Педиатрия и детская урология считает нейрогенный мочевой пузырькрайне актуальной проблемой. Частотность заболевания у детей составляет 10%.

Контролируемый процесс мочеиспускания формируется в детском возрасте к 3-4 годам. Патология прогрессирует от спинального рефлекса до сложного акта на рефлекторном уровне. В регуляции механизма принимают участие кортикальные и субкортикальные области головного мозга, зоны спинальной иннервации, пояснично-крестцовая часть спинного мозга, а также периферические нервные сплетения.

Причины нейрогенного мочевого пузыря у ребенка могут быть разными.

Нарушенное мочеиспускание может быть спровоцировано:

• мочеточниковым рефлюксом;
• мегауретером;
• гидронефрозом;
• циститом;
• пиелонефритом;
• хронической почечной недостаточностью.

Нейрогенный мочевой пузырь ухудшает качество жизни, вызывает дискомфорт на физическом и психологическом уровне.

Механизмы патологии

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка заключается в неврологических нарушениях различной интенсивности. Они вызывают недостаточную координацию активности наружного сфинктера.

Заболевание может развиться при следующих патологиях:

• болезни центральной нервной системы органического характера;
• врожденные пороки и травмы;
• дегенеративные процессы в позвоночнике, головном и спинном мозге;
• травма во время родов;
• спинномозговая грыжа;
• агенезия и дисгенезия области копчика;
• функциональная слабость рефлекса мочеиспускания;
• нарушение работы гипоталамуса и гипофиза, в результате чего угнетается нейрогуморальная регуляция;
• задержка созревания микционных центров;
• изменение чувствительности и растяжимости мышц мочевого пузыря.

У кого чаще встречается?

Чаще заболевание поражает девочек. Это объясняется более высоким уровнем эстрогенов в женском организме. Гормоны способствуют повышению чувствительности рецепторов детрузора.

Классификация

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка принято разделять на три группы:

• Легкая форма. Частое мочеиспускание днем и ночью провоцирует стресс.
• Средняя форма. При ней отмечается гиперрефлекторное редкое мочеиспускание.
• Тяжелая форма. Она подразумевает наличие патологии Очоа и Хинмана.

Принято различать следующие нарушения мочеиспускания:

• Гипотонический тип заболевания. Нарушения неврологического характера локализуются в крестце. Наполнение мочевого пузыря слишком продолжительно, а фаза опорожнения не наступает. Большое количество мочи способствует растяжению стенок мочевого пузыря. Она задерживается в органе. Объем скопившееся урины может составлять до 1,5 л. Зачастую она проникает по мочеточникам в почки, что провоцирует их воспаление.
• Гиперрефлекторный тип. Урина не собирается в мочевом пузыре, а выделяется небольшими порциями. Мочеиспускание происходит часто.
• Арефлекторный тип. Процесс мочеиспускания становится неконтролируемым. Показатель объема урины, скопившейся в мочевом пузыре, критический.

Симптоматика

Как проявляется нейрогенный мочевой пузырь? Симптомы у детей бывают различными. Интенсивность их проявления зависит от степени поражения нервной системы.

Признаки повышенного нейрогенного процесса

При наличии гиперактивного процесса могут наблюдаться следующие симптомы:

• Частые мочеиспускания (до 8 раз в сутки), при которых урина выходит небольшим порциями.
• Императивные позывы, которым присуща внезапность. Ребенку приходится срочно бежать в туалет.
• В мочевом пузыре не накапливается достаточного объема мочи, так как она выходит с небольшими временными интервалами.
• Отмечается недержание мочи днем и ночью.

Недержание мочи стрессового характера присуще для девочек в подростковом периоде. При этой патологии выделение урины малыми порциями происходит во время физической нагрузки.

При постуральном процессе непроизвольное мочеиспускание возникает в дневные часы после перехода тела в стоячее положение после лежачего. Мочеиспускание в ночное время не нарушено.

Признаки пониженной функции

Признаки нейрогенного мочевого пузыря у детей при пониженной функции органа включают:

• Редкие (1-3 раза в сутки) мочеиспускания.
• Большой объем (до 1,5 л) выделяемой мочи.
• Вялый процесс мочеиспускания.
• Ощущение неполноты опорожнения мочевого пузыря. Обследование показывает, что в нем остается примерно 400 мл урины.

"Ленивому" мочевому пузырю присуще сочетание редких мочеиспусканий с недержанием, наличие инфекций в мочевыводящих путях, а также запоры.

Симптоматика дневного и ночного энуреза

Частому дневному мочеиспусканию присущи внезапные позывы. При этом болит мочевой пузырь. Симптоматика сохраняется от 2 дней до 2 месяцев и спадает сама по себе.

Ночной энурез, как правило, встречается у мальчиков. Ему присущи непроизвольные мочеиспускания в период сна.

Признаки синдрома Хинмана

Для данной патологии присуща следующая симптоматика:

• недержание мочи;
• рецидивы инфекционных процессов в мочевыводящих путях;
• запоры, приобретающие хронический характер;
• самопроизвольные акты дефекации;
• отсутствие каких-либо патологий в нервной системе, а также аномалий мочевыводящих путей любой степени;
• слабое выражение психологического статуса.

Признаки синдрома Очоа

При развитии данного синдрома основополагающую роль играет генетическая основа. Патология, как правило, развивается у мальчиков в возрасте от 3 месяцев до 16 лет.

К основным симптомам следует отнести:

• непроизвольные мочеиспускания;
• запоры хронического характера;
• инфекционные процессы в мочевыводящих путях.

Ребенок жалуется на то, что болит мочевой пузырь. Высока вероятность развития артериальной гипертензии и хронического нефрита.

Методы диагностики

Ребенок с подозрением на данную патологию подлежит комплексному обследованию.

Обычно проводят:

• забор крови на биохимический и общий анализ;
• исследование мочи пациента на наличие бактерий;
• исследование мочи по методу Нечипоренко;
• определение объема остаточной урины посредством УЗИ;
• микционную и обычную уретроцистографию;
• обзорную и экскреторную урографию ;
• восходящую пиелографию;
• рентгенографию органов брюшной полости;
• цистоскопию;
• уретроскопию;
• сцинтиграфию почек;
• урофлуометрию;
• ретроградную цистометрию;
• сфинктерометрию;
• профилометрию уретры;
• электромиографию.

В обязательном порядке отслеживается суточное количество и объем мочеиспусканий. Время их регистрируется. При этом питьевой и температурный режим должен быть оптимальным.

Также показано прохождение:

• электроэнцефалографии;
• эхоэнцефалографии;
• рентгенографии черепа;
• рентгенографии позвоночника.

Методы консервативной терапии

Схема лечения составляется урологом или невропатологом. Самолечение заболевания может привести к нежелательным результатам.

Как купируется нейрогенный мочевой пузырь у детей? Лечение консервативными методами предполагает применение ряда лекарственных средств, которые подбираются с учетом степени тяжести заболевания и причин, которые его спровоцировали.

Терапия лекарственными препаратами при гиперфункции

При гиперактивном мочевом пузыре назначается медикаментозная терапия, способствующая ослаблению мышечного тонуса.

При гипертонусе назначаются:

• м-холиноблокаторы;
• трициклические антидепрессанты ("Имимпрамин" и др.);
• антагонисты Ca+ ("Теродилин", "Нифедипин" и др.);
• препараты на растительной основе (настой валерианы и пустырника);
• ноотропные средства ("Пикамилон", "Гопантеновая кислота" и др.).

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка старше 5 лет купируется препаратом "Десмопрессин". Это лекарственное средство является аналогом антидиуретического гормона гипофиза. Также в этой возрастной категории показано применение "Оксибутинина".

Медикаментозная терапия при гипотоническом процессе

При пониженном тонусе терапия проходит гораздо сложнее. Приходится подвергать контролю выведение урины. Также провоцируется принудительное опорожнение.

Современное лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей при гипотоническом течении заболевания предполагает применение "Ацеклидина", "Дистигмина", настоя элеутерококка или лимонника.

С целью профилактики назначаются уросептики в маленьких дозах. Также оправдано применение "Фуразидина", "Нитроксолина", "Левамизола". Показано применение внутридетрузорных и внутриуретральных инъекций ботулотоксина.

При гипотонии мочевого пузыря проводятся принудительные мочеиспускания каждые 2-3 часа, периодическое применение катетера. Так как данную патологию характеризует застой мочи, то ребенку прописываются лекарственные средства, способствующие купированию воспалительного процесса. Противомикробная терапия является крайне важным звеном лечения, так как она способствует минимизации всех возможных осложнений.

Препараты, усиливающие активность мочевого пузыря, назначаются только тем детям, у которых отмечается гипотония его стенок.

Любая терапия сопровождается применением витаминных комплексов, которые поддерживают иммунную систему на оптимальном уровне. Также употребляются антиоксиданты.

Применение препарата "Пикамилон"

"Пикамилон" при нейрогенном мочевом пузыре у детей прописывается при нарушениях мочеиспускания, которые носят органический характер. Препарат используется для оптимизации функциональности мочевого пузыря.

Высшей степенью эффективности средство обладает при купировании нейрогенной дисфункции мочевыделения, а также изменениях динамики выведения урины.

Средство разрешено к употреблению с 3 лет. Многие родители интересуются, насколько оправдано применение данного препарата у грудничков. "Пикамилон" зачастую прописывается малышам до 1 года для общего развития и поддержания мышечного тонуса. Уточнить данный вопрос можно только с лечащим врачом. Он же назначит нужную дозировку.

В среднем, продолжительность лечения составляет 1 месяц. Препарат подлежит легкому усвоению, быстро растворяется в желудке.

Прием средства противопоказан детям с повышенным порогом аллергической реакции. Также запрещен к применению при наличии острых патологий почек.

Немедикаментозное лечение

Что говорят педиатры о таком заболевании, как нейрогенный мочевой пузырь? Комаровский (детский врач, имя которого широко известно) часто упоминает о немедикаментозном способе лечения, предполагающем тренировку мочеиспусканий. Такая терапия не обладает никаким побочными эффектами, не ограничивает другие способы терапии, а также может быть комбинирована с медикаментами.

Очень важно обеспечить ребенку необходимые условия для полноценного отдыха. Следует нормализовать режим дня, в который должен быть включен двухчасовой дневной сон. Перед отходом к ночному сну ребенок должен быть спокойным.

Большой пользой обладают прогулки на свежем воздухе. Они способствуют успокоению нервной системы.

Положительным воздействием обладает психотерапия, которая способна нормализовать душевное состояние маленького пациента, повысить адаптационные силы и самооценку.

В ряд немедикаментозных способов следует включить:

• Налаживание режима мочеиспусканий. Опорожнение мочевого пузыря происходит в определенное время. Спустя некоторое время в такой режим вносятся изменения, заключающиеся в увеличении временного интервала между мочеиспусканиями.
• С целью укрепления тазовых мышц и оптимизации функциональности сфинктера ребенку показано выполнение комплекса гимнастических упражнений Кегеля. Их основу составляет принцип обратной связи на биологическом уровне. Как правило, такой метод применяется для взрослых детей.

При лечении такой патологии, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, высокой степенью эффективности обладают физиотерапевтические процедуры.

Обычно врачи применяют:

• лазеротерапию;
• лечение ультразвуком;
• электрофорез;
• электростимуляцию мочевого пузыря;
• гиперборическую оксигенацию;
• тепловые процедуры;
• диадинамотерапию;
• амплипульс;
• ванны с морской солью.

Хирургические методы лечения

Как еще устраняется нейрогенный мочевой пузырь у детей? Лечение предполагает использование хирургических методов. Операции на нейрогенном мочевом пузыре проводятся посредством эндоскопических методов.

Детская урология применяет на практике следующие хирургические вмешательства:

• Трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря.
• Имплантацию коллагена в устье мочеточника.
• Хирургическое вмешательство на нервных ганглиях, которые отвечают за мочеиспускание.
• Кишечную цистопластику. Врачи проводят пластическую операцию на мышечном слое органа, корректируют нервные волокна. Для расширения мочевого пузыря хирурги прибегают к использованию тканей кишечника. Однако такое хирургическое вмешательство зачастую вызывает серьезные осложнения по причине несовместимости тканей кишечника и мочевого пузыря. Поэтому к такой операции прибегают в крайне редких случаях.
• Если заболевание осложнено онкологией, прибегают к удалению мочевого пузыря.

Многие виды лечения сопровождаются принудительным выведением мочи. С этой целью ребенку устанавливается катетер. В особенности высокой степенью эффективности данная процедура обладает при наличии такой патологии, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Прогноз

Своевременно начатая терапия, при проведении которой учитываются индивидуальные особенности организма маленького пациента, позволяет избежать нежелательных последствий.

Детей, у которых выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, в обязательном порядке ставят на учет в диспансер. Врачи постоянно проводят исследования динамики мочевыделения, чтобы иметь возможность зафиксировать любые функциональные изменения, а при надобности вовремя внести корректировку в терапию.

Прогноз более благоприятен при гиперактивности детрузора. Наличие остатка урины провоцирует нарушение функциональности почек, вплоть до почечной недостаточности.

Вопросы лечения нарушений мочеиспускания и недержания мочи у детей никогда не потеряют своей актуальности, что обусловлено значительной распространенностью этой патологии (около 10% детского населения), а также ее ролью в развитии и поддержании вторичных изменений мочевыводящей системы (рецидивирующего хронического цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, пиелонефрита, приводящих к нефросклерозу, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации), сопровождающих это заболевание по данным литературы более чем в 30% случаев .

Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. Так, дети с нарушениями мочеиспускания ставят эту проблему на 3 место после таких стрессов, как смерть родителей и возможность ослепнуть. Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей, особенно в определенные, «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу — детский сад, школьный коллектив, в пре- и пубертатном периоде) .

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) — это собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражения нервной системы на различных уровнях, изменений со стороны уроэпителия или поражения гладкомышечной структуры мочевого пузыря (МП).

Нормальная функция нижних мочевых путей включает два основных этапа — фазу накопления мочи и фазу опорожнения и определяется сложным взаимодействием между МП, мочеиспускательным каналом и всеми уровнями нервной системы. Как видно из табл. 1 , дисфункции МП могут иметь место как в фазу накопления, так и в фазу выделения. Функция детрузора может быть нормальной, гиперактивной и гипоактивной. Гиперактивность проявляется в фазу накопления, гипоактивность — в фазу выделения.

Согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблемы удержания мочи (International Continence Society ) гиперактивность МП (ГАМП) подразделяется на нейрогенную гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «гиперрефлексия детрузора»), когда у пациента имеется установленная неврологическая патология, и идеопатическую гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «нестабильность детрузора»), когда причина гиперактивности не ясна. Типичными симптомами ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы и ургентное недержание мочи. Термином гипоактивность детрузора обозначают дисфункции МП, проявляющиеся снижением или отсутствием сократительной активности МП в фазу выделения и приводящие к нарушению опорожнения МП. Другой дисфункцией является снижение растяжимости, обусловленное снижением эластичности вследствие цистита и некоторых неврологических заболеваний. При этом в фазу наполнения происходит резкое повышение внутрипузырного давления в отсутствии сокращений детрузора.

Другим важным показателем функции МП является его чувствительность, которая оценивается на основании только субъективных ощущений пациента во время наполнения МП при цистометрии. Выделяют нормальную, гипо- и гиперчувствительность .

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции МП часто сопровождаются различными формами недержания мочи. В настоящее время наиболее приемлемой в урологии детского возраста является классификация, предложенная проф. Е. Л. Вишневским (2001), в которой недержание мочи подразделяется на:

Императивное (моторное и сенсорное);

Стрессовое (при напряжении);

Рефлекторное;

От переполнения:

— малого объема (до 150 мл);

— среднего объема (150-300 мл);

— большого объема (более 300 мл) — тотальное;

Комбинированное.

Выбор тактики лечения больного зависит от типа и выраженности дисфункции МП, эффективности использованных ранее видов лечения и наличия сочетанной патологии или осложнений со стороны других органов и систем.

Учитывая тот факт, что за последние годы не появилось новых взглядов на патогенез развития нейрогенной дисфункции МП у детей и на сегодняшний день одним из наиболее доказанных звеньев является дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, вследствие которой возникает увеличение тонуса вегетативной нервной системы, при котором повышение активности парасимпатического звена приводит к возрастанию чувствительности детрузора к ацетилхолину, а повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы ведет к спазму артериальных сосудов МП, что в конечном итоге приводит к энергетической гипоксии и развитию ишемической болезни МП, то единственным и наиболее перспективным среди существующих в настоящее время подходов к терапии нарушений мочеиспускания у детей является органный, поскольку лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, является тупиковым, а внеорганный подход является прерогативой психоневрологов .

Все лечебные мероприятия, применяемые при НМП, можно разделить на три основных направления:

Немедикаментозное лечение;

Медикаментозная терапия;

Хирургическое лечение.

Основным принципом является начало лечебных мероприятий с наименее травматичных и дающих наименьшее число побочных эффектов методик.

Немедикаментозное лечение. Преимуществом немедикаментозных методов лечения является практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к последующим видам лечения, а также возможность комбинирования с медикаментозной терапией .

Оно включает в себя:

Тренировку МП, которая заключается в соблюдении больным заранее установленного плана мочеиспусканий с прогрессивным увеличением интервала между ними;

Использование комплекса упражнений для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи (чаще применяется у детей старшего возраста);

Физиотерапевтические методы (электрическая стимуляция, лазер, гипербарическая оксигенация (ГБО), тепловые процедуры, диадинамотерапия (ДДТ), амплипульс, ультразвук и т. д.).

Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия является одним из самых распространенных и эффективных методов лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей доступности, возможности длительного применения и регуляции воздействия. Мишени фармакотерапии условно могут быть разделены на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим — МП, уретра, периферические нервы и ганглии. В нижних мочевых путях большинство рецепторов являются холинэргическими мускариновыми, альфа- и бета-адренергическими и пуринергическими (табл. 2). Исходя из распределения рецепторов в МП и особенностей сократительного ответа при их стимуляции, опыт последних 20 лет определил круг применения нескольких групп препаратов, представленных в табл. 3 . Это достаточно обширный список препаратов, что, с одной стороны, вызывает сложности при назначении необходимого средства, а с другой стороны, дает широту выбора при неэффективности традиционно применяемого препарата.

Среди препаратов, применяемых при нарушении накопительно-сохраняющей функции МП, восстановление которой происходит путем ингибирования ГАМП и гиперсенсорности МП, восстановления его объема и улучшения сфинктерных механизмов, наиболее часто применяются в нашей практике и, надо заметить, до сих пор остаются наиболее эффективными антихолинергические препараты.

Одним из самых известных и старых представителей этой группы является атропин, который имеет выраженное системное действие. В практике атропин применялся перорально и подкожно. Зарубежные исследователи доказали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения. Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам удержания мочи в настоящее время атропин не используются при лечении ГАМП из-за большого количества побочных эффектов, хотя применение этого препарата в нашей стране не теряет своей популярности до сих пор. Самым распространенным методом введения сейчас является электрофорез.

Следующим препаратом, наиболее известным и широко применяемым в педиатрической практике, обладающим, помимо умеренного антихолинергического действия, угнетающим действием на гладкую мускулатуру, является оксибутинин (Дриптан), назначаемый в дозе от 2,5 до 5 мг 2-3 раз/сут. Препарат был создан в 60-е годы для лечения гипермоторных расстройств желудочно-кишечного тракта, но в настоящее время нашел широкое применение при лечении гиперактивного МП. Более чем за два десятилетия оксибутинин зарекомендовал себя как золотой стандарт в терапии НДМП. Несмотря на достаточно высокую эффективность препарата, доказанную многочисленными клиническими исследованиями, он обладает рядом отрицательных особенностей. Прежде всего, это низкая селективность в отношении МП, что обуславливает развитие таких побочных эффектов, как сухость во рту, снижение остроты зрения, запоры, неприятные ощущения и боли в животе, а также наличие побочных действий со стороны ЦНС — сонливость, нарушение когнитивной функции. В ряде случаев они послужили основанием для прекращения лечения. Поиск путей снижения выраженности побочных эффектов привел к внедрению внутрипузырного применения оксибутинина, эффективность и безопасность которого изучена достаточно подробно, разработке форм для трансректального применения и оксибутинина замедленного высвобождения. Также в последние годы наблюдается тенденция к снижению назначаемой дозы .

Толтеродин (Детрузитол) — препарат, первый из группы антихолинергических средств, разработанный специально для лечения симптомов гиперактивности МП. Сегодня в США это наиболее часто назначаемый пациентам с данной патологией препарат. Международная программа клинических исследований препарата является одной из самых обширных. Толтеродин не обладает рецепторной селективностью, но при клинических испытаниях он оказывал более избирательное действие по отношению к гладким мышцам МП, чем слюнным железам. Применение толтеродина приводит к снижению частоты мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Исчезают дизурические явления, и увеличивается объем мочеиспускания.

В зарубежной печати появились сведения о первых результатах применения толтеродина в педиатрической практике. Так, по данным исследователей установлено, что у 73% принимавших препарат детей наблюдалось улучшение или излечение. Эффективность оказалась сравнимой с эффективностью оксибутинина, а переносимость — значительно лучше. Важными результатами исследования стало полное отсутствие развития толерантности при длительном (более 12 мес) применении препарата. Эффективность и безопасность длительного применения толтеродина подтверждена Детским международным обществом по проблемам удержания мочи .

Перспективой улучшения переносимости толтеродина стало появление его новой формы — так называемого толтеродина замедленного высвобождения, обладающего большей эффективностью. В сравнительном клиническом исследовании, опубликованном в 2003 году, была оценена эффективность оксибутинина замедленого высвобождения, толтеродина и толтеродина замедленного высвобождения. Полученные данные показали большую эффективность оксибутинина и толтеродина замедленного высвобождения в отношении дневного недержания мочи, чем у обычного толтеродина. Оксибутинин замедленного высвобождения значительно эффективней любой формы толтеродина в отношении недержания мочи и поллакиурии .

Необходимо отметить, что применение многих лекарственных препаратов с антихолинергическим действием не может быть оценено как эффективное прежде всего из-за отсутствия достоверных отличий по сравнению с плацебо и выраженности побочных эффектов. В настоящее время уже широко используется у взрослых новый высокоселективный антагонист М3-рецепторов солифенацина (Везикар).

Из группы препаратов, обладающих смешанным действием, помимо оксибутинина, рассмотренного выше, в зарубежной практике применяются следующие препараты: пропиверин и теродилин, которые обладают антихолинэстеразным действием и блокируют кальциевые каналы. Пропиверин повышает емкость МП, снижает амплитуду максимальных сокращений детрузора. Побочные эффекты, характерные для антимускариновых препаратов, наблюдаются при использовании пропиверина у 20% больных. Контролируемые клинические исследования европейских и японских ученых доказали эффективность его применения у пациентов с симптомами ГАМП. Пропиверин хорошо переносится, при сравнительном анализе — лучше, чем оксибутинин, особенно в отношении частоты и выраженности сухости во рту . Hellstorm и соавт. в двойном слепом контролируемом исследовании применяли теродилин в дозе 25 мг/сут у 58 детей в возрасте от 6 до 14 лет с симптомами ГАМП. Было отмечено клинически значимое снижение числа мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Препарат хорошо переносится, низкая частота встречаемости побочных эффектов также способствует применению его у детей .

Из препаратов, действующих на каналы мембран, особое внимание привлекают антагонисты кальциевых и активаторы калиевых каналов. Роль кальция как посредника для передачи внеклеточных импульсов во внутриклеточное пространство хорошо известна. Поэтому препараты, уменьшающие поступление Са внутрь гладкомышечной клетки, способствуют снижению сократительной активности детрузора. Наиболее типичным представителем является нифедипин. При его использовании у пациентов с нестабильностью детрузора происходит увеличение емкости МП, снижается частота мочеиспусканий и амплитуда непроизвольных сокращений. В настоящее время не существует препаратов, избирательно блокирующих Са-каналы тканей МП. По имеющимся данным, систематическая терапия антагонистами Са-каналов из-за побочных эффектов не может являться базовой при лечении гиперактивного МП.

Активаторы калиевых каналов являются одними из перспективных препаратов для лечения нарушений накопительной функции МП, поскольку они могут подавлять только непроизвольные сокращения детрузора, не оказывая влияния при нормальном мочеиспускании. Однако недостаточная изученность и высокая частота побочных эффектов не позволяют на сегодняшний день рекомендовать эти препараты для применения в педиатрической практике.

Использование ингибиторов синтеза простагландинов (флурбипрофен, индометацин), механизм действия которых связан с уменьшением синтеза простогландина (ПГ), путем ингибирования активности ПГ-синтетазы, что способствует уменьшению сократительной активности МП, ограничивается тем, что дозировка, необходимая для купирования симптомов гиперактивности, значительно превышает среднюю терапевтическую. В то же время применение препаратов данной группы в высоких дозах вызывает известные побочные эффекты и делает его небезопасным.

Что касается применения препаратов из группы бета-адреномиметиков, то к настоящему времени опыт их применения незначителен, несмотря на то, что со времени первых исследований их эффективности при гиперактивности детрузора прошло более 20 лет.

Аналоги вазопрессина клинически эффективны в ситуациях, когда нарушен ритм секреции вазопрессина и наблюдается энурез. Имеются данные об их использовании при лечении никтурии у больных с ГАМП.

Трициклические антидепрессанты эффективны при пероральном применении у детей, страдающих энурезом. Имеются сообщения о повышении эффективности при комбинированной терапии с антихолинергическими препаратами или оксибутинином .

Использование этих препаратов в широкой клинической практике ограничено из-за их психотропности.

Обоснованием к применению альфа-адреноблокаторов (альфа-АБ) послужило преобладание альфа-адренорецепторов в дне, шейке МП и уретре и связанные с их блокированием такие эффекты, как снижение частоты микций, увеличение объема, улучшение опорожнения МП и снижение объема остаточной мочи. Однако их эффективность в отношении ирритативных симптомов послужила поводом для более глубокого изучения патогенеза их действия.

В настоящее время доказано, что препараты этой группы воздействуют не только на рецепторы гладких мышц нижних мочевых путей, но и на альфа-адренорецепторы, расположенные в сосудах стенки МП, вследствие чего происходит активация кровообращения в МП и существенное улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, что приводит к снижению выраженности расстройств мочеиспускания . Имеются сообщения об успешном применении альфа1-АБ и у детей с ГАМП. В проведенном исследовании у детей с синдромом императивного мочеиспускания на фоне приема доксазозина отмечалась стойкая положительная динамика клинической симптоматики (исчезновение поллакиурии, увеличение эффективного объема МП) и стабилизация показателей РЦМ (снижение удельного внутрипузырного давления). Полученные положительные результаты применения альфа1-АБ позволяют считать перспективным дальнейшее изучение и внедрение этих препаратов при лечении расстройств мочеиспускания у детей .

В настоящее время доказанным является тот факт, что применение препаратов, активирующих органное кровообращение, устраняет гипоксическую депрессию холинорецепторов и/или функциональную активность гладких мышц, приводя к более выраженному эффекту от применения холиноблокаторов. Учитывая выраженный эффект альфа1-АБ на снижение ишемических нарушений стенки детрузора, становится возможным и оправданным изучение совместного применения холиноблокаторов и альфа1-адреноблокаторов в лечении нейрогенных дисфункций МП гиперрефлекторного типа .

Среди других препаратов, применяющихся при лечении накопительной дисфункции МП, упоминается об использовании капсаицина , содержащегося в жгучем перце и фактически являющегося нейротоксином, и его суперсильного аналога — резинфератоксина . Использование этих препаратов нарушает афферентную чувствительность нервных волокон МП и тормозит активность детрузора, т. е. приводит к первичному резкому возбуждению с последующей длительной невосприимчивостью. Внутрипузырное применение этих веществ представляется многообещающим в лечении рефрактерной гиперрефлексии у пациентов с различными неврологическими заболеваниями.

В последние годы появились сообщения об успешном применении инъекций ботулинического токсина (БТ) в стенку МП или уретры при лечении гиперактивного и нейрогенного МП. В результате наблюдалось устранение или облегчение симптомов заболевания. Учитывая практически полное отсутствие побочных эффектов, продолжительный клинический эффект (до 6 мес), использование БТ кажется довольно перспективным при лечении гиперрефлексии и устойчивых форм гиперактивности МП, сфинктерной диссенергии, инфравезикальной обструкции .

В настоящее время является необходимым применение совместно с базовой терапией препаратов, обладающих антигипоксическим и антиоксидантным действием. С этой целью в состав комбинированной терапии включают препараты янтарной кислоты, коферментные формы витаминов, L-карнитин, Пикамилон, Пантогам и др. В частности, доказано потенцирующее влияние Пикамилона у детей с атропинрезистентными формами НДМП .

Что касается лечения нарушений эвакуаторной функции МП, то основной задачей является обеспечение регулярного и эффективного опорожнения МП — начиная с принудительных мочеиспусканий, эвакуации мочи с помощью наружной компрессии (прием Креде) и заканчивая его периодической или постоянной катетеризацией. Из медикаментозных средств наиболее эффективным считается использование М-холиномиметиков, таких как дистигмина бромид (Убретид), ацеклидин, галантамин, позволяющих снижать эффективный объем МП, количество остаточной мочи и тем самым частоту катетеризаций за счет усиления моторики МП. Прозерин чаще применяется методом электрофореза на область МП.

Значительная выраженность нарушений процессов энергообеспечения детрузора диктует необходимость коррегировать гипоксию и метаболические нарушения стенки МП, назначая альфа-адреноблокаторы, витаминотерапию, препараты из группы ноотропов, антиоксиданты и др. Обычно параллельно с лекарственной терапией проводят физиотерапию.

В случае неэффективности консервативных методов лечения, а также органических причин возникновения нарушений мочеиспускания применяются, в зависимости от уровня поражения, различные оперативные методики.

Таким образом, правильный и индивидуальный подбор современных методов лечения НДМП открывает новые возможности в решении ряда важных медицинских, социальных и психологических проблем, помогает улучшить качество жизни больных и повысить их социальную активность.

Литература

Вишневский Е. Л., Пугачев А. Г. Недержание мочи у детей // Пленум правления Российского общества урологов, Ярославль: Материалы. М., 2001. С. 179-189.

Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: ТЕРРА, 2001. 96 с.

Джавад-Заде М. Д., Державин В. М., Вишневский Е. Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.; Медицина. 1989. 383 с.

Осипов И. Б., Смирнова Л. П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. (Серия «Современная медицина»). СПб: Питер, 2001. 96 с

Nijman R. J. Classification and treatment of functional incontinence in children // BJU Int. 2000. Vol. 85. P. 37-45.

Кириллов В. И., Киреева Н. Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей // Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6. № 9.

Кольбе О. Б., Моисеев А. Б., Сазонов А. И. и др. Оценка эффективности применения препарата оксибутинин у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 12. С. 895-901.

Appell R. A. Overactive Bladder in Special Patient Populations // Rev. Urol. 2003. Vol. 5, suppl 8. P. 37-41.

Abrams P., Kelleher C. J., Kerr L. A., Rogers R. G. Overactive bladder significantly affects quality of life // Am. J. Manag. Care. 2000. Vol. 6. P. 580-590.

Madersbacher H. G. Neurogenic bladder dysfunction. Curr Opin Urol. 1999. Jul; 9 (4): 303-307.

Аль-Шукри С. Х., Кузьмин И. В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: Пособие для врачей. СПб., 1999. 48 с.

Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. Урофлоуметрия. М.: Печатный город. 2004. 220 с.

Вишневский Е. Л., Гельдт В. Г., Николаев С. Н. Диагностика и лечение дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста // Детская хирургия. 2002. № 3. С. 48-54.

Пугачев А. Г., Ромих В. В., Алферов С. Н. Клинические особенности функциональных нарушений мочеиспускания в детском возрасте // Лечащий Врач. 2004. № 9. С. 35-38.

Lettgen B., von Gontard A., Olbing H., Heiken-Lowenau C., Gaebel E., Schmitz I. Urge incontinence and voiding postponement in children: somatic and psychosocial factors // Acta Paediatr. 2002. Vol. 91. P. 978-984.

Hoebeke P., Van Laecke E., Everaert K., Renson C., De Paepe H., Raes A. et al. Transcutaneous neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study // J. Urol. 2001. Vol. 166. P. 2416-2419.

Curran M. J., Kaefer M., Peters C., Logigian E., Bauer S. B. The overactive bladder in childhood: long-term results with conservative management // J. Urol. 2000. Vol. 163. P. 574-577.

Пушкарь Д. Ю., Щавелева О. Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания // Фарматека. 2002. № 10 (61).

Hoebeke P. B., Vander Waller J. The Pharmacology of paediatric incontinence // BJU Int. 2000. Vol. 86. P. 581-589.

Сивков А. В. Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 7.

Джерибальди О. А. и др. Фармакотерапия гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря у детей // Матер. научн.-практ. конф. «Детская урология и перспективы ее развития». М., 1999. С. 155.

Hjalmas K., Passerini-Glazel G., Chiozza M. L. Functional daytime incontinence: pharmacological treatment // Scand J Urol Nephrol Suppl. 1992; 141: 108-114; disc. 115-116.

Ferrara P., D’Aleo C. M., Tarquini E., Salvatore S. & Salvaggio E. Side-effects of oral or intravesical oxybutynin chloride in children with spina bifida // BJU International. 2001. 87 (7), 674-678.

Lose G., Norgaard J. P. Intravesical oxybutynin for treating incontinence resulting from an overactive detrusor // BJU Int. 2001 Jun; 87 (9): 767-773.

Amark P., Eksborg S., Juneskans O., Bussman G., Palm C. Pharmacokinetics and effects of intravesical oxybutynin on the paediatric neurogenic bladder // Br J Urol. 1998. Dec; 82 (6): 859-864.

Buyse G., Verpoorten C., Vereecken R., Casaer P. Intravesical application of a stable oxybutynin solution improves therapeutic compliance and acceptance in children with neurogenic bladder dysfunction // J Urol. 1998. Sep;
160 (3 Pt 2): 1084-1087; discussion 1092.

Amark P., Bussman G., Eksborg S. Follow-up of long-time treatment with intravesical oxybutynin for neurogenic bladder in children // Eur Urol. 1998. Aug; 34 (2): 148-153.

Youdim K., Kogan B. A. Preliminary study of the safety and efficacy of extended- release oxybutynin in children // Urology. 2002. Mar; 59 (3): 428-432.

Goessl C., Sauter T., Michael T., Berge B., Staehler M., Miller K. Efficacy and tolerability of tolterodine in children with detrusor hyperreflexia // Urology. 2000; 55: 414-418.

31. Larsson G., Hallen B., Nilvebrant L. Tolterodine in the treatment of overactive bladder: analysis of the pooled phase II efficacy and safety data // Urology. 1999; 53: 990-998.

Boldac S. The use of tolterodin in children after oxybutinin failure // BJU Int. 2003 Mar; 91 (4): 398-401.

Reinberg Y., Crocer J. Theurapeutic efficacy of extended- release oxybutynin, and immediate release and long acting tolterodine tartrat in children with diurnal urinary incontinence // J Urol. 2003. Jan; 169 (1): 317-319.

Madersbacher H., Murtz G. Efficacy, tolerability and safety profile of propiverine in the treatmentof the overactive bladder (non-neurogenic and neurogenic) // Word J Urol. 2001 Nov; 19 (5): 324-335.

Okada H., Sengoku J., Gohji K., Arakawa S., Kamidono S. Clinical effect of propiverine in patients with urge or stress incontinence. Kobe University Incontinence Study Group // BJU. 1998. Dec; 82 (6), 859.

Yoshihara H., Yasumoto R. Clinical study of terodiline hydrochloride for the treatment of urinary frequency and urinary incontinence, and its cardiovascular adverse effects //
Hinyokika Kiyo. 1992. Aug; 38 (8): 967-972.

Tahmaz L., Kibar Y., Yildirim I., Ceylan S., Dayanc M. Combination therapy of imipramine with oxybutynin in children with enuresis nocturna // Urol Int. 2000; 65 (3): 135-139.

Austin P. F., Homsy Y. L., Masel J. L., Cain M. P., Casale A. J., Rink R. C. Alpha-Adrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic voiding dysfunction // J Urol. 1999. Sep; 162 (3 Pt 2): 1064-1067.

Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных с гиперплазией простаты-адреноблокаторами. Монография. М. 1998.

Джерибальди О. А., Млынчик Е. В. Эффективность лечения императивного недержания мочи у детей доксазозином // Пленум правления Российского общества урологов, г. Ярославль: Материалы. М., 2001 С. 209.

Никитин С. С. Обоснование и эффективность сочетанного применения М-холинолитиков и альфа-адреноблокаторов при лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем.
Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.,
2006. 23 с.

Igawa Y., Satoh T., Mizusawa H., Seki S., Kato H., Ishizuka O. & Nishizawa O. The role of capsaicin-sensitive afferents in autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injury // BJU International. 2003.
91 (7), 637.

Seki N., Ikawa S., Takano N., Naito S. Intravesical instillation of resiniferatoxin for neurogenic bladder dysfunction in a patient with myelodysplasia // J Urol. 2001. Dec; 166 (6): 2368-2369.

Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече, 2003. 160 с.

Для цитирования: Кириллов В.И., Киреева Н.Г. НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ // РМЖ. 1998. №9. С. 7

В основе дисфункций мочеиспускания одной из наиболее частых причин обращения детей в нефрологической практике лежат, как правило, функциональные нарушения механизмов накопления и опорожнения мочевого пузыря без предлежащих неврологических и травматических повреждений. Данные состояния способны вызывать повреждения верхних отделов мочевой системы вплоть до развития необратимых почек, поэтому требуют комплексного подхода как в отношении клинико-инструментального обследования, так и лечебной тактики. Impaired mechanisms of accumulation and emptying of the bladder without predisposing neurological and traumatic injuries are generally responsible for dysuria, a most common cause of children"s referral in nephrological care.

В основе дисфункций мочеиспускания одной из наиболее частых причин обращения детей в нефрологической практике лежат, как правило, функциональные нарушения механизмов накопления и опорожнения мочевого пузыря без предлежащих неврологических и травматических повреждений. Данные состояния способны вызывать повреждения верхних отделов мочевой системы вплоть до развития необратимых почек, поэтому требуют комплексного подхода как в отношении клинико-инструментального обследования, так и лечебной тактики.

Impaired mechanisms of accumulation and emptying of the bladder without predisposing neurological and traumatic injuries are generally responsible for dysuria, a most common cause of children"s referral in nephrological care.
These conditions may cause upper urinary diseases, even by causing irreversible renal changes since they require a comprehensive approach to be used both in clinical and instrumental studies and treatment.

В.И. Кириллов, профессор. Кафедра детских болезней Московского медицинского стоматологического института
Н.Г. Киреева, врач-ординатор. Московская городская детская больница Святого Владимира

Prof. V.I.Kirilov, Department of Childhood Diseases, Moscow Medical Stomatological Institute
N.G.Kireyeva, Registrar, Saint Vladimir City Children"s Hospital, Moscow

Ввиду неясности этиологии функциональных расстройств мочевого пузыря и нередкого отсутствия их инструментального подтверждения для их обозначения используют самые разнообразные термины: синдромы дисфункционального мочеиспускания, ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, субклинический нейрогенный мочевой пузырь, оккультный нейропатический мочевой пузырь и др. В основе многих дисфункций мочеиспускания, по крайней мере тех, которые могут привести к повреждениям верхних отделов мочевого тракта, лежит недостаточность координации активности детрузора, шейки мочевого пузыря или наружного сфинктера. Указанные нарушения встречаются либо изолированно, либо в комбинации и часто приводят к повышению внутрипузырного давления без явных неврологических предлежащих патологических процессов.

Патогенез

Мочеиспускание является сложным актом, и зрелый его режим включает координированную функцию ряда мышечных образований, когда волевое сокращение детрузора сопровождается расслаблением наружного сфинктера с опорожнением мочевого пузыря под относительно низким давлением . У новорожденных и детей первых месяцев жизни мочеиспускание является непроизвольным, с замыканием дуг рефлексов на уровне спинного и среднего мозга. В этом периоде функции детрузора и сфинктера обычно хорошо сбалансированы.
По мере роста ребенка при формировании взрослой модели мочеиспускания (к 2, 5 - 3 годам) имеют значение 3 фактора. Первый - увеличение емкости мочевого пузыря (в 6 раз) с урежением частоты мочеиспусканий; второй - приобретение контроля над сфинктером и другими уретальными механизмами, ответственными за начало и прекращение микции; третий - появление торможения мочеиспускательного рефлекса,что осуществляется ингибиторными кортикальными и субкортикальными центрами. До указанной вехи отличительной особенностью созревания акта мочеиспускания является повышение внутрипузырного давления в фазу накопления по сравнению с более старшими детьми. С 1,5-летнего возраста большинство детей приобретают способность чувствовать наполнение мочевого пузыря . Кортикальный контроль над субкортикальными центрами устанавливается в возрастном периоде между 3 и 5 годами . В связи с этим большинство случаев дисфункций мочеиспускания приходится на возраст 3 - 7 лет.
Рис. 1. Клинические симптомокомплексы нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

Наиболее частый вариант дисфункций мочевого пузыря - нестабильный мочевой пузырь - обусловлен сохранением незаторможенных сокращений детрузора вследствие замедленного созревания микционного (ингибиторного) центра в коре головного мозга или ретикулоспинальных путей. Возможной причиной указанного патологического типа мочеиспускания является перинатальная энцефалопатия, а также один из ее исходов - детский церебральный паралич, при котором гиперрефлексная детрузора может быть единственным проявлением.
Подчеркивается определенное неблагоприятное влияние эстрогенов на уродинамику верхних и нижних отделов мочевых путей. В частности, гиперрефлексия у девочек с нестабильным мочевым пузырем сопровождается нарастанием эстрогенной насыщенности, обусловливающей повышение чувствительности М-холинорецепторов к ацетилхолину . Это объясняет преобладание детей женского пола в совокупной группе больных с расстройствами мочеиспускания функциональной природы.

Таблица 1. Классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря
Дисфункции	Проявления
Легкие	· синдром дневного частого · мочеиспускания стрессовое недержание · недержание мочи при смехе · ночной энурез
Среднетяжелые	· синдром ленивого мочевого пузыря (большой гипотоничный мочевой пузырь, детрузорная гипорефлексия, редкие мочеиспускания) · нестабильный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь (персистирующий инфантильный мочевой пузырь, незрелая гипертония-гиперрефлексия детрузора)
Тяжелые	· синдром Хинмана (ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия · синдром Очоа (урофациальный синдром)

В условиях недостаточно ингибированного автоматизма мочевого пузыря при отсутствии адекватной релаксации наружного сфинктера происходит повышение внутрипузырного давления. Подобная диссинергия возможна и в тех случаях, когда ребенок на фоне гипертонуса мочевого пузыря старается удержаться сухим волевыми усилиями. В сложившейся ситуации возникает вероятность развития несостоятельности замыкательного механизма уретеровезикального соустья, обеспечивающего в нормальных условиях антирефлюксную защиту . Возникающий при этом пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет основную опасность нейрогенных дисфункций в отношении повреждения верхних отделов мочевого тракта.

Принимая во внимание большую вероятность обусловленности ПМР нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря, все чаще приходят к мнению о консервативном ведении больных с рефлюксом на фоне применения антихолинергетиков и мероприятий, улучшающих уродинамику. Подобная тактика значительно повышает частоту разрешения ПМР у детей первых лет жизни и улучшает исходы антирефлюксных операций . S. Greenfield и J. Wan предлагают усредненный срок наблюдения за ПМР - 4 - 5 лет (возраст становления взрослой модели мочеиспускания), после которого в случае его сохранения должно быть предпринято хирургическое вмешательство.

Таблица 3. Клинические признаки синдрома Хинмана

· недержание мочи ночью и днем · хронические запоры и энкопроз · рецидивирующая ИМП · отсутствие анатомических аномалий верхних и нижних мочевых путей, а также неврологической патологии · особенности психического статуса: недостаток индивидуальности. Неблагоприятное психологическое окружение · снижение азотовыделительной функции почек с развитием хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия · рентгенологические изменения: уретеровезикальная обструкция, ПМР, дилатация верхних отделов мочевой системы, рубцы в почках, вторично-сморщенная почка положительное влияние воспитания, суггестивной терапии и тренинга мочевого пузыря · безуспешность восстановительной хирургии

Другое возможное тяжелое последствие в условиях высокого давления в мочевом пузыре - гидронефроз, развитие которого объясняют констрикцией пузырно-уретрального сегмента на фоне детрузорной гипертрофии .
Потеря функциональной целостности детрузора, шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера является причиной возникновения дизурических расстройств (в частности, недержания мочи), тип и характер которых определяется доминантой активности указанных мышечных образований. Отягощают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря инфекции мочевыводящих путей (ИМП) любой локализации. В то же время они могут инициировать некоторые варианты дисфункций мочеиспускания .
Таким образом, указанная патология может сопровождаться только расстройствами мочеиспускания, не вызывающими серьезных отклонений в здоровье ребенка и доставляющими лишь чувство дискомфорта. Однако потенциально возможны более тяжелые последствия (рис. 1) .

Классификация

Нисколько не умаляя достоинств классификации нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, представленной в великолепной монографии под редакцией М.Д. Джавад-Заде и В.М. Державина , необходимо отметить, что она базируется на сугубо функциональных характеристиках, оценка которых проводится с помощью специальных методов (хотя бы - цистометрии). Нет сомнений в необходимости использования тестов для исследования уродинамики у больных с нарушениями мочеиспускания в целом ряде случаев. Тем не менее в широкой клинической практике, включая нефрологические и урологические стационары, технологии по детализации функций мочевого пузыря обычно отсутствуют.

Таблица 4. Диагностические мероприятия при дисфункциях мочеиспускания

Обязательные · Суточный ритм спонтанных мочеиспусканий ("профиль мочеиспусканий", "мочевой дневник") · Ультразвуковое исследование · Исследование мочи, включая бактериологические методы · Оценка уродинамики нижних мочевых путей с помощью урофлуометрии, цистометрии, профилометрии уретры, электромиографии* Избирательные (по показаниям) · Микционная цистография · Цистоскопия · Урография · Измерение артериального давления · Исследование концентрационной и азотовыделительной функции почек** Микционная цистография Цистоскопия Урография Измерение артериального давления Исследование концентрационной и азотовыделительной функции почек** *При невозможности использования всех указанных методов предпочтение должно быть отдано ретроградной цистометрии. **Дополняется оценкой экскреции с мочой альбумина и низкомолекулярных протеинов при доступности данных методик.

Кроме того, данная классификация не предполагает подразделение вариантов дисфункций мочеиспускания на угрожающие (в отношении повреждения вышележащих отделов мочевой системы) и значительно более легкие моносимптомные состояния только с дизурическими расстройствами. Выделение указанных вариантов по клиническому симптомокомплексу позволяет определять объем диагностических процедур.
Привлекательность классификации Y. Homsy заключается в разделении дисфункций мочевого пузыря по тяжести, на основании вероятности вовлечения верхних отделов мочевой системы. Кроме того, учитывается функциональная целостность активности детрузора и наружного сфинктера. Подобный подход, по нашему мнению, наиболее близок практикующим педиатрам (табл. 1) .

Рис. 2. Цистометрические показатели.
Первый +отмечает первый позыв на мочеиспусканье, второй +-императивный позыв

	а - здоровый ребенок (11 лет). Объем ретроградно введенной жидкости (V) и давление в мочевом пузыре (Р) укладываются в возрастные нормативы (V+ = 146 мл, V++ = 238 мл; Р+ = 8,2 см Н 2 О, Р++ = 12,7 см Н 2 О). Отсутствуют значительные перепады давления в мочевом пузыре при его наполнении, характеризующие степень адаптационных процессов (А+ = 88%, А++ = 79%);
	б - больной ребенок (5 лет) с гиперрефлекторным неадаптированным мочевым пузырем. Низкий объем наполнения при первом (V+ = 7 мл) и императивном (V++ = 65 мл) позывах. Повышенное давление в мочевом пузыре (Р+ = 36,5 см Н 2 О, Р++ = 29,1 см Н 2 О). Значительные колебания внутрипузырного давления в фазе накопления (А+ = -17%, А++ = 23%).

Синдром дневного частого мочеиспускания (СДЧМ). Впервые описан S. Kоff и M. Byard в 1988 г. . Клинические проявления заключаются во внезапном появлении частых позывов на мочеиспускание (через 15 - 20 мин). Микция при этом безболезненная, и уродинамическое обследование не выявляет значительных отклонений. Указанный симптомокомплекс может сохраняться от 2 дней до нескольких месяцев и обычно ликвидируется спонтанно, в то же время, уступая антихолинергетикам.
Стрессовое недержание. Редкий вариант дисфункций мочеиспускания, проявляющийся у девочек пубертатного возраста при напряжении в момент выполнения гимнастических упражнений. Обычно упускаемые порции мочи очень небольшие. Профилактика этой легкой дисфункции сводится к опорожнению мочевого пузыря перед физической нагрузкой.
Недержание мочи при смехе. Распространено среди девочек предпубертатного и пубертатного возраста и иногда сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря. При исследовании уродинамики в редких случаях обнаруживают неингибированные сокращения мочевого пузыря (гиперрефлекторный мочевой пузырь). Это самоликвидирующееся состояние может уступать антихолинергетикам или симпатомиметикам.
Ночной энурез. Моносимптомное состояние, в 3 раза чаще встречающееся у мальчиков и связанное, по-видимому, с нарушением процессов созревания кортикальных механизмов, обеспечивающих произвольный контроль за рефлексом мочеиспускания. Первичный энурез (в случае отсутствия периода удерживания мочи в ночное время) чаще обусловлен перинатальной энцефалопатией. Патология может носить вторичный характер после эмоционального стресса, на фоне болевого синдрома, переутомления, интоксикации при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях.

Инструментальное обследование лишь в редких случаях выявляет гиперрефлексию мочевого пузыря, особенно в ночное время. Однако эпизоды энуреза не совпадают с цистометрическими показателями. Ночной энурез редко сопровождается ПМР, частота которого значительно нарастает в случае сочетания ночного и дневного недержания мочи.
До начала проведения терапии необходимо исключить ряд патологических состояний, способных протекать с энурезом (табл. 2) .
В настоящее время для лечения энуреза начали использовать десмопрессии (дезамино-Д-аргинин вазопрессии - ДДАВП) ввиду установленной связи указанного состояния с замедлением становления нормального циркадного уровня секреции антидиуретического гормона (АДГ). Заместительная терапия этим препаратом снижает частоту случаев энуреза у детей с дефицитом АДГ. Однако необходимо подчеркнуть, что ДДАВП не излечивает от энуреза, и часто его эффект не превышает продолжительности терапии. Кроме того, еще не оценены отдаленные результаты такого лечения. Комплексная терапия ночного энуреза, представленная далее в статье, дает положительные результаты в 60 - 80% случаев.
Синдром ленивого мочевого пузыря. Чаще встречается у девочек и характеризуется редкими мочеиспусканиями через 8 - 12 ч, которые могут перемежаться недержанием мочи. При этом нередко отмечаются запоры, а длительная задержка мочи в мочевом пузыре приводит к развитию инфекции нижних отделов мочевой системы. Мочеиспускание у данной категории детей требует дополнительных усилий со стороны мышц передней брюшной стенки, но даже при этих условиях оно нередко носит прерывистый характер и не сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря.
Этиологически редкие мочеиспускания могут иметь поведенческий характер, или лежащий в их основе явный дефицит детрузорной активности (гипорефлексия). Признаков инфравезикальной обструкции не отмечают. Особенностью лечения является обеспечение частого мочеиспускания (через 2 ч), а для полной эвакуации мочи - двойное мочеиспускание. В случае больших количеств остаточной мочи рекомендуются периодические катетеризации. В редких случаях указанная дисфункция сочетается с эктазией верхних отделов мочевой системы.
Нестабильный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь. Наиболее частая из дисфункций мочеиспускания патология, которая обусловлена нарушениями уродинамики. Она связана с замедлением исчезновения незаторможенных сокращений мочевого пузыря. Автоматическому режиму работы, изгоняющему мочу из мочевого пузыря, могут препятствовать сокращения наружного сфинктера, произвольный контроль над которым устанавливается в раннем детстве. В частности, подобная ситуация возникает, когда ребенок хочет остаться сухим и удержаться от мочеиспускания. Это отдаленно напоминает расстройства уродинамики при клапанах задней уретры.
Таблица 6. Терапевтические мероприятия при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря

Вид нейрогенной дисфункции	Мочеиспускания по графику	Периодические катеризации*	Витаминотерапия	Антихолинергетики	Психотропные и седатативные средства	Антибактериальная профилактика***	Физиотерапия***	Другие методы
СДЧМ								-
Недержание мочи при смехе								-
Ночной энурез								Десмопрессин**
Синдром ленивого мочевого пузыря								М-холиномиметики (ацеклидин) Слабительные
Нестабильный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь								Биологическая обратная связь
Синдром Хинмана								Биологическая обратная связь Слабительные Психотерапия
Синдром Очоа								?
*При большом количестве остаточной мочи и/или обострении ИМП на фоне ПМР. **Альтернативные показания. ***При ИМП для профилактики рецидивов. ****Расшифровка в тексте. ? нет данных об эффективности.

Таким образом, нестабильный мочевой пузырь создает условия для повышения внутрипузырного давления, которое, в свою очередь, может обусловить возникновение одно- или двухстороннего ПМР (у 30 - 50% больных), нередко с развитием рефлюкс-нефропатии. У этой категории детей обычно отсутствует недержание мочи, нередко имеет место обструкция уретеровезикального сегмента, приводящая к расширению мочеточника и лоханки . Указанные варианты нестабильного мочевого пузыря, протекающие с выраженной детрузорной гиперконтрактильностью, наблюдаются у детей различных возрастных групп, включая первые месяцы жизни. Эта группа больных часто не уступает лечению антихолинергетиками.
У 60 - 70% детей активность детрузора преобладает над резистентностью наружного сфинктера, и указанная дисфункция манифестирует частыми императивными и/или болезненными позывами, непроизвольным мочеиспусканием, ночным энурезом. Независимо от вариантов гиперрефлексии часто встречается рецидивирующая ИМП. В большинстве случаев антихолинергетики, принудительные мочеиспускания, периодические катетеризации вызывают разрешение ПМР или способствуют снижению его тяжести .
Синдром Хинмана. Данный симптомокомплекс впервые описан F. Hinman и F. Bauman в 1973 г. и является самым тяжелым вариантом детрузорно-сфинктерной диссинергии. Клиническая картина представлена в табл. 3.
Эта достаточно редкая патология уникальна в отношении развития необратимых изменений почек на фоне функциональных нарушений акта мочеиспускания, когда отсутствуют механические признаки обструкции, являющиеся основными причинами нефросклероза в детской практике. В данном случае возникающая обструкция обусловлена недостаточным расслаблением наружного сфинктера при попытке мочеиспускания, что при исследовании уродинамики подтверждается снижением скорости потока мочи, нарастанием времени опорожнения, повышенным либо уменьшенным внутрипузырным давлением, наличием резидуальной мочи, а также большого мочевого пузыря с утолщенными стенками .
Предполагается участие психологического компонента в развитии указанной дисфункции, принимая во внимание особенности психического статуса и неблагоприятный семейный анамнез (алкоголизм, психические травмы, недостаток воспитания и др.) у данной категории больных. Психотерапия детей и в семьях нередко позволяют улучшить уродинамику .
D. Varlam и J. Dippell , наблюдая 9 девочек с синдромом Хинмана в течение 5 лет, у 8 из них установили высокие уровни креатинина с развитием терминальной почечной недостаточности в 1 случае. У 5 детей отмечалась артериальная гипертензия (включая гипертонический криз).
Показано 2-этапное ведение подобной категории больных. Первый (симптоматический) - направлен главным образом на нормализацию уродинамики и включает периодические катетеризации мочевого пузыря, частые мочеиспускания с применением метода биологической обратной связи, антихолинергетики, слабительные средства, антимикробную профилактику ИМП, а также отведение мочи из лоханки при гидронефрозе. Р. Гонзалез и А. Микаэль для расслабления сфинктера рекомендуют применение диазепама (седуксена). Второй этап (этиологический) заключается в проведении суггестивной терапии и воспитательных мероприятий (гигиенические навыки).
Синдром Очоа (урофациальный синдром). Описан в Колумбии, и частота его в других странах еще не известна. Синоним данной патологии - урофациальный синдром, обусловлен инверсией выражения лица при смехе, создающей впечатление крика или плача. Существует гипотеза, которая объясняет взаимосвязь выражения лица и расстройств функции мочевого пузыря. Она заключается в предположении о близости центров мочеиспускания и лицевого нерва в стволе головного мозга, и нарушения в этой области могут затрагивать некоторые органные функции.
Данный симптомокомплекс имеет много общих особенностей с синдромом Хинмана. Возраст больных - от 3 мес до 16 лет. Предполагается аутосомно-рецессивный тип передачи . Клиническая картина характеризуется дневным и/или ночным энурезом, хроническими запорами, рецидивирующей ИМП, высокой частотой ПМР и уретерогидронефроза (вследствие функциональной уретеровезикальной обструкции) . Синдром Очоа представляет угрозу развития гипертензии и хронической почечной недостаточности. Цистометрические исследования устанавливают незаторможенные сокращения мочевого пузыря и большое количество остаточной мочи. Лечебная тактика урофациального синдрома сходна с синдромом Хинмана.

Диагностика

Объем диагностических процедур включает проведение обязательных мероприятий, которыми можно ограничиться при наличии легких нарушений мочеиспускания, а также специальных методов по показаниям (табл. 4) . Комплекс последних позволяет исключить прогностически неблагоприятные последствия нейрогенного мочевого пузыря (ПМР, эктазию верхних отделов мочевой системы, артериальную гипертонию, снижение парциальных функций почек), а также первичные заболевания, которые могут сопровождаться расстройствами мочеиспускания (эктопированное устье мочеточника, инфравезикальная обструкция).
Таким образом, нередко возникает ситуация, требующая комплексного обследования ребенка с включением инструментальных методов (в том числе используемых обычно в урологической практике). Имеется в виду прежде всего оценка функции уродинамики нижних мочевых путей на основе проведения урофлуометрии, цистометрии, профилометрии и электромиографии. Это можно осуществить с помощью прибора "Рельеф" (Россия), собственный опыт использования которого на базе Детской городской больницы Святого Владимира начат с 1994 г. Данное устройство позволяет оценить не только функциональные варианты дисфункций , но и исключить механические препятствия в уретре.
На основании исследования уродинамики была предложена классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (табл. 5) , варианты которых представлены в убывающей по частоте последовательности. Понятие гиперрефлексии имеет в виду повышенную возбудимость спинальной дуги мочеиспускания.
Адаптированность мочевого пузыря является его свойством сохранять уровень давления на минимально возможном при поступлении единицы объема жидкости. Напротив, неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь характеризуется неадекватным повышением давления, нарушающим зависимость между ним и объемом. Нарушения уродинамики, проявляющиеся в положении сидя или стоя, относятся к постуральным. На рис. 2 приведены результаты оценки уродинамики в режиме цистометрии у здорового ребенка (а) и при самой частой дисфункции - гиперрефлекторном неадаптированном мочевом пузыре (б).

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику (табл. 6) .
Общие мероприятия. Рекомендуется охранительный режим с устранением психотравмирующих ситуаций, дополнительным сном (1 - 2 ч), отказом от бурных игр перед сном, вызывающих ночной энурез, прогулками на свежем воздухе. При наличии резидуального фона клиническое наблюдение проводится совместно с невропатологом.
Уростаз в мочевом пузыре требует проведения периодических катетеризаций, а также мочеиспусканий по расписанному графику (в случае гипорефлекторного мочевого пузыря с двойным или тройным его опорожнением).
Витаминотерапия. Витамины группы В (В1,В2, В6), РР, А и Е в возрастных дозировках комплексно с возможным парентаральным введением.
Антихолинергетики. Избирательно при гиперрефлексии (один из препаратов):
беллатаминал - по 1/2 - 1 таблетке 2 раза в день;
оксибутинин - у детей старше 5 лет по 1 таблетке (5 мг) 2 раза в день (3 раза с последней дозой на ночь при ночном энурезе);
мелипрамин - по 0,02 - 0,05 г 1 раз на ночь или по 0,01 - 0,025 г в 16 и 20 ч. Лечебной дозы достигают постепенно, начиная с 0,01 г. Помимо антихолинергического действия обладает миотропной спазмолитической и антидепрессантной активностью;
атропин - по 0,05 - 0,5 мг 1 или 2 раза в день. Для прогностической оценки эффективности указанных средств используют атропиновую пробу, положительные результаты которой (улучшение показателей уродинамики через 30 - 40 мин после подкожного введения атропина) являются показанием к назначению антихолинергетиков.
Средства, нормализующие обменные процессы в ЦНС
Аминокислоты:
глутаминовая кислота - по 0,25 - 1 г 2 раза в день;
глицин - 0,05 - 0,1 г 3 раза в день;
Ноотропы:
пирацетам - до 5 лет - по 0,2 г 3 раза в день, старше 5 лет - по 0,4 г 3 раза в день или 20% раствор по 8 мл 2 раза в день;
пикамилон - по 0,01 - 0,025 г 2 раза в день;
пантогам - по 0,25 - 0,5 г 3 раза в день.
Продолжительность курсов витаминотерапии, антихолинергетиков, аминокислот, ноотропов составляет 1 - 1,5 мес с последующим 1 - 2-кратным повторением с интервалом 4 - 6 нед. Для исключения большого объема одновременно принимаемых внутрь лекарственных средств показано их последовательное назначение.
Седативные препараты
Преимущество отдают препаратам растительного происхождения (валериана, пустырник), которые даются перемежающими курсами по 2 нед на протяжении 2 мес.
диазепам - по 0,0025 - 0,005 г 2 раза в день рекомендуется назначать при синдроме Хинмана, принимая во внимание миорелаксирующее действие;
либракс - по 1/2 - 1 драже 2 раза в день (в том числе при ночном энурезе, когда 2-я доза дается перед сном). Спектр действия препарата включает также антихолинергический эффект.

Антибактериальная профилактика ИМП

При обострении ИМП любой локализации назначают этиотропную терапию, эффективность которой повышается по мере нормализации уродинамики. Метод антибактериальной профилактики ИМП в периоде ремиссии обосновывается отчетливой зависимостью нефросклеротических процессов от частоты обострений, особенно при наличии ПМР . Кроме того, персистирующая инфекция в нижнем отделе мочевой системы способна поддерживать дисфункции мочевого пузыря.
Номенклатура профилактических средств включает уросептики в малых дозах: фурагин (или другие нитрофураны) - 1 мг/кг, ко-тримоксазол - 12 мг/кг, невиграмон - 15 мг/кг. Их дают однократно на ночь длительными многомесячными курсами.
Нами показана эффективность противорецидивного назначения иммунокорригирующих препаратов: левамизола (1 мг/кг) 1 раз в неделю, а при интеркуррентных заболеваниях 3-дневным циклом с последующим приемом 1 раз в неделю в течение 1 - 2 мес; тактивина (2 мкг/кг) 3-дневным циклом с последующими 3 инъекциями с интервалом 1 - 2 дня при сопутствующих заболеваниях; нуклеината натрия (0,05 - 0,1 г 3 раза в день) курсами по 1 - 2 мес .
Другие мероприятия. Некоторые особенности ведения детей в зависимости от вида дисфункции мочеис

Мочевой пузырь играет особую роль в организме. Он является своего рода резервуаром, в котором скапливается моча. Основные его функции - накопление жидкости и контролируемое ее выведение наружу. За выполнение данного процесса отвечает центральная нервная система. Если случается какой-то сбой, и ЦНС не может полноценно выполнять свою работу, начинается развитие патологии. Одной из таковых является дисфункция мочевого пузыря. Наиболее часто подобные отклонения встречаются у детей.

Функциональные расстройства наполнения и опорожнения мочевого пузыря обусловлены врожденной или приобретенной патологией нервной системы

Патологии мочевыводящей системы у детей

Среди всех имеющихся патологий мочевого пузыря выделяют две наиболее серьезные - это нейрогенный мочевой пузырь и экстрофию. Что же из себя представляют аномалии?

Нейрогенный мочевой пузырь у детей (НМП) - это патология, выраженная нарушением нормального процесса опорожнения мочевика. Ее еще называют нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. НМП проявляется частыми, редкими или неконтролируемыми мочеиспусканиями, задержкой или недержанием урины, инфекциями мочевыводящих путей. Эти функциональные нарушения являются следствием поражения ЦНС. Аномалия может быть как наследственной, так и полученной в результате травм или перенесенных болезней.

Экстрофия мочевого пузыря - врожденный недостаток развития мочеполовой системы. Патология заключается в отсутствии передней стенки брюшины и передней стенки мочевого пузыря. Из-за данных дефектов мочевой пузырь находится не внутри брюшной полости, а снаружи. Моча постоянно выделяется через мочеточники, вызывая раздражение и способствуя проникновению инфекции.

Избавиться от порока поможет лишь хирургическое вмешательство, которое не всегда проходит без осложнений. Многочисленные операции приводят к появлению спаечных тяжей, которые могут вызвать сильные боли или стать причиной непроходимости кишечника.

Экстрофия мочевого пузыря - довольно редкое явление, которое встречается у одного ребенка из 30-50 тысяч. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей - проблема распространенная. Ее фиксируют у 10 малышей из 100, поэтому рассмотрим разновидности этого отклонения, его симптоматику, причины и методы терапии.

Нейрогенный мочевой пузырь: виды патологии

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

Исходя из характера изменения мочевого пузыря у детей, выделяют следующие его виды:

• Гипорефлекторный (возникает в результате поражения поясничного отдела) - заключается в том, что мочевик переполняется, а позывы к опорожнению не наступают. Мочевой пузырь расширяется, из-за чего в нем может собираться до 1500 мл урины.
• Гиперрефлекторный (развивается на фоне патологий или травм органов нервной системы) - мочевик не может наполниться, так как урина, попадая в него, сразу выводится наружу. Патологии характерны частые позывы с малыми порциями мочи.
• Арефлекторный - малыш не может контролировать мочеиспускание, в результате чего после максимального наполнения мочевика урина выходит самопроизвольно.

Исходя из степени тяжести различают такие виды дисфункций:

• легкая (учащенное дневное мочеиспускание, недержание в результате стресса, ночной энурез) (рекомендуем прочитать: );
• средней тяжести (синдром «ленивого» мочевика);
• тяжелая (заболевания Хинмана и Очоа).

Симптомы болезни

Ребенка нужно лечить, если родители заметили у него хоть один из ниже перечисленных симптомов:

• напряжение малыша во время процесса испускания мочи;
• ребенок ходит «по-маленькому» часто, при этом мочи выделяется совсем мало;
• урина выходит слабым напором;
• мочевой пузырь опорожняется не полностью (присутствует ощущение, что «вышло» не все);
• процесс испускания мочи доставляют малышу боль;
• позывы возникают внезапно;
• желание опорожнить мочевик долго не наступает;
• самопроизвольное мочеиспускание.

Причины развития заболевания у детей

В основе проблемы нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат сбои в работе ЦНС, из-за которых процесс мочеиспускания становится неконтролируемым.

Виновниками подобных нарушений могут быть такие обстоятельства:

• травмирование спинного и головного мозга (доброкачественные и злокачественные новообразования в позвоночнике, спинные или черепно-мозговые травмы, спинно-мозговые грыжи, травмирование во время родов, ДЦП, врожденные патологии ЦНС, сбой в работе вегетативной НС);
• воспалительные процессы мочеполовой системы (цистит, нефрит и т.д.);
• поражение периферической НС (отравления, сахарный диабет и т.д.);
• вирус иммунодефицита человека.

Дисфункция мочевого пузыря наиболее часто наблюдается у маленьких представительниц женского пола. Это связано с наличием эстрогена в их организме, благодаря которому мышечная ткань мочевика приобретает дополнительную чувствительность.

Возможные осложнения болезни

Если проблему нейрогенного мочевого пузыря вовремя не решить, то могут возникнуть разного рода осложнения. Рассмотрим основные из них:

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - возникает в результате гипорефлекторной дисфункции мочевого пузыря, при которой урина долго находится в мочевике, не выходя наружу. Это приводит к тому, что в мочевом пузыре нарастает давление, из-за которого моча попадает обратно в мочеточники, а потом в почки. Осложнение часто приводит к пиелонефриту.

Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням

• Перитонит, как и предыдущее осложнение, возникает у детей в результате гипорефлекторного мочевого пузыря. Урина, в результате разрыва мочевика, попадает в брюшную полость и провоцирует развитие воспалительных процессов в ней. Данное осложнение встречается очень редко.
• Гидронефроз - возникает в результате гипоактивного мочевика тяжелой степени (подробнее в статье: ). Осложнение представляет собой скопление мочи в почечных лоханках. Задержка урины в мочевыводящих путях или почках становится причиной их растяжения и приводит к нарушению выделительной функции.
• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у ребенка может стать причиной развития артериальной гипертензии, нефросклероза, нарушения кровотока в почках и их сморщивания, цистита, психологических проблем. Для того чтобы этого не произошло, необходимо своевременно обращаться за помощью к врачу.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Лечебная тактика, направленная на устранение данной проблемы у детей, зависит от степени тяжести нарушений и от их вида. Как правило, терапия начинается с приема медикаментозных препаратов. Параллельно могут быть назначены немедикаментозные методы. Если они не помогают, пациенту показан хирургический способ решения проблемы.

Медикаментозная терапия

Если ребенку поставлен диагноз гиперрефлекторный мочевой пузырь, то в первую очередь ему необходимы препараты для снижения мышечного тонуса (антихолинэргические средства). Детям, у которых стенки мочевика находятся в гипотонусе, назначаются медикаменты для усиления их активности (холиномиметики).

Так как данная болезнь мочевого пузыря зачастую сопровождается застоем мочи, ребенку выписываются противовоспалительные препараты. Для минимизации появления возможных осложнений проводится антимикробная терапия. Помимо этого, детям с подобной проблемой мочевого пузыря прописывают медикаменты, способствующие нормализации кровоснабжения органа (ноотропы). Для укрепления иммунитета ребенок обязательно должен принимать витамины.

Немедикаментозные методы лечения

В медицинской практике все чаще совмещают медикаментозную терапию и немедикаментозную. Последняя из них подразумевает:

• упражнения для улучшения работоспособности мочевого пузыря;
• гимнастические тренировки для укрепления мышц таза (упражнения Кегеля);
• режим мочеиспусканий (в строго определенное время);
• физиотерапию (электростимуляция, лазер, ультразвук, электрофорез);
• полноценный сон;
• длительные прогулки на свежем воздухе (укрепляют психику и расслабляют НС);
• исключение факторов, несущих негативное воздействие на психику ребенка;
• замену активных игр на более спокойные;
• психотерапию (для нормализации душевного состояния малыша и повышения его самооценки).

Оперативное вмешательство

Если консервативные методы лечения не принесли ожидаемых результатов, или в основе дисфункции лежит патология, тогда выполняется операция. Оперативный метод лечения имеет следующие разновидности:

• введение коллагена в мочеточники;
• удаление шейки мочевика;
• ликвидация дефектов ганглий, участвующих в процессе испускания мочи;
• увеличение размера мочевика;
• кишечная цитопластика;
• удаление мочевика (осложнения онкологического характера).

Профилактические меры

Для того чтобы предупредить дисфункцию у детей, врачи рекомендуют:

1. с малых лет приучать малыша к здоровому образу жизни (следить за тем, чтобы он правильно питался, гулял на чистом воздухе, был в хорошей физической форме);
2. тренировать мочевой пузырь (установить график мочеиспусканий, интервалы между которыми при гиперфункции нужно постепенно увеличивать, а при гипофункции - напоминать малышу сходить опорожнить мочевик);
3. наблюдение у невропатолога и педиатра (для своевременного выявления заболевания и последующего его лечения).

Нейрогенный мочевой пузырь у детей (или как его еще называют неврогенный) достаточно часто встречающаяся болезнь, по статистике каждые девять детей в расчете на сто человек страдают ей. Это заболевание представляет собой нарушения заполнения и /или опустошения мочевого пузыря как итог «поломки» в механизме нервной регуляции. Эта болезнь не несет опасности в плане прогноза жизни, но сказывается на самочувствии ребенка и психологическом статусе.

Немного о строении мочевого пузыря

Он является пустым органом, который имеет корсет из мышц, так именуемый детрузором. А также своеобразный жом, по-иному сфинктер. В мочевом пузыре выделяют тело, шейку, которая продолжается в канал для выведения мочи. В него впадают мочеточники, посредством которых моча из почек вытекает в него, там она удерживается за счет сфинктера, находящегося в шейке пузыря. Детрузор способен растягиваться до определенного момента. При наличии в пузыре большого объема жидкости, человек за счет воли расслабляет детрузор и сфинктер, так проходит его опустошение.

Наглядное строение мочевого пузыря

В мочеиспускании выделяют 2 фазы:

• наполнения (детрузор в норме не напряжен, сфинктер в тонусе);
• выведения (детрузор в тонусе, сфинктер в фазе расслабления).

Дети до года обычно не умеют сдерживать свои позывы помочиться, объясняется данный факт тем, что у них еще нет контроля в подкорке головного мозга, есть только в спинном и среднем отделах головного мозга. Но по мере взросления они приобретают такой навык. Полностью он формируется к двум или двум с половиной годам, посему симптоматика нейрогенного мочевого пузыря проявляется примерно с 3 лет.

Почему возникает?

Причины возникновения нейрогенного мочевого пузыря у самых маленьких имеют свою специфику по сравнению со взрослыми людьми. Они делятся на органические и неорганические.

Основные из них:

• травма во время родов;
• опухолевые образования;
• травма, ушибы;
• воспалительно-дегенеративные болезни спинного и головного мозга, а также позвоночного столба (нарушение развития креста и копчика, детский церебральный паралич, грыжевые образования спинного мозга);
• врожденные аномалии в строении спинного и головного мозга (миедодиспластический синдром);
• стрессы, сильный испуг;
• нарушение работы ганглионарной нервной системы;
• недостаточность гипатоламо-гипофизарной связи;
• слабость рефлекса, который отвечает за мочеиспускания.

Все эти факторы приводят к тому, что происходит расхождение слаженного механизма регуляции мочеиспускания, формируется либо излишний тонус, либо слабость детрузора, а также сфинктера мочевого пузыря.

Отличительной чертой как среди взрослых, так и среди детей является то, что чаще всего диагноз такой патологии возникает у прекрасного пола

Объясняется такой факт тем, что эстрогены повышают возбудимость мышечного корсета мочевого пузыря.

Классификация

Данный недуг делится по классам тяжести заболевания на:

• легкую степень (недержание во время стресса, учащенное мочеиспускание днем);
• среднюю («ленивый» мочевой пузырь);
• тяжелую (синдромы Очао и Хинмана).

По особенностям рефлекса пузыря:

• гипорефлекторный мочевой пузырь (в период наполнения детрузор в тонусе);
• гиперрефлекторный (в фазу выведения детрузор расслаблен);
• арефлекторный (моча скапливается неконтролируемо, до больших объемов).

Как проявляет себя

Симптоматика болезни напрямую зависит от стадии болезни и вида.

Гиперрефлекторный вариант расстройства характеризуется тем, что ребенок очень часто хочет помочиться, появляется ложное, резкое желание посетить уборную, моча выделяется мелкими порциями, развивается недержание, в мочевом пузыре не может накопиться нормальный объем жидкости. При таком виде патологии «поломка» механизма мочеиспускания лежит в центральной нервной системе.

Существует разновидность заболевания, которая проявляет себя при смене расположения тела, а также для нее характерно учащенное мочеиспускание днем. В ночное время процесс мочеиспускания протекает нормально.

Недержание стрессового генеза обычно возникает у женского пола, провоцируют его физические перегрузки, возникает вытекание мочи небольшого объема.

Если имеет место детрузорно-сфинктерное разобщение, то мочеиспускание происходит при напряжении, пузырь опустошается не полностью, может быть полная задержка акта мочевыделения.

Гипорефлекторный мочевой пузырь развивается в результате патологического процесса в крестце. Основными признаками этого вида расстройства являются редкое мочеиспускание (до 3 раз за 24 часа), большое остаточное количество жидкости в мочевом пузыре (около 300 мл), постоянное ощущение того, что он опустошен недостаточно, моча вытекает в огромном количестве, но очень вяло.

Ленивый мочевой пузырь представляет собой сочетание редкого акта мочевыделения, недержанием мочи, склонностью к инфекциям и атонии кишечника

Что же касается самых тяжелых видов нейрогенного мочевого пузыря, то это, несомненно, синдромы Хинмана и Очао.

Первый характеризуется недержание мочи вне зависимости от времени суток, постоянными инфекционными болезнями мочеполовой системы, запорами. При обследовании ребенка патологии со стороны строения мочевыводящих путей или же неврологических расстройств нет.

Синдром Очао (урофациальный) имеет наследственный характер, чаще возникает у мальчиков. При нем у больного малыша при смехе искажается лицо, гримаса на нем напоминает человека, который кричит. Еще характерно недержание мочи и днем, и ночью, запоры, инфекции органов мочевыведения, может появляться задержка мочеиспускания.

При Очао не редкость осложнения в виде гипертонии, хронической болезни почек.

У всех вышеперечисленных нарушений есть общие черты, они заключаются в изменении эмоционального состояния ребенка. На фоне нейрогенного мочевого пузыря он становится плаксив, замкнут, плохо спит, тяжело идет на контакт со сверстниками.

Диагностика

Лечение маленького пациента проводит команда врачей.

Доктор начинает со сбора анамнеза и тщательного осмотра. Далее им назначаются общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко и пробу по Зимницкому.

Обязательно проводят УЗИ почек и мочевого пузыря. Обследуют при помощи рентгена конечный отдел позвоночного столба, мочевыделительную систему. При необходимости доктор назначает уроцистографическое исследование, цистоскопию.

Для точной постановки диагноза также нужно проведения методов, которые дают представления о работе мочевыделительных органов (цисто- и сфинктерометрия, урофлоуметрия). Иногда требуется КТ и МРТ почек.

Если подозревают органическое происхождение болезни, то обязательно рекомендуется пройти электроэнцефалографию, рентген позвоночного столба и головы, эхоэнцефалографию, КТ и МРТ головного и спинного мозга.

Важно знать, что диагноз нейрогенный мочевой пузырь у детей выставляется лишь по достижению ребенком трехлетнего возраста

Лечение

Среди методов терапии различают немедикаментозный, медикаментозный, оперативный.

Немедикаментозный подход состоит из охранительного режима, правильного питания, здорового сна, физиотерапевтического лечения (электрофорез, электросон, ультразвук, электростимуляция мочевого пузыря).

Важно знать, что первым шагом к выздоровлению должна стать тренировка процесса мочеиспускания. Ребенок при этом учится соблюдать четкий план посещения туалета, еще для детей старшего возраста врач рекомендует включать программу упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета тазового дна.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей проводится с особой осторожностью, т. к. малыши склонны к аллергическим реакциям.

Также важным является полное исключение стрессовых ситуаций и сотрудничество с психологом

Если речь идет о гипертонусе мочевого пузыря, то используют следующие группы препаратов:

• м-холиноблокаторы (Атропин для детей младше 5 лет, для старшей возрастной группы детрузитол);
• антагонисты кальция (Нифедипин);
• антидепрессанты в тяжелых случаях (Мелипрамин);
• ноотропные средства (Пантогам);
• альфа-адреноблокаторы (Доксазозин);
• аминокислоты (Глицин).

Если у ребенка недержание в ночное время и ему исполнилось 5 лет, то лечить такое расстройство можно Десмопрессином, веществом, которое аналогично антидиуретическому гормону.

Гипотонический мочевой пузырь предполагает периодическое использование катетера, антихолинэстеразных лекарств (Убретид), холиномиметических препаратов (Галантамин), адаптогенов (Элеутрокк). Также рекомендуется наладить мочеиспускание согласно графику (через 2-2,5 часа).

Чтобы исключить инфекцию, назначают профилактические дозы антибиотиков, чаще всего нитрофуранов.

Применяются средства, которые повышают работоспособность иммунной системы

Хирургическое решение проблемы осуществляют путем трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря, проводят операции на нервах, которые отвечают за мочеиспускательный акт, вводят коллагеновое вещество в мочеточники. Чтобы увеличить размер мочевого пузыря хирург может прибегнуть к цистопластической операции.

Относительно новой методикой лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей является применение ботулотоксина, при наличии показаний его вводят в детрузор или в уретру.

Лечение народными методами

Как же можно вылечить нейрогенный мочевой пузырь народными средствами? Ответ на этот вопрос достаточно прост. Сугубо растительными препаратами этот недуг не одолеть. Такие методы можно использовать только в качестве дополнительных. Без специализированной помощи выздоровление не наступит.

Мята отлично подойдет в качестве успокаивающего средства ребенку

Профилактика

Для исключения такого недуга нужно обязательно своевременно лечить воспалительные заболевания, следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Родителям необходимо научить его правильно питаться, избегать острых, соленых, жареных, копченых блюд.

Нужно следить за питьевым режимом, а также стараться научить малыша справляться со стрессовыми ситуациями.

Диспансеризация

Дети, которые имеют такую болезнь, должны состоять на диспансерном учете. Однократно в три месяца им положено контролировать общий анализ мочи. Однократно в год проводить контрольное ультразвуковое исследование органов мочевыведения.

Заключение

Нейрогенный мочевой пузырь у детей имеет благоприятны исход при своевременном лечении. При первых симптомах обращайтесь к врачу, чтобы болезнь не повлекла за собой осложнения.