– осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.

Общие сведения

Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка , которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений . Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется - необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии , поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.

Причины кровоточащей язвы желудка

Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы .

Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия , истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной , почечной недостаточности , отека головного мозга , инфаркта миокарда и гиповолемического шока .

Симптомы кровоточащей язвы желудка

Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».

В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота , которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.

Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул , возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.

Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи , снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.

Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния , систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания , состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.

Диагностика кровоточащей язвы желудка

Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.

Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия . Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.

Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях , полипах желудка , синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.

Лечение кровоточащей язвы желудка

Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза : термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка , прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией .

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.

Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.

Является абсолютной нормой при данной болезни. У пациента из раны ежедневно выделяется несколько миллилитров крови.

Однако бывают ситуации, когда кровопотеря более существенна, и часто остановить такое внутреннее кровотечение в домашних условиях не выходит. Более того, в некоторых ситуациях даже в условиях стационара не удается своевременно и эффективно остановить кровопотерю.

В данной статье мы подробно поговорим о том, что из себя представляет кровоточащая язва, как предотвратить данную болезнь и какая должна быть неотложная первая помощь при ее развитии. Мы также поговорим о том, как проводится лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.

Как и почему появляется кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки?

Язвенное кровотечение встречается примерно у 18-30% всех больных язвой желудочно-кишечного тракта. При этом на все виды кровотечений желудочно-кишечного тракта 60-75% случаев приходится именно на язвенный тип кровотечения.

Открытая кровоточащая язва обычно возникает в желудочном отделе, при этом кровопотеря исходит из аррозированных артерий. Значительно реже кровопотеря исходит из вен или капилляров (по данным «PubMed»).

Причин для язвенного кровотечения большое количество. Перечислим наиболее часто встречающиеся на практике причины:

1. Неправильно составленная диета для пациента или ее отсутствие.
2. Недостаточно эффективное лечение, попытки лечащего врача проводить терапию эмпирически, то есть наугад.
3. Осложненная присоединением инфекции язва.
4. Повреждение язвенной поверхности желудочной кислотой или внедрение инородного тела (выполняя ФГДС анализ, например).
5. Перенапряжение брюшной полости вследствие изнуряющей физической активности на фоне острого язвенного процесса.
6. Прием агрессивных для слизистой желудка и 12-перстной кишки продуктов или лекарств (особенно опасен алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты).
7. Не проведенная первая неотложная помощь при обострении или острой форме язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Чем опасно язвенное кровотечение?

Любое кровотечение, будь оно профузное (обильное) или легкое, опасно для жизни пациента. И если профузное кровотечение может повлечь смерть больного в течение считанных часов, то легкое и длительное кровотечение незаметно убивает человека.

Так нередки случаи, когда пациенты с легким, но длительным кровотечением годами не обращаются врачу. Болезнь дает о себе знать только в терминальной стадии, тогда как на ранних этапах никаких симптомов нет (в том числе и боли).

В итоге у пациента сначала появляется хроническая усталость, нарушение внимания, иногда даже достаточно серьезные проблемы со сном. Спустя несколько месяцев уровень циркулирующей крови падает еще больше, появляется светобоязнь, головокружения и, в редких случаях, приступы синкопе (потери сознания).

В итоге пациент обращается к доктору уже при манифестации болезни, когда насыщения органов кровью падает до критической отметки. Такие случаи нередки и обычно возникают у людей с пренебрежительным отношением к своему здоровью.

Острая кровопотеря не так коварна, но имеет высокую летальность даже при своевременно начатом лечении. Так острая кровопотеря при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки даже в условиях реанимации в 30-50% случаев приводит к смертельному исходу.

Следует понимать, что острая кровопотеря ужасна тем, что может возникнуть на фоне полного благополучия, без предшествующих признаков. И первая помощь в этом случае лишена смысла, так как напрямую без медицинского оборудования повлиять на внутреннее кровотечение возможности нет.

Симптомы язвенного кровотечения

В подавляющем большинстве случаев, когда крови выделяется немного, симптомы язвенного кровотечения настолько скудны, что определить болезнь на ранних этапах практически невозможно.

В других же случаях, когда проблема прогрессирует, наблюдаются следующие симптомы :

• наличие крови в слюне (при забросе содержимого желудка в ротовую полость при изжоге), в том числе и наличие крови в слюне после рвоты;
• бледность тела, исчезновение в толщу тела поверхностных вен;
• понижение температуры тела до 36,3-36,4 градусов;
• светобоязнь (при сопутствующем повышении температуры данный симптом требует анализ на исключение менингита);
• головокружение;
• тошнота и рвота кровавыми массами;
• черный стул при язве желудка и стул с прожилками крови при язве двенадцатиперстной кишки;
• повышенное потоотделение даже на фоне спокойствия и нормальной температуры;
• тремор;
• симптомы обезвоживания, включающие сухость во рту и на губах.

Классификация язвенных кровотечений

Существует медицинская классификация язвенных кровотечений, опирающаяся на характеристики его течения. Медицинская классификация подразделяет кровоточащие язвы по следующим параметрам:

• по причине (этиологии): из хронической формы, из острой или из симптоматической;
• по расположению (локализации): из желудка, из двенадцатиперстной кишки;
• по характеру течения: продолжающееся кровотечение и состоявшееся;
• по степени тяжести: умеренная потеря крови и массивная потеря крови.

Также классификация кровотечений из ран ЖКТ разделяется по степени тяжести. Всего существует три степени тяжести болезни :

1. Легкая: однократная рвота, черный стул (мелена), артериальное давление и пульс нормален, общее состояние пациента в целом удовлетворительно.
2. Средняя: наличие обмороков, повторяющиеся кровавые рвоты, слабость, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 100 ударов.
3. Тяжелая: массивная повторяющаяся рвота кровью, дегтеобразный стул, систолическое давление снижено до 60-50 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 120 и более ударов, критическое состояние пациента.

Классификация по Forrest

Помимо общей классификации язвенных кровотечений, существует и специальная классификация Форрест (Forrest). Создал ее врач J. Forrest в 1987 г. Нужна классификация Forrest для оценки вероятности рецидива кровотечения и, соответственно, вероятности смерти пациента.

Классификация по Forrest выглядит так:

1. Струйные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1A).
2. Капельные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1B).
3. Тромбированные артерии на дне язвы (FIIA).
4. Сгусток крови, плотно закрывающий язву (FIIB).
5. Язва без каких-либо признаков кровотечения (FIIC).
6. Источников кровотечения не обнаружено вовсе (FIII).

Опираясь на эту классификацию, риски рецидива и смерти пациента рассчитываются следующим образом:

• F1A: осложненная болезнь, риск рецидива 55-100%, смертность – 11%, симптомы выражены ярко;
• F1B: то же самое, что и F1A, симптомы выражены ярко;
• FIIA: осложненная болезнь, риск рецидива 40-50%, смертность – 11%;
• FIIB: осложненная болезнь, риск рецидива 20-30%, смертность – 7%;
• FIIC: риск рецидива при данном типе болезни 10-20%, смертность – 6%;
• FIII: риск рецидива при данном типе болезни 5%, смертность – 2%.

Желудочно-кишечное кровотечение (видео)

Лечение язвенного кровотечения

При легких и небольших кровотечениях лечение заключается в том, что врачом назначается специальная щадящая диета. Лечебная диета нацелена на минимизацию нагрузки на желудочно-кишечную систему и на усиление регенеративных способностей организма.

Питание (можно почитать подробности ) подбирается с упором на то, чтобы ни в коем случае не провоцировать прогрессию (развитие). Меню очень скромное, так как большинство продуктов больному попросту запрещены. Категорически запрещаются острые, соленые, жареные, копченые и прочие подобные продукты. Из напитков пациенту запрещают употреблять алкоголь, кофеин и стимулирующие напитки.

Когда лечебное питание не помогает или его применять нет смысла, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение в данном случае проводят исключительно под общим наркозом, так как местного анальгезирующего эффекта недостаточно, боль может спровоцировать шок у пациента.

Операцию проводят с помощью медицинского эндоскопического оборудования, в более редких случаях прибегают к открытой операции с разрезом вдоль брюшной стенки. После проведения операции больному назначают строжайший постельный режим, питание через зонд и мощную медикаментозную терапию.

При пробуждении пациенты нередко испытывают сильнейший страх смерти, поэтому, во избежание стрессового шока после пробуждения больного, врач должен находиться с ним рядом для успокоения . Не разрешается пациенту первые дни после операции активно двигаться на кушетке, так как из-за активных движений могут сорваться швы или клипсы, наложенные на язвенный дефект.

Неприятные сосущие боли под ложечкой, обострённое ощущение голода по утрам, небольшая тошнота - именно такой симптоматикой чаще всего начинается язвенное заболевание двенадцатипёрстной кишки (ДПК). К сожалению, симптомы, которыми организм сигнализирует о развитии недуга, редко воспринимаются всерьёз. Большинство людей даже не задумываются, насколько серьёзное заболевание надвигается. Ведь постоянная боль и тяжёлые осложнения данной патологии наступают значительно позже. Что же представляет собой язва двенадцатипёрстной кишки? И как её своевременно выявить?

Описание патологии

Язвой двенадцатипёрстной кишки (или язвой дуоденум, дуоденальной язвой) называется хроническая болезнь, обладающая рецидивирующим характером, для которой свойственно образование язвы, сосредоточенной на стенке поражённого органа. Патология образуется под влиянием на слизистую агрессивным содержимым желудка, включающим в себя соляную кислоту и пепсин - фермент, вырабатываемый в процессе пищеварения.

Стенка ДПК состоит из нескольких слоёв:

• слизистый слой,
• подслизистый,
• мышечный слой.

Язва - это дефект, дно которого локализуются в мышечном слое. Подслизистая, а также слизистая практически не разрушаются. Чаще всего язва образуются в начальных отделах двенадцатипёрстной кишки - бульбусе, луковице. Именно здесь чаще всего происходит заброс желудочного содержимого. Кроме того, в данном месте созданы все условия для роста и размножения бактерий, приводящих к язвенному заболеванию.

Патология обладает рецидивирующим характером. Периоды затишья сменяются мучительными обострениями. Чаще всего недуг диагностируется у мужского населения.

Язва ДПК может сформироваться в результате пагубного воздействия бактерий Хеликобактер Пилори. Кроме того, известно, что недуг часто развивается на фоне регулярного приёма противовоспалительных лекарств, таких как Ибупрофен, Диклофенак, Аспирин. Значительную лепту в развитие язвенного недуга вносит курение, употребление спиртных напитков, неправильное питание.

Язвенное заболевание - видео

Классификация патологии

Язвенная патология классифицируется медиками по нескольким определённым типам.

По численности сформированных язв, патология может быть:

• одиночной;
• множественной.

Анализируя частоту обострений, выделяют:

• язвенное заболевание с редкими обострениями - острая симптоматика наблюдается у пациента один раз в течение 24 месяцев;
• патология с частыми рецидивами - проявления недуга наблюдаются один раз в 12 месяцев, иногда чаще.

По глубине повреждения стенки, патология может быть:

• поверхностной - для неё свойственен незначительный дефект;
• глубокой - язва обладает большим поражением.

Рассматривая состояние язвы, врачи классифицируют патологию на:

1. Стадию активного обострения. У пациента наблюдается вся симптоматика патологии: тошнота, рвота, сильный болевой синдром и т. д.
2. Формирование рубца. Заживающая язва оставляет после себя небольшой шрам - рубец.
3. Стадия ремиссии. У больного временно отсутствуют какие-либо симптомы болезни.

Кроме того, выделяют следующие виды язв ДПК:

1. Острая патология:
   1. сопровождаемая кровотечением;
   2. патология с прободением (в стенке ДПК образуется сквозное отверстие);
   3. недуг, для которого характерны прободение и кровотечение;
   4. патология, при которой не диагностируются ни прободение, ни кровотечение.
2. Язва ДПК хроническая:
   1. неуточненный недуг с кровотечением;
   2. патология неуточненная, сопровождаемая прободением;
   3. неуточненная болезнь, при которой наблюдается прободение и кровотечение;
   4. заболевание, которое протекает без кровотечения и прободения.

Характерные для язвы двенадцатипёрстной кишки симптомы

Для язвы ДПК характерен целый ряд отличительных симптомов. Однако признаки недуга проявляются обычно лишь во время обострения. В период ремиссии болезнь протекает чаще всего бессимптомно.

Общие симптомы

Основными клиническими проявлениями язвы ДПК являются такие признаки:

1. Боль. Неприятные ощущения локализуются в верхнем районе живота. Это самый распространённый симптом при язвенном заболевании. Появление боли напрямую связано с голодом. Дискомфорт стихает после еды. Именно поэтому дискомфорт при язве ДПК получил название «голодные боли». Неприятные ощущения могут различаться по характеру проявления. Боли могут быть сильными, пронзительными, или достаточно умеренными, ноющими. Иногда они отдают в спину или сердце.
2. Чувство голода. Многие больные утверждают, что неприятное ощущение голода возникает через несколько часов после употребления пищи.
3. Ночная боль. При язве ДПК могут наблюдаться ночные пробуждения, спровоцированные сильной болью в животе. По статистике дискомфорт во сне - один из основных симптомов язвенного заболевания ДПК. Такой признак наблюдается практически у 80% пациентов. Эта симптоматика спровоцирована физиологическим процессом, ведь в 2 часа ночи синтез соляной кислоты достигает в желудке своего пика. Организм реагирует на повышение кислотности болью и пробуждением.
4. Метеоризм, отрыжка, изжога. Эти проявления вызваны нарушенной двигательной активностью кишки и желудка, а также воспалительными изменениями слизистой. В результате таких процессов кислое содержимое из желудка начинает забрасываться в пищевод, обжигая его и вызывая крайне негативные ощущения.
5. Вздутие живота, тошнота, рвота. Этими проявлениями обычно характеризуется высокая дуоденальная язва. Если патология сопровождается воспалением жёлчного или поджелудочной, то в рвотных массах наблюдается жёлчь.
6. Рвота с примесями крови. Подобная симптоматика характеризует запущенную стадию недуга. Кровь может наблюдаться и в кале пациента. Наличие кровяных прожилок указывает на опасное состояние - внутреннее кровотечение. Игнорировать такую симптоматику очень опасно, поскольку высок риск развития летального исхода.
7. Расстройство аппетита. Пациент может испытывать «волчий» аппетит, вызванный постоянным сосанием в подложечной области и ощущением голода. Употребление пищи немного сглаживает неприятную симптоматику. У некоторых людей наблюдается боязнь и отвращение к еде. Эта клиника вызвана сильными болями, которые возникают после принятия пищи.

Признаки язвы с кровотечением

Язва ДПК, осложнённая кровотечением, чаще всего встречается у мужчин. И как правило, в возрасте 40–50 лет. Это достаточно сложное состояние, при котором очень высок процент смертности.

Кровотечения развиваются в результате нейтрофических поражений на стенках двенадцатипёрстной кишки. К патологии могут привести: гиповитаминоз, физические, психоэмоциональные перенапряжения, поражения сосудов в гастродуоденальной области, травмы живота.

Для данной патологии характерна следующая симптоматика:

1. Наличие кровотечения. Оно может быть массивным либо незначительным. Последнее состояние чаще всего возникает на фоне злоупотребления медикаментозными препаратами. Небольшая язва способна ежедневно кровоточить. Пациент утрачивает кровь вместе с калом. Испражнения могут даже не изменять цвет на чёрный. При незначительном кровотечении у человека, в большинстве случаев, не наблюдается никаких симптомов, кроме сильной усталости.
2. Изменение стула. При массивном кровотечении появляются крайне характерные симптомы. Возникает неприятная тошнота, диарея, иногда мучает небольшой озноб. Жидкий стул приобретает чёрный оттенок. В некоторых случаях у пациентов наблюдается обморок после акта дефекации.
3. Рвота кровью. Иногда в рвотных массах могут встречаться тёмные сгустки. Они характеризуют воздействие соляной кислоты на гемоглобин.
4. Компенсаторные реакции. При значительной потере крови наблюдается катастрофическое снижение её объёма. В результате у больного появляются определённые компенсаторные реакции, которые проявляются сосудистыми спазмами, стремительным падением давления, бледностью кожи. На электрокардиограмме диагностируется гипоксия миокарда.
5. Сосудистый коллапс. Массивное кровотечение обладает стремительным протеканием. У больного развивается головокружение, чрезмерная слабость, тахикардия. Обычно патологию сопровождает субфебрильная температура (около 37,5–38 С).
6. Болевой синдром. Чаще всего дискомфорт, изнуряющий пациента до начала кровотечения, полностью исчезает. Если же боль продолжает мучить человека, то прогноз значительно ухудшается.

Симптомы патологии с прободением

Прободная язва - это ещё одно крайне тяжёлое осложнение данного недуга. Для него характерно появление сквозного дефекта в стенке ДПК. Такая симптоматика свойственна мужчинам, в возрасте 20–40 лет.

К подобному недугу приводит длительное протекание язвы, обычно бессимптомной. Коварство заболевания заключается в том, что прободная язва чаще всего сопровождается кровотечением. И именно на кровотечение переключается всё внимание доктора.

Симптомы данного недуга необходимо рассматривать в связи со стадиями протекания прободной язвы:

1. Первая стадия. У пациента наблюдается шок. Длительность такого периода - первые 6 часов. Для этой стадии характерны следующие симптомы:
   1. резкая боль в районе эпигастрия, напоминающая кинжальный удар;
   2. появление рвоты;
   3. неподвижность пациента (обычно ноги подтянуты к животу);
   4. бледные покровы кожи;
   5. небольшой цианоз губ (посинение);
   6. наличие холодного пота;
   7. поверхностное дыхание;
   8. снижение давления;
   9. прикосновение к животу болезненно;
   10. незначительное падение пульса;
   11. живот и ягодицы напряжены, приобретают жёсткость, напоминающую доску.
2. Вторая стадия. Для неё характерно мнимое улучшение. Чаще всего для этой стадии характерна такая симптоматика:
   1. снижение боли;
   2. спад мышечного напряжения;
   3. развитие перитонита, на который указывают следующие признаки: появление тахикардии, наблюдается эйфория, повышается температура, поверхность языка сухая, метеоризм, задержка стула;
   4. постепенно нарастает лейкоцитоз;
   5. значительно усиливается боль во время пальпации справа, в подвздошной области.
3. Третья стадия. Чаще всего она наступает через 12 часов после предыдущей стадии. В этот период у пациента проявляется вся симптоматика диффузного перитонита. Состояние человека стремительно ухудшается. О 3 стадии могут сигнализировать следующие симптомы:
   1. частая рвота;
   2. чрезмерная сухость кожи, слизистой;
   3. высокое беспокойство пациента;
   4. учащение дыхания;
   5. вздутие живота;
   6. повышенная температура;
   7. низкое давление;
   8. пульс может достигать 120 уд.;
   9. сухой язык с налётом грязного, коричневого оттенка.

Рубцовый стеноз

Язвы имеют свойство рубцеваться. Однако и здесь не всё так просто. Если у пациента наблюдается частое обострение недуга, то эрозивные дефекты, как правило, достаточно глубокие и большие. Рубцы от таких язв способны деформировать кишку или сужать её просвет. Это приводит к ухудшению прохождение пищи. Врачи диагностируют стеноз или сужение кишки. Подобная патология нуждается в хирургическом вмешательстве.

На стеноз могут указывать такие симптомы:

• рвота;
• растяжение желудка;
• появление боли после еды;
• повышенная слабость, вялость;
• постоянная сонливость;
• повышенный тонус мышц;
• чувство «мурашек» на поверхности конечностей.

Особенности протекания недуга у женщин, детей, пожилых особ

В зависимости от пола и возраста пациента язвенные заболевания обладают некоторыми нюансами.

Особенности недуга у женщин

Для женщин характерны следующие особенности:

1. Язвы наблюдаются чаще всего именно в луковице ДПК.
2. Пациентки обычно указывает на чёткое чередование обострения и стадий ремиссии.
3. Боль у женщин не так ярко выражена, как у мужчин.
4. Согласно статистике представительницы слабого пола редко сталкиваются с осложнениями недуга.
5. Во время климакса либо нарушения менструального цикла язвенное заболевание обостряется. В эти периоды недуг протекает крайне тяжело.
6. У беременных женщин практически всегда наблюдается стадия ремиссии. А вот аборт способен, напротив, спровоцировать рецидив патологии.

Протекание болезни у детей

К сожалению, язвенная болезнь нередко диагностируется в подростковом и детском возрасте. При этом у детей чаще обнаруживаются повреждения двенадцатипёрстной кишки. Подростки в основном страдают от язвы желудка.

Заболевание у ребят обладает некоторыми характерными особенностями:

1. В большинстве случаев недуг протекает с минимальным числом симптомов:
   1. изжогой;
   2. чувством полноты или тяжести в подложечной зоне;
   3. неприятные ощущения возникают спустя определённое время;
   4. после приёма грубой острой еды может возникать болевой синдром;
   5. дискомфорт ощущается после сильной физической нагрузки или эмоционального стресса;
   6. боль слабо выражена;
   7. иногда возможны диспептические расстройства.
2. Очень часто у детей язвенное заболевание сопровождается патологиями иных органов пищеварительного тракта. Нередко затрагивается гепатобилиарная система.
3. Дети, подростки крайне редко сталкиваются с негативными осложнениями.
4. При полноценном и правильном лечении язвы заживают очень быстро.

Особенности недуга в пожилом возрасте

В пожилом возрасте язвенное заболевание протекает достаточно тяжело. Ведь у пациентов наблюдается физиологическое старение организма. Кроме того, большинство людей уже страдает от различных хронических недугов.

Известны следующие особенности протекания язвенного заболевания в пожилом возрасте:

1. Часто развиваются осложнения (такие как кровотечение или внезапное прободение).
2. Язвы заживают крайне медленно.
3. У пациентов обычно выражен диспептический синдром.
4. Нередко наблюдается стёртая симптоматика патологии.
5. Болевой дискомфорт умеренный.
6. В этом возрасте высок риск развития рака желудка.

Диагностика болезни

Если человек столкнулся с неприятной симптоматикой, напоминающей язву ДПК, то для постановки правильного диагноза необходимо обратиться к гастроэнтерологу. В случае острых клинических проявлений, необходимо вызывать «Скорую». Лечащим врачом таких больных становится - хирург.

Первичный приём пациента

Заподозрить наличие язвенного заболевания компетентный специалист может на первичном приёме.

Для этого гастроэнтеролог изучит:

1. Анамнез заболевания. Доктор поинтересуется, когда появились боли, имеют ли они связь с употреблением еды, мучает ли ночной дискомфорт. Необходимо ответить, с чем связаны мучительные проявления недуга, по мнению больного.
2. Анамнез жизни. Врачу необходимо детально объяснить о своём образе жизни, режиме питания, рационе. Потребуется рассказать о качестве стула (количестве, оттенке испражнений, частоте дефекации, наличии болей во время испражнения). Кроме того, важно сообщить специалисту о ранее диагностированных патологиях пищеварительного тракта, таких как гастрит, дуоденит.
3. Визуальный осмотр. Изначально будет оценено общее состояние (бледность покровов, давление и т. д.). По состоянию языка доктор способен определить некоторые патологии. На язвенное заболевание указывает влажная и красная поверхность. Если язык приобретает сухость и жёсткость, то он сигнализирует о развитии интоксикации в организме. Значительную лепту в постановку диагноза внесёт осмотр живота и его пальпация. При помощи такого мероприятия доктор оценит наличие вздутия, метеоризм, «доскообразное» напряжение мышц.

Лабораторные анализы

1. Общий анализ крови:
   1. на язвенную болезнь указывает небольшое увеличение в организме эритроцитов и повышенный уровень гемоглобина, если патология не осложнена, то наблюдается незначительный лимфоцитоз;
   2. на прободение указывает понижение СОЭ, значительный лейкоцитоз, токсическая зернистость в нейтрофилах;
   3. об острой кровопотере свидетельствуют низкий гемоглобин, сниженное число эритроцитов, изменённое содержание лейкоцитов, тромбоцитов;
   4. стеноз характеризуется увеличением СОЭ, анемией.
2. Анализ мочи. При отсутствии осложнений, данное исследование не показывает никаких изменений.
3. Биохимию крови:
   1. неосложнённая патология особых изменений не вызывает;
   2. в случае развития перитонита, на фоне прободения, в крови наблюдается присутствие мочевины;
   3. на стеноз указывает сниженный общий белок, уменьшение электролитов (характерно для обезвоживания), изменённое кислотно-щелочное состояние;
   4. для прободения характерно повышенное число гамма-глобулинов, билирубина;
   5. в случае малигнизации (перерождении в рак) отмечается появление молочной кислоты в желудочном соке, молочнокислых палочек Боас-Ослера, прогрессирующая анемия.
4. Анализ кала. Это обследование позволяет выявить в испражнениях скрытую кровь. Он даёт возможность обнаружить в кале пациента Helicobacter pylori.

Инструментальная диагностика

Для точного определения диагноза понадобится проведение таких исследований:

1. Изучение кислотности. Это исследование носит название внутрижелудочная рH-метрия. Предназначено такое обследование для изучения взаимодействия между агрессивными факторами и защитными в районе желудка. У здорового человека они находятся в равновесии.
2. Эзофагогастродуоденоскопия. При помощи специального аппарата (эндоскопа) производится осмотр слизистой пищеварительной системы (пищевода, желудка, ДПК). ЭГДС позволяет обнаружить язвенные дефекты, даёт представление об их количестве, локализации. Кроме того, во время процедуры берётся биопсия (кусочек ткани) для дальнейшего изучения.
3. Рентген. Снимок брюшины позволяет выявить осложнение язвенного заболевания, такое как прободение. Чтобы обнаружить стеноз или же опухоли, больному необходимо выпить перед исследованием барий.
4. Цитологическое исследование. Детальное изучение взятых тканей позволяет выявить такую бактерию, как Helicobacter pylori. Кроме того, данная диагностика обнаруживает онкологию на ранней стадии.

Дифференциальная диагностика

Язвенное заболевание обладает множеством симптомов, сходных по своей клинике с самыми различными недугами ДПК. Поэтому врачу, прежде чем он поставит диагноз, приходится дифференцировать дуоденальную язву от множества иных патологий.

Отличительные особенности - таблица

Существуют заболевания, которые лучше предупредить, чем бороться с ними, периодически испытывая мучительную симптоматику. Несомненно, язва ДПК - это именно такая патология. Поэтому при первых же неприятных симптомах, следует немедленно обращаться к гастроэнтерологу. Ведь своевременно начатое лечение - это залог длительной и здоровой жизни.

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки

Выполнил: врач–интерн

Попов В.С.

Якутск - 2004 г.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев обуславливающие смертельный исход заболевания. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

Кровотечение - одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10-15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста. По данным Б.С. Розанова (1950, 1960), среди различных источников язвенное кровотечение составляет не менее 75%, причем у мужчин язва является причиной кровотечения в 92%, а у женщин - в 62% случаев. Однако в последнее время отмечается тенденция к возрастанию частоты неязвенных кровотечений, возможно, в связи с улучшением диагностики и дифференциальной диагностики в результате широкого внедрения фиброгастродуоденоскопии. Чаще всего кровотечением осложняются большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (особенно субкардиальные язвы) из-за особенностей кровоснабжения этих отделов и возможности аррозии крупного артериального сосуда. При этом кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки встречается в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если кровотечения не язвенного происхождения имеют тенденцию к самостоятельной остановке, то язвенное кровотечение часто бывает упорным или повторяется через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере. Это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах, - летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10-15%. К факторам, непосредственно влияющим на исход лечения при кровоточащей язве, относятся характер патологии, объем и темп кровопотери, возраст больного, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Проблема выбора вида и объема операции остается весьма актуальной и обосновывает необходимость продолжения поисков в выборе оптимального метода оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки.

Цель работы: изучение особенностей течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на территории Республики Саха (Якутия) по материалам хирургического отделения РБ №2- ЦЭМП, определение наиболее оптимальных методов оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Определить роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Определить показания к оперативному вмешательству при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить эффективность использования современных методов лечения при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

5. Проанализировать результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки за период с 1999 по 2003 гг.

1. Литературный обзор

Язвенная болезнь - это группа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается в образовании язвы в той или иной области желудка или двенадцатиперстной кишки.

У мужчин язвенная болезнь встречается заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то язвенная болезнь - удел людей молодого и среднего возраста (25 - 50 лет).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. В настоящее время составляет важную социальную проблему, из-за своей частоты, хронического течения, наличия угрожающих осложнений, а также из-за частой инвалидизации больных и поражения людей в основном в 30 - 40-летнем возрасте.

В наше время язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний во всех странах мира и возникает в результате повышения нагрузки требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций.

Если в конце 1Х-го и в начале XX века преобладали язвы желудка и соотношение язв двенадцатиперстной кишки и желудка было равно 1:20, то в конце ХХ-го века соотношение их приблизительно равняется 5:1. А по некоторым данным, язва двенадцатиперстной кишки развивается в 10 раз чаще, чем в желудке (В.Н. Смотров, 1944г.; Лорие, 1958г.; И.К. Рахманулова, 1967г.).

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Это связано с биологическими свойствами половых гормонов. Что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности.

Соотношение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язва и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10 - 20% обследованных). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.

Локализация язвы двенадцатиперстной кишки:

а). Большая часть язв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной ее части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.

б). Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

в). Язвы пилорического канала требует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

Классификация степени активности кровотечения по Г.П. Гидирину:

Этиология и патогенез

Причины возникновения язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки - повышенная кислая желудочная секреция.

а). Социальные факторы:

Курение - увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Возможно, никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой, что вызывает снижение рН в двенадцатиперстной кишки, ускорение опорожнения желудка, гиперсекрецию пепсиногена, а также рефлюкс в желудок вследствие снижения тонуса сфинктера привратника.

Алкоголь - непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

б). Физиологические факторы:

Желудочная кислотность имеет существенное значение в патогенезе язвы; однако, у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанные с увеличением диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, не отличается повышенной кислотностью.

Гастрин. При дуоденальной язве уровень гастрина крови натощак в пределах нормы и возрастает после приема пищи. У больных язвой желудка уровень гастрина повышен как натощак, так и после еды.

Рефлюкс желчи в желудке имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать ее.

в). Генетические факторы:

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше 10 раз;

У лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30 - 40%.

г). Инфекция:

Обнаружена этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60 - 70% страдающих язвенной болезнью желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует секреторный JgА сывороточные Jg, действует как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка.

д). Сопутствующие заболевания:

Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей.

Антральный атрофический гастрит сочетается с высокой частотой язв желудка, может возникнуть в результате заброса желчи через привратник.

Ревматоидный астрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом нестероидных противоспалительных средств.

Хроническая обструктивная болезнь легких часто диагностируется у больных с; язвой желудка.

Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность нередко осложняются язвами двенадцатиперстной кишки. е). Психосоматические факторы - постоянная внутренняя напряженность и тип личности. Схема развития стрессовых язв: стресс - дегрануляция тучных клеток с освобождением вазоактивных веществ - переполнение кровью сосудистой сети слизистой к кислотно-пептическому перевариванию изъязвление слизистой.

ж). Некоторые препараты могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка: этиловый спирт, индометацин и салицилаты. Наиболее распространенной причиной, приводящей к появлению язв желудка, является курение в сочетании с приемом салицилатов. Язвы развиваются примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный эффект наблюдают и у других антипрогтаглиндиновых нестероидных противоспалительных средств.

Основными факторами в развитии язвенной болезни являются:

1. расстройства регулируемых механизмов - нервных и гормональных;

2. местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3. конституция и наследственность;

4. условия внешней среды.

Таким образом, язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, имеющее сложный генез, существует ряд местных и общих предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов. Среди них наибольшее значение имеют расстройства нервной регуляции и гормональных механизмов, изменение трофики и васкуляризации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, погрешности в диете (острые приправы, копчености, алкоголь), курение, наследственная предрасположенность, нарушение иммунного статуса, прием лекарственных препаратов и гормонов без надлежащего контроля.

Характер жалоб позволяет судить локализации язвенного процесса в том или ином отделе или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами оных являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли - это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа. Для язвенных болезней характерно периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают:

ранние боли - в течение 1 часа после еды, характерна для язвы желудка;

поздние спустя 1,5-4 часа после приема ночные пищи, характерна для язвы голодные двенадцатиперстной кишки.

Боли обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются при приеме острой плохо обработанной пищи. Иррадиация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений язвенного процесса.

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.

Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».

Рвота встречается у 64% больных.

Тогинота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.

Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.

Язвы двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2см от привратника, 10% - 5см, 5% - более 5см от привратника. Внелуковичные язвы встречаются в 5 - 20% случаев.

Массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III Лечение: Лечение: Режим: Полупостельный. Медикаментозное лечение: ...

Кишки от 4.03.1999. Заключение: Обнаружены множественные язвенные ниши с неровными краями, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки) можно поставить диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия обострения. Множественные язвы 12-перстной кишки, осложненные пенетрацией в головку поджелудочной железы. Язвенную болезнь 12-перстной кишки необходимо дифференцировать от: - рака...

Через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения возникают 3-4 раза в год, боли прекращаются спустя 10-14 дней от начала терапии, возможно присоединение осложнений. Диагностика язвенной болезни основывается как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Прощупывание и простукивание выявляют болезненность в верхней части...

И рвоты было у 38% больных детей. Имелись особенности кровотечений. Чаще дети поступали в клинику в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение было у 63% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, многократное или рецидивное (от 2 до 5 и более раз) - у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение явилось дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их...

Язвенная болезнь осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. По данным исследований явные кровотечения возникают у 10-15% больных язвенной болезнью, а скрытые кровотечения, выявляемые только с помощью реакции Грегерсена и не проявляющиеся клинически, сопровождают обострение заболевания. Язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. Нередко кровотечение является первым признаком заболевания.

Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительно, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами:

• кровавой рвотой;
• дегтеобразным стулом;
• симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота - наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого 12-перстной кишки с кровью в желудок. Желудочное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина излившейся крови под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, возможна рвота алой кровью

Дегтеобразный стул, melena (мелена) - важнейший признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается обычно после потери более 80-200 мл крови.

Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене - черный, как деготь, неоформленный (жидкий, кашицеобразный), блестящий, липкий. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т.е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов железа. В отличие от истинной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Мелена может наблюдаться также при массивном кровотечении из язвы желудка. При этом кровь не только извергается из желудка в виде «кофейной гущи», но может и попадать в 12-перстную кишку.

Следует учесть, что при интенсивном кровотечении стул может не быть дегтеобразным и приобретать алую окраску.

Необходимо подчеркнуть, что при кровотечении из язвы 12-перстной кишки черный дегтеобразный стул появляется не в момент кровотечения, а спустя несколько часов или даже через сутки после него. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3-5 суток.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома - симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери

Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 2.4 л/м 2 поверхности тела у женщин и 2.8 л/м 2 поверхности тела у мужчин или 70 мл/кг массы тела у мужчин и 65 мл/кг - у женщин. Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), 3 л - на плазму.

Потеря крови около 10% ОЦК (400-500 мл) либо не вызывает общих симптомов (т.е. явлений шока, падения АД, нарушений сознания и другой симптоматики), либо общие нарушения будут слабо выражены (легкая тошнота, познабливание, сухость и солоноватый привкус во рту, общая слабость, небольшая тенденция к снижению АД).

Потеря крови около 10-15% ОЦК хорошо и быстро компенсируется организмом путем выброса в кровоток депонированной крови.

Потеря крови около 15-25% ОЦК (700-1300 мл) вызывает развитие I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок). Эта стадия шока хорошо компенсируется активацией симпатоадреналовой системы, высоким выбросом катехоламинов, периферической вазоконстрикцией. В этой фазе появляется следующая симптоматика:

• больной в сознании, спокоен или иногда несколько возбужден (взволнован);
• кожа бледна, руки и ноги холодны;
• подкожные вены на руках в спавшемся состоянии;
• пульс учащен до 90-100 в 1 мин, слабого наполнения;
• АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению;
• наблюдается олигурия, количество отделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1-1.2 мл/мин или 60-70 мл/ч).

Потеря крови около 25-45% ОЦК (1300-1800 мл). При такой величине кровопотери развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом активация симпатоадреналовой системы и высокое периферическое сопротивление не могут компенсировать резко снизившийся вследствие кровопотери сердечный выброс, что ведет к снижению системного АД и развитию следующей симптоматики:

• бледность кожи выражена значительно;
• цианоз видимых слизистых (губ, носа);
• одышка;
• тахикардия, глухие тоны сердца;
• пульс очень слабого наполнения, частота пульса до 120-140 в 1 минуту;
• АД систолическое ниже 100 мм рт. ст., низкое пульсовое давление;
• олигурия (диурез менее 20 мл/ч);
• сознание сохранено, но больные беспокойны, возбуждены.

Одышка обусловлена ухудшением кровотока головного мозга, а также развитием разной степени выраженности «шокового легкого» вследствие нарушения проницаемости сосудов малого круга и переполнения легких кровью в связи с шунтированием крови. Симптоматика шокового легкого развивается постепенно, через 24-48 ч и помимо одышки проявляется кашлем, рассеянными сухими хрипами в легких, а в тяжелых случаях (в терминальной фазе) картиной отека легких.

Кровопотеря 50% ОЦК и более (2000-2500 мл) вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока (некоторые авторы называют его декомпенсированным, необратимым). Последний термин в определенной степени условен, так как своевременно и правильно проведенная терапия даже в этой стадии может привести к улучшению состояния больного.

Основные клинические симптомы:

• больной без сознания;
• кожа очень бледна, покрыта холодным липким потом;
• одышка;
• пульс нитевидный, частота его больше 140 в 1 минуту;
• систолическое артериальное давление иногда не определяется;
• характерна олигоанурия.

Лабораторные и инструментальные данные при остром кровотечении из язвы желудка или 12-перстной кишки

1. Общий анализ крови. Развивается постгеморрагическая анемия. Однако степень анемии не является показателем количества потерянной крови, так как при острой кровопотере уменьшается объем сосудистого русла. В первые часы при большой кровопотере может наблюдаться умеренно выраженное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормохромная или гипохромная анемия (за счет гемодилюции - перехода жидкости из интерстициальных пространств в сосудистое русло с целью увеличения объема ОЦК). Возможно также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
2. ЭКГ. Отмечается синусовая тахикардия, иногда различные виды экстрасистолий. Характерны диффузные изменения миокарда в виде снижения интервала ST книзу от изолинии и значительное уменьшение амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях. У лиц пожилого возраста возможно появление отрицательного симметричного зубца Т, как проявление ишемических изменений в миокарде.
3. Рентгенография легких при тяжелой степени геморрагического шока выявляет картину отека легких (уменьшение прозрачности легочной ткани, появление очагов инфильтрации, прикорневого затемнения в виде «бабочки»).
4. Фиброгастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при язвенном кровотечении должна обязательно проводиться ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью. Если при ФГДС обнаруживается кровоточащий сосуд, он, по возможности, должен быть коагулирован при помощи диатермо- и лазерной коагуляции с целью остановки кровотечения.

Определение степени кровопотери

Для определения степени кровопотери предложены различные методики. Большинство из них оценивает степень кровопотери по отношению к ОЦК.

Вычисление шокового индекса Алъговера

Шоковый индекс Альговера - это отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления.

Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера

Определение степени кровопотери по Брюсову П. Г. (1986)

В основе метода лежит определение следующих показателей:

• общее состояние больного;
• величина артериального давления;
• частота пульса;
• величина гемоглобина и гематокрита.

Различают четыре степени тяжести кровотечения.

Легкая степень кровотечения:

• дефицит ОЦК не превышает 20%;
• состояние больного удовлетворительное;
• возможно наличие слабости, головокружения;
• частота пульса до 90 в 1 минуту;
• Артериальное давление нормальное или имеется тенденция к небольшому его снижению;
• содержание гемоглобина выше 100 г/л;
• гематокрит более 0.30.

Средняя степень тяжести кровопотери:

• дефицит ОЦК в пределах 20-30%;
• состояние больного средней тяжести;
• отмечается выраженная общая слабость, головокружение, потемнение перед глазами;
• частота пульса до 100 в 1 минуту;
• умеренная артериальная гипотензия;
• содержание гемоглобина 100-70 г/л;
• гематокрит 0.30-0.35.

Тяжелая степень кровопотери:

• дефицит ОЦК 30-40%;
• состояние больного тяжелое;
• резкая слабость, сильное головокружение, одышка, возможны боли в области сердца (преимущественно у пожилых и пациентов с ИБС);
• частота пульса 100-150 в 1 минуту;
• АД систолическое снижается до 60 мм.рт.ст.;
• содержание гемоглобина 70-50 г/л;
• гематокрит менее 0.25.

Крайне тяжелая степень кровопотери:

• дефицит ОЦК свыше 40%;
• состояние больного крайне тяжелое;
• больной без сознания, покрыт холодным потом, кожа бледная, цианоз слизистых оболочек, одышка;
• пульс и артериальное давление не определяются;
• гемоглобин ниже 50 г/л;
• гематокрит менее 0.25-0.20.

Определение степени кровопотери по Г. А. Барашкову (1956)

Метод Г. А. Барашкова основан на определении относительной плотности крови с использованием серии растворов меди сульфата с относительной плотностью от 1.034 кг/л до 1.075 кг/л.

Каплю венозной гепаринизированной крови опускают во флаконы с растворами меди сульфата. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, капля сразу всплывает, если выше - тонет. Если капля крови остается взвешенной в течение 3-4 с, это указывает на соответствие их плотности.

Кровотечение из язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо дифференцировать с кровотечениями из пищевода, желудка и кишечника другой этиологии.