желудка. В подобном случае рекомендуется произвести органосохраняющие операции — иссечение или ушивание кровоточащей язвы. Считается общепризнанным, что применение органосохраняющих операций у тяжелобольных позволяет улучшить непосредственные исходы лечения ОЖКК язвенной этиологии (М.И. Кузин и др., 1980).

Одной из технических ошибок при операции по поводу ОЖКК является выполнение стандартной мобилизации желудка, как и при плановой резекции. Мобилизацию желудка и ДПК при этом рекомендуется начинать с лигирования сосудов, которые непосредственно подходят к кровоточащей язве. Если язва расположена на малой кривизне, считается необходимым ее сдавить пальцами, а кровоточащую язву ДПК прижать к задней стенке на все время мобилизации.

Технической ошибкой считают избыточную мобилизацию желудка и ДПК. В таких случаях перевязка верхней поджелудочно-дуоденальной артерии может стать причиной нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов культи (НШК) ДПК. Причиной несостоятельности ГЭА может стать избыточная мобилизация культи желудка по большой кривизне.

Определенную ошибку могут допускать хирурги и при выделении пенетрирующей язвы ДПК, когда предварительно не превышают ее стенку ниже язвенного инфильтрата. При этом желудок может оторваться от ДПК, культя которой сокращается и опускается вместе с дном пенетрирующей язвы глубоко в правый боковой канал брюшной полости. Во избежание этого осложнения рекомендуется до начала мобилизации ДПК прошить ее стенку ниже язвы двумя швами, создав управляемые «держалки».

Одна из опасностей возникает при выделении ДПК и ушивании ее культи, особенно у больных с аномалией развития головки ПЖ («кольцевидное и полукольцевидное» строение головки ПЖ). При мобилизации и смешении ее ткани со стенки ДПК в послеоперационном периоде может возникать панкреонекроз.

Технические ошибки встречаются при выделении постбульбарных язв, пенетрирующих в головку ПЖ и гепатодуоденальную связку. В этой ситуации считают возможным повреждение ОЖП, желудочно-дуоденальной, верхней поджелудочно-дуоденальной артерии, а при оставленной язве после резекции желудка для выключения — перфорацию. У больных с постбульбарной кровоточащей язвой и в компенсированном состоянии при резекции желудка для выключения рекомендуется прошивать кровоточащий сосуд, произвести тампонаду язвы свободным куском большого сальника, прошивать края язвы и лигировать (А. И. Горбашко, 1985). В этом положении считается возможной и органосохраняюшая операция, состоящая в дуоденотомии, прошивание кровоточащего сосуда, ушивание язвенной ниши с тампонадой ее свободным куском сальника и СВ.

Опасности и трудности (повышенная геморрагия, несостоятельность швов (НШ) малой кривизны) также встречаются при выделении высокой пенетрируюшей кардиальной язвы и язвы дна желудка с большим воспалительным инфильтратом.

Особую опасность представляют технические ошибки, связанные с оставлением кровоточащей язвы в культе желудка или ДПК, когда резекцию выполняют закрытым способом, как и в плановом порядке. Для предупреждения этих ошибок резекция желудка при ОЖКК язвенной этиологии должна производиться «открытым» способом, т.е. перед ушиванием культи требуется осмотреть ее СО и проверить, нет ли свежей крови в просвете.

Трудности и опасности встречаются при удалении язвы, пенетрирующей в головку ПЖ (А.И. Горбашко, 1985). Применение способов ушивания культи ДПК с помощью кисетных швов или сложных модификаций типа «улитка» считается опасным, так как инфильтрированные ткани плохо погружаются, нередко швы прорезываются, что требует дополнительных приемов их укрепления. С целью предупреждения этих осложнений при ушивании «трудной» культи ДПК рекомендуется (А.И. Горбашко, 1985) применять узловые швы, используя способ А.А. Русанова.

Так как способов, абсолютно гарантирующих надежность швов культи ДПК, нет, поэтому рекомендуется не пренебрегать другими методами профилактики развития разлитого перитонита при этом осложнении. С этой целью при «трудной» культе ДПК рекомендуется применять активную декомпрессию ее просвета через трансназальный зонд.

Считается ошибкой и пренебрежение дренированием правого бокового канала брюшной полости при «трудной» культе ДПК, Хотя дренаж брюшной полости не предупреждает НШК, он способствует формированию наружной дуоденальной фистулы, которая закрывается самостоятельно.

Ошибки послеоперационного периода связаны с пренебрежением активной декомпрессией культи желудка. Скопление крови, мокроты и слизи в культе желудка может вызвать повышение давления в ее просвете и культе ДПК, растяжение культи желудка и нарушение кровообращения ее стенок и стать причиной гипоксического кровообращения, перфорации, НША,

Одной из ошибок является недостаточное внимание к раннему удалению из кишечника разлагающейся крови. Для профилактики интоксикации и пареза в послеоперационном периоде рекомендуется при стабилизации гемодинамики как можно раньше очистить кишечник от крови с помощью повторных сифонных клизм.

Таким образом, больные с признаками ОЖКК подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар независимо от состояния, интенсивности, степени кровопотери и длительности постгеморрагического периода. Применение неотложной инфузионной терапии и ранней диагностики причины и локализации источника кровотечения позволяет избежать тактических и диагностических ошибок в приемном и хирургическом отделениях стационара.

Активная тактика хирурга и индивидуализированный выбор способа лечения дают возможность своевременно выполнить оперативное вмешательство с учетом показаний и состояния больного.

Выполнение основных правил оперативного пособия при ОЖКК позволяет избежать ряда интраоперационных опасных ошибок и послеоперационных осложнений. Несмотря на достигнутые успехи, смертность после операций в условиях профузного язвенного кровотечения остается высокой — не менее 10%. Это заставляет хирургов не останавливаться на достигнутом, не считать операцию панацеей и искать другие пути для оказания помощи этим больным.

Кишечное кровотечение – патологическое состояние, характеризующееся обильной потерей крови, вследствие заболевания органов ЖКТ, травматических повреждений слизистой оболочки, геморроя, эндокринных патологий, инфекций различной этиологии, сифилиса и даже туберкулеза.

Существует несколько факторов, по которым может открыться кровотечение, они бывают:

• Специфическими.
• Неспецифическими.

К специфическим причинам возникновения относят:

• заболевания органов пищеварения с появлением язв и воспаления;
• , опухоли и злокачественные образования;
• травматические повреждения слизистой оболочки;
• геморрой, при условии, что он носит внутренний характер.

К причинам кишечного кровотечения неспецифического характера можно отнести:

• Различные нарушения в работе эндокринной системы.
• Носовые или легочные кровотечения с забросом биологической жидкости в пищевод.
• Прием пищи, в состав которой входят красители, способные изменить цвет стула.

Эти причины чаще других приводят к появлению крови из органов пищеварительной системы, но подобное явление также наблюдается при сифилисе или туберкулезе.

Болезни органов ЖКТ – основной фактор возникновения внутреннего кровотечения. Появившиеся на поверхности кишечника язвы и повреждения, при прохождении каловых масс начинают обильно кровоточить, что приводит к развитию патологического состояния.

Кровотечение приводит к появлению неспецифической симптоматики, если оно не обильное и протекает в скрытой форме.

В пример можно привести неспецифический или Болезнь Крона . При течении этих заболеваний на поверхности кишечника появляются множественные или единичные очаги эрозии.

Полипы и опухоли, а также образования злокачественного характера – представляют собой нарастания соединительной, железистой или иной ткани. В результате естественных процессов пищеварения, образования, опухоли или полипы получают повреждения, отсюда и появляется кровь в кале.

Травмы слизистой стоит расценивать, как повреждения органов пищеварения, они могут появиться при попадании инородного тела в желудок и кишечник. Геморрой - заболевание прямой кишки, которое возникает по причине расширения вен.

В ходе течения патологического процесса на внешней стороне ануса или внутри прямой кишки образуются различного размера венозные узлы. Они могут травмироваться каловыми массами и обильно кровоточить.

Разновидности заболевания

Кровотечение, как состояние имеет определенную классификацию, оно бывает:

• острым или обильным;
• умеренным;
• незначительным.

Обильное или острое характеризуется значительной потерей крови, протекает активно и требует экстренной госпитализации пациента.

Умеренная потеря крови на протяжении незначительного периода времени может оставаться незамеченной. Но как только возникнут изменения в состоянии человека, потребуется госпитализация.

Незначительные потери крови считаются опасными, поскольку могут длительное время оставаться незамеченными. В этот период на фоне состояния возникают определенные изменения в человеческом организме.

При обильном кровотечении пациента сразу госпитализируют, а при незначительном лечение проводят амбулаторно.

Признаки, симптомы и первая помощь при кишечном кровотечении

Заболевание имеет ряд характерных признаков, они зависят от вида состояния и от заболевания, которое привело к потере биологической жидкости.

Какие симптомы внутреннего кровотечения в кишечнике:

• Общая слабость.
• Бледность кожных покровов.
• Привкус железа во рту.
• Изменение цвета каловых масс.
• Рвота или диарея с кровью.

На фоне инфекционного заболевания, помимо крови в кале у человека поднимается температура, возникают признаки интоксикации организма.

Слабость, бледность кожных покровов, снижение уровня АД – это признаки железодефицитной анемии, которая развивается при умеренном и незначительном кровотечении.

Но если же потери биологической жидкости носят острый характер, наблюдается резкая боль в животе, потеря сознания, частые позывы к дефекации с выходом сгустков крови и слизи.

Признаки кровотечения в кишечнике могут нарастать, носить скрытый характер, проявляться периодически. При сборе анамнеза, пациент припоминает 2–3 случая, когда он заметил появление прожилок красного оттенка в кале, изменение его цвета.

О чем расскажет оттенок

О том, какой характер носит кровотечение рассказать может цвет каловых масс:

• если стул изменил оттенок, стал темным, жидким и человек жалуется на частые позывы, то потери крови обильные;
• если в кале есть сгустки крови и слизи, стул имеет яркий красный или алый оттенок, то кровотечение носит либо умеренный, либо обильный характер;
• если каловые массы не изменили цвет и лишь иногда на их поверхности появляются прожилки, напоминающие кровь, то потери биологической жидкости незначительны.

По оттенку фекалий доктор может определить, в какой части кишечника расположен очаг кровотечения:

• Если стул темный, то обследовать стоит толстый кишечник.
• Если каловые массы имеют более яркий оттенок – тонкий кишечник.
• Если же кровь появляется после опорожнения и напоминает алую струйку, находящуюся на поверхности, то причиной такого явления считается геморрой.

Как признак заболевания:

• туберкулез кишечника: длительная диарея с примесью крови, значительная потеря веса, общая интоксикация организма;
• неспецифическое воспалительное заболевание: поражение глаз, кожных порывов и суставов;
• инфекции: повышение температуры тела, длительного течения диарея с примесью слизи и крови;
• геморрой и анальная трещина: боль в области промежности, затрудненное опорожнение кишечника, кровь на туалетной бумаге;
• онкологические опухоли: боль в области живота, обильная рвота с кровью, снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия.

Если кал изменил цвет, а акт дефекации не доставляет человеку дискомфорта, нет боли и самочувствие нормальное, то причиной всему могут быть употребляемые накануне продукты. Окрасить каловые массы могут фрукты, ягоды и овощи (черника, гранат, свекла и т. д.).

Как остановить кишечное кровотечение

Если потери крови носят обильный характер, то в домашних условиях необходимо оказать человеку первую помощь:

1. Уложить его на ровную поверхность.
2. Положить на область живота лед или бутылку с холодной водой.
3. Вызвать Скорую помощь.

• пить горячие напитки;
• принимать пищу;
• купаться в горячей ванной.

Запрещается выполнять любые физические нагрузки, которые могут стать причиной повышения уровня АД и усиления интенсивности кровотечения.

Когда прибудет бригада врачей, она окажет пациенту следующую помощь:

• измерит уровень артериального давления;
• внутривенно введет препараты, кровоостанавливающего действия.

Установить причину патологического состояния без специального оборудования у медиков не получиться. По этой причине человеку сделают инъекцию препарата, который поможет уменьшить интенсивность потери крови. После укола больного уложат на носилки и отвезут в больницу.

Диагностика

При появлении патологических признаков стоит обратиться:

• к гастроэнтерологу;
• к эндокринологу.

Консультация у гастроэнтеролога поможет установить точный факт болезни, но, помимо этого специалиста необходимо обратиться и к эндокринологу. Он поможет установить связано ли патологическое состояние с нарушениями обменных процессов в организме.

Первые диагностические процедуры:

• Потребуется сдать кровь на клинический анализ, для того, чтобы определить концентрацию эритроцитов, нефроцитов, гемоглобина и гематокрита.
• А также кал на наличие скрытой крови (коагулограмму) исследование актуально в различных отраслях медицины, применяется в кардиологии при постановке диагноза. Назначается при инфаркте миокарда, различной этиологии кровотечениях.

При проведении осмотра гастроэнтеролог обращает внимание:

• на цвет кожных покровов пациента;
• на частоту пульса.

Врач должен измерить уровень артериального давления и выяснить случились ли ранее у человека потери сознания.

Проводят ручное или пальпаторное обследование прямой кишки, для выявления наличия в этой области геморроидальных узлов, которым могли быть нанесены значительные повреждения, в результате чего и появилась кровь.

Геморрой лечит проктолог, а не гастроэнтеролог, поэтому врач может перенаправить пациента к другому специалисту, если причиной кровотечения стал варикоз прямой кишки.

Какие исследования помогут поставить диагноз:

• Эндоскопия.
• Ректороманоскопия.
• Колоноскопия.

Эндоскопическое исследование проводят путем введения через естественные пути специальных приборов-эндоскопов, с помощью которых врачам удается под многократным увеличением рассмотреть слизистую оболочку органа, выявить область, подвергшуюся патологическим изменениям и поставить пациенту диагноз.

Ректороманоскопия – обследование, проводимое с использованием специального эндоскопа, который помогает выявить наличие очагов воспаления в области толстой и прямой кишки. Эндоскоп вводят через анус, без применения анестезии.

Таким образом:

Полученной информации достаточно, чтобы определить очаг локализации патологического процесса, выявить изменения слизистой оболочки. Ректороманоскопия требует предварительной подготовки.

Колоноскопия – это современный метод диагностики с использованием эндоскопа в виде тонкой трубки с микрокамерой на конце. Трубку вводят пациенту в анус, при этом идет подача воздуха.

Это позволяет разгладить складки кишечника. Фиброколоноскоп помогает определить состояние слизистой оболочки органов, вывить вяло текущее кровотечение. При обнаружении опухоли или полипа собрать материал для биопсии.

Эндоскопического характера обследование, с введением зонда помогают не только поставить диагноз пациенту, но и провести процедуры по локализации очага кровотечения. С помощью электродов прижечь сосуд или провести полипэктомию. Обнаружить в полости органа тромб и определить его характеристики.

Если установить причину потери крови так и не удалось, назначают проведение:

• Мезентерикографии – подразумевает введение в брыжеечную артерию меченых эритроцитов. После чего пациенту делают рентгенографию. На снимке видно передвижение специально окрашенных телец. Процедура позволяет выявить характерные архитектурные сосудистые особенности, с помощью контраста.
• Сцинтиграфии - метод радиоизотопной диагностики. Процедура весьма специфическая, подразумевает введение в организм радиофармпрепарата и отслеживание, и регистрацию производимого излучения. Изотопы могут находиться в органах и тканях, что помогает опознать патологические очаги воспаления, кровотечения. Процедура помогает оценить работу того или иного органа и выявить отклонения.

Мезентерикография эффективна только в том случае, если потеря крови составляет 0,5 мл в минуту или она носит более интенсивный характер. Если обнаружить очаг удалось, то введённый ранее катетер врачи могут использовать для проведения склерозирования.

Если интенсивность кровотечения ниже, составляет не более 0,1 мл в минуту, то назначают сцинтиграфию — введение в организм человека меченных изотопом эритроцитов.

Зачем это нужно:

Внутривенное введение кровяных телец помогает обнаружить очаг кровотечения, но четкой информации о его локализации обследование дать не сможет. В рамках диагностики отслеживается процесс передвижения эритроцитов, делается это с помощью специальной камеры.

В последнюю очередь проводят рентгенографические исследования пассажа кишечника. Для того чтобы обследование состоялось, пациент принимает бариевую взвесь.

Это контрастное вещество, продвижение которого будут отслеживать с помощью рентгенографических снимков. Контраст пройдет по толстому и тонкому кишечнику. А когда пассаж войдет в слепую кишку, исследование считают заверенным.

Рентгенография кишечника может исказить результаты других обследований, проводимых с использованием эндоскопа. По этой причине исследование проводят в последнюю очередь, а его результаты оценивают уже после остановки кровотечения, не раньше чем через 48 часов.

Лечение кишечного кровотечения

После транспортировки пациента в стационар начинают проведение процедур. Если потери биологической жидкости значительны, то назначают капельное введение плазмы или крови.

Объемы переливаний:

• Плазма: 50-10 мл, реже 400 мл.
• Кровь: 90-150 мл.
• Если кровотечение обильное: 300-1000 мл.

Помимо капельного переливания, используют внутримышечное введение белка крови, показанием к подобным процедурам является артериальная гипертензия. При высоком уровне АД переливание крови капельным образом нецелесообразно.

• пациенту необходим полный покой;
• соблюдение постельного режима.

Больной должен находиться в постели, не испытывать никаких эмоциональных или физических нагрузок, способных ухудшить его состояние.

Практикуется и введение гомеостатических препаратов, способных остановить или замедлить потерю биологической жидкости:

• Сернокислый Атропин.
• Раствор Бензогексония.
• Рутин, Викасол.

Раствор Бензогексония вводят только в том случае, если уровень артериального давления не снижен, он помогает уменьшить перистальтику кишечника, снизить тонус сосудов, приостановить потери крови.

Наравне с медикаментами человеку дают глотать гемостатическую губку, измельченную на куски.

Если резко понизилось артериальное давление, применяют препараты для повышения его уровня: Кофеин, Кордиамин. Если давление ниже 50 мм, то переливание крови приостанавливают до тех пор, пока уровень давления не стабилизируется.

Оперативное вмешательство

Показания для проведения экстренного хирургического вмешательства:

• Язва. При условии, что остановить кишечное кровотечение не удается или после остановки возник рецидив состояния. Наибольшей эффективностью отличаются процедуры, проведенные в первые двое суток с момента обращения в медицинское учреждение.
• Цирроз печени. При условии, что болезнь носит запущенный характер, и лечение ее с помощью консервативной медицины не привело к желаемым результатам.
• Тромбоз. В совокупности с синдромом острого живота.
• Опухоли онкологического и иного характера. При условии, что остановить кровотечение не удается.

Если причину кровотечения установить так и не удалось, то операцию проводят в срочном порядке. При ее проведении хирург вскрывает брюшную полость и пытается самостоятельно установить причину потери крови. Если очаг обнаружить не удается, то проводят резекцию – удаление части кишечника.

Есть и другие менее травматичные методы оперативного лечения:

• Склерозирование - введение в кровоточащий, лопнувший или поврежденный сосуд специального вещества, который его «склеивает» и тем самым останавливает потерю биологической жидкости.
• Эмболию артерий - перевязывание ее специальными коллагеновыми или иными кольцами, в результате чего кровотечение останавливается, поскольку на конкретном участке приток крови к органу ограничен.
• Электрокоагуляцию – прижигание лопнувшего или поврежденного сосуда горячим электродом.

Но если в процессе вскрытия брюшной полости хирург обнаружил опухоль или полип, он вырезает образование, а полученный материал отправляет на гистологическое исследование. Дальнейшее лечение пациента будет зависеть от результатов гистологии.

Восстановление после кровотечения

Все процедуры сводятся к ограничению физической активности и соблюдению особых правил питания. Первые сутки человеку прописывают голодание, можно пить холодную воду, перорально в форме капельниц или внутримышечных инъекций, вводят раствор глюкозы 5%.

Голодание может быть продлено еще на 1–2 дня. Отказ от пищи сменяется включением в рацион: молока, сырых яиц, фруктовых соков и желе. Продукты употребляют исключительно в холодном виде, чтобы не спровоцировать рецидив состояния.

К концу недели размещают есть яйца в сметку, протертые каши, размоченные сухари, мясные пюре. Параллельно с диетой проводиться медикаментозная терапия, которая направлена на купирование первопричины возникновения патологического состояния.

Кишечное кровотечение считается опасным, потери биологической жидкости, даже в незначительном количестве сказываются на состоянии здоровья человека. Если вовремя не принять меры, то систематическая потеря крови может привести к летальному исходу.

На кишечные приходиться всего 10% от общего объема кровотечений, с которыми пациенты доставляются в стационар. Но ежегодно от кровотечений кишечника гибнут более 70 тыс. человек.

Желудочно-кишечное кровотечение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Помощь при желудочно-кишечном кровотечении должна быть оказана как можно быстрее и в полном объеме, так как это грозное осложнение, в тяжелых случаях оно может привести к летальному исходу.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Причиной желудочно-кишечного кровотечения является повреждение стенки желудочно-кишечного тракта с вовлечением кровеносного сосуда или мелких капилляров на любом из его участков. Наиболее частыми причинными желудочно-кишечного кровотечения являются следующие заболевания:

• Язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Геморрой;
• Опухоли, как доброкачественные (полипоз), так и злокачественные (рак) в любом из отделов желудочно-кишечного тракта;
• Варикозное расширение вен пищевода;
• Трещины слизистой оболочки пищевода;
• Трещины заднепроходного отверстия;

Желудочно-кишечное кровотечение у детей чаще всего вызвано травмой пищевода или желудка, в том числе химическим ожогом, а также геморрагической болезнью новорожденных.

Виды желудочно-кишечного кровотечения

Различают желудочно-кишечное кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, к которому относятся пищевод и желудок, и нижнего отдела, состоящего из кишечника.

Желудочно-кишечное кровотечение по продолжительности может быть:

• Однократным (эпизодическим);
• Рецидивирующим (периодически возобновляющимся);
• Хроническим (постоянным).

По форме:

• Острым;
• Хроническим.

По характеру проявления:

• Скрытым;
• Явным.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения схожи с симптомами кровопотери вообще. К ним относятся бледность кожных покровов, слабость, шум в ушах, холодный пот, тахикардия, одышка, головокружение, мушки перед глазами, снижение артериального давления. Боль, или усиление уже имеющейся боли желудочно-кишечному кровотечению не свойственны.

Характер же самой выделяемой крови зависит от того, в каком именно участке желудочно-кишечного тракта произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, и от того, скрытое это кровотечение или явное.

Вначале остановимся на явных желудочно-кишечных кровотечениях.

Желудочно-кишечные кровотечения из верхнего отдела ЖКТ проявляют себя кровавой рвотой (гематемезис). Рвота может содержать неизмененную кровь, что свойственно кровотечениям из пищевода, или иметь вид кофейной гущи, если кровотечение произошло в желудке, характерный вид ей придает кровь, свернувшаяся под действием соляной кислоты. Однако желудочное артериальное кровотечение значительной силы может также иметь вид рвоты с неизмененной кровью, поскольку кровь при этом не успевает сворачиваться.

Желудочно-кишечное кровотечение из тонкого кишечника и ободочной кишки может проявиться как в виде рвоты «кофейной гущей», так и в виде мелены – кровавого поноса, имеющего дегтеобразную консистенцию и черный цвет. Мелена может продолжаться еще несколько дней после прекращения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, дегтеобразный кал будет выделяться по мере продвижения содержимого по кишечнику.

Если кровотечение произошло в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (толстый кишечник, прямая кишка, анус), то проявляется оно как кровавый стул (гематохезия). В этом случае кал содержит примесь неизменной алой крови, иногда в значительных количествах. Однако иногда кровавый стул может быть и при кровотечении значительной силы в тонком кишечнике, когда из-за большого количества крови содержимое тонкого кишечника двигается очень быстро.

Скрытые желудочно-кишечные кровотечения обнаруживаются при лабораторных исследованиях кала и желудочного сока. Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может выглядеть как примесь черных хлопьев в рвоте, во всех остальных случаях невооруженному глазу оно незаметно, и проявляет себя лишь общими признаками нарастающей анемии.

Нет особой разницы в проявлении желудочно-кишечных кровотечений у детей и у взрослых, лишь анемия у детей развивается гораздо быстрее, и из-за меньших компенсаторных возможностей организма последствия могут быть более опасными.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Если произошло острое кровотечение, доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит в следующем:

• Как можно скорее вызвать скорую помощь;
• Немедленно уложить больного в постель;
• Исключить поступление внутрь желудочно-кишечного тракта любых веществ, включая воду, лекарства и пищу;
• Положить на живот пузырь со льдом;
• Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где лежит пациент;
• Обеспечить постоянное наблюдение за ним до приезда скорой помощи, не оставляя одного.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении у детей не отличается от таковой у взрослых. Важно обеспечить ребенку покой, что несколько сложнее, чем у взрослого, особенно, если ребенок маленький. Если предположительно желудочно-кишечное кровотечение у детей вызвано травмой, необходимо постараться как можно точнее определить травмирующий фактор (острый предмет, химическое вещество).

Экстренная врачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении зависит в первую очередь от силы кровотечения и его характера, а также от состояния пациента. В том случае, если кровотечение значительной силы, с алой (артериальной) кровью, и его не удается остановить в течение определенного времени обычными средствами, пациента доставляют в отделение экстренной хирургии.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Лечение желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от его характера, проводится хирургическими или консервативными средствами.

При кровотечениях значительной силы, если не удается остановить кровопотерю, прибегают к реанимационным методикам и экстренной операции. До операции желательно хотя бы отчасти восполнить объем потерянной крови, для чего проводят инфузионную терапию, путем внутривенного вливания препаратов крови или ее заменителей. В случае угрозы жизни возможна неотложная операция без подобной подготовки. Операция может проводиться как классическим, открытым методом, так и эндоскопическим (ФГС, лапароскопия ректороманоскопия, колоноскопия), в зависимости от показаний. Оперативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит в перевязке вен пищевода и желудка, наложении сигмостомы, резекции участка желудка или кишки, коагуляции поврежденного сосуда и т.д.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит из следующих мероприятий:

• Введение кровоостанавливающих средств;
• Эвакуация крови из ЖКТ путем введения назогастрального зонда и очистительных клизм (если кровотечение не из нижнего отдела ЖКТ);
• Восполнение кровопотери;
• Поддержка жизненно важных систем организма;
• Лечение основного заболевания, приведшего к кровотечению.

Видео с YouTube по теме статьи: